Корпорокаудальная резекция поджелудочной железы

Показания, этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы

а) Показания резекции хвоста поджелудочной железы:

— Плановые: патологические образования, ограниченные телом и хвостом поджелудочной железы.

— Альтернативные операции: местное иссечение при доброкачественных заболеваниях.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ангиография чревного ствола/верхней брыжеечной артерии, гормональный статус при подозрении на активные эндокринные опухоли, возможна ЭРХПГ.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Спленэктомия

— Панкреатический свищ

— Острый панкреатит

— Сахарный диабет

— Повреждение стенки желудка

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ для резекции поджелудочной железы. Левая верхняя поперечная лапаротомия, в редких случаях срединная лапаротомия.

ж) Этапы резекции хвоста поджелудочной железы:

— Разрез кожи

— Вскрытие сальниковой сумки

— Мобилизация селезенки

— Пересечение селезеночной артерии и вены

— Пересечение хвоста поджелудочной железы

— Обработка хвоста поджелудочной железы

— Закрытие аппаратным швом

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Нижняя брыжеечная вена идет ниже нижнего края поджелудочной железы.

— Селезенка и желудок в области коротких желудочных артерий и вен расположены близко друг от друга.

— Инвазия опухоли тела поджелудочной железы в область слияния воротной и верхней брыжеечной вен обычно свидетельствует о нерезектабельности.

— При сомнительной идентификации селезеночной артерии всегда вначале пережимайте ее вручную или сосудистым зажимом и проверяйте пульсацию печеночнодвенадцатиперстной связки.

— Поверхность среза поджелудочной железы: при закрытии швами, прошейте проток поджелудочной железы отдельно, сшивайте паренхиму по типу рыбьего рта или глубокими швами (3-0 PGA). При сомнениях в надежности шва, закройте его Y-образной петлей по Ру.

и) Меры при специфических осложнениях. Панкреатический свищ: при хорошем дренировании придерживайтесь выжидательной тактики при парентеральном питании, возможно внутривенное введение соматостатина; свищ обычно закрывается спонтанно.

к) Послеоперационный уход после резекции поджелудочной железы:

— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2-й день, тщательное лабораторное наблюдение в раннем послеоперационном периоде (амилаза, липаза, глюкоза). Удалите дренаж через 4-6 дней.

— Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 1-2-го дня, если это хорошо переносится и появился стул, то можно быстро расширить диету. Функция кишечника: возможно назначение стимуляторов перистальтики или легких пероральных слабительных средств.

— Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: дыхательные упражнения.

— Период нетрудоспособности: 2 недели.

л) Этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы:

1. Разрез кожи

2. Вскрытие сальниковой сумки

3. Мобилизация селезенки

4. Пересечение селезеночной артерии и вены

5. Пересечение хвоста поджелудочной железы

6. Обработка хвоста поджелудочной железы

7. Закрытие аппаратным швом

1. Разрез кожи. Доступ к хвосту поджелудочной железы может быть осуществлен через левый подреберный разрез или, предпочтительнее, через верхнюю поперечную лапаротомию.

2. Вскрытие сальниковой сумки. Чтобы обнажить хвост поджелудочной железы, широко открывается сальниковая сумка. Желудочно-ободочная связка рассекается между зажимами Оверхольта вдоль большой кривизны желудка. Сосуды перевязываются. Для полного обнажения хвоста поджелудочной железы диссекция продолжается до дна желудка.

3. Мобилизации селезенки. Следующий этап после полного открытия сальниковой сумки и обнажения всей поджелудочной железы заключается в мобилизации селезенки от ее боковых сращений. Тракция левой рукой хирурга за купол селезенки и диссекция ножницами в правой руке позволяют пересечь забрюшинные сращения селезенки со всех сторон и поднять селезенку в вентральном направлении.

4. Пересечение селезеночной артерии и вены. После полной мобилизации селезенки хвост поджелудочной железы может быть смещен в вентральном направлении и в значительной степени отделен от забрюшинного пространства комбинацией тупой и острой диссекции.

Коллатеральные сосуды к ободочной кишке раздельно перевязываются с прошиванием. Сохранение селезенки не всегда возможно при резекции хвоста поджелудочной железы, главным образом потому, что селезеночная вена проходит в непосредственной близости к паренхиме поджелудочной железы. Поэтому при резекции хвоста поджелудочной железы обычно выполняется спленэктомия.

Для этого селезенку нужно отделить от коротких желудочных вен вдоль большой кривизны желудка. В зависимости от уровня резекции хвоста поджелудочной железы, селезеночную артерию можно пересечь у места ее отхождения от чревного ствола или дистальнее. Край резекции при образованиях, локализованных в хвосте и теле поджелудочной железы, проходит сразу слева от верхней брыжеечной вены. Артерия и вена выделяются раздельно и пересекаются между прошивными лигатурами (2-0 PGA).

5. Пересечение хвоста поджелудочной железы. После перевязки селезеночных сосудов хвост поджелудочной железы пересекается между швами-держалками скальпелем или диатермией. Пульсирующие сосуды захватываются отдельно и перевязываются с прошиванием.

6. Обработка хвоста поджелудочной железы. Панкреатический проток легко обнаруживается на поверхности резекции и перевязывается с прошиванием (3-0 PGA). Чтобы предотвратить послеоперационное формирование свища, паренхима поджелудочной железы может быть ушита по типу рыбьего рта матрацными или отдельными швами (3-0 PGA). Если проксимального дренажа недостаточно, рекомендуется наложение анастомоза с Y-образной тощекишечной петлей по Ру в виде панкреатикоеюностомии.

7. Закрытие аппаратным швом. Хвост поджелудочной железы можно пересечь при помощи сшивающего аппарата. Однако это применяется только в редких случаях, так как жесткие скрепки сшивающего аппарата часто раздавливают паренхиму, приводя к некрозам с нарушением непрерывности линии скобочного шва. Обработка паренхимы таким способом возможна лишь иногда, при нежном и тонком органе.

Во всех таких случаях мы укрываем культи, которые были закрыты аппаратным швом, дополнительной тощекишечной петлей по Ру для предотвращения формирования свища.

— Также рекомендуем «Показания, этапы и техника удаления селезенки (спленэктомии)»

Оглавление темы «Этапы и техника операций в абдоминальной хирургии»:

1. Показания, этапы и техника гепатикоеюностомии
2. Показания, этапы и техника клиновидной резекции печени
3. Показания, этапы и техника операции при кисте печени
4. Показания, этапы и техника левосторонней лобэктомии печени
5. Показания, этапы и техника операции при разрыве печени
6. Показания, этапы и техника катетеризации печеночной артерии
7. Показания, этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы при панкреатите
8. Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой
9. Показания, этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы
10. Показания, этапы и техника удаления селезенки (спленэктомии)

Поджелудочная железа – это непарный трубчато-альвеолярный орган, который находится с левой стороны в забрюшинном отделе под желудком. Железа имеет продолговатую форму. Данный орган вырабатывает сок, который называется панкреатическим, он проходит большое количество каналов и попадает в кишечник. Кроме того, железа вырабатывает инсулин. При различных нарушениях в функциональности этого органа, развиваются заболевания, ликвидировать которые в некоторых случаях можно только путем операционного вмешательства.

Что такое резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Данное вмешательство чаще всего назначается при кистах, злокачественных новообразованиях, а также при обширных повреждениях органа. Удалять железу полностью или проводить ее резекцию решает врач, исходя из локализации и распространения патологического процесса.

Надо сказать, что это сложная процедура, поэтому для нее существуют довольно строгие показания. Врач должен учитывать состояние окружающих тканей, характер патологии, возраст, а также общее состояние пациента.

Резекция иногда проводится и при хроническом панкреатите, но только в том случае, если поражена головка поджелудочной. Для подобной категории пациентов разработана специальная методика.

Послеоперационное состояние пациента зависит от многих факторов, но основное значение имеет часть, которая была удалена хирургами.

Все хирургические вмешательства, которые связаны с резекцией поджелудочной, считаются довольно рискованными, поэтому не исключены серьезные последствия.

Виды операционных вмешательств

Любое хирургическое вмешательство, направленное на поджелудочную железу, требует от хирурга высокой квалификации, врач должен постараться максимально возможно сохранить орган.

В зависимости от того, какая часть органа должна быть удалена, различают 5 видов операций.

Дистальная резекция

Проводится в тех случаях, когда поражение локализовано в дистальных отделах органа. Для того чтобы не возникло осложнений, в некоторых случаях хирургам приходится удалять и желчный пузырь.

Срединная резекция

Довольно нетипичная форма хирургического вмешательства, при котором удаляются начальные отделы железы или перешеек, при этом дистальные отделы остаются нетронутыми.

Корпорокаудальная резекция

Данный вид вмешательства проводится при локализации патологии на теле железы или в ее дистальной части. Как правило, сопровождается резекций селезенки.

Субтотальная резекция

Резекция почти всего органа. В этом случае удаляется более 90% железы и селезенки. После операции остается маленький участок железистой ткани, который тесно прилегает к 12-перстной кишке (к ее медиальной стенке).

Показания

Безусловно, врачи в каждом случае до последнего пытаются вылечить пациента консервативными способами, но если они оказываются неэффективными, операция неизбежна.

Показаниями для хирургии являются следующие патологии:

• кровотечение органа, особенно если оно обильное;
• наличие кистозных образований, опухолевых процессов или свищей;
• повреждения механического характера – порезы или тупые травмы;
• наличие камней в органе;
• абсцессы;
• хронический панкреатит;
• воспалительные процессы в острой стадии, которые осложняются перитонитом или панкреонекрозом;
• злокачественные образования.

Все операции на поджелудочной железе назначаются строго по жизненным показаниям, только полная уверенность врача в том, жизнь и здоровье пациента можно сохранить, применив хирургическое вмешательство, может быть показанием для операции.

Неотложная операция назначается при:

• разрыве кисты;
• обширном кровотечении;
• острой травме живота в области поджелудочной железы.

Противопоказания

Все противопоказания к резекции при онкологии поджелудочной железы можно разделить на три пункта – абсолютные, возможные и существенно ухудшающие прогноз.

Абсолютными противопоказаниями являются:

• наличие метастазов в подбрюшинной области и в печени;
• наличие метастазов в лимфатических узлах в зоне предполагаемого удаления;
• вовлечение в процесс венозного сосуда, который имеет протяженность более 1 см, а также полное прорастание сосуда;
• вовлечение в злокачественный процесс крупных артерий.

Возможными противопоказаниями являются:

• опухоль, которая распространилась на желудок, толстую или 12-перстную кишку;
• тесный контакт образования с крупными артериями;
• пожилой возраст.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• размер опухоли более 4 см;
• ДНК-анеуплоидные образования;
• положительное перитонеальное цитологическое обследование.

Противопоказаниями для резекции поджелудочной при панкреатите являются:

• резкие скачки артериального давления;
• шоковое состояние пациента;
• отсутствие акта мочеиспускания;
• высокая концентрация ферментов;
• высокий уровень глюкозы;
• невозможность восстановить нормальный уровень крови.

Подготовка к операции

Поскольку резекция поджелудочной железы высокотравматичное вмешательство, подготовка к ней должна быть серьезной. При онкологических процессах до операционного вмешательства может быть назначена лучевая или химиотерапия, она необходима для того, чтобы злокачественное образование уменьшилось в размерах.

Об этапах подготовки к операции в подробностях должен рассказать лечащий врач. Как правило, она включает:

• полный медицинский смотр;
• анализы крови;
• детальное исследование поджелудочной со снимками.

Что касается подготовки, которую осуществляет непосредственно сам пациент, она не такая сложная. Врач распишет специальную диету, которой необходимо придерживаться. Кроме того, пациент должен сообщить врачу обо всех медикаментозных средствах, которые он принимает на данный момент. Некоторые лекарства должны быть отменены. А именно:

• Аспирин;
• Клопидогрель;
• Варфарин;
• Ибупрофен и ряд других.

Ход операции

Ход оперативного вмешательства зависит от вида резекции.

Дистальная резекция длится около 7 часов. Тактика подбирается индивидуально, учитывается локализация патологического процесса и особенности протекания заболевания.

Если патологические изменения локализованы в головке или хвосте органа, чаще всего используют операцию Уипла. На первом этапе операции резекции подвергается только сегмент, вовлеченный в процесс. Затем проводится восстановление поврежденных в ходе резекции путей, по которым двигается пищевая масса. Для этого может быть применена пластика протоков и тонкого кишечника.

Данное вмешательство в большинстве случаев проводится лапароскопическим путем. Материал, который был иссечен в ходе вмешательства отправляется на гистологию, чтобы исключить опухоль. При подтвержденной карциноме без метастазов, железа удаляется полностью.

Срединная резекция заключается в удалении начальных сегментов или перешейка, не затрагивая дистальные отделы. Операция проводится лапаротомическим путем, в ходе которого формируется панкреаэнтероанастомоз продольного характера.

Корпорокаудальная резекция проводится при злокачественных процессах, которые локализуются в хвосте или теле органа. Для этого железа на расстоянии 3 см от злокачественного образования пересекается, при этом одновременно проводится резекция сальников. Если опухоль оказывается неоперабельной, проводится вмешательство, направленное на восстановление продвижения пищи и желчи, для чего накладывают стомы.

Субтотальная резекция на начальном этапе операции идентична дистальной резекции. После чего, стараясь избежать повреждения общего желчного протока, иссекают необходимые участки органа.

Реабилитационный период

Практически все пациенты после резекции поджелудочной железы восстанавливаются, однако, это длительный процесс. Для того чтобы организм максимально восстановился после сложной операции, необходимо соблюдать строгую диету, принимать медикаментозные препараты и получать инъекции инсулина.

Рекомендуется придерживаться следующего диетического питания:

1. В первые послеоперационные дни рекомендуется внутривенное введение белковых, жировых и углеводных препаратов. Разрешено пить негазированную воду небольшими глотками в количестве не более литра в сутки.
2. На четвертый день можно съесть несколько сухариков и выпить несладкий чай.
3. Далее можно постепенно вводить паровые омлеты и протертые супы. Очень важно следить, чтобы пища содержала минимум соли.
4. Через 7 дней пациент можно готовить рыбное суфле, паровое мясо, овощные протертые пюре и супы.
5. Через 10 ней рацион расширяется, за исключением жирных, жареных и копченых продуктов.

Пациент в реабилитационном периоде должен быть спокойным и не подвергаться стрессу и переживаниям. Также не рекомендуется поднимать тяжести и испытывать сильные физические нагрузки. Как правило, реабилитационный период занимает от недели до месяца – в зависимости от объема проведенной операции.

Последствия

Если удаление поджелудочной было частичным, восстановление будет проходить гораздо легче, а последствий возникнет меньше. Это связано с тем, что некоторые функции органа будет выполнять оставшаяся его часть. Сложнее, если была удалена большая часть органа или проведено полное удаление железы. В этом случае на протяжении всей жизни пациент должен восполнять недостающие ферменты путем приема медикаментов.

Несколько десятилетий назад обширная резекция поджелудочной в большинстве случаев заканчивалась летально. Сейчас человек, благодаря современным лекарственным средствам, может вести почти полноценную жизнь. Но некоторых последствий все же избежать не получится.

Если была проведена резекция части органа, нарушается обмен веществ, может возникнуть диарея, потеря веса и слабость, поэтому так важна помощь врача для корректировки лечебной диеты.

Если была удалена часть железы, ответственная за выработку инсулина, может развиваться гипергликемия, такие пациенты должны встать на учет к эндокринологу и получать инсулиновую терапию.

Что касается осложнений в послеоперационный период, они мало чем отличаются от осложнений после других оперативных вмешательств:

1. Кровотечение. Чаще всего такое наблюдается при полном удалении органа, но не исключено и при частичном. Кровоточить может как сама прооперированная железа, так и травмированные в ходе вмешательства желчный, желудок, печень, селезенка.
2. Воспаление. Данное осложнение развивается в результате инфицирования. При развитии такого процесса необходимо принимать антибактериальную терапию, в сложных случаях может потребоваться вскрытие брюшной полости и обеззараживание воспаленных очагов.
3. Перитонит. Это редкое, но очень опасное для жизни осложнение, которое требует тщательного контроля врача.

Из осложнений неспецифического характера может развиться пневмония (застойные легочные явления могут быть спровоцированы малоподвижным образом жизни). Поэтому уже в первые послеоперационные дни врачи рекомендуют дыхательную гимнастику.

Результат

Методики, используемые современными хирургами, значительно снижают риск летального исхода, более того, разработаны специальные схемы ведения больных после резекции, которые существенно улучшают качество их жизни.

Плюсы и минусы

Что касается плюсов резекции поджелудочной железы, они в каждом конкретном случае определяются индивидуально, поскольку операции такого характера проводят по жизненным показаниям. Говоря проще – плюс резекции поджелудочной – это возможность жить. Говоря о минусах, можно выделить пожизненный прием ферментов, развитие сахарного диабета, в некоторых случаях пожизненное соблюдение жесткой диеты и психологические проблемы.