Кисты поджелудочной железы патогенез

Кисты ПЖ представляют собой осумкованные полости или ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях, но непосредственно связанных с ней. Заболевание встречается в различных возрастных группах. Одинаково часто они наблюдаются и у мужчин, и у женщин. Кисты ПЖ — редкие заболевания.

Этиология и патогенез. Различают врожденные (дизонтогенетические) и приобретенные кисты, а также истинные и ложные кисты ПЖ.

Врожденные кисты образуются в результате пороков развития ткани ПЖ и ее протоковой системы.

Приобретенные кисты ПЖ бывают ретенционные, дегенерационные (постнекротические), пролиферационные и паразитарные. Ретенционные кисты развиваются в результате стриктуры крупных или малых выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета рубцами, камнями, опухолями и застоя в них секрета. Дегенерационные кисты образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях и опухолевом процессе. После некроза или воспаления ПЖ образованию кист способствуют склеротические изменения, препятствующие всасыванию секрета через лимфатические пути. Выше места закупорки протока образуется мешковидное расширение. Кисты достигают иногда размера детской головки [АА. Курыгин и соавт, 1998].

Пролиферационные кисты представляют собой полостные новообразования. К этим кистам относятся цистаденомы, цистаденокарциномы.

Паразитарные кисты образуются в результате заражения личинками паразитов (эхинококк, цистицерк).

К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты ПЖ, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Истинные кисты составляют 20 % всех кист ПЖ. В отличие от ложных они обычно больших размеров не достигают и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложные кисты (псевдокисты, цистоиды) наблюдаются более часто (80 % всех кист). Они образуются после острого деструктивного панкреатита или травмы ПЖ, сопровождающихся очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Для выяснения патогенетического механизма возникновения кистозного образования важное значение имеет анамнез.

Патологическая анатомия. Истинные кисты в отличие отложных имеют соединительнотканную капсулу и эпителиальную выстилку на внутренней поверхности. Эти кисты составляют 20% всех кист ПЖ. В отличие от истинных стенки ложных кист представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань. Ложные кисты в отличие от истинных изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложных кист обычно заполнена серозной жидкостью с примесью крови и некротическими тканями. Характер жидкого содержимого бывает различным, иногда гнойным.

Экссудат содержит примесь измененной крови и сгустков, ПС (ферменты), продукты клеточного распада и нередко конкременты из углекислой и фосфорнокислой извести. Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте ПЖ и достигать больших размеров. При ложных кистах количество содержимого может достигать 1-2 л и более. Ложные кисты больших размеров могут распространяться в различных направлениях: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттесняя печень кверху, а желудок книзу, в сторону желудочно-ободочной связки, оттесняя желудок кверху, а поперечную ОК книзу, между листками брыжейки поперечной ОК, смещая последнюю кпереди, наконец, в нижний этаж брюшной полости, смещая поперечную ОК кверху, а ТК кзади и вниз.

Кистаденомы представляют собой опухоли железистой ткани, способные вырабатывать секрет. Стенка этих кист выстлана цилиндрическим эпителием, образующим многочисленные сосочки. Под эпителием находится богатая сосудами соединительная ткань с участками врастающей в нее железистой ткани. Кистаденомы могут сливаться и образовывать многокамерные кистомы, достигающие большой величины и содержащие значительное количество (до нескольких литров) прозрачной или слегка мутноватой, богатой ферментами жидкости. Кистаденомы или характеризуются доброкачественным течением, или перерождаются в кистаденокарциному.

В ПЖ встречаются также врожденные дермоидные и эхинококковые кисты. Существенное значение имеют ложные кисты, развивающиеся в результате травматических кровоизлияний и некротических процессов в ПЖ Растущая киста внедряется между различными органами: желудком и поперечной ОК, желудком и печенью. Кисты, свешивающиеся на ножке, могут располагаться в нижнем отделе брюшной полости.

Клиника и диагностика. Небольшие кисты могут протекать без каких-либо симптомов и обнаруживаться только на секционном столе. Клинические симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает с давление и смещение соседних органов. Киста ПЖ может иметь разную синтоггию (рисунок 19). Относительно большие кисты вызывают ощущения тяжести в животе, постоянные или периодические тупые боли в верхней его половине, отдающие в спину и левую половину туловища.

Рисунок 19. Синтопия псевдокист ПЖ:

а — распространение псевдокисты между желудком и поперечной ОК; б — псевдокиста в сальниковой сумке; а — псевдокиста между листками бружейки поперечной ОК; г— распространение псевдокисты под брыжейку поперечной ОК

Ложные кисты больших размеров проявляются болями в верхней половине живота, носящими иногда приступообразный характер, диспепсическими явлениями, нарушением общего состояния (слабость, похудение, периодическое повышение температуры тела), наличием пальпируемого опухолевидного образования в животе. Боли нередко носят приступообразный, распирающий и опоясывающий характер, из-за них больные вынужденно принимают согнутое или коленно-локтевое положение. Очень сильные боли возникают тогда, когда киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Иногда даже при огромных кистах боли выражены незначительно, и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений обычно отмечаются тошнота, рвота, неустойчивый стул и т.д.

При объективном исследовании отмечается наличие опухолевидного образования в верхней половине живота. При больших размерах кист они могут быть обнаружены уже при наружном осмотре. При пальпации в подложечной, околопупочной областях либо в правом или левом подреберье определяется образование овальной или округлой формы с четкими границами и гладкой поверхностью. Часто наблюдается постепенное, медленное течение. Иногда отмечается более острое прогрессирование процесса.

При этом киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождаясь осложнениями (кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, перекручивание ножки и злокачественное перерождение). Большие кисты прошупьгваются в виде флюктуирующей опухоли.

Кисты могут оказывать давление на желудок, ДПК и поперечную ОК и смещать их, сдавливать левый мочеточник (гидронефроз), ОЖП и крупные сосуды брюшной полости. Если киста приводит к атрофии ткани ПЖ, сочетается с панкреатитом или нарушает отток секрета, то наблюдается выпадение внешней секреции ПЖ. В таком случае диагностическое значение приобретают нарушения пищеварения и углеводного обмена, исследования дуоденального содержимого, ферментов крови и мочи.

Кисты, расположенные между печенью и желудком, могут быть приняты за эхииококкоз печени или увеличенный ЖЛ. При росте кисты влево она может симулировать кисту или опухоль левой почки, гидронефроз, быть принята за увеличенную селезенку. При расположении кисты в подложечной области ее легко принять за новообразование желудка, головку ПЖ или воспалительный инфильтрат в брюшной полости.

Диагноз ставится на основании данных клинического обследования и результатов специальных методов исследования. На постановку диагноза также влияет обнаружение флюктуирующей опухоли в верхней половине живота. ЛИ показывает небольшое повышение количества ферментов ПЖ в крови и моче, а иногда и уменьшение их в содержимом ДПК. В пунктате часто обнаруживают специфические ферменты.

При РИ с наложением пневмоперитонеума выявляют оттеснение желудка, поперечной ОК кпереди и кверху от обычного положения. Важное значение в диагностике кист ПЖ имеют КТ (рисунок 20) и УЗИ. С помощью этих методов обнаруживают заполненное жидкостью образование, связанное с ПЖ В неясных случаях диагноз уточняется пробной лапаротомией. Дифференциальную диагностику проводят с опухолью ПЖ, аневризмой аорты, опухолью забрюшиных лимфатических узлов, опухолью и кистой печени, гидронефрозом и опухолью почек, кистой брыжейки поперечной ОК.

Рисунок 20. Компьютерная томограмма. Киста ПЖ (показана стрелкой) (по М.И. Кузину)

Лечение только хирургическое. При больших кистах ПЖ выбор метода операции определяется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная операция — резекция пораженного участка ПЖ или экстирпация кисты. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, указанные операции невыполнимы.

При псевдокистах ПЖ наиболее часто применяют дренирующие операции, их внутреннее дренирование. При кистах, расположенных в хвостовой части ПЖ, показана цистогастростомия (рисунок 21), которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке ПЖ, производят трансдуоденальную цистодуоденостомию (создание анастомоза между кистой и ДПК). При гигантских кистах, исходящих из тела и головки ПЖ, накладывают анастомоз между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, осложненных перитонитом, септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, выполняют операцию марсупиализации (наружное дренирование кисты подшиванием ее стенок к париетальной брюшине и коже).

Рисунок 21. Схема операции цистогастростомии

В настоящее время этот тип операции применяют редко. Исход оперативных вмешательств по поводу кисты обычно благоприятный. Прогноз заболевания зависит от эффективности хирургического лечения и характера органических изменений в других органах брюшной полости. При ретенционных и ложных кистах ПЖ наиболее распространенным вмешательством является их внутреннее дренирование. При врожденной кисте железы или цистаденоме выполнение этой операции считается грубой тактической ошибкой. Избежать этой ошибки помогают данные анамнеза, комплексного дооперационного и ин-траоперационного исследования с выполнением УЗИ, КТ, рентгенологических и гистологических методов исследований [М.В.Данилов, 1995; А.А. Курытин и соавт, 1998].

При врожденных кистах ПЖ производят их иссечение, оставив соединительнотканную площадку на поверхности железы, и снимают эпителиальную выстилку либо проводят ее денатурацию спиртом или пучком лазера [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. При кистах ПЖ считается нецелесообразным длительно выжидать и откладывать оперативное лечение на более поздние сроки, так как при длительном откладывании оперативного вмешательства могут развиваться серьезные осложнения (разрыв кисты, нагноение ее полости и аррозивное кровотечение в просвет кисты), при наличии которых можно произвести лишь наружное дренирование кист, что нередко сопровождается послеоперационными осложнениями и дает неблагоприятные отдаленные результаты. Внутреннее дренирование осуществляется с просветом желудка, ДПК или ТК (см. рисунок 18).

Целесообразным считают использовать последний вариант, так как в этом случае возможно применять основные принципы внутреннего дренирования кисты: широкое сообщение для адекватного оттока содержимого кисты, наложение анастомоза у нижнего полюса кисты, выполнение его однородными узловыми швами, чтобы избежать деформации соустья. При выделении отрезка тощей кишки используют тот же принцип, что и при выполнении панкреатоеюноанастомоза. Анастомоз с просветом желудка считается опасным из-за попадания ЖС в просвет кисты, что может привести к возникновению кровотечения, остановить которое очень трудно.

Дренирование кист в ДПК обычно выполняют при локализации их в области головки и при небольших размерах кист. При этом операцию завершают проведением тонкого назогастродуоденального зонда через анастомоз в просвет кисты для осуществления санации полости кисты и рентгенологического контроля за ней. Зонд обычно удаляют через 7-Ю сут При возникновении кровотечения в просвет кисты (часто наблюдается при постнекротических кистах) показана срочная операция. После вскрытия кисты осушают ее полость и обнаруживают источники кровотечения. По возможности производят резекцию желудка со спленэктомией, так как может произойти прорезывание швов и возобновиться кровотечение.

Если невозможно произвести резекцию железы с кистой, то выполняют ушивание кровоточащего сосуда и дренирование полости кисты наружу, для того чтобы можно было осуществлять контроль. При небольших ретенционных кистах проводят их внутреннее дренирование с ДПК или ТК с одновременным дренированием протока ПЖ. В последнее время с развитием УЗИ и КТ появилась возможность производить пункционное дренирование постнекротических кист наружу под контролем указанных исследований [О.Б. Милонов и соавт, 1990; М.В. Данилов и соавт, 1996]. Появились сообщения и о применении эндоскопического метода внутреннего дренирования кист ПЖ через стенку желудка, которое выполняют термокоагуляционными катетерами.

Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян