Криодеструкция поджелудочной железы это
Оперативное лечение острого панкреатита
Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных. Показаниями к операции при остром панкреатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перитонит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консервативного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перитонита; .4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом; 5) осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).
Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По срокам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.
Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспешности консервативной терапии.
Поздние операции выполняются через 2-4 недели после начала заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа острого панкреатита). Они направлены на предупреждение последующих рецидивов острого панкреатита.
Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженности и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени воспалительных изменений в брюшной полости, сопутствующих заболеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.
При панкреатогенном ферментативном перитоните, установленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующими перитонеальным диализом и инфузией лекарственных веществ. Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого дренажа через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз. По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, антибиотики, цитостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д. Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообразен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.
Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость применяется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количество серозного, геморрагического экссудата). Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора натрия хлорида, антибиотиков., ингибиторов протеаз, цитостатиков.
Ряд авторов дополняют лапароскопическое дренирование брюшной полости у больных панкреатогенным перитонитом наложением холецистостомы с целью декомпрессии желчных путей.
При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки. Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по нижнему краю левее от средней линии тела, а головки — вдоль нисходящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с последующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.
В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время лапаротомии окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % — 100-200 мл) с антибиотиками, ингибиторами протеаз, цитостатиками. Дополнительно в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микроирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки. К сальниковому отверстию подводится дренаж через прокол в правом подреберье. Накладывается холецистостома.
Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некроза (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, операция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж — ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспирацией.
Абдоминизация поджелудочной железы — мобилизация (выделение) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки — направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграничение некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.
Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.
По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к головке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо печеночно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в правом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и контрапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством отверстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекватное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при необходимости производить ее замену.
Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной железе дренажей и тампонов.
Забрюшинное дренирование при оперативном лечении острого панкреатита производится в левой поясничной области. Для этого мобилизуются левый изгиб и начальный отдел нисходящей ободочной кишки (рассекается переходная складка брюшины, а также диафрагмально-толстокишечная связка и брюшина по нижнему краю поджелудочной железы). Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дренаж (способ А. В. Мартынова — А. А. Шалимова). Дренаж располагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кзади от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартынову — А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.
Часто некротическое поражение поджелудочной железы в послеоперационном периоде продолжает прогрессировать. Кроме того, на операции участки некроза не всегда могут быть выявлены. В ряде случаев это обусловливает необходимость выполнения релапаратомии.
В целях улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом разработан метод динамической панкреатоскопии. Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется лапаростомия с предварительной фиксацией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.
Для оперативного лечения больных панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.
В случае очагового жирового или геморрагического некроза без четкого отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.
У больных с обширным некрозом поджелудочной железы прбизводится резекция пораженной части или панкреатэктомия. Резекция показана в случае изолированного вовлечения в процесс указанных отделов поджелудочной железы или дессиминированного поражения всей поджелудочной железы мелкоочаговыми участками некроза, гнойного панкреатита. Операция устраняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить истинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений. Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо — или эндокринная недостаточность.
Панкреатэктомия производится у лиц с тотальным некрозом поджелудочной железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки. Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперстной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии. Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.
При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы. В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I — 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз. По области выполнения криодеструкция разделяется на тотальную, проксимальную и дистальную.
Сочетание острого панкреатита с патологией желчного пузыря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, холедохолитотомии с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвращения прогрессирования деструктивных изменений в железе производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспалительных или функциональных нарушениях большого дуоденального сосочка используются методы декомпрессии панкреатического протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, — одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой катетеризации главного панкреатического протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.
Для устранения ферментативного разрушения ацинозных клеток в комплекс оперативного лечения острого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы. Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений — силиконов, панкреасила и т. д. с добавлением антибиотиков, цитостатиков.
Объем оперативного лечения острого панкреатита расширяется в случае развития его осложнений. Так, при гнойных осложнениях производится вскрытие абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны с секвестрэктомией, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.
При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцатиперстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз. При некрозе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяжении не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеоперационном периоде через дренаж проводят энтеральное питание. Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.
При аррозионном кровотечении операция включает лигирование кровоточащего сосуда с адекватным дренированием очагов поражения» резекцию поджелудочной железы в ряде случаев со спленэктомией, перевязку кровоточащих сосудов на протяжении. В критических ситуациях допустима тугая тампонада места аррозии.
В послеоперационном периоде проводится комплексное консервативное лечение острого панкреатита.
Летальность при оперативном лечении больных деструктивными формами острого панкреатита достигает 50-85 % и 98- 100 % при молниеносном течении заболевания.
Криодеструкция поджелудочной железы
Представлен анализ результатов криодеструк-ции (КД) больных раком поджелудочной железы (ПЖ). Определены показания и противопоказания к выполнению криодеструкции. КД была выпол-нена у 38 пациентов. Было отмечено следующее распределение больных по стадиям: IV стадия – 28 пациентов, III – 10. У 7 больных раком ПЖ с ме-тастазами в печень применяли одновременное криовоздействие на опухоль ПЖ и образования печени. Локальная КД была дополнена формиро-ванием обходных анастомозов в 22 наблюдени-ях (57,9%). В одном случае КД была произведена на подозрительном сегменте воротной вены после выполнения ПДР. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты. Определены особенно-сти послеоперационного ведения пациентов после проведения криодеструкции.
There is analysis of the results of cryoabla-tion (CD) patients with pancreatic cancer. Indications and contraindications to perform cryoablation. CD was performed in 38 pa-tients. It was noted the following distribution of patients in stages: stage IV of – 28 pa-tients, III – 10. In 7 patients with pancreatic cancer with liver metastases are applied si-multaneously cryoablation on tumors of the pancreas and liver formation. Local CD was complemented by the formation of bypasses in 22 patients (57.9%). In one case, the CD was produced on a suspicious segment of the portal vein after the PRD. Traces the imme-diate and long-term results. The features of the postoperative management of patients after cryoablation.
Криодеструкция поджелудочной железы
Одним из наиболее перспективных методов в лечении острого панкреатита является криодеструкция некротических зон поджелудочной железы. К преимуществам данного метода следует отнести малую травматичность и низкую частоту послеопреационных осложнений.
Работа выполнена на 20 белых беспородных крысах. Животным моделировали острый панкреатит путем введения в проток поджелудочной железы каловой взвеси в количестве 0,1 мл. Далее у животных производилось ушивание дефекта брюшной полости. Через сутки у 10 животных опытной группы производилась повторная лапаротомия и коагуляция некротических зон поджелудочной железы путем контакта последней с металлическим криодеструктором, охлажденным в жидком азоте до температуры -195,6 0 С в течение 15 сек. Площадь соприкосновения криодеструктора с тканью железы составляла приблизительно 0,1-0,4 мм. После криодеструкции производили ушивание брюшной полости. Десяти животным контрольной группы производилась ложная операция. Выведение животных из эксперимента осуществлялось на 5-е сутки эксперимента передозировкой нембутала. На секции осуществляли забор ткани поджелудочной железы, приготовление парафиновых блоков. С каждого блока получали серийные срезы толщиной 5-7 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином.
При морфологическом исследовании поджелудочной железы у животных контрольной группы отмечено острое гнойное воспаление, характеризующееся обильной воспалительной инфильтрацией, причем среди инфильтрата преобладали преимущественно нейтрофильные клетки. Инфильтрация затрагивала в основном междольковую и прикапсульную межуточную ткань. В строме самих долек было отмечено появление лишь мелких клеточных инфильтратов. Кроме того, была отмечена реакция стромальных элементов, заключающаяся в увеличении размеров ядер фибробластов. В клетках долек отмечались дистрофические и некробиотические изменения, преимущественно по типу баллонной дистрофии. У части ацинарных клеток наблюдались разрывы мембран с выходом оксифильных гранул в межклеточное пространство. В междольковых протоках нередко можно было найти массы детрита. Клетки островкового аппарата подвергались некротическим и некробиотическим изменениям. В ткани железы отмечалось артериовенозное полнокровие.
В опытной группе в местах криодеструкции наблюдались очаги некроза различной формы преимущественно по периферии долек. Отмечались нарушения в микроциркуляторном русле, характеризующиеся расширением мелких сосудов и кровоизлияниями. По периферии долек отмечались разрастания грануляционной ткани, в которой были хорошо видны новообразованные сосуды. Островковый аппарат практически изменен не был.
Данные исследования подтверждают, что точечная криодеструкция является перспективным методом хирургического лечения острого панкреатита, позволяющим точно коагулировать зоны некроза без затрагивания островкового аппарата, что позволяет снизить риск не только хирургических, но и эндокринных послеоперационных осложнений.
https://surgeryzone. net/info/info-hirurgia/operativnoe-lechenie-ostrogo-pankreatita. html
https://vmedin. ru/21-2016-04-07-09-07-09/2016/1/54-2016-07-25-05-45-30.html
https://natural-sciences. ru/ru/article/view? id=9707
Источник
Оперативное лечение острого панкреатита
Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных. Показаниями к операции при остром панкреатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перитонит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консервативного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перитонита; .4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом; 5) осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).
Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По срокам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.
Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспешности консервативной терапии.
Поздние операции выполняются через 2-4 недели после начала заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа острого панкреатита). Они направлены на предупреждение последующих рецидивов острого панкреатита.
Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженности и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени воспалительных изменений в брюшной полости, сопутствующих заболеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.
При панкреатогенном ферментативном перитоните, установленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующими перитонеальным диализом и инфузией лекарственных веществ. Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого дренажа через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз. По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, антибиотики, цитостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д. Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообразен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.
Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость применяется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количество серозного, геморрагического экссудата). Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора натрия хлорида, антибиотиков., ингибиторов протеаз, цитостатиков.
Ряд авторов дополняют лапароскопическое дренирование брюшной полости у больных панкреатогенным перитонитом наложением холецистостомы с целью декомпрессии желчных путей.
При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки. Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по нижнему краю левее от средней линии тела, а головки — вдоль нисходящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с последующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.
В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время лапаротомии окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % — 100-200 мл) с антибиотиками, ингибиторами протеаз, цитостатиками. Дополнительно в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микроирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки. К сальниковому отверстию подводится дренаж через прокол в правом подреберье. Накладывается холецистостома.
Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некроза (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, операция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж — ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспирацией.
Абдоминизация поджелудочной железы — мобилизация (выделение) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки — направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграничение некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.
Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.
По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к головке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо печеночно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в правом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и контрапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством отверстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекватное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при необходимости производить ее замену.
Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной железе дренажей и тампонов.
Забрюшинное дренирование при оперативном лечении острого панкреатита производится в левой поясничной области. Для этого мобилизуются левый изгиб и начальный отдел нисходящей ободочной кишки (рассекается переходная складка брюшины, а также диафрагмально-толстокишечная связка и брюшина по нижнему краю поджелудочной железы). Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дренаж (способ А. В. Мартынова — А. А. Шалимова). Дренаж располагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кзади от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартынову — А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.
Часто некротическое поражение поджелудочной железы в послеоперационном периоде продолжает прогрессировать. Кроме того, на операции участки некроза не всегда могут быть выявлены. В ряде случаев это обусловливает необходимость выполнения релапаратомии.
В целях улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом разработан метод динамической панкреатоскопии. Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется лапаростомия с предварительной фиксацией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.
Для оперативного лечения больных панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.
В случае очагового жирового или геморрагического некроза без четкого отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.
У больных с обширным некрозом поджелудочной железы прбизводится резекция пораженной части или панкреатэктомия. Резекция показана в случае изолированного вовлечения в процесс указанных отделов поджелудочной железы или дессиминированного поражения всей поджелудочной железы мелкоочаговыми участками некроза, гнойного панкреатита. Операция устраняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить истинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений. Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо — или эндокринная недостаточность.
Панкреатэктомия производится у лиц с тотальным некрозом поджелудочной железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки. Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперстной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии. Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.
При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы. В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I — 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз. По области выполнения криодеструкция разделяется на тотальную, проксимальную и дистальную.
Сочетание острого панкреатита с патологией желчного пузыря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, холедохолитотомии с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвращения прогрессирования деструктивных изменений в железе производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспалительных или функциональных нарушениях большого дуоденального сосочка используются методы декомпрессии панкреатического протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, — одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой катетеризации главного панкреатического протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.
Для устранения ферментативного разрушения ацинозных клеток в комплекс оперативного лечения острого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы. Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений — силиконов, панкреасила и т. д. с добавлением антибиотиков, цитостатиков.
Объем оперативного лечения острого панкреатита расширяется в случае развития его осложнений. Так, при гнойных осложнениях производится вскрытие абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны с секвестрэктомией, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.
При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцатиперстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз. При некрозе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяжении не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеоперационном периоде через дренаж проводят энтеральное питание. Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.
При аррозионном кровотечении операция включает лигирование кровоточащего сосуда с адекватным дренированием очагов поражения» резекцию поджелудочной железы в ряде случаев со спленэктомией, перевязку кровоточащих сосудов на протяжении. В критических ситуациях допустима тугая тампонада места аррозии.
В послеоперационном периоде проводится комплексное консервативное лечение острого панкреатита.
Летальность при оперативном лечении больных деструктивными формами острого панкреатита достигает 50-85 % и 98- 100 % при молниеносном течении заболевания.
Криодеструкция поджелудочной железы
Представлен анализ результатов криодеструк-ции (КД) больных раком поджелудочной железы (ПЖ). Определены показания и противопоказания к выполнению криодеструкции. КД была выпол-нена у 38 пациентов. Было отмечено следующее распределение больных по стадиям: IV стадия – 28 пациентов, III – 10. У 7 больных раком ПЖ с ме-тастазами в печень применяли одновременное криовоздействие на опухоль ПЖ и образования печени. Локальная КД была дополнена формиро-ванием обходных анастомозов в 22 наблюдени-ях (57,9%). В одном случае КД была произведена на подозрительном сегменте воротной вены после выполнения ПДР. Прослежены ближайшие и отдаленные результаты. Определены особенно-сти послеоперационного ведения пациентов после проведения криодеструкции.
There is analysis of the results of cryoabla-tion (CD) patients with pancreatic cancer. Indications and contraindications to perform cryoablation. CD was performed in 38 pa-tients. It was noted the following distribution of patients in stages: stage IV of – 28 pa-tients, III – 10. In 7 patients with pancreatic cancer with liver metastases are applied si-multaneously cryoablation on tumors of the pancreas and liver formation. Local CD was complemented by the formation of bypasses in 22 patients (57.9%). In one case, the CD was produced on a suspicious segment of the portal vein after the PRD. Traces the imme-diate and long-term results. The features of the postoperative management of patients after cryoablation.
Криодеструкция поджелудочной железы
Одним из наиболее перспективных методов в лечении острого панкреатита является криодеструкция некротических зон поджелудочной железы. К преимуществам данного метода следует отнести малую травматичность и низкую частоту послеопреационных осложнений.
Работа выполнена на 20 белых беспородных крысах. Животным моделировали острый панкреатит путем введения в проток поджелудочной железы каловой взвеси в количестве 0,1 мл. Далее у животных производилось ушивание дефекта брюшной полости. Через сутки у 10 животных опытной группы производилась повторная лапаротомия и коагуляция некротических зон поджелудочной железы путем контакта последней с металлическим криодеструктором, охлажденным в жидком азоте до температуры -195,6 0 С в течение 15 сек. Площадь соприкосновения криодеструктора с тканью железы составляла приблизительно 0,1-0,4 мм. После криодеструкции производили ушивание брюшной полости. Десяти животным контрольной группы производилась ложная операция. Выведение животных из эксперимента осуществлялось на 5-е сутки эксперимента передозировкой нембутала. На секции осуществляли забор ткани поджелудочной железы, приготовление парафиновых блоков. С каждого блока получали серийные срезы толщиной 5-7 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином.
При морфологическом исследовании поджелудочной железы у животных контрольной группы отмечено острое гнойное воспаление, характеризующееся обильной воспалительной инфильтрацией, причем среди инфильтрата преобладали преимущественно нейтрофильные клетки. Инфильтрация затрагивала в основном междольковую и прикапсульную межуточную ткань. В строме самих долек было отмечено появление лишь мелких клеточных инфильтратов. Кроме того, была отмечена реакция стромальных элементов, заключающаяся в увеличении размеров ядер фибробластов. В клетках долек отмечались дистрофические и некробиотические изменения, преимущественно по типу баллонной дистрофии. У части ацинарных клеток наблюдались разрывы мембран с выходом оксифильных гранул в межклеточное пространство. В междольковых протоках нередко можно было найти массы детрита. Клетки островкового аппарата подвергались некротическим и некробиотическим изменениям. В ткани железы отмечалось артериовенозное полнокровие.
В опытной группе в местах криодеструкции наблюдались очаги некроза различной формы преимущественно по периферии долек. Отмечались нарушения в микроциркуляторном русле, характеризующиеся расширением мелких сосудов и кровоизлияниями. По периферии дол
