Лапароскопия при раке поджелудочной железы

Сегодня лапароскопия является одним из самых популярных методов проведения хирургического вмешательства на внутренних органах. Она дает возможность снизить травматизм и риски развития осложнений. Лапароскопию также широко используют в качестве метода диагностики и лечения ряда заболеваний.

Если раньше ее применяли только для выявления рака поджелудочной, то сегодня активно используют с целью удаления отмерших тканей железы, дренажа псевдокист, удаления новообразований на органе.

Что означает лапароскопия поджелудочной железы

устройство лапароскопа
Лапароскопией называется хирургическая малоинвазивная лечебно-диагностическая процедура, которая проводится при помощи специального инструмента – лапароскопа. Он представляет собой телескопическую трубку с набором линз и двумя каналами. Через один подают свет, а через другой на монитор передается видеоизображение с целью полного контроля проводимой манипуляции.

Лапароскоп и хирургические инструменты вводятся в брюшную полость через маленькие отверстия (не более 1,5 см), что дает возможность провести процедуру с наименьшим травматизмом и уменьшить риски развития осложнений после манипуляции.

Как лечебный и диагностический метод

расположение поджелудочной железы в организме
Раньше лапароскопия использовалась только для выявления рака поджелудочной железы. С развитием технологий возможности применения этого метода для диагностики и лечения недугов паренхиматозного органа значительно расширились. В качестве диагностического метода она используется не часто, только в случаях, если при помощи УЗИ и МРТ не удалось выявить область некроза тканей, опухолевого поражения, если результаты исследований разнятся.

Следует отметить, что ввиду особенностей расположения поджелудочной, ее тесной связи с рядом находящимися органами, ранняя диагностика панкреатита очень затруднена. Лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики при непонятной клинической картине, неэффективности других, менее инвазивных, методов и невозможности исключить другие болезни, которые требуют срочного вмешательства.

Как правило, показаниями для использования такого метода диагностики являются:

Желтуха как симптом гепатита либо поражения желчных протоков опухолью, камнями.
Уточнение природы перитонита.
Необходимость определить масштаб, тяжесть и характер заболевания поджелудочной.
Определение формы панкреонекроза.

Такая диагностика позволяет обследовать не только поджелудочную, но и желчные, поджелудочные протоки, желчный пузырь, а также желудок, кишечник, брюшную полость.

Так как они находятся рядом, существует большая вероятность их сопутствующего поражения или отдачи боли в другую область, что может послужить постановлению ложного диагноза.

Лапароскопия является одним из самых популярных и часто используемых методов лечения многих поражений поджелудочной. С ее помощью проводится:

изъятие гнойных скоплений из области брюшной полости при перитоните;
вскрытие, очистка областей разрушения, разложения вокруг железы и в тканях самого органа;
устранение факторов сдавливания в области желчных и поджелудочных протоков;
дренирование кист, при котором создаются условия для оттока их содержимого в пищеварительный тракт, благодаря чему киста «спадает»;
пункция кисты, налаживание оттока жидкостных образований в поджелудочной и ее протоках под наблюдением УЗИ, КТ.

Первые два действия в медицине еще называют санацией поджелудочной, брюшной области, устранение сдавливания – декомпрессией.

Острый панкреатит может привести к развитию ложных кист. Ложные кисты могут рассасываться, однако если их размер больше пяти сантиметров и они не рассасываются на протяжении шести недель, проводится дренирование. Лапароскопия ложной и истинной кисты поджелудочной железы является очень эффективной процедурой в лечении этого недуга.

Как хирургическое вмешательство

проведение лапароскопии
Посредством этого метода возможно проведение следующих хирургических вмешательств:

Состояние	Особенности
При обострении воспаления ПЖ	Лапароскопия при остром панкреатите проводится с целью удаления отмерших тканей поджелудочной железы. Она необходима для купирования процессов инфицирования, интоксикации организма, которые могут привести к развитию панкреатического эндотоксивного шока (без экстренной помощи в 50% случаев заканчивается летальным исходом).
Удаление камней в желчном протоке	Необходимо извлечь образования, которые закупоривают устье желчного протока, поджелудочный проток, просвет двенадцатиперстной кишки.
Пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция	Операция предполагает удаление головки поджелудочной и сохранение двенадцатиперстной кишки. Желудок сохраняется до области, находящейся после пилоруса. Такое вмешательство проводится при раковом поражении головки железы, а также при длительном хроническом панкреатите, когда излечиться от недуга медикаментозным способом нет возможности либо орган оброс рубцовой тканью, которая затрудняет отток панкреатических ферментов.
Левосторонняя резекция поджелудочной	В процессе этой процедуры может удаляться хвост, тело поджелудочной либо две эти части одновременно. Осуществляется при опухолевом поражении, а также при длительном хроническом панкреатите.
При раке	Лапароскопия эффективна при раке поджелудочной железы в тех случаях, когда существует возможность при помощи лапароскопа получить доступ до опухоли и хороший обзор оперируемой части тела.

Если опухоль поражает рядом расположенные ткани, может понадобиться удаление части желудка, кишечника, а также желчного пузыря, селезенки. При удалении частей органов для нормализации прохода пищи, жидкостей и секретов по пищеварительному тракту врачи делают искусственные петли для соединения органов.

В каких случаях назначается ее проведение?

Лапароскопия поджелудочной железы проводится при:

Некрозе тканей поджелудочной, сопровождающемся развитием инфекций и абсцесса.
Ферментном перитоните.
Полиорганной недостаточности, которая развилась и сохраняется на протяжении трех дней после осуществления консервативной терапии, так как это явный симптом отмирания тканей железы и забрюшинной зоны.
На КТ или МРТ обнаружено 50-ти процентное отмирание тканей железы.
Распространении некроза на забрюшинную область.
Образовании кист.
Обрастании железы рубцовой тканью для восстановления оттока пищеварительных ферментов при длительном хроническом панкреатите.
Образовании камней, закупоривающих желчный, поджелудочный проток и просвет двенадцатиперстной кишки.
Опухолевых образованиях.
Периампулярном раке.
Асците головки поджелудочной.

Перед принятием решения о выборе лапароскопии как метода лечения или хирургического вмешательства необходимо оценить возможность и эффективность ее проведения в конкретном случае, убедиться в отсутствии противопоказаний.

Противопоказания лапароскопии

Лапароскопия при панкреатите не проводится в таких случаях:

Недостаточная техническая оснащенность, невозможность создать максимальный доступ к пораженной части органа и обзор оперируемой области.
Спаечные соединения в верхней области живота, сальника.
Ожирение.
Нарушение свертываемости крови.
Возможность проведения очищения брюшной полости другим, менее инвазивным, способом.

При раке ПЖ в случае отсутствия доступа к пораженным участкам органа более эффективным методом считается лапаротомия – обычная операция с разрезом брюшной полости.

Также следует обратить внимание, что, в отличие от многих других видов раковых заболеваний, при онкологии поджелудочной пункцию рекомендуется не делать, так как ввиду особенностей ее расположения существует большой риск открытия кровотечения, травмирования соседних органов, образования свища. По этой причине хирурги стараются создать оптимальный доступ к органу и удалить опухолевое образование.

Негативные последствия

Перед принятием решения о проведении лапароскопии следует убедиться, что другими, менее инвазивными методами, решить поставленную задачу нет возможности.

Так как процедура хоть и малотравматична, но может повлечь развитие некоторых осложнений, особенно если она была выполнена некачественно.

К возможным осложнениям после проведения манипуляции относятся:

Травмы кровеносных сосудов, кишечника.
Переохлаждение от сухих газов, которые вводятся для раздувания живота.
Ожоги от электродов.
Развитие инфекций.

В лапароскопии очень важно найти профессионального опытного врача, так как от этого на половину зависит успех манипуляции.

Преимущества и недостатки методики

шрамы после лапароскопии и обычной операции
Благодаря тому, что при лапароскопии осуществляются небольшие разрезы, сами приборы небольшие в диаметре и оснащены линзами, которые позволяют получить высококачественное изображение, она имеет много достоинств перед обычной операцией, предполагающей большой разрез брюшной полости.

К таким преимуществам можно отнести:

меньшая травматичность брюшной стенки и внутренних органов;
лучшая визуализация оперируемой области;
небольшой период пребывания в больнице;
реабилитация проходит быстрее и менее болезненно;
после процедуры остаются небольшие, аккуратные рубцы, которые заживают значительно быстрее, нежели следы больших разрезов;
меньшая травматичность снижает риски развития послеоперационных осложнений.

В то же время, этот метод имеет и некоторые недостатки:

по причине использования оптики искажается восприятие глубины введения лапароскопа — чтобы рассчитать нужную глубину и правильно ввести прибор нужен профессионализм;
прибор не такой гибкий и изворотливый, как руки врача, такая неповоротливость уменьшает диапазон проведения процедуры;
сложно вычислить силу давления инструментов на ткани, так как нет тактильных ощущений, для этого опять же требуется опытность и профессионализм;
нет возможности вычислить некоторые характеристики органов (например, плотность опухоли);
в процессе проведения процедуры врач видит только конкретный оперируемый участок и не может рассмотреть брюшную область в целом (по этой причине можно пропустить наличие опухолевых образований в пространстве, которое находится за пределами визуализированного участка).

Схема проведения лапароскопической операции на ПЖ

сдача анализов перед операцией
Для того чтобы выяснить, что лапароскопия возможна и не опасна в конкретном случае, пациент должен пройти некоторые исследования. Назначается:

Клинический, биохимический анализ крови, анализ на ее свертываемость.
Токсикологический анализ мочи и крови.
УЗИ брюшного и забрюшного пространства.
В особых случаях – КТ и анализы на онкомаркеры.
Необходимо пройти флюорографию, кардиограмму, сдать анализ на ВИЧ и гепатит.

Если операция ургентная, проводят анализы крови, мочи, показателей свертываемости, определяют группу и резус крови. При позитивном решении назначается лапароскопическая операция.

Подготовительный этап

Непосредственная подготовка к операции предполагает голодание на протяжении восьми часов перед проведением манипуляции. Если операция назначена на утро, кушать не рекомендуется после 18.00 вечера предыдущего дня, чтобы организм успел переварить всю еду. Отсутствие еды в пищеводе снижает риск развития инфекции брюшной полости, появление рвоты во время введения анестезии.

В день манипуляции за час до процедуры больному при необходимости также делают очистительную клизму или дают медикаментозные средства для очистки кишечника.

Перед проведением процедуры больной должен снять украшения, линзы, зубные протезы.

Непосредственно перед операцией пациенту вводятся препараты, которые облегчают вхождение в наркоз, препятствуют развитию страха, уменьшают секрецию желез и риски развития аллергических реакций. Наркоз, обычно, вводят внутривенно и через пути дыхания.

Ход операции

Операцию проводят по следующему алгоритму:

Введение в брюшную область углекислого газа для создания свободного пространства, которое обеспечит визуализацию оперируемой области, свободное перемещение инструментов. Газ накапливается при помощи иглы, которую вводят через созданное отверстие в пупке.
Через небольшие надрезы на животе вводят полые трубки, которые прокладывают путь для хирургических инструментов, используемых в процессе проведения операции. Как правило, вводят три трубки: одна для лапароскопа (ее вводят в ранее осуществленный пупочный надрез), две остальные – для введения дополнительных инструментов.
Вводится лапароскоп, на котором закреплен световод и видеокамера.
Осматривается брюшная полость на предмет наличия существующих поражений, степени их разрастания, наличия спаек и воспалительных очагов.
Осуществляются запланированные лечебные действия (декомпрессия, дренаж, санация) либо удаление тканей, опухолей, спаек или камней.
Забирается материал для гистологического и биологического обследования.
Наружу выводится гнойное содержимое (при его наличии).
Осматривается брюшная полость на предмет того, что все неотложные процедуры выполнены.
Удаляются хирургические инструменты.
Удаляется газ.
На осуществленные разрезы (как правило, их всего три) накладываются швы.

Если швы косметические – они рассосутся сами, если обычные – на 10 день после манипуляции их снимают.

Реабилитация

средства для ухода за швами после операции
В процессе реабилитации очень важно не допустить инфицирования швов, разрастания на их месте соединительной ткани, придерживаться щадящего режима питания. Самыми важными пунктами реабилитации являются:

Фактор	Рекомендации
Диета	В первый день после операции рекомендуется отказаться от еды, можно пить только небольшое количество негазированной щелочной воды. На следующий день в зависимости от состояния пациента и тяжести операции может использоваться искусственное питание специальными смесями или осуществляется переход на щадящее питание согласно пятого диетического стола.
Уход за швами	После снятия нитей на протяжении двух недель швы рекомендуется обрабатывать зеленкой/йодом, чтобы не допустить инфицирование, и периодически менять повязки. Купаться, как правило, можно на третий день после снятия швов. Через месяц после операции для лучшего заживания рубцов при отсутствии признаков воспаления их можно обрабатывать специальными мазями.
Нагрузки	Две-три недели после операции предполагают ограничение физических нагрузок.
Половая жизнь	При положительной динамике восстановления половую жизнь можно начинать через две недели после проведения операции.

Следование этим пунктам очень важно для скорейшего выздоровления и предупреждения послеоперационных осложнений.

Загрузка…

Источник

Точность лапароскопии при раке поджелудочной железы зависит от точности и подробности данных, полученных на дооперационном этапе. Результаты исследований демонстрируют значительную изменчивость частоты определения операбельности опухоли и дают, таким образом, различные сведения об эффективности диагностической лапароскопии. Более того, в большинстве работ отсутствует информация о применении мультиспиральной компьютерной томографии высокого разрешения.

Широкая доступность мультиспиральной компьютерной томографии значительно увеличила возможности диагностики опухолевого процесса до начала инвазии. Тонкие срезы, большая скорость сканирования и оптимальное применение контрастных сред позволяют выявить и детализировать мелкие поражения, а также получить более точную информацию о взаимном расположении первичной опухоли и окружающих структур. Неоперабельность опухоли можно определить с большой специфичностью (>90%), однако чувствительность остаётся достаточно низкой (70%), что обусловлено преимущественно отсутствием возможности точно охарактеризовать очень мелкие участки поражения печени и брюшины и оценить начальную инвазию в сосудистые структуры.

Обнаружение скрытых метастатических поражений во время лапароскопии при раке поджелудочной железы не должно превышать 20%. В противном случае качество предоперационного лучевого исследования следует считать неудовлетворительным.

На частоту выявления операбельных опухолей влияет не только качество предоперационного обследования, но и отношение хирурга к понятию «операбельность опухолей поджелудочной железы». Явную инвазию опухоли в воротную следует рассматривать как критерий неоперабельного поражения, поскольку такая ситуация ассоциирована с неблагоприятным прогнозом. Частота сегментарной венозной резекции при крупном вовлечении сосудов в нашем центре в настоящее время составляет лишь 3%, средняя выживаемость после резекций сегмента вены — всего 6 мес. Значительно большая выживаемость, до 14 мес, отмечена в группе пациентов с минимальной инвазией сосудов, которым выполняли лишь краевую резекцию, а не продлённую циркулярную резекцию с протезированием. Другие авторы также указывают на зависимость между протяжённостью инвазии венозного сегмента и прогнозом. Частота резектабельных опухолей, а следовательно и результаты диагностической лапароскопии после спиральной компьютерной томографии в основной массе стационаров и в центрах, широко применяющих резекцию и протезирование сосудов при инвазии опухоли, очень различаются. F.R. Spitz с соавт. сообщают о группе из 118 пациентов. Опухоль оказалась неоперабельной лишь у двоих (1%), тогда как 25 пациентам (21%) выполнены резекция и протезирование при инвазии опухоли в магистральные сосуды.

Исследования, посвящённые корреляции результатов КТ с интраоперационными и гистологическими данными при раке поджелудочной железы, показали, что чувствительность и специфичность КТ определяются толщиной срезов при сканировании. При шаге 5 мм чувствительность и специфичность составили соответственно 78 и 76%, при толщине среза 3 мм — 91 и 90%. Кроме того, высокий риск неоперабельности при КТ коррелирует с низкими показателями выживаемости пациентов. При обследовании 71 пациента с потенциально операбельным раком головки поджелудочной S.S. Phoa и соавт. сообщают, что средняя выживаемость при операбельной по данным КТ опухоли составила 21 мес, тогда как при оценке опухоли как неоперабельной — лишь 9,7 мес. В случае успешного удаления новообразования выживаемость относительно ниже в группе пациентов с опухолью размером более 3 см или при наличии местных признаков неоперабельности по данным КТ (отношение рисков составляет 3,2).

Улучшение техники лучевой диагностики, особенно повсеместное применение спиральной КТ высокого разрешения, привело к более эффективному отбору пациентов для операции. Лучевая диагностика (в комбинации с критичным подходом при оценке операбельности опухолей поджелудочной и определении показаний к выполнению паллиативных вмешательств) снизила значение диагностической лапароскопии.

Диагностическая лапароскопия при раке поджелудочной железы

Первое сообщение о применении диагностической лапароскопии у пациентов с опухолями поджелудочной железы было опубликовано A. Cuschieri. В сообщении был приведён опыт обследования 73 пациентов, причём 51 пациенту сразу после лапароскопии была выполнена лапаротомия. У 42 больных (82%) указанной группы во время исследования была верно определена неоперабельная стадия опухолевого процесса. В ещё одном раннем исследовании A.L. Warshaw с соавт. оценили результаты обследования 88 пациентов с потенциально операбельным раком поджелудочной железы и периампулярной области. При лапароскопии отдалённые метастазы были выявлены у 22 (96%) пациентов из 23. Метастазы обнаружены у 15 больных раком головки поджелудочной (27%), у 11 из 17 пациентов (65%) с локализацией опухоли в области тела и хвоста железы, у одного из 17 пациентов (6%) с опухолью периампулярной области.

Главная задача лапароскопии при раке поджелудочной железы заключается в профилактике необязательных лапаротомий, тем не менее многим пациентам на поздних стадиях заболевания лапаротомия необходима с паллиативной целью (например, для наложения обходных анастомозов при непроходимости желудочно-кишечного тракта). Именно поэтому дальнейшие исследования были направлены на оценку общей эффективности лапароскопии по профилактике необоснованной лапаротомии на раннем этапе без необходимости лапаротомии на поздней стадии. В исследовании участвовали 233 последовательно поступивших пациента со злокачественными опухолями верхних отделов ЖКТ, включая 114 больных с опухолью периампулярной области. Первоначально лапаротомии удалось избежать у 17 пациентов (15%), однако на поздней стадии заболевания в связи развившейся непроходимостью двенадцатиперстной кишки лапаротомия потребовалась 5 пациентам из 17. Это привело к снижению общей эффективности лапароскопии при профилактике необязательных лапаротомий с 15 до 11%. В более позднем исследовании, включающем 297 пациентов, было установлено снижение значения лапароскопии до 13% (39 пациентов). Об аналогичных результатах сообщают и другие центры. Повышение точности диагностики стадии заболевания с помощью лучевых методов (в том числе КТ, эндоскопического и внутрисосудистого УЗИ) привело к более правильному отбору пациентов для последующих этапов лечения.

Отказавшись от диагностической лапароскопии при опухолях периампулярной области, у 186 последовательно поступивших в нашу клинику пациентов мы оценивали эффективность применения одной лишь спиральной КТ высокого разрешения. При лапаротомии неоперабельная опухоль была обнаружена у 63 пациентов (34%), метастазы выявлены у 29 (16%). Учитывая предыдущую точность лапароскопии (59%), потенциальное преимущество составило лишь 10%, в связи с чем изменили тактику обследования, отказавшись от плановой предоперационной лапароскопии, и выполняем её лишь избирательно.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —

здесь

К сожалению, прогноз для жизни при раке поджелудочной железы по-прежнему остаётся неблагоприятным, в большинстве случаев не удаётся справиться с прогрессированием заболевания. Хирургическое удаление опухоли — единственный шанс добиться определённого улучшения. Из-за раннего развития отдалённых метастазов и быстрого местного распространения процесса на момент выявления заболевания операция может быть предложена лишь 10-20% пациентов. Развитие методов эндоскопического стентирования снизило необходимость выполнения лапаротомии для открытого наложения анастомоза у пациентов с нерезектабельной опухолью. Для рака поджелудочной характерно частое развитие мелких метастазов в печени и на брюшине, поэтому диагностическая лапароскопия, позволяющая избежать эксплоративной лапаротомии, представляет большой интерес.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник