Лечение кандидоза в поджелудочной железе

Кандидозный менингит

Лечение направлено на быстрое устранение признаков инфекции и восстановление нормального неврологического статуса. Проводится вплоть до нормализации всех показателей спинномозговой жидкости и рентгенологических данных при стабилизации неврологических функций.

Препараты выбора ? амфотерицин или флуконазол внутривенно. К амфотерицину может быть добавлен флуцитозин. Благодаря способности проникать через гематоэнцефалический барьер, его часто присоединяют к амфотерицину.

Может использоваться как обычный, так и липосомальный амфотерицин.

Для начальной терапии применяется комбинация обычного амфотерицина (0,7-1,0 мг/кг/сут) и флуцитозина (25 мг/кг/сут). Доза флуцитозина подбирается отдельно и должна обеспечить достижение сывороточных концентраций 40-60 мкг/мл.

Что касается использования флуконазола при менингите, имеются данные только о его использовании после амфотерицина и флуцитозина или в целях длительной супрессивной терапии.

В связи с тенденцией к рецидивам терапия проводится не менее 4 недель после исчезновения признаков инфекционного процесса.

Терапия кандидозного менингита, связанного с нейрохирургическими процедурами, включает удаление всех инородных материалов и устройств.

Кандидозный эндофтальмит

Лечение преследует ликвидацию опасных для органа зрения повреждений.

Препарат первого выбора – амфотерицин для внутривенных иньекций. Имеются данные об эффективности флуконазола при пероральном и внутривенном использовании.

Флуцитозин обычно используется в комбинации с амфотерицином. Использование липидного комплекса амфотерицина в дозе 4,5 мг/кг/сут на протяжении 6 недель в сочетании с витрэктомией может способствовать сохранению зрения.

Целесообразность введения антимикотиков в стекловидное тело до конца не установлена. На сей счет имеются отдельные публикации в отношении обычного амфотерицина и его комбинации с флуцитозином и флуконазолом.

Всем пациентам с кандидемией рекомендуется по крайней мере одно офтальмологическое обследование.

Наибольший опыт накоплен в использовании амфотерицина, как изолированно, так и в комбинации с флуцитозином.

Флуконазол рекомендуется для последующей терапии.

С целью достижения оптимальных концентраций амфотерицина в глазном яблоке его рекомендуют вводить в максимальных дозах.

Лечение проводится до полного исчезновения признаков заболевания или стабилизации состояния пациента. Егопродолжительность составляет 6-12 недель.

При эндофтальмите неизвестной этиологии проводится диагностическая пункция стекловидного тела.

При обнаружении грибковых элементов назначаются инсталляции амфотерицина.

Польза витрэктомии в больших клинических испытаниях не изучалась, но может использоваться у пациентов со значительной потерей зрения.

 Кандидозные эндо-, пери- и миокардиты, гнойный флебит

При эндо-, пери-, миокардите и гнойном флебите хирургическое вмешательство сочетают с противогрибковой терапией.

Препаратами выбора считаются амфотерицин для внутривенного введения, флуконазол внутрь или внутривенно. К амфотерицину может также добавляться флуцитозин.

При гнойном флебите с вовлечением в процесс центральных вен проводится терапия амфотерицином для внутривенного введения.

При гнойном тромбофлебите периферических вен они подвергаются хирурической резекции, а противогрибковая терапия проводится амфотерицином или флуконазолом.

Целесообразность назначения антикоагулянтов не доказана.

Кандидозный миокардит обычно является одним из проявлений диссеминированного кандидоза, клинически не выражен и лечится как его составная часть.

Кандидозные эндо-, пери-, миокардит и гнойный флебит связаны с высоким риском заболеваемости и смертности и требуют своевременных активных хирургических и терапевтических вмешательств.

При поражении клапанов сердца они удаляются. Амфотерицин назначается в максимально переносимых дозах в комбинации или без флуцитозина с общей продолжительностью лечения не менее 6 недель после хирургического вмешательства.

Кандидозный эндокардит часто рецидивирует и требует тщательного наблюдения за пациентом не менее 1 года после операции.

Если удаление клапана невозможно, проводится длительная, часто пожизненная супрессивная терапия флуконазолом.

Имеется положительный опыт использования в качестве препаратов первого ряда флуконазола и липосомального амфотерицина.

Кандидозный перикардит требует хирургической санации полости перикарда и/или резекции в зависимости от распространенности процесса с последующей длительной терапией амфотерицином или флукопазолом.

При гнойном кандидозном тромбофлебите периферических вен осуществляется хирургическая резекция пораженных участков с последующим назначением антимикотиков на протяжении 2 недель. Подход не отличается от описанного для острого гематогенного диссеминированного кандидоза.

Кандидоз нижних дыхательных путей

Известны две формы кандидозной пневмонии: первичная (после аспирации орофарингеального содержимого у пациентов с тяжелым иммунодефицитом) и вторичная (при гематогенной диссеминации).

Диагноз кандидозной пневмонии удается поставить только путем гистологического исследования.

Кандидозная пневмония встречается крайне редко, главным образом среди пациентов с онкологическими заболеваниями, и ассоциируется с высоким уровнем летальности.

В большинстве случаев в лечении кандидозной пневмонии используется амфотерицин для внутривенного введения, но при менее тяжелых формах может использоваться и флуконазол.

Нерациональное использование антимикотиков у пациентов с трахеобронхиальной колонизацией или орофарингеальной контаминацией респираторного секрета может привести к селекции резистентных штаммов.

Считается, что у большинства пациентов с первичной кандидозной пневмонией и кандидозом гортани для лечения должен использоваться амфотерицин в дозе 0,7-1,0 мг/кг/сут.

При вторичной пневмонии, возникающей при гематогенном диссеминировании, лечение проводится как при гематогенно диссеминированном кандидозе.

Кандидоз желчного пузыря, поджелудочной железы и брюшины

Целью лечения является не только эрадикация инфекции, но и предотвращение рецидивов.

Используется амфотерицин для внутривенного введения, а также флуконазол внутрь или внутривенно. При кандидозе вследствие использования катетеров для перитонеального диализа они подлежат удалению.

Кандидозный перитонит своей причиной может иметь хирургическое или травматическое повреждение стенки кишечника.

К группе риска относят также пациентов после проведенного курса химиотерапии по поводу опухолей либо иммуносупрессивной терапии после трансплантации и при системных заболеваниях соединительной ткани.

Обращается внимание на нецелесообразность рутинной противогрибковой терапии после полного заживления повреждения/перфорации внутренних органов у относительно здоровых пациентов без признаков септического состояния.

Во всех случаях поражения желчных путей требуется восстановление пассажа желчи в сочетании с терапией амфотерицином или флуконазолом, которые накапливаются в желчи. Локальные инсталляции препаратов не требуются.

При катетер-ассоциированном перитоните катетер следует удалить и провести системную противогрибковую терапию амфотерицином или флуконазолом. Новый катетер разрешается устанавливать спустя 2 недели.

НЕ рекомендуется интраперитонеальное введение амфотерицина, которое сопровождается выраженным болевым синдромом с химическим перитонитом.

Кандидозный перитонит из-за попадания каловых масс в брюшную полость требует хирургического вмешательства, дренажа и назначения амфотерицина или флуконазола.

При перитоните продолжительность лечения основывается на скорости ответа пациента на него и требует от 2 до 3 недель.

Пациенты с рецидивирующей перфорацией кишечника находятся в группе высокого риска развития кандидозного перитонита, который можно избежать профилактическим назначением антимикотиков.

 Кандидоз мочевыводящих путей

Наиболее часто развивается при инструментальных вмешательствах на мочевыводящих путях, предшествовавшем приеме антибактериальных препаратов и у лиц пожилого возраста.

У большинства пациентов выделение грибов рода Candida свидетельствует только о колонизации.

Целью лечения кандидоза мочевыводящих путей является эрадикация грибов с исчезновением клинических признаков заболевания.

У части пациентов лечение позволяет снизить риск восходящей инфекции или ее диссеминацию.

При кандидемии удаление мочевого катетера приводит к ликвидации кандидурии не более чем у 40% пациентов.

В лечении препаратами выбора являются флуконазол внутрь или внутривенно, амфотерицин внутривенно или флуцитозин внутрь.

При ирригациях с амфотерицином лечение не эффективно, если поражение локализуется выше уровня мочевого пузыря.

Имеются данные, что при кандидурии флуконазол в дозе 200 мг в сутки в течение 14 дней ускоряет время эрадикации возбудителя из мочи.

У некоторых групп пациентов, например, с обструктивной уропатией, кандидурия может быть источником диссеминированного процесса, особенно в случаях с нейтропенией, текущими или планирующимися инструментальными вмешательствами на мочевыводящих путях, а также у новорожденных с низкой массой тела при рождении.

Асимптоматическая кандидурия редко требует лечения, но может быть единственным свидетельством диссеминированного кандидоза.

Лечение показано только пациентам с признаками инфекции, нейтропенией, новорожденным с низкой массой тела при рождении, после пересадки почки и при планировании инструментального вмешательства на мочевыводящих путях.

Короткие курсы противогрибкового лечения не рекомендуются, оно должно составлять от 7 до 14 дней.

Удаление стентов и катетеров Фолея позволяет быстрее достичь положительного эффекта лечения.

Возможно использование флуконазола в дозе 200 мг/сут в течение 7-14 суток и амфотерицина в дозе 0,3-1,0 мг/кг/сутки в течение 1-7 дней.

Вне почечной недостаточности флуцитозин в дозе 25 мг/кг/сут может быть альтернативой для эрадикации не-albicans штаммов грибов рода Candida. Однако при его использовании в режиме монотерапии существует высокая вероятность быстрого развития резистентности возбудителя.

Ирригации мочевого пузыря амфотерицином в дозе 50-200 мг/мл могут приостановить кандидурию, но показаны редко, если не считать использования в составе диагностических процедур.

Частота рецидивов велика при продолжающемся использовании мочевого катетера.

Персистирующая кандидурия у иммунокомпрометированных пациентов требует проведения ультразвукового исследования или компьютерной томографии почек.

 Кандидозный остеомиелит, артрит и медиастинит

Тяжелые исходы кандидозного остеомиелита и артрита с деформацией суставов и утратой трудоспособности вне лечения дают основания для агрессивной хирургической тактики и противогрибковой терапии.

Клинически кандидозный медиастинит может протекать со скудной симптоматикой и возникает достаточно поздно. Хирургическая санация, биопсия и дренирование позволяют поставить более точный диагноз до начала продолжительной терапии, которая требуется в этом случае.

При остеомиелите следует сочетать хирургическую санацию пораженных тканей с противогрибковой терапией. Препаратом выбора может быть амфотерицин в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут на протяжении 6-10 недель или флуконазол.

Введение обычного амфотерицина в костный матрикс безопасно и аффективно при осложненных формах остемиелита, поэтому наиболее рациональной является хирургическая санация с назначением антимикотика. Амфотерицин назначается на курс длительностью 2-3 недели с последующим переходом на флуконазол и общей продолжительностью лечения от 6 до 12 месяцев.

При кандидозном артрите требуется адекватный дренаж с внутривенным использованием амфотерицина и флуконазола. Имеются данные об эффективности изолированного применения флуконазола.

Так как парентеральное назначение амфотерицина и флуконазола создает достаточные концентрации их в синовиальной жидкости, необходимость внутрисуставного введения вызывает сомнения. Лечение должно быть длительным как при остеомиелите.

Кандидозный артрит с вовлечением искусственного сустава требует артропластики. После ликвидации очага инфекции и очищения полости сустава может быть поставлен новый протез.

При кандидозном медиастините проводится хирургическое вмешательство с последующим назначением амфотерицина или флуконазола.

Ирригация средостения амфотерицином не рекомендуется из-за опасности развития химического медиастинита. Также требуются длительные курсы терапии как при остеомиелите.

По следам рекомендаций Американского общества инфекционных болезней по лечению кандидоза 2004 г. с учетом изменений 2008 г.

webhnd.com