Классификация операций на поджелудочной железе

Операционные доступы. Наиболее распространенным является верхняя срединная лапаротомия. Этот доступ обеспечивает проведение ревизии ПЖ, других органов брюшной полости и выполнение необходимого оперативного вмешательства.

Хороший обзор и свобода действий хирурга достигаются после поперечной лапаротомии на уровне концов 1Х-Х ребер, однако такой доступ более травматичен и требует значительно больше времени [АА. Шалимов, 1988; М.В. Данилов и соавт., 1995]. Другие доступы — правый и левый подреберные, клюшкообразный, Т-образный — не имеют преимуществ перед вышеописанными, нередко ограничивают свободу действий хирурга, более сложны по технике выполнения и применяются для операций на ПЖ по специальным показаниям.

Виды операций

Ушивание повреждения ПЖ производят при небольших краевых повреждениях железы, не нарушающих целость ГПП. Накладывают узловые или П-образные швы из нсрассасывающегося кетгута. К месту ушивания ПЖ подводят дренаж.

Некрэктомия. Некрэктомию ПЖ производят при панкреонекрозе, гнойном панкреатите в тех случаях, когда имеется обширное парапанкреатическое гнойное воспаление с вовлечением желудка, поперечной OK и когда тяжелое общее состояние больного не позволяет выполнить радикальную операцию (резекцию ПЖ). При свежих панкреонекрозах некротизированный участок железы тестоватой консистенции, тусклый, сосуды не кровоточат. В более поздние сроки четко отграничены некротизированные и неизмененные (здоровые) ткани.

Некрэктомия ПЖ требует высокой оперативной техники, четкой ориентации в топографо-анатомических изменениях. При несоблюдении этих условий возможна травма магистральных сосудов панкреатодуоденальной зоны с массивным интраоперационным кровотечением, оставление некротизированных участков ПЖ с последующим их нагноением, аррозией сосудов, некрозом стенки желудка и кишки [АЛ. Шалимов, 1988; М.М. Мамакеев и соавт., 1999].

Цистоэнтеростомия (рисунок 4). Показана при псевдокистах ПЖ с хорошо сформированными стенками и отсутствием нагноения содержимого. При наличии в полости кисты карманов, перегородок их ликвидируют, превращая в единую полость. Некротические ткани из полости кисты удаляют. Для анастомоза с кистой используют выключенную по Ру петлю тощей кишки длиной 20-25 см или брауновским соустьем [A.A. Курыгин и соавт., 1998].

abdom_068.jpg

Рисунок 4. Схема операции цистоэнтеростомии с межкишечным анастомозом

Марсуниализация кисти ПЖ. Показана при тонких, несформированных стенках кисты, а также в случаях нагноения ее содержимого. Кисту вскрывают, содержимое ее эвакуируют, устраняют все имеющиеся в полости кисты карманы и перегородки, формируя единую полость. Стенки кисты подшивают к париетальной брюшине и в полость кисты вводят дренажные трубки.

Через дренажи в послеоперационном периоде промывают полость кисты. После этой операции обычно формируется стойкий наружный панкреатический свищ.

Трансдуоденальная сфинктеровирсунгопластика (рисунок 5). Выполняется при стенозе БДС со стенозом устья протока ПЖ. Вначале выполняют папиллосфинктеротомию. На медиальной стенке рассеченного БДС находят устье вирсунгова протока. Переднюю стенку последнего рассекают по ходу панкреатического протока на длину 3 мм. Рассеченные стенки вирсунгова протока и БДС сшивают отдельными швами атравматической иглой. В ДПК ниже фатерова сосочка проводят трансназально зонд, который держат до появления активной перистальтики кишечника.

abdom_069.jpg

Рисунок 5. Трансдуоденальная сфинктеровирсунгопластика: а — рассечение устья протока ПЖ (вирсунгова протока); б — вирсунгопластика



Вирсунгодуоденостомия
(рисунок 6). Выполняют при непроходимости ГПП в области головки ПЖ на протяжении 1,5-3 см. После выполнения трансдуоденальной сфинктеропластики рассекают ГПП вместе с паренхимой ПЖ и стенкой ДПК. Рассечение стенки ПЖ и ДПК сшивают двухрядным швом.

abdom_070.jpg

Рисунок 6. Вирсунгодуоденоанастомоз. Этапы операции:

а — дуоденотомия; б — сфинктеропластика, вирсунготомия; в, г — формирование  вирсунгодуодеиоанастомоза

Папиллотомия. Выполняют при доброкачественных опухолях БДС и при небольших злокачественных опухолях у больных, которые по общему состоянию не могут перенести панкреатодуоденальную резекцию. ДПК и головку ПЖ при этом мобилизуют по Кохеру. Производят продольную дуоденотомию на уровне фатерова сосочка. Окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей иссекают опухоль. ОЖП и ГПП вшивают в стенку ДПК узловыми швами. Оставшийся дефект задней стенки ДПК ушивают двухрядным швом. Дуоденотомическое отверстие ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.

Продольная панкреатоеюностомия. Эту операцию производят при хроническом ицдуративном панкреатите с нарушением проходимости ГПП. После рассечения ГПП на всем протяжении его суженной части формируют двухрядный анастомоз между рассеченными стенками протока и петлей ТК. Петлю кишки, предназначенную для панкреатоеюноанастомоза (длиной 20-25 см), выключают из пассажа пищи по Ру или брауновским соустьем (рисунок 7).

abdom_071.jpg

Рисунок 7. Продольная панкреатоеюностомия:

в — вскрытие расширенного панкреатического протока; б — этапы формирования панкреатоеюноанастомоза; в — операция окончена

Читайте также:  Увеличение поджелудочной железы у детей до года

Левосторонняя резекция ПЖ. Выполняют при очаговых поражениях тела и хвоста ПЖ, повреждении железы с нарушением целости ГПП. Для благоприятного исхода операции рекомендуется [АЛ. Шалимов, 1988; М.В. Данилов и соавт, 1995]:

а) пересечение ПЖ производить в пределах здоровых тканей в хорошо снабжаемых кровью участках железы — местах впадения артериальных веточек от селезеночной артерии, непосредственно справа или слева от ВВ;

б) обеспечить свободный отток ПС через БДС;

в) ГПП перевязать отдельной лигатурой, а культю железы тщательно перитонизировать за счет окружающих тканей, в основном из связочного аппарата или брыжейки поперечной ОК.

Панкреатодуоденальная резекция (рисунок 8). Производят при опухолях и значительных деструктивных изменениях головки ПЖ, не распростраияющихся на перешеек и тело железы.

abdom_072.jpg

Рисунок 8. Панкреатодуоденальная резекция (схема). Периферическая культя ДПК ушита; начальная петля тощей кишки пересечена и мобилизована; в центральный ее конец вшит общий желчный проток; ниже имплантированы: культя ПЖ с ее протоком, культя желудка и периферический отдел отсеченной тощей кишки; слева — удаленная ДПК и головка ПЖ

Выделяют следующие этапы операции:

1. Мобилизация ДПК и головки ПЖ по Кохеру, отделение тупым и острым путем перешейка железы от ВВ. При выполнении этого приема проверяют отсутствие прорастания опухоли в нижнюю полую и воротную вены и устанавливают возможность выполнения радикальной операции при раке ПЖ.

2. Мобилизация панкреатодуоденального комплекса: желудок пересекают на уровне 1/2 холедох — на уровне впадания ПП, ДПК — у места перехода ее в тощую слева от ВВ; желудочно-двенадцатиперстную артерию пересекают между зажимами и лигируют. Крючховидный отросток вместе с сосудами, связывающими головку ПЖ и верхне-брыжеечные сосуды, пересекают после прошивания их аппаратом УКЛ или отдельными швами. При выделении перешейка и тела железы селезеночные сосуды сохраняют, а пересекают лишь ветви, идущие в ткани железы.

3. Восстановительный этап операции: последовательное наложение панкреатоеюно-, холедохоеюно- и гастроэнтероанастомоз на одну петлю ТК с расстоянием 25-30 см между анастомозами.

При опухолях головки ПЖ, распространяющихся на перешеек и тело, пересечение последней производят на уровне хвоста железы — субтотальная панкреатодуоденальная резекция. После этого считается допустимым [АА. Шалимов, 1988] не накладывать панкреатоеюноанастомоз, если в культе железы имеются значительные фиброзные изменения с резким угнетением внешнесекреторной функции.

В таких случаях в ГПП хвоста ПЖ вводят тонкий катетер для обследования оттока ПС в раннем послеоперационном периоде, раневую поверхность культи железы ушивают. Через 7-10 дней после операции катетер удаляют, панкреатический свищ закрывается самостоятельно. Возможно введение в ГПП культи ПЖ 1-1,5 мл неопрена, при этом все панкреатические протоки обтурируются и свищ не возникает.

Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Выполняется при повреждениях ПЖ с размозжением значительной ее части и множественных разрывах ДПК, тотальном панкреатонекрозе с некрозом стенки ДПК: опухолях, поражающих всю ПЖ, при отсутствии метастазов.

Мобилизацию панкреатодуоденального комплекса производят так же, как и при панкреатодуоденальной резекции, с той лишь разницей, что ПЖ не пересекают, а мобилизуют вместе с селезенкой. В восстановительном этапе операции последовательно накладывают холедохоеюно- и гастроэнтероанастомоз на одну петлю ТК. В послеоперационном периоде считается необходимой тщательная коррекция углеводного обмена.

Левосторонняя спланхникэктомия (рисунок 9) с резекцией левого узла солнечного сплетения. Применяется при ХП с выраженным фиброзом железы и болевым синдромом. При этом рассекают желудочноободочную связку или малый сальник и широко обнажают верхний край ПЖ. По пульсации находят и выделяют чревный ствол, слева непосредственно возле чревного ствола и аорты находится левый узел солнечного сплетения. Его выделяют и приподнимают, подтягивая и приподнимая узел, выделяют большой и малый чревные нервы, расположенные между медиальной и срединной ножкой диафрагмы. У места выхода из диафрагмы чревные большие и малые нервы отсекают и удаляют вместе с узлом солнечного сплетения. При этой операции прерывается основной путь нервной передачи болевых импульсов от тела и хвоста ПЖ

abdom_073.jpg

Рисунок 9. Левосторонняя спланхникэктомия:

а — схематическое изображение солнечного сплетения; б — обнажение левого узла солнечного сплетения; в, г — иссечение узла



Правосторонняя спланхникэктомия
(рисунок 10). Цель этой операции — прервать пути передачи болевого импульса от желчных путей и головки ПЖ. Чревные нервы и узел пограничного ствола выделяют между О ПА, чревным стволом и аортой и удаляют.

Читайте также:  Восстановление паренхимы поджелудочной железы

abdom_074.jpg

Рисунок 10. Правосторонняя спланхникэктомия: а — схематическое изображение солнечного сплетения; б, а, г — этапы операции

Постганглионарная невротомия (операция Иошиока—Вакабаяши). При этой операции рассекают постганглионарные нервные волокна, поступающие в ПЖ у медиального края крючковидного отростка железы.

Маргинальная невротомия ПЖ по Напалкову—Трунину. При этом пересекают нервные стволы по периметру ПЖ.

Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян

Источник

По
Кузину:

Показаниями
к
оперативному вмешательству на
поджелудочной железе являются

  • вирсунголитиаз,

  • стриктура
    протока поджелудочной железы и

  • гипертензия
    в дистальных (по отношению к стриктуре)
    его отделах,

  • тяжелые
    болевые формы хронического панкреатита,
    не поддающиеся комплексному
    медикаментозному лечению.

По
Иоскевичу:

Показаниями
к хирургическому вмешательству

при хроническом панкреатите служат:

  • болевая
    форма,

  • резистентная
    к консервативному лечению;

  • стенозирующие
    процессы в протоках железы;

  • хронический
    панкреатит, сочетающийся с сопутствующими
    заболеваниями смежных органов (желудка,
    двенадцатиперстной кишки, желчных
    путей);

  • хронический
    панкреатит, осложненный механической
    желтухой или выраженным дуоденостазом,
    сви- щами и кистами;

  • хронический
    панкреатит с подозрением на рак
    поджелудочной железы.

63. Непроходимость выходного отдела желудка и 12-перстной кишки при хроническом панкреатите (диагностика, лечение)

Стеноз
привратника. Диагностика заболевания
проводится на основании следующих
исследований:

·        
Рентгенологического исследования. В
этом случае может отмечаться увеличение
размера желудка, уменьшение перистальтической
активности, сужение канала, увеличение
времени эвакуации содержимого желудка;

·        
Эзофагогастродуоденоскопии. Она
показывает сужение и деформацию желудка
в месте выхода, расширение желудка;

·        
Исследование моторной функции
(используется метод электрогастроэнтерографии).
Этот метод дает возможность узнать о
тонусе, электрической активности,
частоте и амплитуде сокращений желудка
после приема пищи и натощак;

·        
УЗИ. В поздних стадиях позволяет
визуализировать увеличенный желудок.

Лечение
стеноза привратника желудка (пилоростеноза)
только хирургическое. Лекарственная
терапия включает в себя терапию основного
заболевания, предоперационную подготовку.
Назначаются противоязвенные препараты,
проводят коррекцию нарушений белкового,
водно-электролитного обмена, восстановление
массы тела.

Лечение

Лечение
стеноза привратника только хирургическое.
Радикальное излечение обеспечивает
резекция желудка. В тяжелых случаях
ограничиваются наложением заднего
гастроэнтероанастомоза, который
обеспечивает эвакуацию содержимого.

64. Виды операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите.

Все
варианты хирургических вмешательств,
используемые в лечении больных хроническим
панкреатитом, условно подразде­ляются
на:

1)
прямые вмешательства на поджелудочной
железе; 2) опе­рации на вегетативной
нервной системе; 3) операции на желчных
путях; 4) операции на желудке и
двенадцатиперстной кишке.

1)
Прямые вмешательства на поджелудочной
железе

выпол­няются в случае окклюзии и
сужения главного выходного прото­ка,
вирзунголитиаза, подозрения на рак
поджелудочной железы, выраженного
фиброзно-склеротического поражения
поджелу­дочной железы, хронического
панкреатита, сочетающегося с псевдокистами,
кальцинозом. К операциям данной группы
отно­сятся резекционные
хирургические вмешательства,
операции
внутреннего дренирования протоковой
системы поджелудочной железы
и ее окклюзии.

  • Резекционные
    хирургические вмешательства
    на поджелудоч­ной железе включают:
    левостороннюю каудальную резекцию,
    субтотальную резекцию, панкреатодуоденальную
    резекцию и то­тальную дуоденопанреатэктомию.

Объем
резекции поджелудочной железы у больных
хрониче­ским панкреатитом зависит
от распространенности окклюзионно-стенотического
процесса.

Операции
внутреннего дренирования
протоковой системы поджелудочной железы
восстанавливают отток панкреатическо­го
секрета в тонкий кишечник. Из хирургических
вмешательств данной группы наиболее
распространены операции Пестов-1
Пестов-2, Дюваля,

рассечения и пластики устья главного
пан­креатического протока.

Операции
Пестов-1
и Дюваля
относятся к операциям каудаль­ной
панкреатоеюностомии. Они применяются
в лечении больных с необратимыми
изменениями в дистальном отделе железы,
со­четающимися с диффузным расширением
вирзунгова протока в оставшейся после
резекции части железы при отсутствии
на его протяжении множественных стриктур.

При
выполнении операции Пестов-1
первоначаль­но резецируется хвост
поджелудочной железы. Одновременно
удаляется селезенка. Затем продольно
рассекается передняя стенка вирзунгова
протока вместе с расположенной над нею
тка­нью поджелудочной железы до
неизмененного участка протока.
Изолированная по Ру петля тощей кишки
проводится позадиободочно. Формируется
анастомоз двухрядными швами между
кишкой и культей железы, инвагинированной
в просвет тонкой киш­ки до уровня
нерассеченной части протока. В качестве
вариантов анастомозов применяются
анастомозы типа «конец поджелудоч­ной
железы в конец тонкой кишки» и типа
«конец поджелудоч­ной железы в бок
тонкой кишки».

В
ходе операции Дюваля
производится резекция дистального
отдела Поджелудочной железы и спленэктомия.
Культя поджелудочной железы анастомозируется
с петлей тон­кой кишки, выключенной
по Ру, с помощью терминолатерально­го
панкреатоеюноанастом оз а.

Читайте также:  Протеазы поджелудочной железы это

Продольная
панкретоеюностомия по Пестов-2
используется в лечение больных хроническим
панкреатитом с тотальным по­ражением
главного протока поджелудочной железы
(множест­венные зоны сужения протока
чередуются с его расширением) в случае
невозможности выполнения резекционной
операции. Сущность
операции
заключается в формировании соустья
между
продольно
рассеченным вирзунговым протоком и
изоли­рованной длинной (около 30 см)
петлей тощей кишки, выклю­ченной
Y-образным
анастомозом по Ру.

Окклюзия
(пломбировка, обструкция) протоковой
системы поджелудочной железы достигается
введением в нее пломби­рующих материалов
(панкреасил, акриловый клей, клей КЛ-3 и
др.) в сочетании с антибиотиками. Введение
окклюзирующих веществ вызывает атрофию
и склероз экзокринной паренхимы железы,
способствуя быстрому купиро­ванию
болевого синдрома.

2)
Операции на вегетативной нервной системе

выполняются при выраженном болевом
синдроме. Они направлены на пересе­чение
путей проведения болевых импульсов.
Основными операциями данной группы
являются левосторонняя спланхникэктомия
в комбинации с резекцией левого
полулунного узла (опера­ции
Малле-Ги),

двусторонняя грудная спланхникэктомия
и сим- патэктомия, постганглионарная
невротомия (операция
Иошиока — Вакабаяши),

маргинальная невротомия (операция
П. Н. На­палкова

— М А.
Трунина

— Я. Ф. Крутикова)..

  • Операция
    МаллеГи
    (1966) прерывает нервные волокна, идущие
    от хвоста и частично от головки
    поджелудочной железы. Операция
    выполняется из внебрюшинного и
    лапаротомного доступов. В первом
    случае про­изводят поясничный разрез
    с резекцией XII ребра. После смеще­ния
    верхнего полюса почки становятся
    доступными манипуляциям большой и
    малый внутренностные нервы, которые
    пересека­ют в поперечном направлении
    ножки диафрагмы. Подтягивая за нервы,
    обнажают полулунный узел, лежащий на
    аорте. В случае выполнения операции
    МаллеГи
    из лапаратомного
    доступа об­нажают левый край чревного
    ствола и в углу между ним и аортой
    находят левый полулунный узел чревного
    сплетения, а также большой и малый
    внутренностные нервы.

  • Двусторонняя
    грудная спланхникэктомия и симпатэктомия
    предложена для лечения больных
    хрониче­ским панкреатитом с упорным
    болевым синдромом. Постганглионарные
    нервные волокна исходят из нервного
    сплетения, образованного нервными
    волокнами правого и левого полулунных
    узлов, а также аортального сплетения.
    Они иннер­вируют головку и частично
    тело поджелудочной железы, прони­кая
    в нее у медиального края крючковидного
    отростка. В ходе выполнения операции
    Иогииока
    Вакабаягии
    пересекается вна­чале первая порция
    этого сплетения, идущая от правого
    полу­лунного узла. Она становится
    доступной после мобилизации
    двенадцатиперстной кишки по Кохеру и
    обнаружения узла в углу между нижней
    полой и левой почечными венами. Затем
    рассека­ется вторая порция волокон,
    идущих к поджелудочной железе от верхней
    брыжеечной артерии.

Наибольший
клинический эффект операции Иогииока
Вакабаяши
наблюдается у больных хроническим
панкреатитом с ло­кализацией
патологического процесса в головке
поджелудочной железы. Однако
постганглионарная невротомия может
ослож­няться парезом кишечника,
поносами.

  • Этих
    недостатков лишена маргинальная
    невротомия поджелудочной железы
    (операция
    П. К Напалкова

    М.
    А. Трунина

    И
    Ф. Крутикова).

    Выполнение
    данного хирургического вмешательства
    сопровождается пересечением как
    афферентных, так и эфферентных
    симпатических и парасимпатических
    волокон по периметру поджелудочной
    же­лезы. Для этого рассекают париетальную
    брюшину по верхнему краю поджелудочной
    железы и обнажают чревный артериальный
    ствол и его ветви. В полулунные узлы
    чревного сплетения вводят I % раствор
    новокаине со спиртом. Затем пересекают
    нервные стволы* идущие от печеночной
    и селезеночной артерий к верх­нему
    краю железы. Надсекают брюшину над
    брыжеечными сосу­дами и рассекают
    нервные стволы, идущие к поджелудочной
    же­лезе вдоль верхней брыжеечной
    артерии.

Существенный
недостаток операции маргинальной
неврото­мии поджелудочной железы —
высокая частота рецидивов боле­вого
синдрома. Периартериальная невротомия
устьев общей пе­ченочной и селезеночной
артерии, как правило, выполняется при
невозможности проведения операции
маргинальной невротомии. Оба варианта
хирургических вмешательств близки по
клиниче­ской эффективности.

3)
Операции на желчных путях

у больных хроническим пан­креатитом
применяются при сопутствующей
желчнокаменной болезни, стенозе большого
дуоденального сосочка, развитии синдрома
механической желтухи. При указанной
патологии наи­более широко используются
холецистэктомия с дренированием общего
желчного протока, билиодигестивные
анастомозы, па­пиллосфинктеротомия
и папиллосфинктеропластика.

4)
Из

операций
на желудке

при хроническом панкреатите чаще всего
выполняется резекция при язвах,
пенетрирующих в поджелудочную железу
и осложненных вторичным панкреатитом,
а на двенадцатиперстной кишке – ваготмии
(СПВ) в сочетании с дренирующей желудок
операцией или резекцией желудка.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

    19.02.201643.77 Mб55Kaplan.pdf

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник