Лечение рака поджелудочной железы реферат

Опухоли
поджелудочной железы

Эпидемиология

Рак поджелудочной
железы (РПЖ) является одним из наиболее
распространенных и трудно излечимых
онкологических заболеваний. Резектабельность
(под резектабельностью понимают
возможность выполнения резекции у
госпитализированных больных) редко
превышает 20%, госпитальная летальность
среди радикально оперированных достигает
10-15%, а пятилетняя выживаемость у больных,
перенесших резекции поджелудочной
железы, редко превышает 5-8%.

РПЖ занимает
в развитых странах 4-5-е место среди
причин смерти от онкологических
заболеваний, причем на него приходится
около 10% всех опухолей пищеварительного
тракта. В США каждый год выявляются 11
новых заболеваний на 100 тыс. населения,
в Англии и Японии — 16, в Италии и Швеции
— 18. В России заболеваемость раком ПЖ
составляет 8,6, а в Москве — 11,4 на 100 тыс.
жителей.

Пристальное
внимание к диагностике и лечению рака
поджелудочной железы вызвано ростом
заболеваемости за последние 50 лет в 4
раза и неудовлетворительными результатами
лечения — до 90% больных умирают в течение
года после установления диагноза.
Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем
женщины, пик заболеваемости приходится
на возраст 60-70 лет.

С анатомической,
физиологической, а также и клинической
точек зрения к раку головки ПЖ тесно
примыкает рак большого дуоденального
сосочка (БДС) и рак терминального отдела
общего желчного протока.

Как известно,
большой дуоденальный сосочек содержит
гепатопанкреатическую, или фатерову,
ампулу, представляющую собой объединенный
терминальный отдел общего желчного и
панкреатического протоков, или же (реже)
отдельные устья этих протоков, и его
опухолевые поражения по патофизиологическим
последствиям и клиническим проявлениям
во многом сходны с раком головки ПЖ. То
же относится и к опухолям, исходящим из
терминального отдела общего желчного
протока, который располагается в толще
или в бороздке головки поджелудочной
железы в непосредственной близости от
главного панкреатического протока.

В литературе,
посвященной рассматриваемой проблеме,
существует тенденция объединять опухоли
головки поджелудочной железы, большого
дуоденального сосочка и терминального
отдела общего желчного протока терминами:
«опухоли периампулярной зоны»,
«периампулярные опухоли (раки)»,
«панкреатодуоденальные опухоли»,
так как важнейшим общим их проявлением
является синдром обтурационной желтухи.

Этиология

Рак ПЖ чаще
встречается среди городских жителей,
употребляющих большое количество мяса
и жиров. Курение способствует канцерогенезу
вообще и РПЖ в частности (у курильщиков
рак поджелудочной железы регистрируются
в 2-2,5 раза чаще, чем у некурящих).
Предполагается, что канцерогены,
содержащиеся в табаке, могут при
определенных условиях с желчью попадать
в панкреатический проток, провоцируя
сначала воспаление и, затем, возникновение
опухоли. Потребление больших количеств
кофе (более 3 чашек в день) повышает риск
заболевания, но истинные причинно-следственные
связи остаются в данном случае неясными.

Патологическая
анатомия

Опухоль ПЖ
чаще представляет собой аденокарциному,
растущую из эпителия протоков. Рак
головки поджелудочной железы составляет
примерно около 70% (почти у четверти этих
больных опухоль локализуется в
крючковидном отростке), тела и хвоста
15-20%, терминального отдела холедоха и
БДС — в 6-7% случаев по отношению ко всем
ракам органа.

На момент
установления диагноза опухоль почти у
половины больных уже распространяется
за пределы ПЖ, а у трети выявляются
отдаленные метастазы.

В зависимости
от первичной локализации опухоли,
инвазия последней может происходить в
различные соседние органы и ткани:

при локализации
опухоли в головке — в холедох,
двенадцатиперстную кишку, воротную
вену, чревный ствол и его ветви, брыжейку
поперечной ободочной кишки;

при локализации
в теле и хвосте — в воротную и селезеночную
вены, общую печеночную и селезеночную
артерии, чревный ствол, аорту, желудок,
брыжейку и/или стенку поперечной
ободочной кишки.

РПЖ рано
метастазирует по лимфатическим путям
и гематогенно. Поражаются регионарные
лимфатические узлы: панкреатодуоденальные,
ретропилорические, перипортальные
(гепатодуоденальные), перицелиакальные,
мезентериальные, парааортальные.
Гематогенные метастазы чаще всего
локализуются в печени, значительно реже
в легких, плевре, почках.

Классификация
рака поджелудочной железы

При анализе
клинического материала нашей клиники
(более 700 больных раком ПЖ) было установлено,
что рак крючковидного отростка ПЖ имеет
некоторые клинические отличия и
особенности хирургического лечения, о
которых подробнее говорится в
соответствующем разделе пособия. Это
послужило основанием для выделения еще
одной локализации рака ПЖ — рака КО, в
дополнение к раку головки, тела и хвоста.

Следует
различать дуктальные (из эпителия
протоков) (81%), ацинарные (из паренхиматозных
клеток ПЖ) (14%), а также неклассифицируемые
(5%) раки ПЖ. Гистологически выделяют
аденокарциному, плоскоклеточный рак,
цистаденокарциному, ацинарный рак,
недифференцированный (анапластический)
рак. Считается, что у каждого десятого
больного рак поджелудочной железы
развивается мультицентрично.
Распространенность опухолевого процесса
оценивается по системе TNM.

Классификация
TNM (1998)

Рак поджелудочной
железы:

Т — характеристика
опухоли;

Тх — недостаточно
данных при оценке первичной опухоли;

То — первичная
опухоль не определяется;

Тis — преинвазивиая
карцинома (carcinoma in situ);

Т1 — опухоль
ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем
измерении;

Т2 — опухоль
ограничена ПЖ, более 2 см в наибольшем
измерении;

Т3 — опухоль,
распространяющаяся на любую из следующих
структур: двенадцатиперстная кишка,
желчный проток, ткани около поджелудочной
железы;

Т4 — опухоль,
распространяющаяся на любую из следующих
структур: желудок, селезенка, ободочная
кишка, прилежащие крупные сосуды;

N — регионарные
лимфатические узлы;

Nx — недостаточно
данных для оценки регионарных лимфатических
узлов;

N0 — нет
признаков метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов;

N1 — регионарные
лимфатические узлы поражены метастазами;

М — отдаленные
метастазы;

Мx — недостаточно
данных для определения отдаленных
метастазов;

М0 — признаков
отдаленных метастазов;

М1 — имеются
отдаленные метастазы.

Группировка
по стадиям

Стадия 0
ТisN0M0

Стадия I
T1N0M0

T2N0M0

Стадия II
T3N0M0

Стадия III
T1-3N1M0

Стадия IVA T4
любая N0-1M0

Стадия IVB
любая T любая N M1.

Клиническая
картина рака поджелудочной железы

Плохие
результаты лечения рака ПЖ связаны,
прежде всего, с поздней диагностикой.
В его распознавании важное значение
имеют его ранние или относительно ранние
клинические проявления, к сожалению
слабо выраженные и редко диагностируемые
у большинства больных. В ряде случаев,
внезапно развившийся сахарный диабет
или острый панкреатит у больных старше
50 лет могут быть первыми проявлениями
рака этой локализации.

Иногда они
отмечаются за 1-2 года до появления других
клинических признаков. Развитие сахарного
диабета на ранних стадиях связывают с
выработкой опухолью супрессора
периферических рецепторов инсулина.
Панкреатит иногда бывает первым и
относительно ранним проявлением
заболевания, при локализации опухоли
в главном панкреатическом протоке или
близко от него.

К классическим,
хотя обычно и поздним, симптомам РПЖ
относятся потеря массы тела, боль в
животе, ухудшение аппетита вплоть до
анорексии и желтуха. Достаточно часто
появляются слабость и утомляемость,
тошнота, рвота, диарея, диспепсия и боль
в спине.

Клиническая
картина зависит от локализации опухоли.
Ведущими клиническими симптомами рака
головки ПЖ являются желтуха (92-98%), потеря
массы тела (65-80%) и боли (45-65%). При раке
тела и хвоста чаще всего отмечаются
потеря массы тела (более 90%) и боли (более
70%). Вместе с тем, нами отмечено, что при
раке крючковидного отростка наиболее
частыми жалобами больных являются боли
(70%) и потеря массы тела (50%), а желтуха, в
отличие от рака головки ПЖ, встречается
крайне редко (около 15%) и является более
поздним симптомом.

Следует
помнить и о возможности стертой
клинической картины рака ПЖ и даже о
почти полном отсутствии клинических
симптомов заболевания.

Анализ
зависимости клинической картины рака
ПЖ от резектабельности опухоли показывает,
что частота основных клинических
симптомов рака ПЖ среди радикально и
паллиативно оперированных больных
существенно не отличается. Период от
появления первых клинических симптомов
до обнаружения рака ПЖ обычно колеблется
от 1 до 12 мес и составляет в среднем 3-4
мес. Вместе с тем, у подавляющего
большинства больных (85%) уже имеется 1VA
и В стадии рака. Таким образом, появление
жалоб у больного, как правило,
свидетельствует о далеко зашедшей
стадии заболевания.

Возникновение
потери массы тела связано, с одной
стороны, с самим опухолевым процессом,
вызывающим снижение аппетита и повышение
основного обмена на 50-70%, с другой — со
сдавлением опухолью главного
панкреатического протока, что приводит
к нарушению пищеварения, обусловленному
недостаточным поступлением в
двенадцатиперстную кишку панкреатических
ферментов и желчи.

При опухолях
головки ПЖ боль чаще локализуется в
области эпигастрия и в правом верхнем
квадранте живота, при опухолях тела —
по средней линии, а хвоста — в левом
верхнем квадранте.

Боль может
быть слабой, упорной, тупой, резкой или
же сверлящей, иррадиирующей в спину. На
относительно ранних стадиях рака боль
встречается у 30-40% больных и связана со
сдавлением главного панкреатического
протока, развитием панкреатической
гипертензии и панкреатита. Сильная боль
иногда свидетельствует о распространении
опухоли на забрюшинное пространство и
инвазии в нервные сплетения.

Механическая
желтуха, характерная для рака головки
ПЖ, нередко является первым, но, к
сожалению, не ранним признаком, с
появлением которого заболевание
переходит во вторую (желтушную) фазу.
Механическую желтуху не всегда легко
отличить от паренхиматозной, так как в
обоих случаях редко развивается болевой
синдром.

До 80% больных
с синдромом желтухи первоначально
госпитализируют в инфекционные
стационары. При этом иногда на установление
характера желтухи затрачивается более
4 нед, что приводит к развитию печеночной
недостаточности, резко ухудшает
непосредственные результаты оперативного
лечения и онкологический прогноз.
Желтуха отмечается в 90% случаев рака
головки поджелудочной железы и почти
в 100% рака большого дуоденального сосочка.
Для механической; желтухи при раке
головки ПЖ характерно неуклонное
прогрессировать билирубипемии. При
раке БДС желтуха не всегда достигает
высокого уровня и может иметь
интермиттирующее течение вследствие
распада опухоли и периодического
восстановления пассажа желчи в
двенадцатиперстную кишку.

Время появления
желтухи при раке головки ПЖ зависит от
близости опухоли к общему желчному
протоку: чем ближе к нему расположена
опухоль, тем раньше появляется желтуха.
Застой желчи в желчевыводящей системе
способствует присоединению инфекции,
развитию холангита, который особенно
часто отмечается при раке БДС. Холестаз
и инфекционный процесс вызывают тяжелые
изменения в печени, что приводит к
нарушению ее функции и может явиться
причиной смерти больных в послеоперационном
периоде.