Кортикостероиды и поджелудочная железа
Медикаментозный панкреатит – воспаление поджелудочной железы, вызванное применением определенных лекарственных средств. Его причиной может быть использование фармакопрепаратов различных групп: стероидов, антибиотиков, ингибиторов протонной помпы, гипотензивных, статинов и других. Основные симптомы – боль и диспепсические явления. В диагностике важна детальная оценка данных анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования: УЗИ поджелудочной железы, КТ, МРТ органов брюшной полости. Лечение заключается в отмене препарата, ставшего причиной заболевания, обезболивании, дезинтоксикации, подавлении панкреатической ферментативной активности.
Общие сведения
Медикаментозный панкреатит – относительно редкая нозологическая форма, ее частота составляет около 3% всех случаев острых панкреатитов. Несколько чаще данное заболевание встречается у представителей групп риска: пациентов детского возраста и ВИЧ-инфицированных. Несмотря на то, что первый случай медикаментозного панкреатита был описан еще в 1950-х годах, проблема не утрачивает актуальность. С каждым годом расширяется список фармакологических препаратов, которые могут спровоцировать поражение поджелудочной железы. При этом довольно затруднительно оценить способность лекарственного средства вызвать медикаментозный панкреатит: у одних препаратов имеется достаточная доказательная база, у других – лишь единичные сведения, базирующиеся на мнении клинициста об отсутствии другой этиологии заболевания.
С накоплением доказательной базы была разработана классификация лекарственных препаратов по их способности вызывать поражение поджелудочной железы. Данная классификация учитывает 4 критерия: панкреатит развился в период лечения данным лекарственным средством; нет доказательств влияния других вероятных этиологических факторов; симптомы заболевания исчезли после отмены препарата; при повторном его назначении патология рецидивировала.
Медикаментозный панкреатит
Причины
К лекарственным средствам, достоверно ассоциированным с развитием медикаментозного панкреатита, относятся следующие: антимикробные препараты (цефтриаксон, ампициллин, тетрациклин, рифампицин, эритромицин, изониазид, нитрофурантоин, метронидазол); противовирусные препараты, которые применяются для лечения ВИЧ (нелфинавир, диданозин); диуретики (хлортиазид, гидрохлортиазид, фуросемид); препараты, используемые в лечении заболеваний ЖКТ (ранитидин, циметидин, омепразол, октреотид), сердечно-сосудистой системы (каптоприл, эналаприл, амиодарон, лозартан); иммуносупрессанты/цитостатики (цитозин, арабинозид, ифосфамид, дексаметазон, паклитаксел, такролимус); другие часто назначаемые препараты (преднизолон, дексаметазон, кодеин, симвастатин, правастатин, парацитомол, эстрогены, эрготамин, даназол, индометацин).
Патогенез медикаментозного панкреатита окончательно не изучен. Крайне редко заболевание развивается при явной передозировке препарата. Существуют теории иммуносупрессивного, осмотического, цитотоксического и метаболического воздействия лекарственных средств, тромбоза панкреатических кровеносных сосудов при применении определенных препаратов. В большинстве случаев медикаментозный панкреатит возникает вследствие идиосинкразии, которая подразумевает развитие побочных эффектов при использовании препарата в стандартных дозировках. Данный тип побочных реакций не зависит от дозировки и непредсказуем.
Симптомы повреждения поджелудочной железы могут развиваться отсрочено, даже уже после отмены препарата, что связывают с накоплением токсических метаболитов. Некоторые лекарственные средства вызывают медикаментозный панкреатит даже спустя месяцы после отмены (например, пентамидин, азатиоприн), другие – даже после однократного приема.
Симптомы медикаментозного панкреатита
Медикаментозный панкреатит практически всегда острый, его течение может варьировать от легкого до крайне тяжелого. В большинстве случаев заболевание протекает как острый отечный панкреатит, в редких случаях развивается некротическая геморрагическая форма, при которой возможен летальный исход.
Клиническая картина медикаментозного панкреатита напоминает таковую при типичном остром воспалении поджелудочной железы. Наиболее характерный симптом – боль в эпигастрии, подреберьях. Болевой синдром может иметь разную интенсивность – от умеренных ноющих ощущений до нестерпимой «опоясывающей» боли, при которой пациент занимает вынужденное положение (это характерно для некротической формы медикаментозного панкреатита). Также типичны диспепсические явления: тошнота, рвота, диарея. Возможно головокружение, выраженная общая слабость.
Диагностика
Диагностика медикаментозного панкреатита вызывает большие трудности. Это связано с тем, что очень многие лекарственные препараты могут вызывать повреждение поджелудочной железы, время между приемом препарата и развитием клинической картины существенно варьирует, а характерные именно для данного заболевания признаки, выявляемые при лабораторных и инструментальных методиках, отсутствуют. В диагностике очень важна консультация гастроэнтеролога, тщательный опрос пациента, настороженность врача в отношении данной патологии и выявление в анамнезе сведений о применении лекарственных средств, которые потенциально могут вызвать данную патологию.
Очень важно исключение другой причины панкреатита, в первую очередь – алкогольного повреждения и желчнокаменной болезни. Однако на фоне воспаления поджелудочной железы любой этиологии при приеме препарата, индуцирующего лекарственное повреждение, вполне возможен медикаментозный панкреатит, но симптомы чаще всего связывают именно с «привычными» этиологическими факторами. При этом без отмены препарата течение заболевания становится тяжелым, резистентным к мощной терапии.
К возможным биохимическим маркерам медикаментозного панкреатита относят уровень С-реактивного белка. При данной патологии СРБ повышается в значительно меньшей степени, чем при остром воспалении поджелудочной железы другой этиологии, поэтому у всех пациентов с панкреатитом неясного генеза с незначительно повышенным уровнем СРБ можно предположить медикаментозную этиологию заболевания. С целью исключения аутоиммунной причины определяют уровень IgG4, который должен быть в норме. В общем анализе крови при медикаментозном панкреатите выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ, в биохимических анализах крови – повышение амилазы крови, Г-ГТП, ЛДГ, возможно повышение глюкозы крови.
Инструментальные методы исследования, которые проводятся при подозрении на медикаментозный панкреатит, выявляют воспаление поджелудочной железы, однако типичных именно для лекарственной этиологии признаков нет. УЗИ поджелудочной железы позволяет определить увеличение органа, изменение эхогенности паренхимы. Для детальной оценки состояния поджелудочной железы и соседних органов проводится КТ, МРТ, МСКТ органов брюшной полости.
Лечение медикаментозного панкреатита
Лечение пациентов с медикаментозным панкреатитом в зависимости от тяжести течения заболевания может проводиться в отделении гастроэнтерологии или интенсивной терапии. Обязательно назначается диета (в первые сутки полный голод с постепенным переходом на стол №5). Главное в лечении данного заболевания – отмена лекарственного средства, вызвавшего повреждение поджелудочной железы.
Консервативная терапия заключается в применении обезболивающих препаратов, дезинтоксикации. С целью предупреждения инфекционных осложнений назначаются антибиотики. Также вводятся спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, применяются антигистаминные препараты. Внутривенно капельно вводят инфузионные растворы с ингибиторами протеаз (апротинин).
При геморрагической форме медикаментозного панкреатита с целью обезболивания вводят промедол. В случае массивной панкреатогенной токсемии применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции. При неэффективности консервативной терапии при некротическо-геморрагическом медикаментозном панкреатите проводят хирургическое лечение, которое заключается во вскрытии панкреатической капсулы, дренировании железы, удалении участков некротизированной паренхимы (некрэктомии). В редких случаях производят резекцию части поджелудочной железы или ее полное удаление.
Прогноз и профилактика
Прогноз при медикаментозном панкреатите зависит от степени тяжести заболевания. В большинстве случаев патология протекает в доброкачественной форме и хорошо поддается терапии после отмены препарата. Однако при некротическо-геморрагической форме летальность высокая – около 70%. Очень важен контроль проводимой фармакотерапии в случае применения препаратов, потенциально опасных в плане повреждения поджелудочной железы.
Специфической профилактики данного заболевания нет. Категорически запрещается самостоятельное применение лекарственных препаратов, особенно из тех групп, которые могут стать причиной медикаментозного панкреатита.
Источник
Медикаментозный панкреатит: редко, но метко
Медикаментозный панкреатит составляет около 3% случаев острого панкреатита, который, в свою очередь, возникает гораздо реже, чем хронический. При этом заболевании пациент нуждается в неотложной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.
Иногда врачи-хирурги вынуждены проводить оперативное вмешательство: удалять некротизированные участки поджелудочной железы.
Медикаментозный панкреатит — это гибель или сильное повреждение какого-либо участка поджелудочной железы в результате токсического действия лекарственного средства.
Впервые его описали в 50-х годах прошлого столетия. В группе риска дети и ВИЧ-инфицированные люди, у которых иммунная система работает не в полную силу.
Какие лекарства вызывают медикаментозный панкреатит?
Главная сложность заключается в достоверном установлении связи между приемом конкретного лекарства и фактом появления повреждения поджелудочной железы. Может показаться, что заболевание должно быть вызвано передозировкой препарата, однако это не так: иногда бывает достаточно всего одной таблетки.
Причем явления панкреатита могут развиться как непосредственно после ее приема, так и через несколько месяцев. К тому же нередко больной получает сразу несколько препаратов и выяснить, какой конкретно причастен к развитию этого осложнения, бывает очень непросто.
Однако врачи выявили, что чаще других медикаментозный панкреатит вызывают следующие группы лекарств.
Антибиотики различных групп. Среди них больше причастны к этому цефтриаксон, рифампицин, изониазид, метронидазол, нитрофурантоин и тетрациклин. Их применяют при совершенно различных видах бактериальных заболеваний, в том числе при туберкулезе.
Антиретровирусные препараты — лекарства для лечения ВИЧ-инфекции (диданозин, нелфинавир).
Цитостатики — метотрексат, паклитаксел, такролимус и другие. Их применяют при аутоиммунных болезнях и для профилактики отторжения донорских органов.
Кортикостероиды — преднизолон, метипред, дексаметазон. Длительный их прием способен вызвать стероидный диабет, вызванный гибелью бета-клеток поджелудочной железы.
Оральные контрацептивы. Их очень много, и четкая связь причастности какого-то конкретного препарата отсутствует.
Гипотензивные средства — препараты, которые снижают уровень артериального давления. К ним относятся каптоприл, лозартан, эналаприл и другие.
Статины или средства для снижения уровня холестерина крови — симвастатин, ловастатин, розувастатин и другие.
Медикаментозный панкреатит — очень редкое осложнение, поэтому не стоит отказываться от лечения вышеуказанными препаратами только потому, что есть такой риск. Отсутствие лечения может угрожать жизни ничуть не меньше, и даже гораздо больше.
Как заподозрить медикаментозный панкреатит
Диагностика этого заболевания — сложная задача. Для того, чтобы подтвердить связь препарата и осложнения достоверно, необходимы следующие условия:
- симптомы панкреатита развились во время приема препарата;
- при этом больше никаких других средств человек не получал (в том числе, не употреблял спиртные напитки);
- симптомы прошли после прекращения приема лекарства;
- при возобновлении приема они снова появились.
В реальной практике эти условия практически никогда не соблюдаются, так как ни одному доктору не придет в голову вновь давать лекарство, которое потенциально может навредить человеку.
Симптомы медикаментозного панкреатита
Клиническая картина медикаментозного панкреатита схожа с той, которая бывает при острой форме. У больного появляется интенсивная боль в верхней половине живота, нарушение пищеварения, тошнота, рвота, диарея. Общая слабость, головокружение, лихорадка — нередкие спутники этой болезни.
Степень выраженности симптомов зависит от того, насколько сильно повреждена поджелудочная железа, и варьирует от легкой до тяжелой (при последней развивается гибель ее участков).
Боль может быть ноющей, иногда носит характер «кинжальной», то есть просто нестерпима мучительна. В этом случае действительно очень трудно отличить медикаментозный панкреатит от острого, который вызывается алкоголем или сильными погрешностями в диете.
Сам пациент ввиду тяжести своего состояния не всегда может точно описать, какие препараты он принимал, что ел и часто скрывает факт употребления спиртного.
Лечение медикаментозного панкреатита
Лечение должно осуществляться в больнице. Проводят полное обследование, как лабораторное, так и инструментальное. Назначают общий клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование параметров, отражающих работу поджелудочной железы и гепатобилиарной системы.
В диагностике помогают такие параметры, как амилаза, С-реактивный белок, протеинограмма, уровень сахара и другие.
Иногда одной отмены препарата бывает достаточно для того, чтобы человек пошел на поправку. Но обычно проводят массивную инфузию с форсированием диуреза, вводят растворы электролитов, анальгетики, иногда — антибиотики.
Медикаментозно подавляют ферментативную активность поджелудочной железы. В самых тяжелых случаях врачи-хирурги проводят ревизию и удаление некротизированных или погибших фрагментов органа.
Прогноз при болезни напрямую зависит от степени тяжести или того, насколько сильно повреждена железа. Также немаловажную роль играет своевременность оказания медицинской помощи.
Источник
Причины лекарственного панкреатита
У больных, получавших кортикостероидные препараты, возникали «стероидные» панкреатиты, нередко тяжелые, протекающие по типу панкреонекроза, в части случаев закончившиеся летально. Ряд первых описаний смертельно закончившегося панкреонекроза отмечен у детей, лечившихся кортикостероидами, у которых панкреатит встречается очень редко.
Кроме случаев острого панкреатита, у ряда больных отмечались нарушения внешнесекреторной и чаще инкреторной функции («стероидный» сахарный диабет) поджелудочной железы. Патогенез поражения поджелудочной железы в этих случаях недостаточно ясен и, по-видимому, у разных больных имеет различную основу. У части больных имеет место своеобразная аллергическая реакция на введение препарата, в других случаях — очаговая деструкция ткани, при длительном применении препарата отмечали интерстициальное воспаление и фиброз.
Среди других лекарственных препаратов, вызывающих повреждение поджелудочной железы, упоминаются АКТГ, эстрогены и эстрогенсодержащие контрацептивы, диуретики (фуросемид, гипотиазид, урегит и др.). После отмены диуретиков у части больных отмечалось быстрое стихание симптомов панкреатита. Считается, что одной из причин развития панкреатита на фоне диуретической терапии является гипокалиемия. Однако П. Бэнкс (1982) не исключает возможности, что основной причиной развития панкреатита при лечении диуретиками может быть вызываемая ими гиповолемия.
Панкреатит развивается также при передозировке препаратов, содержащих кальций, витамин D. Взаимосвязь между патологией паращитовидных и поджелудочной желез ранее была подробно изучена В. М. Лащевкером.
Среди антибактериальных препаратов, на фоне которых в отдельных случаях возникал острый панкреатит, упоминаются рифампицин, тетрациклин, некоторые сульфаниламидные лекарственные средства. Повреждения поджелудочной железы, вплоть до острого панкреатита и панкреонекроза, описаны при лечении салицилатами, индометацином, парацетамолом, иммунодепрессантами (азатиоприн и др.), мепробоматом, клофелином и многими другими.
Таким образом, многие лекарственные препараты способны оказывать побочное повреждающее действие на поджелудочную железу. Однако наиболее часто этот побочный эффект встречается при лечении препаратами коры надпочечника и их аналогами, настолько часто, что о данном побочном эффекте («стероидный» панкреатит, «стероидный» диабет) даже обязательно указывается в информационных материалах по этим препаратам и в справочных руководствах [Машковский М. Д., 1993, и др.].
Все же, не подвергая сомнению возможность возникновения острого и хронического панкреатита при применении по поводу различных других заболеваний современных эффективных лекарственных препаратов, следует учитывать «предшествующий фон» — наличие в прошлом хронического панкреатита или эпизодов острого (или обострений хронического), наличие хронического холецистита или желчнокаменной болезни, как известно, часто сочетающихся с воспалительными заболеваниями пожелудочной железы, алкоголизм и некоторые другие моменты. Так что необходимо в каждом конкретном случае непосредственно не связывать, возможно, совсем независимые явления:
- прием тех или иных лекарств и возникновение хронического панкреатита вследствие других причин;
- провоцирование лекарством обострения уже имеющегося заболевания;
- воздействие лекарства на неповрежденную поджелудочную железу непосредственно либо вследствие аллергической реакции, или индивидуальной его непереносимости, при которой «наиболее слабым» органом в плане повреждающего воздействия определенных экзогенных токсических факторов является именно пожелудочная железа.
Возможно, это обусловлено определенной наследственной предрасположенностью, генетически обусловленным дефектом тех или иных клеточных систем. Нужно также иметь в виду, что некоторые заболевания, в частности ревматической группы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ревматизм, узелковый периартериит и др.), которые чаще всего лечатся кортикостероидными гормонами, уже по своей природе имеют системный характер с поражением многих органов, в том числе и поджелудочной железы. Поэтому относить все случаи острого панкреатита, возникшего в период медикаментозной терапии этих (и многих других) заболеваний, как результат лекарственной терапии вряд ли правомочно.
Сложно судить о механизмах возникновения геморрагического панкреатита у больных, получающих иммунодепрессивные препараты после трансплантации почки: в каких случаях возникновение панкреонекроза связано с этой весьма тяжелой операцией, а в каких — с лекарственными препаратами?
Следует иметь в виду, что лекарства, в частности стероидные гормоны (и некоторые другие препараты), которые хорошо переносились в прошлом, при новом назначении могут внезапно, буквально через несколько минут, вызвать тяжелый панкреонекроз [Baor H., Wolff D., 1957], в этом и подобных случаях, несомненно, прослеживается аллергический генез поражения поджелудочной железы. Нужно отметить, что в медицинской литературе авторами, как правило, описываются лишь единичные наблюдения лекарственных панкреатитов, по которым трудно делать обобщения относительно конкретных механизмов развития лекарственных панкреатитов; этот вопрос ввиду своей важности нуждается в специальных исследованиях.
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Источник
