Кровоснабжение тела поджелудочной железы
Поджелудочная железа — нежная по структуре железистое образование, расположенное позади желудка. Проекция ее хорошо показана на рис. 4. Она расположена выше пупка, что учитывается при пальпации. Хвостовая часть идет в левое подреберье к верхнему полюсу почки. Передняя поверхность железы покрыта нежным листком брюшины и образует заднюю стенку желудочно-сальниковой сумки. Задняя поверхность обращена в забрюшинное пространство к позвоночнику. Верхний и нижний края поджелудочной железы как бы заострены.
Рис. 4. Проекция поджелудочной железы на переднюю стенку живота
Следует выделять 4 части поджелудочной железы: головку, перешеек, тело и хвост (рис. 5). На задней поверхности головки у нижнего края отходит книзу влево и несколько кпереди крючковидный отросток (processus uncinotus s. pancreas Winslowi). В месте отхождения отростка с внутренней стороны образуется своеобразная вырезка. Через эту вырезку проходят особо важные крупные кровеносные сосуды. Кончик крючковидного отростка вплетается в соединительнотканные образования возле позвоночника.
Рис. 5. Части поджелудочной железы:
1 — головка; 2 — перешеек; 3 — тело; 4 — хвост; 5 — крючковидный отросток
Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фасциальным образованиям, окутывающим аорту и ее магистральные сосуды, двенадцатиперстную кишку, малый сальник и другие прилегающие органы, что и делает поджелудочную железу, в особенности ее головку и тело, неподвижными. В.И. Кочиашвили назвал эту связку собственной связкой крючковидного отростка (lig. processus uncinatiumproprium). В хирургии поджелудочной железы пересечение этой связки называют ключом операции при панкреатодуоденальной резекции.
Весь вырабатываемый наружный секрет выводится в просвет двенадцатиперстной кишки по основному протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). В 1779 г. Santorini описал добавочный, довольно крупный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Интересным является то, что возможное образование в нем конкрементов не учитывается.
Расположение этих протоков представлено на рис. 6 и 7. Основной проток проходит ближе к задней поверхности поджелудочной железы. В очень редких случаях проток может проходить вне железы и имеет как бы собственную брыжейку (рис. 8).
Рис. 6. Схема расположения выводных главных протоков поджелудочной железы: 1 — просвет двенадцатиперстной кишки; 2 — главный вирсунтов проток; 3 — добавочный проток Санторини; 4 -мелкие протоки (междолевые), вливающиеся в главные протоки
Рис. 7. Расположение вирсунгова протока в ткани поджелудочной железы: а — типичное: 6 — атипичное с расположением протока по верхнему краю поджелудочной железы; в — атипичное с расположением протока по нижнему краю; 1 — головка поджелудочной железы; 2 — вирсунгов проток; 3 — перешеек; 4 — тело; 5 — хвост поджелудочной железы
Рис. 8. Расположение вирсунгова протока по отношению к телу поджелудочной железы:
а — в норме; б — по задней поверхности железы; в — позади железы и вне ее
Двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в области большого и малого дуоденальных сосков. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой (В.И. Онуприев, С.Э. Восконян, А.И. Артемьев, 2006). Рубцовые тяжи, которые соединяют эти образования, при выделении головки поджелудочной железы приходится пересекать. В области головки ветви передних и задних панкреатодуоденальных артерий (верхней и нижней) довольно выражены и близко отстоят друг от друга (рис. 9).
Рис. 9. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (схема):
1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — собственная артерия печени; 3 — гастродуоденальная артерия; 4 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 5 — передние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 6 — головка поджелудочной железы; 7 — передние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 8 — нижняя панкреатодуоденальная артерия; 9 — верхняя брыжеечная артерия; 10 — задние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 11 — задние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 12 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 13 — верхняя панкреатическая артерия; 14 — правая желудочно-сальниковая артерия
Кровоснабжение поджелудочной железы сложное и обильное. Оно осуществляется от двух артериальных систем: чревной артерии и верхней брыжеечной артерии. От чревной артерии отходят два ствола: общая печеночная артерия, которая переходит в собственную печеночную, и селезеночная. Общая схема кровоснабжения поджелудочной железы представлена на рис. 10, 11 и 12. Эти две системы хорошо анастомозируют между собой крупными ветвями артерий, проходящими как внутри железы, так и по ее поверхности. Лигирование этих артерий практически не приводит к нарушению кровоснабжения.
Рис. 10. Схема кровоснабжения поджелудочной железы:
1 — a. coelica; 2- a. lienalls; 3 — a. pancreatica dorsatis; 4 — a. pancreatica magna; 5 — а.а. pancreatica candalis; 6 — a. pancreatica inferior; 7 — a. mesenterica superior, 8 — a. pancreaticoduodenalis inferior; 9 — a. pancreaticoduodenalis superior; 10 — a. pancreatica superior; 11 — a. gastricoepiploica dextra; 12 — a. gastroduodenalis; 13 — a. hepatica propria; 14 — a. gastrica sin
Рис. 11. Варианты селезеночных артерий и вены по отношению к верхнему краю поджелудочной железы (вид спереди):
1 — артерии; 2 — вены; 3 — поджелудочная железа (тело, хвост)
Рис. 12. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы (общая схема):
1 — правый, левый и общий печеночные протоки; 2 — желчный пузырный проток; 3 — печеночная артерия; 4 — гастродуоденальная артерия; 5 — передняя панкреатодуоденальная артерия; 6 — верхние брыжеечные вена и артерия; 7 — селезеночная артерия; 8 — аорта; 9 — печень; 10 — селезенка
Однако четкое ориентирование в топографии кровоснабжения играет важное значение в хирургии поджелудочной железы. Повреждение даже одной из них приводит к трудно контролируемому кровотечению, особенно при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Селезеночная и верхняя брыжеечная артерии в ангиографии рассматриваются как центральные в кровоснабжении железы.
Однако их лигирование не является однозначным по исходам. Селезеночную артерию можно лигировать даже у устья, и выраженного расстройства кровообращения ни в поджелудочной железе, ни в селезенке не наступает в связи с хорошим коллатеральным кровотоком. Этот прием часто используется для снижения портального давления с целью профилактики или лечения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Положительный эффект отмечается в 30% случаев, но он временный.
Лигирование верхней брыжеечной артерии приводит к омертвлению тонкого кишечника из-за дефицита кровоснабжения. Эти особенности кровоснабжения всегда учитываются при лечении аневризм этих двух центральных артерий их эмболизацией. Проведение последней без учета этих особенностей может привести к катастрофе (см. ниже). Правильное толкование ангиограмм указанных артерий и их крупных ветвей обусловливает принцип хирургического лечения. Он обосновывает возможность применения методики эмболизации (селективная, суперселективная или супер-, суперселектиная) или невозможность ее выполнения.
Кроме указанного выше плотного фиксирования двенадцатиперстной кишки к головке, связка крючковидного отростка поджелудочной железы имеет менее выраженный связочный аппарат (рис. 13). Важная роль отводится гепатодуоденальной связке, в которой тесно примыкают друг к другу сосудистый комплекс и внепеченочные желчевыводящие протоки. Ориентировочное знание этих связок облегчает выполнение ряда хирургических вмешательств на желудке, селезенке и, конечно же, на поджелудочной железе.
Рис. 13. Связочный аппарат поджелудочной железы: 1 — желудок; 2 — желудочно-поджелудочная связка; 3 — поджелудочно-селезеночная связка; 4 — селезенка; 5 — брыжейка поджелудочно-ободочной связки; 6 — поперечно-ободочная кишка; 7 — собственная связка крючковидного отростка; 8 — интимное сращение головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой; 9 — привратнико-поджелудочная связка; 10 — поджелудочная железа
Пересечение собственной связки крючковидного отростка после выделения его из проходящих рядом v. portae, верхней брыжеечной артерии недаром в хирургии называют самым сложным этапом операции на поджелудочной железе, тем более, что сосудистые элементы связки еще и проходят позади железы (рис. 14). Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и малой кривизны. Эта связка довольно мощная, содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. Несколько правее желудочно-поджелудочной связки расположен артериальный чревный ствол.
Рис. 14. Взаимоотношение общего желчного протока и сосудов позади поджелудочной железы: 1 — ворота селезенки; 2 — селезеночная артерия; 3 — селезеночная вена; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5 — общий желчный проток; 6 — желчный пузырь; 7 — ампула желчного протока; 8 — вирсунгов проток; 9 — ткань поджелудочной железы; 10 — крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 11 -портальная вена; 12 — верхнебрыжеечная артерия
Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост железы к селезенке. В этой связке проходит селезеночная артерия и вена. Расположение их бывает различным, хотя в основном они проходят по верхнему краю поджелудочной железы. Все артерии и вены хорошо анастомозируют между собой. Поджелудочная железа как бы находится в артериовенозной губке. Вот почему при незначительном повреждении поджелудочной железы (пункция, биопсия) практически всегда возникает кровотечение, которое трудно останавливается после прижатия тупфером, иногда приходится накладывать швы. Если это свойство хорошо выражено в нормальной железе, то при хроническом воспалении, когда прогрессирует цирроз железы, ее рассечение практически бескровно.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Источник
Правильное кровоснабжение поджелудочной железы обеспечивает ее нормальную работу – выделение панкреатического секрета и синтез гормонов. Благодаря артериальному кровотоку железа получает питательные вещества и кислород. Вывод отработанных продуктов осуществляют вены и лимфатические сосуды. Иннервирующие железу нервные волокна регулируют ее деятельность и кровоснабжение. Нервные и сосудистые нарушения становятся причиной патологий поджелудочной.
Анатомия и функции органа
Поджелудочная железа – крупный орган брюшной полости. Самая широкая ее часть (головка) лежит рядом с печенью, а узкая изогнутая (хвост) соприкасается с селезенкой. Средний участок, называемый телом железы, полностью прикрывается желудком. К поджелудочной примыкают крупные кровеносные сосуды и нервные сплетения.
В среднем длина поджелудочной составляет 18-25 см, максимальная ширина 7 см, вес не превышает 80 г.
Внутреннее строение железы представлено паренхимой и стромой. Паренхиматозная ткань образована железистыми клетками, строма – соединительнотканными. Железистые клетки образуют эндокринные и экзокринные элементы, выполняющие определенные функции:
- Эндокринные клетки вырабатывают гормоны инсулин, глюкагон, соматостатин, которые поступают непосредственно в кровь. Клетки образуют структуры (островки Лангерганса), расположенные преимущественно в хвостовой (эндокринной) части органа.
- Экзокринные клетки (панкреациты) выполняют внешнесекреторную функцию, вырабатывая панкреатический сок. Он состоит из воды, минеральных солей, пищеварительных ферментов. Группы клеток образуют ацинусы, объединенные в дольки. Все дольки имеют свои небольшие выводные протоки. В эти протоки поступает вырабатываемый сок. Мелкие протоки соединяются в крупные. Из общего панкреатического протока секрет через большой сосочек попадает в полость 12-перстной кишки.
Клетки соединительной ткани образуют прослойки между отдельными структурами, создавая своеобразный скелет органа. В нем расположены протоки поджелудочной, кровеносные сосуды, нервы.
Анатомическое строение железы обусловливает ее уникальность – поджелудочная одновременно выполняет эндокринные и экзокринные функции, участвует в пищеварении и углеводном обмене.
Внешняя секреция
Поджелудочная принимает активное участие в пищеварении. Она вырабатывает панкреатический сок, состоящий из ферментов. В 12-перстной кишке они расщепляют полупереваренные продукты, поступившие из желудка:
- амилаза и лактаза расщепляют крахмал и другие сахара до глюкозы, фруктозы, галактозы;
- протеазы (трипсин, химотрипсин) расщепляют белки и полипептиды до аминокислот;
- липаза превращает сложные жиры в жирные кислоты и глицерин.
В поджелудочной они вырабатываются в неактивной форме, чтобы не разрушить ткани самой железы. Активация происходит уже в кишечнике, в щелочной среде. Подщелачивают содержимое 12-перстной кишки соли панкреатического секрета.
За сутки железа вырабатывает от полутора до двух литров сока. Его ферментный состав зависит от качества принимаемой пищи.
Внутренняя секреция
Эндокринную функцию поджелудочной осуществляют гормоны:
- инсулин превращает глюкозу в гликоген, снижает содержание глюкозы в крови, регулирует жировой обмен;
- глюкагон превращает гликоген в глюкозу, когда нужна энергия, расщепляет жиры в тканях;
- функции гормона соматостатина – регуляция внутренней и внешней секреции поджелудочной железы.
Количество секретируемых железой веществ регулируют нервная система, гормоны пищеварительной системы, надпочечников и гипофиза.
Кровоснабжение поджелудочной железы
Для нормального функционирования железы ее клеткам необходимы питательные вещества и кислород, которые поступают из артериальной крови. Поэтому поджелудочную пронизывает огромное число кровеносных сосудов.
Сложная кровеносная сеть поджелудочной начинается из брюшной аорты, которая разделяется на несколько ветвей. Среди них артерии:
- желудочно-двенадцатиперстная (гастродуоденальная);
- селезеночная;
- верхняя брыжеечная.
Разветвляясь, они создают множество более мелких артерий для кровоснабжения разных участков железы:
- Ветви гастродуоденальной артерии создают верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, разделяющуюся на переднюю и заднюю ветви. Они участвуют в кровоснабжении головного отдела железы.
- Ветвь верхней брыжеечной артерии – нижняя панкреатодуоденальная артерия с передними и задними ответвлениями – питает головку и тело.
- У селезеночной артерии несколько панкреатических ветвей, которые питают тело, хвостовой отдел и частично головку поджелудочной железы.
Между ветвями поджелудочно-двенадцатиперстных верхней и нижней артерий образуются «мостики» (анастомозы). Иногда в кровоснабжении участвуют и ветви селезеночной артерии. Анастомозы образуют переднюю и заднюю артериальные дуги. Эти две дуги объединены в кольцо. Благодаря этому возникает сложная артериальная сеть, постоянно обеспечивающая клетки железы питательными веществами.
Венозный отток
Продукты, образовавшиеся в ходе обмена веществ, поступают в капилляры, затем в венозные сосуды, через которые и происходит отток крови. Из головного отдела железы кровь выносят:
- Задняя верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена. Она несет кровь непосредственно в воротную вену.
- Из передней верхней кровь поступает в верхнюю брыжеечную вену.
- Нижняя передняя и задняя панкреатодуоденальные вены также несут кровь в верхнюю брыжеечную вену.
Между этими сосудами развиваются анастомозы, которые образуют переднюю и заднюю венозные дуги.
Значительная часть вен находится в хвостовой области, откуда по сосудам тела поджелудочной кровь попадает в селезеночную и нижнюю брыжеечную вены. Нижняя и верхняя брыжеечные вены вместе с селезеночной несут кровь в воротную вену. Из нее кровь попадает в печень.
Лимфатический отток
Удаление из тканей продуктов распада клеток, микроорганизмов, вирусных частиц осуществляет лимфатическая система.
Лимфатическая сеть поджелудочной начинается с мельчайших капилляров, расположенных в межклеточной жидкости. Сливаясь, они образуют крупные лимфатические сосуды, объединенные анастомозами.
Эти сосуды проходят через лимфоузлы, где лимфа очищается от вредных веществ. Узлы расположены по ходу кровеносных сосудов, что способствует оттоку лимфы из всех отделов органа:
- От тела поджелудочной лимфа отводится по цепочкам узлов, вливающихся в крупные селезеночные и чревные лимфоузлы.
- От головки отток осуществляют узлы, расположенные вдоль верхнебрыжеечных и панкреатодуоденальных кровеносных сосудов. Далее лимфа поступает в лимфоузлы, расположенные возле аорты, брыжейки, чревной артерии.
- В узлы селезенки и большого сальника вливается лимфа из хвостового отдела.
- Крупное скопление узлов находится в зоне слияния панкреатического и желчного протоков, оттуда лимфа оттекает к чревным узлам и скоплению узлов брыжейки.
Между лимфатическими сосудами поджелудочной и лимфосистемой других органов пищеварения образуются анастомозы, что обеспечивает высокую защиту ЖКТ от вредоносных частиц, быстрый перенос веществ между органами, поступление в кровь необходимых белков.
Схема иннервации органа
Работу поджелудочной железы регулируют отделы вегетативной нервной системы: симпатический и парасимпатический. Под действием нервных импульсов начинается выработка панкреатического секрета:
- Вкус и запах пищи возбуждают деятельность главного парасимпатического нерва (блуждающего), в нервных окончаниях которого вырабатываются вещества, стимулирующие панкреациты.
- Переваривание пищи в желудке также активирует нейроны блуждающего нерва, что усиливает секрецию сока.
Раздражение окончаний блуждающего нерва стимулирует активность клеток, секретирующих инсулин.
Симпатическая иннервация поджелудочной железы осуществляется нервами солнечного (чревного) сплетения. От него отходят волокна, создающие брыжеечное и селезеночное сплетения. Вместе они образуют в железе более мелкое панкреатическое сплетение.
Работа симпатического отдела регулирует тонус мышечных стенок кровеносных сосудов, угнетает выделение сока.
Признаки нарушения кровоснабжения и иннервации
При нарушении кровоснабжения поджелудочная железа недополучает кислород и питательные вещества, перестает нормально функционировать.
В 70% случаев главными причинами ухудшения кровотока является атеросклероз и гипертония. На ранней стадии патология компенсируется за счет разветвленной сети артерий. Затем возникают дистрофические изменения, клетки поджелудочной разрушаются.
Нарушение кровообращения в венах, приводящее к отеку и увеличению размеров железы, вызывают:
- закупорка вен в результате их воспаления или атеросклероза;
- недостаточность клапанного аппарата;
- усиленный артериальный кровоток;
- сердечная или легочная недостаточность.
При этом снижается выработка ферментов и гормонов, ухудшается деятельность всех органов пищеварения. Появляются симптомы:
- отрыжка и рвота;
- тяжесть, а затем и боли в верхней части живота после приема пищи;
- расстройства стула;
- похудение.
Симптоматика похожа на хронический панкреатит, но есть отличия, позволяющие диагностировать венозную недостаточность:
- проявление болевого синдрома не зависит от качества пищи;
- боли появляются после каждой трапезы;
- проходят они по окончании пищеварения;
- отсутствуют нарушения аппетита;
- стул не нормализуется после приема панкреатических ферментов.
Недостаточность кровоснабжения могут вызвать опухоли других органов пищеварения, сдавливающие артерии и вены.
Провоцируют патологии кровообращения в поджелудочной железе:
- курение – способствует развитию варикоза;
- злоупотребление алкоголем – ухудшает тонус кровеносных сосудов;
- частые стрессы – приводят к спазму сосудов.
Причины нарушения деятельности блуждающего нерва:
- патологии головного мозга (энцефалит, менингит, опухоли, травмы);
- вегетативная недостаточность;
- повреждение нервных сплетений;
- воспалительные процессы (бронхит, гайморит);
- инфекционные заболевания (туберкулез);
- нарушения обмена веществ (диабет).
При этом подавляется секреция железы, тормозится выработка панкреатического сока. Проявляется это, как правило, в нарушении дефекации.
Повреждение симпатических нервов практически не влияет на процесс секреции, их работу компенсируют гуморальные механизмы.
Как лечить нарушения кровотока и иннервации органа
Стратегию лечения определяют после постановки диагноза. В большинстве случаев диагностику кровоснабжения проводят при длительной неэффективной терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Чтобы восстановить работу поджелудочной, проводят лечение основного заболевания: атеросклероза, гипертонии, сердечной недостаточности.
Терапию при нарушениях венозного кровообращения проводят, назначая:
- венотоники (Детралекс, Венарус);
- антикоагулянты (Аспирин, Ксарелто);
- комплексы с витаминами А, С, Е;
- полиненасыщенные жирные кислоты (Омега 3, 6).
Параллельно поводят лечение ферментными препаратами, назначают диету, рекомендуют дробное питание, отказ от курения и алкоголя.
Снизить отрицательное влияние нарушений иннервации на поджелудочную позволяют препараты, повышающие уровень нейромедиатора ацетилхолина: Пирацетам, Фосфатидилхолин, Лецитин. К хирургическому вмешательству прибегают в редких случаях, например, при тромбозах крупных сосудов.
Источник
