Лабораторная оценка функции поджелудочной железы
Для диагностики заболеваний ПЖ применяют следующие методы:
• исследование активности ферментов ПЖ в крови, моче;
• зондовые и беззондовые методы изучения экзокринной функции ПЖ;
• оценка инкреторной функции ПЖ (определение содержания С-пептида в крови, проба Штауба—Трауготта и др.);
• оценка трофической недостаточности.
Кроме того, для лабораторной диагностики заболеваний ПЖ используют иммунологические, генетические, цитологические, гистологические исследования, определение в крови уровня панкреатического полипептида, онкомаркёров СА 19-9, карциноэмбриональный антиген и др.
Исследование активности ферментов поджелудочной железы в крови и моче
Первую футтпу диагностических тестов обычно используют для обнаружения феномена выхода (уклонения) ферментов в кровь, который возникает при деструкции паренхимы органа и повышении внутрипротокового давления.
Ферменты поступают в интерстициальную жидкость, лимфу и кровь, а позже — в мочу. Панкреатические ферменты проникают в кровь также из секреторных ходов и протоков ПЖ. Кроме того, происходит всасывание ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки.
Определение амилазы и её изоферментов
Плазма крови содержит а-амилазу двух изоэнзимных типов, продуцируемых ПЖ и слюнными железами (преимущественно околоушными):
• панкреатическую (р-тип);
• слюнную (s-тип).
Кроме того, амилолитическая активность обнаружена во многих тканях: тонком кишечнике, печени, почках, мышцах, лёгких, маточных трубах и жировой ткани. Это, однако, не означает, что все они синтезируют и транспортируют в кровь значительное количество амилазы. Доля амилолитической активности панкреатической а-амилазы составляет 30—50%. Р- и s-амилазы различны по физико-химическим свойствам, имеют разные почечные ктиренсы и периоды полураспада в организме (s-амилаза — 18 ч, р-амилаза — 124 ч).
Амилаза в крови находится в свободном (растворённом) и связанном с белками плазмы и форменными элементами состоянии.
Итак, определение активности амилазы в крови и моче — один из первых и наиболее распространённых биохимических методов диагностики панкреатитов. С 1908 г., когда Вольгемут разработал метод определения активности амилазы в биологических жидкостях, было предложено более двухсот методических приёмов проведения этого анализа.
Изоферменты амилазы измеряют во многих обычных лабораториях. Их определяют в сыворотке, моче или других биологических жидкостях при хроматографии, электрофорезе или изоэлектрическом фокусировании. Модификация амилазного теста — определение клиренсного отношения амилаза—креатинин, но этот тест требует сбора мочи в течение 24 ч. Результат выражают в процентах клиренсного отношения:Клиренсное отношение = (активность мочевой амилазы/активность сывороточной амилазы) X (сывороточный креатинин/мочевой креатинин) X 100
При ОП клиренсное отношение повышено, что можно объяснить увеличением активности панкреатического изофермента, имеющего больший клиренс (по сравнению с изоферментом s-тииа), и уменьшением канальцевой реабсорбции белков. Ввиду вариабельности изменений функций почек при ОП, ценность определения отношения клиренсов амилазы и креатинина вызывает серьёзные сомнения, и в практике этот метод широкого распространения не получил.
Существуют противоречивые сведения о стабильности а-амилазы: наряду с утверждением о том, что активность фермента стабильна при комнатной температуре в течение недели, есть данные о снижение её активности уже через несколько часов. Этим можно объяснить низкую восприимчивость метода. Невысокая чувствительность определения активности амилазы в крови и моче связана также с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, активность амилазы в крови начинает нарастать через 2— 12 ч от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20—30 ч и при благоприятном течении заболевания нормализуется через 2—4сут.
Активность амилазы в моче начинает нарастать через 4—10 ч от начала заболевания, а через 8—10 ч уже может нормализоваться, но, как правило, сохраняется в течение 3 сут после подъёма.
В период обострения ХП активность амилазы в крови и моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъём активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы ПЖ. При тяжёлом, прогрессирующем течении ОП или при обострении ХП активность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин. У 20% пациентов с ОП отмечают нормальные показатели активности амилазы сыворотки. Таким образом, по сывороточной активности амилазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреатита и ближайший прогноз.
По данным литературы, определение активности амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и, следовательно, обнаруживать даже небольшой подъём показателя. Кроме того, вследствие различий в экскреции почками активность панкреатической изоамилазы в моче значительно выше, чем в крови.
Обострение XII сопровождается специфическим повреждением проксимальной части канальца нефрона, которое приводит к снижению реабсорбции и увеличению почечного клиренса, т.е. гиперамилазурия — результат гиперамилаземии и подавления канальцевой реабсорбции. Как уже отмечено, на этом основано определение соотношения клиренсов амилазы и креатинина. Более чувствительным, чем амилазурический тест, считают вычисление дебитовуроамилазы, когда исследуют мочу, собранную через определённые промежутки времени (до и после пищевой нагрузки). Чувствительность этих дебитов при ХП составляет 49-73%.
Для повышения чувствительности исследования активности амилазы в крови и моче необходимо проводить его в первые сутки пребывания больных ХП в стационаре, не менее двух раз после инструментальных исследований, а также в момент усиления болевого абдоминального синдрома. При этом чувствительность теста повышается с 40 до 75-85%.
Интерпретация результатов определения активности амилазы в крови и моче затруднена ещё и тем, что фермент содержат слюнные железы, толстая кишка, скелетные мышцы, почки, лёгкие, яичники, маточные трубы, следовательно, можно определять амилолитическую активность в молоке, слюне, слёзной жидкости и поте. Таким образом, возможно повышение её уровня в биологических жидкостях вследствие внепанкреатических причин (табл. 2-8): при перфорации язвы, кишечной непроходимости, перитоните, тромбозе брыжеечных сосудов, холецистите, холангите, паротите, почечной недостаточности, внематочной беременности, остром аппендиците, раке лёгких, диабетическом ацидозе, феохромоцитоме; после операций по поводу пороков сердца, резекции печени; при употреблении препаратов опия, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, оральных контрацептивов.
Таблица 2-8. Причины гиперамилаземии
Для повышения специфичности гиперамилаземии предложено считать диагностически значимым повышение активности фермента в 3—6 раз. Однако патогномоничной для панкреатита активности фермента в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ приводит к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита.
Для повышения специфичности исследования активности фермента в крови следует определять не суммарное его содержание, а панкреатическую фракцию. У здоровых людей р-амилаза составляет до 40% общей сывороточной амилазы, остальные 60% представлены слюнным изоферментом. При панкреатитах это соотношение изменяется: активность панкреатической изоамилазы составляет 75—80% активности общей амилазы крови. Определение активности р-амилазы особенно важно больных с ХП и нормальной активностью общей амилазы.
Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение — на экзокринную недостаточность ПЖ, связанную с атрофией ацинарной ткани и фиброзом органа у больных, перенёсших ряд атак. Специфичность определения активности панкреатической амилазы при ХП не превышает 88,6%, чувствительность — 40—96,9%.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
Оценка
внешнесекреторной функции поджелудочной
железы: осуществляется с помощью зондовых
(инвазивных, требующих введения кишечного
зонда) и беззондовых методов. Зондовые
методы (тесты) информативные, но
трудоемкие, Преимущество беззондовых
методов заключается в безопасности для
пациента и относительно низкой стоимости,
однако практически все они имеют низкую
чувствительность и специфичность по
сравнению с инвазивными методиками. !
(1)
стандартное копрологическое исследование:
повышенное содержание в кале нейтрального
жира и мыл при малоизмененном содержании
жирных кислот; повышенное количество
мышечных волокон в кале (креаторея) –
является более поздним, чем стеаторея,
признаком недостаточности поджелудочной
железы и свидетельствует о более тяжелой
степени нарушений;
(2)
количественное определение жира в кале
–
трудоемкий тест (норм количество жира
в кале менее 5 г/сут):
•
зондовые методы –
(1) секретин–панкреозиминовый тест
снован на оценке прироста секреции на
фоне введения секретина и холецистокинина;
; (2) непрямой зондовый метод (тест Лунда)
основан на сборе тонкокишечного
содержимого с помощью интубации после
приема стандартного пробного завтрака;
в зависимости от степени внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы
чувствительность теста колеблется от
66 до 94%;
•
беззондовые методывсе
они основаны на пероральном введении
специфических субстратов для ферментов
поджелудочной железы; после взаимодействия
последних с ферментами поджелудочной
железы в моче и/или в сыворотке крови
определяются продукты расщепления, по
количеству которых судят о степени
внешнесекреторной недостаточности: 1
— бентирамидный тест* (NBT–PABA тест); 2 —
йодо-липоловый тест: липаза расщепляет
йодолипол до йодидов, которые определяются
в моче; 3 — флюоресцеин–дилауратный
тест.
*Бентирамидный
тест (NBT-PABA-тест). Основан
на том, что N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная
кислота гидролизуется химотрипсином
до р-аминобензойной кислоты (PABA); затем
PABA всасывается, конъюгируется в печени
и экскретируется с мочой, где ее и
определяют.
•
определение степени потребления
плазменных аминокислот поджелудочной
железой:
метод основан на том, что при стимуляции
секретином или церулеином поджелудочная
железа поглощает из плазмы крови большое
количество аминокислот, необходимых
для синтеза панкреатических ферментов;
чувствительность метода составляет
69–96%, специфичность – 54–100%;
•
качественное копрологическое исследование:
общими критериями внешнесекреторной
недостаточности считаются повышенное
содержание нейтрального жира и мыл при
малоизмененном уровне желчных кислот,
увеличение содержания непереваренных
мышечных волокон, а также присутствие
в кале крупных фрагментов непереваренной
пищи;
•
количественное определение жира в кале:
метод основан на том, что после приема
100 г жира с пищей происходит выделение
с калом до 7 г нейтрального жира и жирных
кислот за сутки; увеличение его количества
свидетельствует о расстройствах
переваривания и всасывания жира;
•
определение фекального трипсина и
химотрипсина: тест
основан на измерении уровня трипсина
и химотрипсина в образцах кала
чувствительность теста составляет
70–90%, специфичность – 50–80%; при определении
содержания химотрипсина в кале получают
около 10% ложноотрицательных и 13%
ложноположительных результатов.
В
настоящее время наиболее информативным
способом оценки внешнесекреторной
функции поджелудочной железы служит
определение активности панкреатической
эластазы-1 (Е1) —
фермента поджелудочной железы, который
остается в неизмененном виде во время
его транзита по кишечнику. Концентрация
этого фермента в стуле отражает истинное
состояние экзокринной функции
поджелудочной железы. Концентрация Е1
в дуоденальном соке – 4-6% от общего
белка. Е1 стабильна при хранении образцов
кала: при +4-80С до 3-х дней; при -200С – до 1
года. В отличие от других методов
диагностики внешнесекреторной функции
определение Е1 в кале имеет следующие
преимущества:
• Е1 является абсолютно
специфичной для поджелудочной железы;
•
Е1 – самый стабильный фермент при
транзите по кишечнику и его количество
в кале в 5-6 раз выше, чем в дуоденальном
соке и концентрация Е1 отражает секреторную
способность поджелудочной железы. Таким
образом, с помощью теста на Е1 можно
определить или исключить наличие
экзокринной недостаточности поджелудочной
железы;
• результаты определения
коррелируют с результатами инвазивных
тестов;
• различия в концентрации Е1
кала, полученных от разных индивидуумов
очень незначительны;
• заместительная
ферментативная терапия не влияет на
концентрацию Е1 (моноклональные антитела,
используемые в данном тесте, не
взаимодействуют с эластазой животного
происхождения, которая присутствует в
ферментативных препаратах).
Источник
Оценка инкреторной функции поджелудочной железы
Диагностика нарушений эндокринной функции ПЖ носит вспомогательный характер, поскольку обладает низкой специфичностью. В то же время контроль гликемии считают обязательным, потому что знание врачом состояния углеводного обмена позволяет во многом определять тактику ведения больного и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
Повышение глюкозы в плазме крови может носить обратимый характер при ОП, обострении ХП, раке ПЖ, либо стойкий характер на поздних стадиях заболевания. Более чувствительными методами оценки инкреторной функции ПЖ считают определение уровня С-пептида, радиоиммунного инсулина и фруктоза мина. Полагают, что наиболее информативно определение С-пептида в сыворотке крови, поскольку он не метаболизируется в печени и его уровень в крови более стабилен, чем содержание инсулина. Информативность исследования возрастает при динамическом изучении концентрации С-пептида в крови после пищевой нагрузки.
Для изучения эндокринной функции ПЖ можно использовать пробу Штауба—Трауготта. Определяют содержание глюкозы натощак, затем больной дважды (с перерывом в 1 ч) принимает по 50 г глюкозы. В течение 3 ч каждые 30 мин определяют уровень гликемии. В норме подъём глюкозы в крови регистрируют только после первого приёма глюкозы, поскольку к моменту второго приёма выработанный ранее инсулин ещё циркулирует в кровеносном русле, не позволяя существенно «вырасти» уровню гликемии. С учётом того, что при панкреатитах исходно отсутствует избыток инсулина, повторный приём глюкозы вызывает второй подъём сахара крови. При этом регистрируют «двугорбую кривую», которая косвенно указывает на инсулярную недостаточ ность.
Кроме того, важен срок нормализации гликемии, составляющий в норме менее 3 ч, а при ХП с инкреторной недостаточностью — значительно дольше.
При проведении пробы Штауба—Трауготта возможны ещё два вида гликемических кривых. Ирритативной кривой свойственна нормальная исходная концентрация глюкозы крови, повышение её после нагрузки глюкозой в 2,5 раза и более и быстрое падение до субнормального уровня. После второй нагрузки показатель глюкозы крови не возрастает, что более характерно для патологии гипоталамической области. Диабетическую кривую характеризует умеренная гипергликемия натощак и увеличение её после первой нагрузки в два раза и более. После второй нагрузки уровень гликемии остаётся высоким до конца исследования, Такой тип сахарной кривой характерен для сахарного диабета (в том числе, и панреатогенного).
Лабораторная оценка трофической недостаточности
Висцеральный пул белков (белков внутренних органов и крови) оценивают путём исследования уровня сывороточного альбумина и трансферрина (табл. 2-10). Простым и информативным способом оценки висцерального белкового статуса считают определение абсолютного числа лимфоцитов, характеризующего состояние иммунной системы. Предложены комплексы исследований, проводимых для диагностики и лечения трофической недостаточности (табл. 2-11).
Таблица 2-10. Начальный комплекс лабораторных исследований при трофической недостаточности
Таблица 2-11. Дополнительный комплекс исследования при трофической недостаточности
Дефицит витаминов и микроэлементов у больных с заболеваниями ПЖ может вызывать нарушения в системе антиоксидантной защиты. Как известно, снижение сывороточного уровня антиоксидантов может приводить к повреждению ткани ПЖ свободными радикалами и инициировать развитие воспалительного процесса (табл. 2-12). Дефицит рибофлавина приводит к нарушению синтеза панкреатических ферментов, недостаточность цинка вызывает повреждение ацинарных клеток, а при дефиците селена можно наблюдать дегенерацию и фиброз ткани ПЖ, что может требовать дополнительных исследований (табл. 2-13).
Таблица 2-12. Специальный (дополнительный) комплекс исследования при трофической недостаточности
Таблица 2-13. Объективная оценка степени белково-энергетической недостаточности по биохимическим и иммунологическим параметрам сыворотки крови
На основании указанных ранее клинических и лабораторных маркёров трофической недостаточности выделяют несколько ее клинических типов (табл. 2-14).
Таблица 2-14. Клинические типы белково-энергетической недостаточности
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Источник
В нашем организме есть уникальный орган, обладающий активным влиянием на обмен веществ и процесс пищеварения. Он носит название поджелудочная железа. Эта большая железа с уникальным строением отвечает за выработку ферментов, без которых невозможно нормальное расщепление и переваривание белковых и жировых компонентов пищи до частиц, которые, попадая в кровоток, питают клетки нашего организма. Кроме этого, поджелудочная железа секретирует большое количество гормонов, главным из которых является инсулин. Благодаря ему глюкоза обеспечивает энергией органы и ткани. Нарушение функции поджелудочной железы влечет за собой сбой в работе всего организма и может привести к смертельному исходу. Именно поэтому очень важно осуществлять контроль над ее функциональным состоянием. Незаменимым помощником в этом случае выступает лабораторная диагностика.
Во всех случаях при подозрении на нарушение работы поджелудочной железы врач назначает комплекс лабораторных исследований. Если поражения относятся к острому периоду, отмечается повышенная активность секреции ферментов. Причем одни ферменты лучше определять в крови, другие в моче или кале.
Для оценки тяжести поражения органа стоит исследовать также функциональную активность печени, поскольку ее работа тесно связана с работой поджелудочной железы.
При подозрении на отклонение в работе поджелудочной железы врач начинает обследование с общеклинических анализов крови. Повышение в общем анализе крови уровня СОЭ, лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов поможет определить острое воспаление. Выявление в биохимическом анализе крови завышенных значений прямого и общего билирубина, гамма-глобулина, серомукоида и салициловых кислот, будет свидетельствовать о наличии патологии.
Приведенные выше отклонения являются общими и могут встречаться при заболеваниях разных органов. Но есть в лабораторной диагностике показатели, которые являются специфическими только для поджелудочной железы.
К ним относятся:
— панкреатическая эластаза или эластаза 1 – специфичный и высокочувствительный тест, он служит «золотым стандартом» в диагностике состояния поджелудочной железы и оценке ее экзокринной функции. Используется для выявления сниженной экзокринной функции железы при подозрении на опухолевые процессы, диабет, холелитиаз, хронический холецистит. Эластаза 1 определяется в кале. Норма считается при показателях более 200 мкг/г кала;
— глюкоза – определяется в сыворотке крови. При наличии воспалительных или деструктивных процессов в островковой части поджелудочной железы ее уровень будет превышать 6 ммоль/л. Определение глюкозы крови является основным критерием диагностики сахарного диабета;
— альфа-амилаза – фермент поджелудочной железы, который ускоряет расщепление гликогена, крахмала и
других сахаридов до мальтозы. В норме его показатель в крови не должен превышать 50 Ед/мл. Отклонение от нормы может свидетельствовать о воспалительном процессе, инфекционном поражении поджелудочной железы или об опухолевом поражении;
— липаза – фермент, который расщепляет нейтральный жир. В норме в сыворотке крови он содержится в пределах 8-78 Ед/л. Показывает не только заболевание поджелудочной железы, но и дает оценку эффективности проводимого лечения;
— немаловажным критерием в диагностике панкреатита играет уровень трипсина, который в норме содержится в пределах 0-4 Ед/мл, определяется в крови. Поскольку поджелудочная железа это единственный источник трипсина в организме, изменение уровня трипсина дает представление о степени поражения железы патологическим процессом;
— повышение активности амилазы и уровня аминокислот при исследовании мочи пробой Лассуса наблюдается при воспалительном процессе;
— копрограмма – выявляет непереваренную клетчатку, жир, крахмал и мышечные волокна при снижении функции поджелудочной железы.
— глюкозотолерантный тест – используется для выявления скрытых нарушений углеводного обмена. Врачи гинекологи назначают данный тест всем беременным женщинам на сроке 24-27 недель для скрининга гестационного диабета.
Самый быстрый и надежный способ выявить патологию поджелудочной железы – сдать анализы. Ждем Вас на обследование в медицинском центре «Юнимед». Консультации по телефонам:
+38 (061) 220-10-72, +38 (097) 181-34-34, +38 (066) 181-34-34.
Источник
