Крючковидный отросток поджелудочной железы опухоль
Опухоли поджелудочной железы
Поджелудочная железа играет одну из главных ролей в жизнедеятельности организма человека. Выделяя панкреатический сок, содержащий ферменты, поджелудочная железа регулирует процесс пищеварения, а также вырабатывает инсулин, глюкагон и другие гормоны.
Этиология
Рак ПЖ чаще встречается среди городских жителей, употребляющих большое количество мяса и жиров. Курение способствует канцерогенезу вообще и РПЖ в частности (у курильщиков рак поджелудочной железы регистрируются в 2-2,5 раза чаще, чем у некурящих). Предполагается, что канцерогены, содержащиеся в табаке, могут при определенных условиях с желчью попадать в панкреатический проток, провоцируя сначала воспаление и, затем, возникновение опухоли. Потребление больших количеств кофе (более 3 чашек в день) повышает риск заболевания, но истинные причинно-следственные связи остаются в данном случае неясными.
Патологическая анатомия
Опухоль ПЖ чаще представляет собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Рак головки поджелудочной железы составляет примерно около 70% (почти у четверти этих больных опухоль локализуется в крючковидном отростке), тела и хвоста 15-20%, терминального отдела холедоха и БДС — в 6-7% случаев по отношению ко всем ракам органа.
На момент установления диагноза опухоль почти у половины больных уже распространяется за пределы ПЖ, а у трети выявляются отдаленные метастазы.
В зависимости от первичной локализации опухоли, инвазия последней может происходить в различные соседние органы и ткани:
при локализации опухоли в головке — в холедох, двенадцатиперстную кишку, воротную вену, чревный ствол и его ветви, брыжейку поперечной ободочной кишки;
при локализации в теле и хвосте — в воротную и селезеночную вены, общую печеночную и селезеночную артерии, чревный ствол, аорту, желудок, брыжейку и/или стенку поперечной ободочной кишки.
Рак поджелудочной железы рано метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Поражаются регионарные лимфатические узлы: панкреатодуоденальные, ретропилорические, перипортальные (гепатодуоденальные), перицелиакальные, мезентериальные, парааортальные. Гематогенные метастазы чаще всего локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, почках.
Клиническая картина рака поджелудочной железы
К классическим, хотя обычно и поздним, симптомам относятся потеря массы тела, боль в животе, ухудшение аппетита вплоть до анорексии и желтуха. Достаточно часто появляются слабость и утомляемость, тошнота, рвота, диарея, диспепсия и боль в спине.
Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Ведущими клиническими симптомами рака головки ПЖ являются желтуха (92-98%), потеря массы тела (65-80%) и боли (45-65%). При раке тела и хвоста чаще всего отмечаются потеря массы тела (более 90%) и боли (более 70%). Вместе с тем отмечено, что при раке крючковидного отростка наиболее частыми жалобами больных являются боли (70%) и потеря массы тела (50%), а желтуха, в отличие от рака головки ПЖ, встречается крайне редко (около 15%) и является более поздним симптомом.
Следует помнить и о возможности стертой клинической картины рака ПЖ и даже о почти полном отсутствии клинических симптомов заболевания.
Рак поджелудочной железы следует подозревать у больного в возрастестарше 50 лет, у которого определяется любой из следующих признаков: 1) желтуха, возникшая без болевого приступа; 2) необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10%; 3) необъяснимая боль или дискомфорт в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта; 4) необъяснимые боли в пояснице; 5) приступ панкреатита без видимой причины; 6) экзокринная недостаточность поджелудочной железы без очевидной причины, проявляющаяся неустойчивым стулом, частыми поносами; 7) внезапное начало сахарного диабета без предрасполагающих факторов, таких как ожирение или наследственность
Лабораторная и инструментальная диагностика.
При обструктивной желтухе наблюдают увеличение уровня билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, только небольшое увеличение активности трансаминаз (в противоположность гепатиту). Повышение активности амилазы нетипично. У 50-60% больных отмечают изменения на рентгенограммах: компрессию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, расширенную дуоденальную петлю. Сканирующая компьютерная томография — более точный способ, особенно в сочетании с аспирацией, осуществляемой с помощью иглы, и взятием пробы на цитологический анализ (отрицательный результат этой пробы еще не определяет диагноз). Чреспеченочная холангиография — более оптимальный метод для диагностики обструктивной желтухи, чем РХПГ. РХПГ может быть полезной в идентификации новообразований, локализованных в теле/хвосте поджелудочной железы, или патологии дуоде-нально-ампулярного региона. Цитологический анализ пробы, полученной во время операции с помощью аспирации, оказывает значительную помощь в трудных случаях. Маркеры опухоли отличаются вариабельностью, лучшим является СА 19—9. Лапароскопия может быть использована для выявления стадии заболевания и определения показаний к проведению резекции.
КИСТОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Источником происхождения кистозных новообразований служат клетки протока поджелудочной железы. Серозное микрокистозное новообразование — это доброкачественное образование, тогда как муцинозная цистаденома представляет собой состояние, предшествующее злокачественному процессу, и может трансформироваться в цистаденокарциному. Для больного в этом случае характерны чувство неясного дискомфорта, потеря массы тела; желтуху отмечают менее чем у 10% больных. Хирургическое лечение показано в случае симптоматического заболевания и решения вопроса о малигнизации. Все макрокистозные образования должны быть иссечены.
ОСТРОВКОВО-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Инсулинома
Источником происхождения инсулиномы, наиболее распространенного островково-клеточного новообразования, служат р-клетки. Гиперинсули-немия вызывает тяжелую гипогликемию и приводит к судорогам, депрессии, коме. Глюкоза быстро купирует симптомы. Характерна триада Уиппла (Whipple): гипогликемия во время приступа (меньше 500 мг/л), развитие нейропсихических нарушений, гипогликемия натощак и быстрое купирование приступа после внутривенного введения глюкозы или приема сахара. Отмечают высокую концентрацию инсулина в крови, которая не соответствует имеющейся гликемии.
Инсулиномы включают доброкачественные аденомы (80%), злокачественные (15%) и множественные (15%). Диаметр большинства из них составляет 1-3 см. При наличии множественных инсулином следует думать о множественном эндокринном аденоматозе (5% МЭА или МЭА-1) — синдроме Вермера (Warmer). Установить локализацию инсулином в предоперационный период трудно; в диагностике могут помочь ангиография, селективные образцы венозной крови или сканирующая компьютерная томография.
Рекомендовано раннее хирургическое лечение для устранения метаста-зирования и применение стрептозотоцина, разрушающего островки.
ГАСТРИНОМА
Клинические проявления. Для заболевания характерна оригинальная триада Золлингера—Эллисона: пептические язвы, имеющие атипическую локализацию и обладающие фульминантным, агрессивным течением, экстремальная гиперсекреция желудочного содержимого и наличие не-р-островково-клеточной опухоли поджелудочной железы. Может начинаться как простое заболевание и заканчиваться появлением тяжелых осложнений (перфорации, обструкции, кровотечения, рефрактерности к терапии). Стандартное медикаментозное и хирургическое лечение неэффективно. Отмечают случаи, сопровождающиеся значительной диареей и стеатореей.
Диагностика. Проявления, типичные для гастриномы, включают высокие скорости базальной секреции ВАО/МАО (= или >0,6), гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка, гипергастринемию натощак (более 200 пг/мл) или пароксизмальное повышение уровня гастрина в ответ на введение секретина, визуализацию панкреатической опухоли при использовании КТ.
Патология и патофизиология. Гастриномы представляют собой не-р-островково-клеточные опухоли поджелудочной железы, размер которых составляет 2-10 мм. В литературе существуют различные данные относительно злокачественного потенциала гастрином, хотя отмечают его уровень, равный или превышающий 90%. Наблюдают наличие гастрином в стенке двенадцатиперстной кишки. Новообразования обладают медленным ростом, метастазируют поздно; причиной летального исхода часто оказывается язвенная болезнь. Случаи гастрином описаны как проявления синдрома МЭА-1 (триада Вермера: гипофиз, околощитовидные железы, поджелудочная железа), при котором опухоли отличаются тем, что они множественны и доброкачественны.
Лечение. Оригинальным методом лечения является гастрэктомия. Однако использование блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов и омепразола с выполнением проксимальной селективной ваготомии или без нее могут контролировать состояние больных, имеющих заболевание, не подлежащее резекции.
ДРУГИЕ ОСТРОВКОВО-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Липомы могут вызвать диарею, «панкреатическую холеру», синдром WDHA (водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия), 50% из их числа относятся к злокачественным образованиям. Для глкжагоном характерны кожные поражения ( мигрирующая некролитическая эритема ), диабет, глоссит, анемия, потеря массы тела, депрессия и венозный тромбоз; 75% глюкагоном относят к злокачественным опухолям. Лучшим лечением служит резекция. Клинические проявления соматостатином включают диабет, диарею, стеаторею, ахлоргидрию, желчные конкременты, мальабсорбцию и абдоминальную боль. Все эти симптомы приписывают избыточному уровню соматостатина. В лечении наиболее часто используют стрептозоцин, дакарбазин, доксорубицин.
Источник
Опухоли и злокачественные образования поджелудочной железы получили широкое распространение в мире. Ежегодно регистрируется до 200 тыс. впервые выявленных злокачественных новообразований поджелудочной железы. Такая распространённость обращает на себя внимание хирургов и врачей онкологов всего мира.
Виды опухолей
Морфологически рак в поджелудочной железе развивается из эпителиальной, кроветворной и лимфоидной ткани. У 95% больных опухоль развивается из эпителиальной ткани. Она может быть представлена аденокарциномой, аденомой и цистаденомой. Аденома и цистаденома – это доброкачественные опухоли. Их отличает долгое развитие и прогрессирование, отсутствие симптомов и благоприятный прогноз течения.
В данной статье будут рассмотрены злокачественные новообразования (рак) поджелудочной железы. Код по МКБ-10 – С.25.
Важно!
Это средство спасает от панкреатита за 2 недели! Достаточно ежедневно выпивать один стакан натурального…
Читать далее
Злокачественные новообразования из железистой ткани
Железистая ткань – это разновидность эпителиальных тканей. Поэтому рак, развившийся из железистых клеток, относится к разделу эпителиальных опухолей. А само злокачественное разрастание носит название «аденокарцинома». Это самый часто выявляемый вид новообразований – до 95% всех злокачественных опухолей. В поджелудочной железе аденокарцинома может развиться:
- Из эпителия выводных протоков.
- Из клеток ацинусов (собственно железистые клетки).
Помимо этого из железистой ткани развиваются такие злокачественные опухоли: цистаденокарцинома, ацинарноклеточный и плоскоклеточный рак. Они выявляются лишь у 5% всех больных.
Классификация стадий развития аденокарциномы
В Российской Федерации принята международная постадийная классификация рака поджелудочной железы, основанная на классификации по TMN:
- 1 стадия – Опухолевый узел находится в пределах органа, не превышает в размере 2 см. Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы. Нет отдалённых метастазов в органы. Симптомов на этой стадии не наблюдается. Прогноз благоприятный.
- 2 стадия – опухоль прорастает двенадцатиперстную кишку, желчный проток и окружающую клетчатку. Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы. Нет отдалённых метастазов в органы. Больного начинают беспокоить ранние симптомы. Прогноз благоприятный.
- 3 стадия — опухоль прорастает двенадцатиперстную кишку, желчный проток и окружающую клетчатку. Имеется единичный метастаз в один регионарный лимфоузел. Нет отдалённых метастазов в органы. Наблюдаются ранние симптомы, прогноз сомнительный.
- 4А стадия – подразумевает прорастание опухоли в окружающие ткани и органы с нарушением их функции. Могут быть единичные или множественные метастазы в регионарные лимфоузлы. Отдалённых метастазов в органы нет. Беспокоят выраженные симптомы, прогноз сомнительный.
- 4В стадия – ставится всем пациентам, у которых имеются очаги отдалённого метастазирования в органы и ткани. Беспокоят выраженные симптомы. Прогноз неблагоприятный.
Локализация опухоли в поджелудочной железе
Анатомически злокачественный процесс поджелудочной железы локализуется:
- В головке – наиболее частая патология (до 70% случаев).
- В теле и хвосте органа – на втором месте по распространённости (до 24%).
- В крючковидном отростке – самая редкая патология (до 6% случаев).
Причины развития аденокарциномы
Патогенетически значимого этиологического фактора до сих пор не выявлено, как и механизм трансформации здоровых клеток в раковые. Имеются гипотетические предположения, отнесённые к разряду предрасполагающих факторов, которые способствуют развитию злокачественных клеток.
Предрасполагающие факторы, действие которых в настоящее время доказано в ходе научных экспериментов:
- Курение. Доказано, что химические соединения, содержащиеся в табаке, оказывают канцерогенное влияние не только на лёгкие, но и поджелудочную железу. Риск развития опухоли у курильщиков в 2-3 раза выше, чем у некурящих людей.
- Ожирение и избыточный вес – ухудшают течение и прогноз.
- Многолетняя работа на промышленных предприятиях, связанных с химической промышленностью.
- Наличие в анамнезе длительно текущего хронического панкреатита в сочетании с сахарным диабетом 1 типа. Симптомы данных заболеваний долгое время маскируют симптомы рака. Кроме того, панкреатит ухудшает прогноз.
- Отягощённая наследственность – наличие злокачественных образований у ближайших родственников. Доказано, что отягощённая наследственность ухудшает прогноз.
Ранние симптомы и признаки
Как и при любой опухоли, специфических симптомов и проявлений рака поджелудочной железы не существует. Это представляет проблему в плане ранней диагностики. На первых стадиях развития рак можно заподозрить лишь в ходе обычного медицинского осмотра по ряду неспецифических симптомов. Без подтверждения лабораторными и инструментальными методами обследования диагноз существовать не может.
Первые симптомы рака поджелудочной железы:
- Боль с преимущественной локализацией вверху живота в эпигастрии.
- Симптом потери массы тела вплоть до полного истощения.
- Диспепсические симптомы: потеря аппетита, понос, тошнота, рвота.
- Желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.
- Пальпируемый увеличенный желчный пузырь.
- Асцит.
- Пальпируемое объёмное образование в области проекции поджелудочной железы.
- Частое мочеиспускание.
Даже при сочетании нескольких симптомов нельзя говорить с полной уверенностью о наличии злокачественного процесса. Они не специфичны и присутствуют и при других патологиях. При их наличии врач в праве назначить пациенту дополнительные инструментальные методы обследования, для раннего выявления опухоли и верификации диагноза.
Клинические проявления рака поджелудочной железы на поздних стадиях
Самостоятельно за медицинской помощью больные обращаются уже на поздних стадиях, когда начинают беспокоить симптомы. Как правило, это боли в животе неопределённого характера.
Важно! Место наиболее сильных болевых ощущений помогает в топической дифференциальной диагностике. При раке головки поджелудочной железы боли локализуются в подложечной или в правой подрёберной области. При раке тела и хвоста железы – опоясывают верх живота либо локализуются эпигастрии и в левом подреберье с иррадиацией в поясницу и спину.
Помимо болей симптомами и проявлениями рака поджелудочной железы на поздних стадиях могут быть:
- Немотивированная кахексия.
- Шафрановое окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи. Желтушное окрашивание обусловлено сдавлением желчевыводящих протоков и, как следствие, нарушением оттока желчи. Излишний билирубин циркулирует в крови, придавая желтый оттенок.
- Рвота пищей, съеденной накануне; желудочно-кишечное кровотечение; вздутие живота, отрыжка тухлым. Эти симптомы наблюдаются только при поздних стадиях рака, когда опухоль начинает прорастать желудок и двенадцатиперстную кишку, мешая эвакуации пищи.
- Множественный тромбоз поверхностных и глубоких вен.
- Спленомегалия, асцит.
Лабораторная диагностика и выявление онкомаркеров
На ранних этапах развития подтвердить рак может лишь один лабораторный анализ: анализ крови на наличие опухолевых маркёров. Для поджелудочной железы это – канцероэмбиональный (СЕА) и карбоангидратный (СА-19-9-антигены).
На поздних этапах помимо этого анализа проводят:
- Общеклинический анализ крови, где обнаруживается снижение гемоглобина и эритроцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов.
- Биохимический анализ – нарушение белкового состава крови, увеличение щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы.
- Общий анализ мочи – увеличение глюкозы, появление диастазы (панкреатической амилазы).
Инструментальные методы диагностики рака
Ультразвуковые методы
Проводятся в первую очередь всем больным с подозрением на рак. Они считаются наиболее информативными и доступны практически в каждой поликлинике.
- Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Проводится через кожу передней брюшной стенки. Прямой признак опухоли – наличие одиночного объёмного образования или неоднородной полости с чёткой линией между данным образованием и нормальной паренхимой. Головка и тело железы визуализируются наилучшим образом, поэтому опухоли данной локализации на ранних стадиях диагностируются легче, чем опухоли хвоста. С помощью УЗИ можно обнаружить новообразование от 1-2 см. Метод УЗИ позволяет оценить распространённость ракового процесса и наличие метастазов в органы брюшной полости. О прорастании рака говорят в том случае, когда имеется прорастание злокачественных клеток в прилежащие кровеносные сосуды и лимфатические узлы.
- Дуплексное сканирование сосудов поджелудочной железы. Проводится в режиме реального времени с одновременным контрастированием. Позволяет оценить кровоток и степень васкуляризации опухолевидного образования и паренхимы, взаимоотношение структур органа относительно друг друга. Данное исследование проводят пациентам, у которых на УЗИ были обнаружены признаки прорастания раковых клеток в кровеносные сосуды и аорту.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Разновидность обычного чрескожного УЗИ, только здесь используется дополнительный эндоскопический датчик. Этот датчик заводят через пищевод и желудок в просвет двенадцатиперстной кишки, откуда и поступают сигналы. Метод хорош тем, что позволяет диагностировать опухоли диаметром от 5 мм, которые при обычном УЗИ обнаружить не удаётся. Кроме того, врач оценивает состояние прилежащих органов и сосудов на предмет метастазирования.
Компьютерная томография в спиральном режиме
Это «золотой стандарт диагностики». Исследование наиболее эффективно при внутривенном контрастном усилении рисунка. При этом раковое образование избирательно накапливает в себе контраст, что позволяет оценить размеры, локализацию и распространённость патологии. С помощью КТ оценивают состояние регионарных лимфатических узлов, протоковую систему, кровеносные сосуды и прилегающие органы. КТ – высокочувствительный метод. Метастазы при их наличии обнаруживаются в 99% случаев.
Магниторезонансная томография
Используется в качестве альтернативы КТ. Однако МРТ имеет недостаток – сложно дифференцировать злокачественное новообразование от воспалительного очага. Зачастую МРТ проводят для лучшей визуализации протоков.
Чрескожная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового датчика
Инвазивный метод диагностики, позволяющий забрать материал из поражённого участка для гистологического исследования. Метод важен для определения морфологии новообразования и окончательного решения о его доброкачественности или злокачественности. По итогам биопсии решается вопрос о целесообразности химиолучевой терапии.
Лапароскопия
Инвазивный метод последнего поколения, позволяющий онкологам в режиме реального времени своими глазами оценить состояние поджелудочной железы, её протоков и прилегающих органов. Заключение о наличии рака даётся тут же в операционной. Если он имеется, оценивается распространённость, локализация и метастазирование.
Принципы и направления лечения
Направления лечебного воздействия на опухолевый процесс:
- Хирургическое (радикальное и паллиативное).
- Лучевая или химиотерапия.
- Комбинированное.
- Симптоматическое.
Вид лечения выбирается индивидуально. Учитывается возраст пациента, наличие у него сопутствующей соматической патологии, морфология рака и его распространённость. Также оценивают симптомы предполагаемых осложнений и локализацию. Однако ни один из этих критериев не является абсолютным показанием к резекции. Показания и противопоказания к операции и тактика лечения подбирается индивидуально врачом.
Хирургическое лечение
Операция по радикальному удалению поджелудочной железы проводится строго по показаниям.
Абсолютные противопоказания к радикальной операции:
- Метастатические отсевы в печень и брюшину.
- Метастатические отсевы в лимфатические узлы, которые не доступны удалению.
- Прорастание венозных сосудов метастазами на всю толщу стенки с его деформацией.
- Вовлечение в раковый процесс крупных ветвей аорты (чревный ствол, верхняя брыжеечная и печёночная артерии).
- Тяжёлая сопутствующая соматическая патология.
Оперативное лечение предполагает проведение одного из трёх видов операции: панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатдуоденэктомия или иссечение дистальных отделов железы.
В ходе панкреатодуоденальной резекции иссекается головка и крючковидный отросток с частью желудка, общего желчного протока и двенадцатиперстной кишкой.
Иссечение дистальных отделов подразумевает под собой удаление одной из частей железы (головки, тела, хвоста, отростка) с частью желчного протока, двенадцатиперстной кишкой и желудка.
При тотальной панкреатдуоденэктомии поджелудочную железу резецируют полностью со всеми прилегающими лимфатическими узлами, клетчаткой, сосудами, связками. Данная операция проводится крайне редко, так как в исходе у пациента наблюдается абсолютная ферментная и гормональная недостаточность.
Что касаемо паллиативного оперативного вмешательство, то оно проводится большинству пациентов. В паллиативной операции особенно нуждаются пациенты с симптомами механической желтухой, кишечной непроходимостью и нарушениями эвакуации пищи. В данном случае предпочтение отдают привычной лапаротомии, в ходе которой восстанавливают проходимость желчевыводящих протоков или желудочно-кишечного тракта путём наложения стомы. Так же хирург оценивает состояние органа, степень поражения и распространённость ракового процесса.
Хирургическое лечение особенно показано на поздних стадиях рака. Прогноз выживаемости увеличивается в 5-7 раз. Средний прогноз выживаемости после операции – до 2 лет.
Лучевая терапия
Проводится перед или после операции либо с целью облегчения болей. Показана радиотерапия и для лечения опухолей на ранних стадиях, когда имеются небольшие участки поражения. Терапия проводится курсами по 5 недель фиксированными дозами облучения. В ходе лечения могут наблюдаться тошнота, рвота, слабость, однако после завершения курса побочные эффекты проходят самостоятельно. Лучевая терапия улучшает прогноз заболевания, избавляет от мучительных болевых симптомов.
Химиотерапия
Лечение проводится специальными химиотерапевтическими препаратами, которые способные убить раковые клетки либо замедлить их рост. Сейчас предпочтительнее использовать комбинации нескольких лекарственных препаратов для более быстрого достижения эффекта. Химиотерапия проводится курсами. В ходе лечения пациент ощущает позывы на тошноту и рвоту, облысение, изъязвление слизистых оболочек. По завершению курса данные побочные эффекты проходят. Химиотерапия также улучшает прогноз заболевания и выживаемости.
Симптоматическое лечение проводится пациентам с неоперабельной опухолью, когда ни один из вышеперечисленных методов не способен полностью устранить рак. Это улучшает качество жизни, устраняет симптомы, улучшает прогноз заболевания в целом.
Прогнозы: сколько можно прожить
Показатели выживаемости колеблются в широких пределах и зависят от стадии заболевания, поэтому точный прогноз не может дать даже лечащий доктор. В среднем прогнозы по сроку жизни при раке поджелудочной железы следующие:
- После радикального хирургического лечения средняя выживаемость в среднем составляет от 1 до 2,5 лет. Около 20% пациентов живут более 5 лет.
- После паллиативной операции, химиотерапии и лучевой терапии, при отказе пациента от операции прогноз жизни составляет до 1 года. В среднем 6-8 месяцев.
Полезное видео: Как выявить рак поджелудочной железы
Важно!
Вы думаете, у вас панкреатит? Не спешите с выводами, в 93% случаев это оказываются паразиты! Срочно начинайте пить антипаразитарный…
Читать далее
Источник
