Лапароскопическая хирургия поджелудочной железы
Сегодня лапароскопия является одним из самых популярных методов проведения хирургического вмешательства на внутренних органах. Она дает возможность снизить травматизм и риски развития осложнений. Лапароскопию также широко используют в качестве метода диагностики и лечения ряда заболеваний.
Если раньше ее применяли только для выявления рака поджелудочной, то сегодня активно используют с целью удаления отмерших тканей железы, дренажа псевдокист, удаления новообразований на органе.
Что означает лапароскопия поджелудочной железы
Лапароскопией называется хирургическая малоинвазивная лечебно-диагностическая процедура, которая проводится при помощи специального инструмента – лапароскопа. Он представляет собой телескопическую трубку с набором линз и двумя каналами. Через один подают свет, а через другой на монитор передается видеоизображение с целью полного контроля проводимой манипуляции.
Лапароскоп и хирургические инструменты вводятся в брюшную полость через маленькие отверстия (не более 1,5 см), что дает возможность провести процедуру с наименьшим травматизмом и уменьшить риски развития осложнений после манипуляции.
Как лечебный и диагностический метод
Раньше лапароскопия использовалась только для выявления рака поджелудочной железы. С развитием технологий возможности применения этого метода для диагностики и лечения недугов паренхиматозного органа значительно расширились. В качестве диагностического метода она используется не часто, только в случаях, если при помощи УЗИ и МРТ не удалось выявить область некроза тканей, опухолевого поражения, если результаты исследований разнятся.
Следует отметить, что ввиду особенностей расположения поджелудочной, ее тесной связи с рядом находящимися органами, ранняя диагностика панкреатита очень затруднена. Лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики при непонятной клинической картине, неэффективности других, менее инвазивных, методов и невозможности исключить другие болезни, которые требуют срочного вмешательства.
Как правило, показаниями для использования такого метода диагностики являются:
- Желтуха как симптом гепатита либо поражения желчных протоков опухолью, камнями.
- Уточнение природы перитонита.
- Необходимость определить масштаб, тяжесть и характер заболевания поджелудочной.
- Определение формы панкреонекроза.
Такая диагностика позволяет обследовать не только поджелудочную, но и желчные, поджелудочные протоки, желчный пузырь, а также желудок, кишечник, брюшную полость.
Так как они находятся рядом, существует большая вероятность их сопутствующего поражения или отдачи боли в другую область, что может послужить постановлению ложного диагноза.
Лапароскопия является одним из самых популярных и часто используемых методов лечения многих поражений поджелудочной. С ее помощью проводится:
- изъятие гнойных скоплений из области брюшной полости при перитоните;
- вскрытие, очистка областей разрушения, разложения вокруг железы и в тканях самого органа;
- устранение факторов сдавливания в области желчных и поджелудочных протоков;
- дренирование кист, при котором создаются условия для оттока их содержимого в пищеварительный тракт, благодаря чему киста «спадает»;
- пункция кисты, налаживание оттока жидкостных образований в поджелудочной и ее протоках под наблюдением УЗИ, КТ.
Первые два действия в медицине еще называют санацией поджелудочной, брюшной области, устранение сдавливания – декомпрессией.
Острый панкреатит может привести к развитию ложных кист. Ложные кисты могут рассасываться, однако если их размер больше пяти сантиметров и они не рассасываются на протяжении шести недель, проводится дренирование. Лапароскопия ложной и истинной кисты поджелудочной железы является очень эффективной процедурой в лечении этого недуга.
Как хирургическое вмешательство
Посредством этого метода возможно проведение следующих хирургических вмешательств:
| Состояние | Особенности |
| При обострении воспаления ПЖ | Лапароскопия при остром панкреатите проводится с целью удаления отмерших тканей поджелудочной железы. Она необходима для купирования процессов инфицирования, интоксикации организма, которые могут привести к развитию панкреатического эндотоксивного шока (без экстренной помощи в 50% случаев заканчивается летальным исходом). |
| Удаление камней в желчном протоке | Необходимо извлечь образования, которые закупоривают устье желчного протока, поджелудочный проток, просвет двенадцатиперстной кишки. |
| Пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция | Операция предполагает удаление головки поджелудочной и сохранение двенадцатиперстной кишки. Желудок сохраняется до области, находящейся после пилоруса. Такое вмешательство проводится при раковом поражении головки железы, а также при длительном хроническом панкреатите, когда излечиться от недуга медикаментозным способом нет возможности либо орган оброс рубцовой тканью, которая затрудняет отток панкреатических ферментов. |
| Левосторонняя резекция поджелудочной | В процессе этой процедуры может удаляться хвост, тело поджелудочной либо две эти части одновременно. Осуществляется при опухолевом поражении, а также при длительном хроническом панкреатите. |
| При раке | Лапароскопия эффективна при раке поджелудочной железы в тех случаях, когда существует возможность при помощи лапароскопа получить доступ до опухоли и хороший обзор оперируемой части тела. |
Если опухоль поражает рядом расположенные ткани, может понадобиться удаление части желудка, кишечника, а также желчного пузыря, селезенки. При удалении частей органов для нормализации прохода пищи, жидкостей и секретов по пищеварительному тракту врачи делают искусственные петли для соединения органов.
В каких случаях назначается ее проведение?
Лапароскопия поджелудочной железы проводится при:
- Некрозе тканей поджелудочной, сопровождающемся развитием инфекций и абсцесса.
- Ферментном перитоните.
- Полиорганной недостаточности, которая развилась и сохраняется на протяжении трех дней после осуществления консервативной терапии, так как это явный симптом отмирания тканей железы и забрюшинной зоны.
- На КТ или МРТ обнаружено 50-ти процентное отмирание тканей железы.
- Распространении некроза на забрюшинную область.
- Образовании кист.
- Обрастании железы рубцовой тканью для восстановления оттока пищеварительных ферментов при длительном хроническом панкреатите.
- Образовании камней, закупоривающих желчный, поджелудочный проток и просвет двенадцатиперстной кишки.
- Опухолевых образованиях.
- Периампулярном раке.
- Асците головки поджелудочной.
Перед принятием решения о выборе лапароскопии как метода лечения или хирургического вмешательства необходимо оценить возможность и эффективность ее проведения в конкретном случае, убедиться в отсутствии противопоказаний.
Противопоказания лапароскопии
Лапароскопия при панкреатите не проводится в таких случаях:
- Недостаточная техническая оснащенность, невозможность создать максимальный доступ к пораженной части органа и обзор оперируемой области.
- Спаечные соединения в верхней области живота, сальника.
- Ожирение.
- Нарушение свертываемости крови.
- Возможность проведения очищения брюшной полости другим, менее инвазивным, способом.
При раке ПЖ в случае отсутствия доступа к пораженным участкам органа более эффективным методом считается лапаротомия – обычная операция с разрезом брюшной полости.
Также следует обратить внимание, что, в отличие от многих других видов раковых заболеваний, при онкологии поджелудочной пункцию рекомендуется не делать, так как ввиду особенностей ее расположения существует большой риск открытия кровотечения, травмирования соседних органов, образования свища. По этой причине хирурги стараются создать оптимальный доступ к органу и удалить опухолевое образование.
Негативные последствия
Перед принятием решения о проведении лапароскопии следует убедиться, что другими, менее инвазивными методами, решить поставленную задачу нет возможности.
Так как процедура хоть и малотравматична, но может повлечь развитие некоторых осложнений, особенно если она была выполнена некачественно.
К возможным осложнениям после проведения манипуляции относятся:
- Травмы кровеносных сосудов, кишечника.
- Переохлаждение от сухих газов, которые вводятся для раздувания живота.
- Ожоги от электродов.
- Развитие инфекций.
В лапароскопии очень важно найти профессионального опытного врача, так как от этого на половину зависит успех манипуляции.
Преимущества и недостатки методики
Благодаря тому, что при лапароскопии осуществляются небольшие разрезы, сами приборы небольшие в диаметре и оснащены линзами, которые позволяют получить высококачественное изображение, она имеет много достоинств перед обычной операцией, предполагающей большой разрез брюшной полости.
К таким преимуществам можно отнести:
- меньшая травматичность брюшной стенки и внутренних органов;
- лучшая визуализация оперируемой области;
- небольшой период пребывания в больнице;
- реабилитация проходит быстрее и менее болезненно;
- после процедуры остаются небольшие, аккуратные рубцы, которые заживают значительно быстрее, нежели следы больших разрезов;
- меньшая травматичность снижает риски развития послеоперационных осложнений.
В то же время, этот метод имеет и некоторые недостатки:
- по причине использования оптики искажается восприятие глубины введения лапароскопа — чтобы рассчитать нужную глубину и правильно ввести прибор нужен профессионализм;
- прибор не такой гибкий и изворотливый, как руки врача, такая неповоротливость уменьшает диапазон проведения процедуры;
- сложно вычислить силу давления инструментов на ткани, так как нет тактильных ощущений, для этого опять же требуется опытность и профессионализм;
- нет возможности вычислить некоторые характеристики органов (например, плотность опухоли);
- в процессе проведения процедуры врач видит только конкретный оперируемый участок и не может рассмотреть брюшную область в целом (по этой причине можно пропустить наличие опухолевых образований в пространстве, которое находится за пределами визуализированного участка).
Схема проведения лапароскопической операции на ПЖ
Для того чтобы выяснить, что лапароскопия возможна и не опасна в конкретном случае, пациент должен пройти некоторые исследования. Назначается:
- Клинический, биохимический анализ крови, анализ на ее свертываемость.
- Токсикологический анализ мочи и крови.
- УЗИ брюшного и забрюшного пространства.
- В особых случаях – КТ и анализы на онкомаркеры.
- Необходимо пройти флюорографию, кардиограмму, сдать анализ на ВИЧ и гепатит.
Если операция ургентная, проводят анализы крови, мочи, показателей свертываемости, определяют группу и резус крови. При позитивном решении назначается лапароскопическая операция.
Подготовительный этап
Непосредственная подготовка к операции предполагает голодание на протяжении восьми часов перед проведением манипуляции. Если операция назначена на утро, кушать не рекомендуется после 18.00 вечера предыдущего дня, чтобы организм успел переварить всю еду. Отсутствие еды в пищеводе снижает риск развития инфекции брюшной полости, появление рвоты во время введения анестезии.
В день манипуляции за час до процедуры больному при необходимости также делают очистительную клизму или дают медикаментозные средства для очистки кишечника.
Перед проведением процедуры больной должен снять украшения, линзы, зубные протезы.
Непосредственно перед операцией пациенту вводятся препараты, которые облегчают вхождение в наркоз, препятствуют развитию страха, уменьшают секрецию желез и риски развития аллергических реакций. Наркоз, обычно, вводят внутривенно и через пути дыхания.
Ход операции
Операцию проводят по следующему алгоритму:
- Введение в брюшную область углекислого газа для создания свободного пространства, которое обеспечит визуализацию оперируемой области, свободное перемещение инструментов. Газ накапливается при помощи иглы, которую вводят через созданное отверстие в пупке.
- Через небольшие надрезы на животе вводят полые трубки, которые прокладывают путь для хирургических инструментов, используемых в процессе проведения операции. Как правило, вводят три трубки: одна для лапароскопа (ее вводят в ранее осуществленный пупочный надрез), две остальные – для введения дополнительных инструментов.
- Вводится лапароскоп, на котором закреплен световод и видеокамера.
- Осматривается брюшная полость на предмет наличия существующих поражений, степени их разрастания, наличия спаек и воспалительных очагов.
- Осуществляются запланированные лечебные действия (декомпрессия, дренаж, санация) либо удаление тканей, опухолей, спаек или камней.
- Забирается материал для гистологического и биологического обследования.
- Наружу выводится гнойное содержимое (при его наличии).
- Осматривается брюшная полость на предмет того, что все неотложные процедуры выполнены.
- Удаляются хирургические инструменты.
- Удаляется газ.
- На осуществленные разрезы (как правило, их всего три) накладываются швы.
Если швы косметические – они рассосутся сами, если обычные – на 10 день после манипуляции их снимают.
Реабилитация
В процессе реабилитации очень важно не допустить инфицирования швов, разрастания на их месте соединительной ткани, придерживаться щадящего режима питания. Самыми важными пунктами реабилитации являются:
| Фактор | Рекомендации |
| Диета | В первый день после операции рекомендуется отказаться от еды, можно пить только небольшое количество негазированной щелочной воды. На следующий день в зависимости от состояния пациента и тяжести операции может использоваться искусственное питание специальными смесями или осуществляется переход на щадящее питание согласно пятого диетического стола. |
| Уход за швами | После снятия нитей на протяжении двух недель швы рекомендуется обрабатывать зеленкой/йодом, чтобы не допустить инфицирование, и периодически менять повязки. Купаться, как правило, можно на третий день после снятия швов. Через месяц после операции для лучшего заживания рубцов при отсутствии признаков воспаления их можно обрабатывать специальными мазями. |
| Нагрузки | Две-три недели после операции предполагают ограничение физических нагрузок. |
| Половая жизнь | При положительной динамике восстановления половую жизнь можно начинать через две недели после проведения операции. |
Следование этим пунктам очень важно для скорейшего выздоровления и предупреждения послеоперационных осложнений.
Загрузка…
Источник
Поджелудочная железа – орган, заболевание которого чаще всего незаметно для человека в начальной стадии, поэтому больной узнает о нем после приступа острой боли. Поэтому для своевременного и действенного лечения необходимо сразу обращаться к специалисту за качественной диагностикой. Одним из наиболее эффективных методов диагностики и лечения поджелудочной железы является лапароскопия.
Преимущества лапароскопии
Лапароскопия – относительно новый метод проведения хирургических и диагностических процедур. С ее помощью процесс дифференциального исследования органов брюшной полости упрощается, особенно это касается осложнений, связанных с поджелудочной железой. Лапароскопия упрощает проведение холангиографии с использованием контраста, рентгенографии, биопсии и цветного фотографирования внутренних органов. Метод делает возможным найти причину болезни, что особенно помогает в экстренных случаях. Таким образом, можно выделить плюсы проведения лапароскопии:
- не остается шрама на передней стенке живота;
- результаты диагностики более точные;
- проведение процедуры безболезненно;
- маленькие кровопотери;
- количество возможных осложнений намного меньше;
- послеоперационный период в стационаре сокращается;
- реабилитационный период после хирургического вмешательства меньше.
Такие операции крайне редко требуют переливаний крови в отличие от обычных, когда практически всегда это необходимость.
Двигать мышцами живота можно уже через сутки после хирургического вмешательства, выписывают больного примерно через 4 дня, так как риск возникновения осложнений крайне мал.
Вернуться к оглавлению
Показания
Наличие кисты – показание к лапароскопии.
Лапароскопию, как метод хирургии назначают при:
- формировании панкреонекрозов при наличии острого панкреатита;
- необходимости осмотреть деформации поджелудочной железы при панкреатите;
- наличии кисты и разного рода новообразований, как следствия хронического панкреатита.
Лапароскопия, как метод исследования применяется при:
- желтухе, которая прогрессирует, когда нужно узнать ее происхождение;
- гепатомегалие, генезис которой неизвестен;
- асцитах, происхождение которых невозможно диагностировать другим путем (часто параллельно находят циррозы печени или раковые клетки);
- исключении наличия раковых клеток в желчном пузыре;
- определения болезней мочевыводящих путей.
Лапароскопическая диагностика позволяет проверить, на какой стадии находится панкреатит, его серьезность.
Вернуться к оглавлению
Резекция поджелудочной при злокачественных опухолях
Цистаденомы (доброкачественные опухоли поджелудочной) поддаются такой резекции чаще всего, эффективно применение процедуры для нейроэндокринной опухоли, что находится в том же органе. Злокачественные образования запрещается удалять таким путем. Тем не менее, если придерживаться правил работы с онкологическими клетками, лапароскопическую резекцию можно считать одним из наиболее безопасных и надежных методов.
Большим минусом такой резекции можно считать то, что людей, которые проходили процедуру мало, поэтому метод считается экспериментальным и требует подтверждения и дальнейшего изучения. Часто лапароскопией выявляют злокачественные опухоли, которые до процедуры считались безопасными новообразованиями. Если такая ситуация произошла, берут во внимание такие факты:
- какие у больного сопутствующие болезни;
- есть ли клетки опухоли в крае резекции;
- есть ли возможность провести эффективное лечение;
- нужно ли делать еще одну резекцию, но уже по правилам онкопроцедур.
Если пациенту необходима такая резекция в поджелудочной при панкреатите, к ней необходимо подготовиться, а именно:
- провести внешний визуальный осмотр;
- провести лабораторную биохимическую диагностику, чтоб определить, нет ли вероятности, что опухоль гормонально-активная;
- сделать КТ со срезами 0,3-0,4 см;
- провести эндоскопическое УЗИ и биопсию если есть подозрение, что новообразование злокачественное;
- иногда необходимо сделать ретроградную холангиопан-креатографию.
Биохимический анализ проводится выборочно. Параметры диагностики определяются зависимо от симптоматики. Если данные биохимии неоднозначные, возможно проведение провокационного теста или исследований в конкретных местах.
Вернуться к оглавлению
Лапароскопическая дистальная панкреатэктомия
Показания для проведения процедуры такие же, как и для проведения другой операции. Но дистальную панкреатэктомию не используют для работы со злокачественными новообразованиями. Такой метод подходит для удаления псевдокист и опухолей в железе или ее хвосте. Использование такого способа запрещается для:
- злокачественных опухолей поджелудочной;
- врачей, которые не имеют навыков в открытом оперативном вмешательстве или сложных процедур, в которых используется такая методология.
Сегодня разработано 3 варианта проведения процедуры:
- удаляют одновременно селезенку;
- не нарушают целостности селезенки и ее сосудов;
- пересекая сосуды, но не трогая селезенку.
Селезенку пытаются сохранить из-за того, что она играет важную роль в борьбе с капсульными патогенными микроорганизмами. Это благоприятно сказывается на работе организма и продолжительности жизни. Эта информация не подтверждена полностью, поэтому многие хирурги удаляют орган, тем более сохранить сосуды при лапароскопии тяжело. Так процедура проходит легче и быстрее, так как нет необходимости заниматься мобилизацией сосудов. Если артерию и вену не сохранить, опасность возникновения инфаркта органа увеличивается, что не составляет большой опасности. Чаще всего он самоустраняется.
Подготовка:
- дают анестезию;
- делают эндотрахеальную интубацию;
- ставят катетер Фолея;
- положение пациента зависит от месторасположения опухоли;
- на ноги одевают компрессионные чулки;
- делают брюшную полость стерильной.
Процедура:
- при помощи видеолапароскопа проводят осмотр брюшной полости;
- благодаря диссекцие попадают к поджелудочной;
- для точного обнаружения опухоли и больших сосудов в поджелудочной применяют лапароскопическое УЗИ;
- ищут относительно тонкое место в железе;
- сосуды мобилизуют степлером, кроме тех, что плотно прилегают;
- проводят резекцию части органа и забирают из живота;
- ставят дренажную трубку;
- извлекают дренаж.
Такой метод защищает брюшную полость от попадания инфекций извне. Вероятность развития грыж и болевого синдрома сводится к нулю. После операции на протяжении года пациент должен строго придерживаться назначенной диеты. Спустя это время больной полностью выздоравливает. Дальше он должен раз в пол года проходить контрольное УЗИ.
Вернуться к оглавлению
Другие операции на поджелудочной железе
Операция на поджелудочную железу делается разными методами. В первую очередь хирург делает маленькие разрезы на животе и вводит лапароскоп. Так он может осмотреть органы и определить, нет ли метастаз опухоли. Вид оперативного вмешательства зависит от того, где расположено новообразование: в головке – операция Уипла, в хвосте – дистальная панкреотэктомия, в теле – тотальная панкреатэктомия:
- При операции Уиппла врач удаляет головку органа, частично желудок, тонкий кишечник и желчный проток, их целостность восстановиться со временем.
- При помощи лапароскопии проводят диагностику, в ходе которой ищут локализацию раковых метастаз. Это последний метод исследования, который дает заключительные результаты о степени распространения опухоли. Благодаря тому, что сегодня лапароскопы имеют усовершенствованные оптические волокна, приспособления для проведения биопсии и другие инструменты, возможности лапароскопии увеличились. Такой метод диагностирования помогает точнее определить тактику будущей терапии поджелудочной железы при панкреатите.
- Операция при псевдокисте. Применяемый метод: трансгастральный доступ. К поджелудочной пробираются через желудок при помощи эндоскопа и лапароскопа. Проводят дренаж.
- Лапароскопическая энуклеация. Используется при доброкачественных новообразованиях. Метод требует минимальной резекции. Применяется к поверхностным опухолям до 20 мм. Для того, чтоб определиться с тем, сколько ткани нужно вырезать, применяют специальный датчик. Переднюю фасцию вскрывают и изымают опухоль.
- Панкреатикодуоденэктомия. Метод экспериментальный и его польза не доказана.
Источник
