Лабораторная диагностика рака поджелудочной железы
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Лабораторная, инструментальная и аппаратная диагностика рака поджелудочной железы»
МИНСК, 2008
Лабораторная диагностика рака поджелудочной железы
Данные традиционных лабораторных исследований чаще всего не специфичны для рака поджелудочной железы.
Анемия встречается у 1/2 больных раком ПЖ и обусловлена угнетением кроветворения и/или сопутствующим эрозивным дуоденитом, прорастанием опухоли и кровотечением из нее в просвет двенадцатиперстной кишки. Лейкоцитоз отмечается только при развитии холангита и деструктивного панкреатита. Каловые массы имеют характерный «жирный» блеск и мягкую консистенцию. Стеаторея определяется у 10-20% больных. Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови повышается в 10% случаев. Рак головки поджелудочной железы с обструкцией желчного протока сопровождается гипербилирубинемией (с преобладанием прямой фракции). Холестаз приводит к глубоким нарушениям обмена липидов, вследствие чего отмечается увеличение содержания холестерина в сыворотке крови. При опухолевой желтухе повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) в 5-10 раз отмечается в 90% случаев, причем примерно в трети случаев это может произойти и до появления гипербилирубинемии. Содержание ЩФ повышается как в результате нарушения естественного пути ее выведения и экскреции гепатоцитами, так и вследствие резкого увеличения синтеза иролиферирующим эпителием желчных канальцев. При длительной механической желтухе отмечается диспротеинемия и гипопротеинемия, снижение уровня протромбина. Содержание трансаминаз (АЛТ и ACT) у большинства больных бывает повышенным не более чем в 5-10 раз, что используется для дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, при котором уровень этих ферментов повышается в десятки раз. Изменения в крови, моче и кале у больных раком тела и хвоста поджелудочной железы часто отсутствуют. У 10-52% пациентов отмечается инсулиновая недостаточность, что проявляется той или иной степенью гипергликемии и связано с одним из следующих факторов: 1) разрушением островкового аппарата растущей опухолью (при локализации опухоли в хвосте), 2) развитием обструктивного панкреатита.
Определение уровня опухолевых маркеров
Предложено применение в качестве скрининг-теста рака ПЖ определение уровня опухолевых маркеров (ОМ). Наибольший интерес из них представляют карбогидратные антигены С А 19-9, С А 50, С А 72-4, С А 125, С А 242, САМ 17-1 канцерэмбриональный антиген (СЕА); ферменты: GT-11, эластаза. Достаточно информативным и хорошо изученным ОМ является карбогидратный антиген СА 19-9. Считается, что при раке ПЖ этот маркер является не только диагностически значимым, но с его помощью можно более точно определить стадию рака, оценить эффективность хирургического и химиолучевого лечения, а степень снижения уровня С А 19-9 после резекции ПЖ по поводу рака является прогностическим фактором и в этих случаях маркер может быть использован для динамического наблюдения за больными. Диагностическая чувствительность С А 19-9 при раке ПЖ составляет 73-95%, специфичность — 63-78%, эффективность — 76-97%.
Диагностическая чувствительность метода представляет собой процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста (исследования) у больных с данной болезнью (раком ПЖ в частности). Диагностическая специфичность — процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов у лиц, не страдающих болезнью (раком ПЖ в данном случае). Диагностическая эффективность теста (или точность инструментального исследования) — выражается процентным отношением истинных, т.е. соответствующих состоянию обследуемых пациентов, результатов теста к общему числу полученных результатов.
Недостатком СА 19-9 является то, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях рака ПЖ, что затрудняет использование этого ОМ в качестве скрининга. Известны случаи, когда и при распространенном раке ПЖ с множественными отдаленными метастазами уровень С А 19-9 существенно не повышается или даже остается в пределах нормы. Это объясняют тем, что С А 19~9 и многие другие ОМ — белки эктодермального происхождения, образующиеся у людей, эритроциты которых содержат Levis антиген.
Повышение уровня СЕА при раке ПЖ чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении печени. Пациенты, у которых уровень СЕА больше 15 нг/мл, имеют достоверно меньшую выживаемость. Диагностические возможности СЕА при раке ПЖ ограничены, так как его чувствительность при этом составляет 35-62%, специфичность — 52-77%, эффективность — 64-75%. Учитывая все сказанное, СЕА применяется для повышения эффективности диагностики рака ПЖ в комплексе с другими ОМ.
Недостаточная специфичность опухолевых маркеров, особенно на ранних, резектабельных стадиях рака ПЖ, повышение их уровня при неопухолевых заболеваниях печени и ПЖ, колоректальном и некоторых других раках, ограничивает диагностическое значение СА 19-9, СЕА и других маркеров при раке ПЖ.
Инструментальная и аппаратная диагностика рака поджелудочной железы
Задачей предоперационной диагностики является: 1) установление диагноза рака ПЖ; 2) определение стадии заболевания, так как от этого будет зависеть лечебная тактика.
Необходимо различать неинвазивные ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография (КТ), релаксационная дуоденография, магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная холангиопан-креатография (МРХПГ), позитронная эмиссионная томография, эндоультрасонография) и инвазивные методы диагностики рака поджелудочной железы и периампулярной области (лапароскопия, ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ, ангиография). Исследования проводятся по принципу «от простого к сложному», причем не следует применять инвазивные методы, если диагноз можно поставить, выполнив доступные неинвазивные и малоинвазивные исследования.
Определенный прогресс в диагностике рака ПЖ, достигнутый за последние годы, связан с появлением в повседневной практике новых инструментальных методов исследований, позволяющих не только установить диагноз, но и во многих случаях определить стадию заболевания.
Первым этапом диагностической программы, направленной на выявление опухоли ПЖ и определение ее распространенности, является ультразвуковое исследование (УЗИ). Характерными признаками рака ПЖ по данным УЗИ являлись увеличение размеров органа на локальном участке (90-95%), наличие опухолеподобного образования (88-85%), гипоэхогенность опухоли (85-90%), бугристые контуры ПЖ в области опухоли (80-85%). Важным моментом в ультразвуковой диагностике рака головки ПЖ считается визуализация главного панкреатического протока (ГПП) и определение его диаметра. Это важно отметить, так как даже небольшие опухоли, которые не видны при УЗИ, могут привести к нарушению проходимости ГПП и вторичному его расширению, что является косвенным признаком наличия опухоли. Расширение ГПП выявляют у 85-92% больных раком головки ПЖ. При раке крючковидного отростка, тела и хвоста ПЖ расширение ГПП встречалось крайне редко (менее 5%). Нами был выявлен косвенный ультразвуковой признак рака головки и КО ПЖ — дуоденостаз, который характеризовался расширением ДПК и наличием в ней жидкого содержимого. Этот признак отмечен у 15% больных раком головки ПЖ и у 27% — раком крючковидного отростка. Диагностическая специфичность, чувствительность и точность метода колеблется в довольно широких пределах и составляет 48-87%, 76-93% и 67-86% соответственно. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при УЗИ можно выявить в 30-47%, метастазы в печени — в 46-74%, поэтому его чувствительность в оценке резектабельности не превышает 40%. Недостаточная эффективность ультразвуковой диагностики рака ПЖ объясняется и ограниченными до 1-2 см разрешающими способностями ультразвуковых аппаратов. На основании данных УЗИ в большинстве случаев сложно судить об инвазии опухоли в прилежащие структуры, дифференцировать небольшие (до 3 см) раковые опухоли от воспалительных поражений ПЖ.
Исключительное значение в диагностике опухолей ПЖ приобрела в последнее время компьютерная томография (КТ). Основными признаками КТ, позволяющими заподозрить рак ПЖ, было увеличение размеров железы на локальном участке (90%), бугристые контуры ПЖ в этой области (90%), наличие опухолеподобного узла (85%). Для рака ПЖ характерно наличие гиподенсного образования, которое выявляют у 85-90% больных. При КТ можно определить наличие опухолевой инвазии перипанкреатической клетчатки, которую выявляют в 80-90% наблюдений. Расширение главного панкреатического протока при КТ диагностируется гораздо реже, чем при УЗИ — при раке головки ПЖ увеличение диаметра ГПП выявляют лишь у 10-12%, а при УЗИ — у 85-92%. Диагностическая специфичность, чувствительность и точность КТ по данным разных авторов оценивается по-разному и составляет 41-89%, 82-97% и 62-91% соответственно. Разрешающая способность КТ в основном близка к УЗИ, хотя метод обладает несколько большей информативностью в установлении распространения рака ПЖ на окружающие органы и структуры, в выявлении регионарных метастазов. В решении этой диагностической задачи информативность КТ оценивается по-разному — 55-88%. Дифференциальная диагностика рака, других опухолей ПЖ и псевдотуморозного ХП по данным КТ и УЗИ довольно сложна и часто невозможна. Наличие кист в области опухолевого образования, панкреатическая гипертензия, встречаются в обоих случаях, и не является дифференциально-диагностическим признаком. Выявление кальцинатов в проекции опухоли при раке ПЖ встречается нечасто. В 95% кальци-ноз свидетельствует о ХП, то есть данный признак обладает высокой специфичностью. Диффузный кальциноз паренхимы ПЖ, как правило, бывает только при ХП. Для выявления опухолей ПЖ КТ предпочтительнее чем УЗИ, так как дает больше информации о распространении опухоли на смежные анатомические структуры и его результаты не столь зависимы от опыта врача, выполняющего исследование. УЗИ и КТ — взаимодополняющие исследования, и их следует применять вместе.
Источник
Частой причиной неблагоприятного исхода при раке поджелудочной железы становится поздняя диагностика. Почти 90% больных обращаются в клинику с той стадией онкологии, когда опухоль оперировать не имеет смысла. Метастазы уже поразили лимфатическую систему и отдаленные органы.
Современная медицина предлагает различные варианты диагностики, позволяющей выявить рак на ранней стадии, что значительно продлевает жизнь больного, а иногда и вовсе избавляет от онкологии. Диагностика рака поджелудочной железы включает в себя комплекс мероприятий, при которых диагностируется онкология, в их числе и различные анализы на рак поджелудочной железы.
Физикальное обследование
Физикальное исследование представляет из себя визуальный осмотр больного, изучение анамнеза, пальпация брюшной полости. Это предварительный осмотр, на основании которого врач назначает дальнейшее обследование, физикальный метод диагностики не является информативным, он позволяет только заподозрить онкологию. Врач ориентируется на наличие следующих симптомов:
- желтушность кожных покровов и склер;
- отсутствие аппетита, что влечет резкое снижение массы тела;
- увеличение лимфоузлов;
- водянка живота;
- сильные боли различной локализации;
- депрессивное состояние пациента.
Интенсивность симптоматики целиком зависит от стадии заболевания, возраста и наличия сопутствующих заболеваний, которые врач выявляет при обследовании. Физикальное обследование не диагностирует рак поджелудочной железы на ранней стадии.
Лабораторные исследования
Лабораторные анализы крови, мочи и кала больного позволяют зафиксировать характерные для рака изменения
Биохимический и общий анализ крови
Общий анализ крови позволяет выявить низкий уровень гемоглобина, что свидетельствует о наличии анемии, высокий показатель тромбоцитов и повышенное СОЭ говорит об интенсивном воспалительном процессе.
Биохимический анализ может дать неспецифичные результаты показателей крови:
- билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин значительно превышают норму, что говорит о сужении желчных протоков или распространении метастаз в печень;
- повышенный показатель амилазы и липазы характеризует нарушение ферментации;
- снижение уровня глобулинов характеризует развитие патологического процесса;
- увеличивается количество реактивного белка и сахара в крови.
Все эти данные в совокупности характеризуют неоперабельную стадию опухоли и наличие метастаз.
Анализ мочи и кала
Лабораторное исследование кала дает представление об изменении количества ферментов и подтверждает нарушение пищеварения. Светлый цвет каловых масс характерен при нарушении оттока желчи или обструкции желчевыводящих путей.
Анализ мочи проводится для выявления уровня амилазы, ее повышение бывает при острых процессах в поджелудочной железе, а снижение – при хронических. Но нарушение выработки фермента не может служить однозначным результатом при раке железы, нарушения возникают и при других заболеваниях. Этих результатов не достаточно для ранней диагностики рака поджелудочной железы.
Анализ мочи позволяет определить патологические изменения в почках, что характеризуется повышенным содержанием белка, лейкоцитов и эритроцитов, могут присутствовать и кетоновые тела. В этом случае речь идет о тяжелом поражении отдаленных органов.
Анализ на онкомаркеры
Это лабораторное исследование крови на онкомаркеры поджелудочной железы, в частности СА 19-9, который является неспецифическим для рака поджелудочной железы. Онкомаркер на рак поджелудочной железы СА 19-9 – это уровень гликопротеина в плазме крови больного, и изменяется он не только при онкологии. Тест является информативным, особенно при опухоли, размер которой превышает 2 см. СА 19-9 норма – это значение не превышающее 37 Ед/мл. Одним из достоинств этого метода диагностики является доступность в проведении и стоимости.
Но существует ряд недостатков, к которым относятся следующие факторы:
- повышенный уровень наблюдается не у всех онкобольных в операбельной стадии рака;
- бессмысленность применения анализа для больных, имеющих 4 группу крови, уровень гликопротеина у них низкий;
- повышенный уровень наблюдается при других патологиях поджелудочной железы и прилегающих органов;
- информативность теста находится в пределах 80-90%.
Поэтому для диагностики онкологии применяются несколько методов.
Рентгенологическая диагностика
Рентгенологическое обследование больного считается традиционным и доступным методом диагностики и включает несколько методик.
- Рентгеноскопия (-графия)
Диагностика рака поджелудочной железы с помощью рентгена. Проводится для выявления нарушений и патологических деформаций органов пищеварения. При росте опухоли происходит сдавливание близлежащих органов, часто это желудок и двенадцатиперстная кишка. - Релаксационная дуоденография
Если раковые клетки поразили головку поджелудочной железы, это исследование выявляет деформацию двенадцатиперстной кишки и привратника. А смещение желудка характерно для новообразования в теле железы, что обусловлено прорастанием опухоли в его стенки. - Ирригоскопия (-графия)
Позволяет обнаружить патологии кишечника, которые появляются в процессе роста опухоли, чаще всего это характеризуется сдавливанием ободочной кишки. - Компьютерная томография (КТ)
Этот метод диагностики рака является наиболее информативным, он позволяет обнаружить не только нарушение структуры железы, ее неоднородность, но и выявить обструкцию желчных протоков, что характерно для распространения метастаз в печень.
МРТ является более безопасным методом и позволяет с высокой точностью не только диагностировать рак органа, но и определить его стадию. К тому же в трехмерном изображении видны соседние органы.
Ультразвуковое исследование
Наиболее доступный и стандартный метод исследования, который назначают в основном при наличии характерных симптомов. УЗИ позволяет выявить признаки рака поджелудочной железы, если опухоль превышает 2 см и выходит за пределы органа. Считается параллельным методом исследования и недостаточным для постановки точного диагноза. Тем не менее, УЗИ обладает массой достоинств:
- доступный, сегодня даже в маленькой клинике есть оборудование;
- дешевизна, по сравнению с другими способами диагностики;
- безопасность, можно проводить столько раз, сколько требуется для обследования;
- с высокой точностью диагностирует обструкцию желчных протоков.
По своей чувствительности УЗИ при раке поджелудочной железы считается низко информативным, но для исключения онкологии подходит на 90%.
Биопсия
Биопсия поджелудочной железы является хирургическим методом исследования и заключается в изучении небольшого фрагмента, который отщипывается при проведении пункции атипичных тканей или самой опухоли. Биопсийный метод отличается высокой точностью и позволяет определить раковую опухоль со 100% уверенностью.
Процедура проводится с использованием анестезии и под контролем УЗИ сканеров. Если новообразование локализовано в труднодоступном месте, проводится лапароскопия.
Эндоскопические методы исследования
К эндоскопическим методам исследования относятся:
- Фиброгастродуоденоскопия – проводится для исследования органов пищеварения, позволяет визуально выявить патологии желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки.
- Пероральная панкреатохолангиоскопия – выявляет сужение желчных путей и наличие опухоли.
- Лапароскопия – проводится с помощью трех проколов в брюшной полости под общим наркозом и определяет механическую желтуху, а также водянку живота, которые характерны для рака с метастазами в печень.
Рентгенохирургическая диагностика
Это рентгенографический метод исследования с введением в желчные протоки и бедренную артерию контрастного вещества:
- Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – изучение состояния желчных протоков путем введения иглы с контрастным веществом, позволяет выявить патологию желчевыводящих путей и механическую желтуху.
- Ангиография – проводится тоже с применением контрастного вещества, которое вводится в бедренную артерию и диагностирует стеноз сосудов, их смещение, деформацию артерий, а также поражение вен метастазами.
Радионуклидное исследование
Этот метод диагностики позволяет определить место расположения злокачественной опухоли с помощью введения контрастного вещества. Радионуклидная диагностика считается безопасной для больного, с высокой точностью определяет локализацию злокачественного процесса и определяет степень патологической деформации контуров поджелудочной железы.
Для достоверной диагностики рака поджелудочной железы невозможно ограничиться одним способом обследования, для полной картины врач назначает целый ряд диагностических мероприятий. Это позволяет выявить онкологию на ранней стадии и снизить риск неблагоприятного прогноза при лечении.
Источник
