Крючковидный отросток головки поджелудочной железы
Крючковидный отросток поджелудочной железы. Аномалии печеночной артерии. Вены поджелудочной железы.Крючковидный отросток является частью головки поджелудочной железы и расположен позади верхних брыжеечных сосудов. Из-за его локализации и взаимоотношения с верхнебрыжеечными сосудами, а также из-за обильного кровоснабжения, он образует часть головки поджелудочной железы, которую наиболее трудно исследовать и мобилизовать при панкреатодуоденальной резекции. Степень развития крючковидного отростка может быть различной. У некоторых пациентов он развит незначительно и даже может отсутствовать, что значительно облегчает резекцию головки поджелудочной железы. Крючковидный отросток может распространяться до задней стенки верхней брыжеечной вены, но может простираться за верхнюю брыжеечную артерию и даже еще дальше и срастаться с ее адвентициальнои оболочкой. Здесь имеется слой, образованный фиброзной тканью, лимфатическими сосудами и нервными волокнами, который распространяется от крючковидного отростка и делится на две ретропанкреатические части. Одна часть соединяется с полулунным ганглием и называется крючковидно-полулунным слоем, другая соединяется с адвентициальнои оболочкой верхней брыжеечной артерии и называется крючковидно-брыжеечным слоем. Когда эти слои хорошо развиты, освобождение крючковидного отростка во время резекции головки поджелудочной железы наиболее затруднено. У некоторых пациентов связку, распространяющуюся от адвентиции верхней брыжеечной артерии, необходимо выделить или пересечь. Несколько очень хрупких мелких вен идут от крючковидного отростка к верхней брыжеечной вене. Во время освобождения крючковидного отростка эти вены нужно раздельно осторожно перевязать и рассечь. Крючковидный отросток получает несколько артериальных сосудов, которые также должны быть раздельно перевязаны и пересечены во время его освобождения. Все хирурги признают, что произвести резекцию сегмента поджелудочной железы справа от аорты намного труднее, чем слева от нее. По этой причине Couinaud, с хирургической точки зрения, считает полезным разделить поджелудочную железу на два сегмента
— right pancreas и left pancreas, считая сегмент, соединяющий их, воротами поджелудочной железы. На рисунке изображены различные степени развития крючковидного отростка: 1 — слабо развитый крючковидный отросток, 2
Поджелудочная железа имеет очень хорошее кровоснабжение. На рисунке видны главные артерии поджелудочной железы и некоторые артерии вэтом регионе, имеющие связь с ней. 1 — коронарная желудочная артерия, или левая желудочная артерия. 2 — общая печеночная артерия. 2′ — печеночная артерия. 3 — желудочно-двенадцатиперстная артерия. 4 — верхняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии — первая ветвь, возникающая из желудочно-двенадцатиперстной артерии. 5 — правая желудочно-сальниковая артерия. 6 — верхняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; правая желудочно-сальниковая, а также верхняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии являются терминальными ветвями желудочно-двенадцатиперстной артерии, которая отходит от общей печеночной артерии. 7 —общий ствол нижних поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, возникающий из верхней брыжеечной артерии; от этого общего ствола отходят нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; две эти артерии могут отходить раздельно от верхней брыжеечной артерии; в некоторых случаях общий ствол нижней поджелудочно-двенадцатиперстной и нижней передней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий может проходить впереди верхней брыжеечной вены. 8—верхняя брыжеечная артерия. 9 — селезеночная артерия. 10—задняя, или верхняя поджелудочная, артерия. 11 —поперечная поджелудочная артерия. 12 —большая поджелудочная артерия. 13— каудальная поджелудочная артерия.
Печеночная артерия может иметь многочисленные аномалии развития, касающиеся места ее возникновения и дальнейшего следования. Во время хирургического вмешательства хирург должен помнить о возможности таких отклонений. Наиболее часто встречающаяся аномалия печеночной артерии — это ее отхождение от верхней брыжеечной артерии. Немногим более чем у 20% пациентов общая печеночная и правая печеночная артерии возникают из верхней брыжеечной артерии. Левая печеночная артерия намного реже отходит от верхней брыжеечной артерии (от ее правого края). Наличие такой аномалии имеет значение лишь при операциях на поджелудочной железе и встречается достаточно редко. Обычно общая печеночная или правая печеночная артерии, когда они отходят от верхней брыжеечной артерии, идут позади поджелудочной железы. В некоторых же случаях они могут идти через головку поджелудочной железы или крючковидный отросток, что может явиться противопоказанием для панкреатодуоденальной резекции. Для выявления аномальной печеночной артерии полезно выполнить интраоперационную абдоминальную ангиографию, но при этом можно установить лишь место ее отхождения и путь, но нельзя установить, проходит ли она через паренхиму поджелудочной железы или нет. Опытный хирург даже без ангиографии может определить наличие этой аномалии и проявить необходимую осторожность. На рисунке показана общая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии и проходящая позади головки поджелудочной железы.
На этом рисунке изображены главные эфферентные вены поджелудочной железы, которые обычно идут параллельно артериям: 1 —воротная вена. 2—верхняя брыжеечная вена; верхняя брыжеечная и воротная вены формируют так называемую «брыжеечно-воротную ось». 3 — селезеночная вена. 4— нижняя брыжеечная вена; эта вена может впадать в селезеночную вену или в угол, сформированный селезеночной и воротной венами; реже нижняя брыжеечная вена впадает в воротную вену, 5 — желудочно-ободочный ствол, или венозный ствол Henle; в 60% случаев ствол Henle образован соединением правой желудочно-сальниковой вены, правой верхней ободочной вены, нижней и передней поджелудочно-двенадцатиперстных вен. 6 — правая желудочно-сальниковая вена. 7 — правая верхняя ободочная вена. 8 — нижняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 9 — нижняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 10 — верхняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 11 — верхняя и передняя поджелудочно-двенадцатиперстные вены. 12 —срединная ободочная вена.
Основные лимфатические группы поджелудочной железы: 1 — печеночные узлы, 2 — чревные узлы, 3 — коронарные узлы, 4 — верхние панкреатические узлы, 5 — нижние панкреатические узлы, 6 — селезеночные узлы, 7 — субпилорические узлы, 8—передние панкреатодуоденальные узлы, 9 — брыжеечные узлы. — Также рекомендуем «Псевдокисты поджелудочной железы. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы.» Оглавление темы «Операции при портальной гипертензии. Хирургическая анатомия панкреаз.»: |
Источник
Головка поджелудочной железы характеризуется своеобразным строением и особой формой. Она предстает одним из трех сегментов данного органа. Вслед за ней располагается тело, которое отделяется от головки посредством бороздки – шейка. Железа заканчивается хвостом, который немного загнут вверх.
Головка локализуется на уровне двух первых позвонков поясничного отдела (у взрослых). У детей, которые только родились, она располагается немного выше, имеет маленький размер. В зрелом возрасте размер головки в норме до 35 миллиметров.
Крючковидный отросток поджелудочной железы выступает частью головки, располагается позади брыжеечных кровеносных сосудов. Эта часть органа, которую крайне тяжело исследовать и мобилизовать на фоне панкреатодуоденальной резекции.
При нарушении функциональности ПЖ развивается острый или хронический панкреатит. Эти заболевания приводят к осложнениям – некроз тканей органа, абсцесс и пр.
Анатомия поджелудочной железы
Размер ПЖ варьируется от 12 до 14 сантиметров в длину, толщина около 2-3 см, а ширина до 9 сантиметров. Вес в норме составляет 70-80 г. Эндокринная часть – это примерно 1-2% от всей массы железы.
Внутренний орган локализуется в брюшине позади желудка, находится рядом с пупочным кольцом в зоне левого подреберья. Сзади имеется воротная вена, диафрагма, внизу располагаются брыжеечные кровеносные сосуды, входящие в тонкий кишечник.
По верхнему краю ПЖ размещаются лимфоидные узлы и кровеносные сосуды селезенки. Вокруг головки двенадцатиперстная кишка.
Части органа:
- Головка напоминает небольшой крючок, который локализуется на уровне первого-третьего поясничного позвонка. Она соприкасается посредством охватывания с тонкой кишкой, позади воротная вена, спереди находится поперечная ободочная кишка.
- Тело органа характеризуется трехгранной формой. Иными словами, если его визуализировать на УЗИ, оно имеет вид треугольника с 3-мя поверхностями. На передней поверхности присутствует сальниковый бугор, сзади аорта и брыжеечная область.
- Хвост поджелудочной железы имеет уплощенную форму, находится на уровне 11-12 грудного позвонка. Возносится к селезенке, сзади надпочечник правый.
Весь орган покрыт соединительной тканью, состоящей из долек. В рыхлой части располагаются островки Лангерганса. Их функция – продуцирование гормонов – инсулин и глюкагон, которые регулируют концентрацию сахара в крови.
Выводные протоки формируют панкреатический проток, который начинается в середине хвоста, впадает в участок 12-перстной кишки.
Заболевания поджелудочной железы
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Гипоэхогенное образование в поджелудочной железе является диагностическим критерием определенных заболеваний – кисты, геморрагическая форма панкреатита, цистаденома – болезнь склонна к злокачественному перерождению, метастазы при опухолях злокачественной природы других органов.
Если болит хвост поджелудочной железы, это может свидетельствовать о развитии острого либо хронического панкреатита. Этому заболеванию в соответствии с кодом по МКБ 10 пересмотра присвоены номера К86.0 и К86.1, соответственно.
Причины острого панкреатита обусловлены повышенной секрецией ферментов железой и обтурацией ампулы дуоденального сосочка. Панкреатический сок вырабатывается, однако наблюдается расстройство его оттока в 12-перстную кишку.
Ультразвуковое исследование показывает увеличение паренхимы внутреннего органа, которая оказывает давление на капсулу. Поскольку орган хорошо снабжается кровью, происходит стремительное развитие воспаления.
Пациенты жалуются на сильнейший болевой синдром. Им необходима незамедлительная помощь медицинских специалистов. Игнорирование симптомов значительно увеличивает вероятность осложнений – некроз и перитонит.
Если отсутствует адекватное лечение поджелудочной железы в острой фазе, то возникает хронический воспалительный процесс. Он бывает следующих форм:
- Первичный тип. Самостоятельное заболевание, воспаление обусловлено алкоголем, неправильным питанием, расстройством процессов обмена.
- Вторичный вид развивается из-за болезней других органов пищеварения – желчекаменная болезнь, воспаление желчного пузыря (холецистит).
- Посттравматический тип – следствие эндоскопического исследования либо различных травм.
Хроническая форма сопровождается недостаточностью железы, из-за чего она не может вырабатывать ферменты в нужном объеме. УЗИ органа показывает диффузные нарушения в структуре, склерозирование протоков, образование камней.
Последствия вялотекущего воспалительного процесса – кисты и опухоли. Опухолевые новообразования бывают гормонально-активные и гормонально-пассивные.
Их трудно диагностировать, нередко обнаруживают при постановке диагноза сахарный диабет. Опухоли лечатся только хирургическим путем.
Лечение головки и хвоста железы
Головчатый панкреатит – разновидность хронической формы болезни. Ее название обусловлено увеличением головки внутреннего органа пищеварительной системы. К основным симптомам относят сильный болевой синдром. Часто развиваются у пациентов осложнения – быстро прогрессирующая механическая желтуха.
Диагноз ставится на основании результатов, полученных посредством КТ, МРТ и ультразвукового исследования. Они показывают неоднородную структуру органа, размер головки более четырех сантиметров. Иногда образуются кисты вне паренхимы.
Лечение головки поджелудочной железы требует проведения операции. Лекарственные средства не помогут вылечить пациента. Способ оперативной терапии – срединная лапаротомия, подразумевающая иммобилизацию головки по Кохеру. К минусам операции на поджелудочной железе относят высокую степень травматичности, сложность технического исполнения.
Железа на фоне воспалительных процессов увеличивается неравномерно. Чаще всего встречается воспаление именно хвоста – он уплотняется и расширяется, что приводит к непроходимости селезеночной вены и портальной форме почечной гипертонии.
Увеличение хвоста имеет причины:
- Камень, который закрывает проток.
- Кистозная форма аденомы.
- Нагноение головки.
- Псевдокисты.
- Опухоль малого сосочка кишки.
- Киста поджелудочной железы.
- Рак поджелудочной железы.
Чаще всего увеличение хвоста происходит из-за опухолевых новообразований. На ранней стадии тяжело заподозрить патологический процесс. Обычно опухоль обнаруживается тогда, когда достигает внушительного размера. Единственный способ лечения – операция. Но она имеет свои сложности, поскольку чтобы проникнуть к хвосту органа нужно пройти через селезенку либо левую почку.
Во время хирургического вмешательства удаляется пораженный хвост, купируются кровеносные сосуды. Если наблюдается повреждение близлежащих органов, то их полностью иссекают либо частично. Удаленные части в процессе операции отправляют на гистологическое исследование. От его результатов зависит дальнейшее медикаментозное лечение.
О строении и функциях поджелудочной железы расскажет эксперт в видео в этой статье.
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Последние обсуждения:
Источник
Поджелудочная железа — нежная по структуре железистое образование, расположенное позади желудка. Проекция ее хорошо показана на рис. 4. Она расположена выше пупка, что учитывается при пальпации. Хвостовая часть идет в левое подреберье к верхнему полюсу почки. Передняя поверхность железы покрыта нежным листком брюшины и образует заднюю стенку желудочно-сальниковой сумки. Задняя поверхность обращена в забрюшинное пространство к позвоночнику. Верхний и нижний края поджелудочной железы как бы заострены.
Рис. 4. Проекция поджелудочной железы на переднюю стенку живота
Следует выделять 4 части поджелудочной железы: головку, перешеек, тело и хвост (рис. 5). На задней поверхности головки у нижнего края отходит книзу влево и несколько кпереди крючковидный отросток (processus uncinotus s. pancreas Winslowi). В месте отхождения отростка с внутренней стороны образуется своеобразная вырезка. Через эту вырезку проходят особо важные крупные кровеносные сосуды. Кончик крючковидного отростка вплетается в соединительнотканные образования возле позвоночника.
Рис. 5. Части поджелудочной железы:
1 — головка; 2 — перешеек; 3 — тело; 4 — хвост; 5 — крючковидный отросток
Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фасциальным образованиям, окутывающим аорту и ее магистральные сосуды, двенадцатиперстную кишку, малый сальник и другие прилегающие органы, что и делает поджелудочную железу, в особенности ее головку и тело, неподвижными. В.И. Кочиашвили назвал эту связку собственной связкой крючковидного отростка (lig. processus uncinatiumproprium). В хирургии поджелудочной железы пересечение этой связки называют ключом операции при панкреатодуоденальной резекции.
Весь вырабатываемый наружный секрет выводится в просвет двенадцатиперстной кишки по основному протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). В 1779 г. Santorini описал добавочный, довольно крупный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Интересным является то, что возможное образование в нем конкрементов не учитывается.
Расположение этих протоков представлено на рис. 6 и 7. Основной проток проходит ближе к задней поверхности поджелудочной железы. В очень редких случаях проток может проходить вне железы и имеет как бы собственную брыжейку (рис. 8).
Рис. 6. Схема расположения выводных главных протоков поджелудочной железы: 1 — просвет двенадцатиперстной кишки; 2 — главный вирсунтов проток; 3 — добавочный проток Санторини; 4 -мелкие протоки (междолевые), вливающиеся в главные протоки
Рис. 7. Расположение вирсунгова протока в ткани поджелудочной железы: а — типичное: 6 — атипичное с расположением протока по верхнему краю поджелудочной железы; в — атипичное с расположением протока по нижнему краю; 1 — головка поджелудочной железы; 2 — вирсунгов проток; 3 — перешеек; 4 — тело; 5 — хвост поджелудочной железы
Рис. 8. Расположение вирсунгова протока по отношению к телу поджелудочной железы:
а — в норме; б — по задней поверхности железы; в — позади железы и вне ее
Двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в области большого и малого дуоденальных сосков. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой (В.И. Онуприев, С.Э. Восконян, А.И. Артемьев, 2006). Рубцовые тяжи, которые соединяют эти образования, при выделении головки поджелудочной железы приходится пересекать. В области головки ветви передних и задних панкреатодуоденальных артерий (верхней и нижней) довольно выражены и близко отстоят друг от друга (рис. 9).
Рис. 9. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (схема):
1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — собственная артерия печени; 3 — гастродуоденальная артерия; 4 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 5 — передние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 6 — головка поджелудочной железы; 7 — передние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 8 — нижняя панкреатодуоденальная артерия; 9 — верхняя брыжеечная артерия; 10 — задние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 11 — задние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 12 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 13 — верхняя панкреатическая артерия; 14 — правая желудочно-сальниковая артерия
Кровоснабжение поджелудочной железы сложное и обильное. Оно осуществляется от двух артериальных систем: чревной артерии и верхней брыжеечной артерии. От чревной артерии отходят два ствола: общая печеночная артерия, которая переходит в собственную печеночную, и селезеночная. Общая схема кровоснабжения поджелудочной железы представлена на рис. 10, 11 и 12. Эти две системы хорошо анастомозируют между собой крупными ветвями артерий, проходящими как внутри железы, так и по ее поверхности. Лигирование этих артерий практически не приводит к нарушению кровоснабжения.
Рис. 10. Схема кровоснабжения поджелудочной железы:
1 — a. coelica; 2- a. lienalls; 3 — a. pancreatica dorsatis; 4 — a. pancreatica magna; 5 — а.а. pancreatica candalis; 6 — a. pancreatica inferior; 7 — a. mesenterica superior, 8 — a. pancreaticoduodenalis inferior; 9 — a. pancreaticoduodenalis superior; 10 — a. pancreatica superior; 11 — a. gastricoepiploica dextra; 12 — a. gastroduodenalis; 13 — a. hepatica propria; 14 — a. gastrica sin
Рис. 11. Варианты селезеночных артерий и вены по отношению к верхнему краю поджелудочной железы (вид спереди):
1 — артерии; 2 — вены; 3 — поджелудочная железа (тело, хвост)
Рис. 12. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы (общая схема):
1 — правый, левый и общий печеночные протоки; 2 — желчный пузырный проток; 3 — печеночная артерия; 4 — гастродуоденальная артерия; 5 — передняя панкреатодуоденальная артерия; 6 — верхние брыжеечные вена и артерия; 7 — селезеночная артерия; 8 — аорта; 9 — печень; 10 — селезенка
Однако четкое ориентирование в топографии кровоснабжения играет важное значение в хирургии поджелудочной железы. Повреждение даже одной из них приводит к трудно контролируемому кровотечению, особенно при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Селезеночная и верхняя брыжеечная артерии в ангиографии рассматриваются как центральные в кровоснабжении железы.
Однако их лигирование не является однозначным по исходам. Селезеночную артерию можно лигировать даже у устья, и выраженного расстройства кровообращения ни в поджелудочной железе, ни в селезенке не наступает в связи с хорошим коллатеральным кровотоком. Этот прием часто используется для снижения портального давления с целью профилактики или лечения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Положительный эффект отмечается в 30% случаев, но он временный.
Лигирование верхней брыжеечной артерии приводит к омертвлению тонкого кишечника из-за дефицита кровоснабжения. Эти особенности кровоснабжения всегда учитываются при лечении аневризм этих двух центральных артерий их эмболизацией. Проведение последней без учета этих особенностей может привести к катастрофе (см. ниже). Правильное толкование ангиограмм указанных артерий и их крупных ветвей обусловливает принцип хирургического лечения. Он обосновывает возможность применения методики эмболизации (селективная, суперселективная или супер-, суперселектиная) или невозможность ее выполнения.
Кроме указанного выше плотного фиксирования двенадцатиперстной кишки к головке, связка крючковидного отростка поджелудочной железы имеет менее выраженный связочный аппарат (рис. 13). Важная роль отводится гепатодуоденальной связке, в которой тесно примыкают друг к другу сосудистый комплекс и внепеченочные желчевыводящие протоки. Ориентировочное знание этих связок облегчает выполнение ряда хирургических вмешательств на желудке, селезенке и, конечно же, на поджелудочной железе.
Рис. 13. Связочный аппарат поджелудочной железы: 1 — желудок; 2 — желудочно-поджелудочная связка; 3 — поджелудочно-селезеночная связка; 4 — селезенка; 5 — брыжейка поджелудочно-ободочной связки; 6 — поперечно-ободочная кишка; 7 — собственная связка крючковидного отростка; 8 — интимное сращение головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой; 9 — привратнико-поджелудочная связка; 10 — поджелудочная железа
Пересечение собственной связки крючковидного отростка после выделения его из проходящих рядом v. portae, верхней брыжеечной артерии недаром в хирургии называют самым сложным этапом операции на поджелудочной железе, тем более, что сосудистые элементы связки еще и проходят позади железы (рис. 14). Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и малой кривизны. Эта связка довольно мощная, содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. Несколько правее желудочно-поджелудочной связки расположен артериальный чревный ствол.
Рис. 14. Взаимоотношение общего желчного протока и сосудов позади поджелудочной железы: 1 — ворота селезенки; 2 — селезеночная артерия; 3 — селезеночная вена; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5 — общий желчный проток; 6 — желчный пузырь; 7 — ампула желчного протока; 8 — вирсунгов проток; 9 — ткань поджелудочной железы; 10 — крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 11 -портальная вена; 12 — верхнебрыжеечная артерия
Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост железы к селезенке. В этой связке проходит селезеночная артерия и вена. Расположение их бывает различным, хотя в основном они проходят по верхнему краю поджелудочной железы. Все артерии и вены хорошо анастомозируют между собой. Поджелудочная железа как бы находится в артериовенозной губке. Вот почему при незначительном повреждении поджелудочной железы (пункция, биопсия) практически всегда возникает кровотечение, которое трудно останавливается после прижатия тупфером, иногда приходится накладывать швы. Если это свойство хорошо выражено в нормальной железе, то при хроническом воспалении, когда прогрессирует цирроз железы, ее рассечение практически бескровно.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Источник