Ложная аневризма поджелудочной железы

• На здоровье!
• >
• Темы портала
• >
• Оздоровление
• >
• Заболевания
• >
• Заболевания поджелудочной железы и их симптомы

Воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом. Есть две формы панкреатита, которые отличаются по причинам и симптомам заболевания, они требуют различного лечения:

• Острый панкреатит – резкое воспаление поджелудочной железы, чаще всего вызванное алкоголизмом или камнями в желчном пузыре.
• Хронический панкреатит – продолжительное воспаление поджелудочной железы.

Поджелудочная железа является центральным звеном в патофизиологии двух основных типов сахарного диабета. Для сахарного диабета 1 типа характерно повреждение эндокринной поджелудочной железы, что приводит к недостаточному синтезу инсулина и секреции. Сахарный диабет 2 типа, который начинается с устойчивости к инсулину, характеризуется окончательным отказом β-клеток, которые производят инсулин, когда это необходимо.

Экзокринный недостаток – это неспособность правильно переваривать пищу из-за недостатка пищеварительных ферментов, синтезируемых в поджелудочной железе. Данное заболевание характерно для людей страдающих муковисцидозом и синдромом Швахмана. Это заболевание обусловлено возрастающим процессом потери клеток поджелудочной железы, которые синтезируют пищеварительные ферменты. Хронический панкреатит является наиболее распространенной причиной этого заболевания у человека. Потеря пищеварительных ферментов приводит к нарушению пищеварения и малабсорбции питательных веществ.

Кистозный фиброз, также известный как муковисцидоз, является наследственным заболеванием, которое влияет на весь организм, вызывая прогрессирующую инвалидность и раннюю смерть. Данное заболевание поджелудочной железы обусловлено мутацией гена трансмембранного регулятора проводимости. Этот ген помогает выделять пот, пищеварительный сок и слизь. Название муковисцидоз характеризуется как «фиброз» (рубцевание ткани) и формирование кисты в поджелудочной железе, которая вызывает необратимые повреждения и часто приводит к болезненным воспалениям.

Псевдокиста – ограниченное скопление жидкости богатой амилазой и других ферментов поджелудочной железы, крови и некротических тканей, как правило, расположенное в небольшом мешочке (кисте).

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) обнаруживает кисты железы, которые порой бывают многочисленны и часто являются доброкачественными. При исследовании 2832 пациентов не имеющих заболевания поджелудочной, у 73 пациентов (2,6%) были кисты поджелудочной железы. Около 85% из этих пациентов имели одну кисту. Киста колебалась в размере от 2 до 38 мм (в среднем 8,9 мм). Прослеживалась сильная корреляция между наличием кист и возрастом. Кисты не были выявлены у больных возрастом менее 40 лет, в то время как у 8,7% пациентов в возрасте от 80 до 89 лет была киста поджелудочной железы.

Кисты также могут присутствовать в связи с внутрипротоковыми муциозными папиллярными новообразованиями.

Дивизиум поджелудочной железы

Дивизиум – это порок, при котором не происходит сращения протоковых систем обеих частей этого органа. Это редкое заболевание, которое поражает только 6% населения земного шара, и лишь 1% из них имеют симптомы, которые требуют хирургического вмешательства.

Кольцевая поджелудочная железа

При данном заболевании поджелудочная железа имеет необычную форму и окружает двенадцатиперстную кишку. Это заболевание возникает в результате эмбриологических пороков развития, при которых зародыши поджелудочной железы подвергаются нехарактерным вращениям и соединениям, которые могут привести к непроходимости тонкой кишки.

• Серьезная кистозная аденома поджелудочной железы
• Твердые псевдопапиллярные новообразования

Синдром Золлингера-Эллисона – заболевание, при котором имеется опухоль островкового аппарата. Неуправляемая секреция приводит к повышению уровня гормонов и повышению секреции соляной кислоты из париетальных клеток желудка. Это может привести к образованию язв и рубцов в желудке и слизистой оболочке кишечника.

Hemosuccus pancreaticus, также известный как pseudohematobilia или Wirsungorrhage – это заболевание, которое является причиной кровоизлияния в желудочно-кишечном тракте. Это связано с тем, что источник кровотечения расположен непосредственно в поджелудочной железе, в её протоке, либо в структурах, прилегающих к ней (например, в селезеночной артерии), при этом кровотечение происходит в проток поджелудочной. У пациентов с данным заболеванием могут развиваться симптомы желудочно-кишечного кровоизлияния, такие как кровь в стуле, темно-бордовый стул или мелена. Пациенты могут страдать от боли в животе. Болезнь Hemosuccus pancreaticus связана с панкреатитом, раком поджелудочной и аневризмами селезеночной артерии.

Для диагностики этого заболевания может быть использована ангиография, при которой в кровеносные сосуды вводится инъекционный раствор для определения места кровотечения. Эмболизация может прекратить кровотечение. Для того чтобы остановить кровотечение может потребоваться дистальная резекция поджелудочной железы.

Аневризмы сосудов, соединяющих чревный ствол и верхнюю брыжееч­ную артерию, составляют 3,5 % всех аневризм висцеральных артерий. Все наблюдения описаны после 1960 г. Наиболее часто этот тип аневризм встречается у пациентов на шестой декаде жизни и является осложнени­ем острого или хронического панк­реатита, как правило, алкогольного генеза, поэтому мужчины страдают

этим заболеванием чаще женщин (соотношение 4:1).

Наиболее частая причина анев­ризм данной локализации — эрозия псевдокист поджелудочной железы, которая вызывает периартериальное воспаление и некроз стенки сосуда. Аневризмы невоспалительного харак­тера рассматривают как казуистику.

Клиническая картина неосложнен-ных аневризм данной локализации характеризуется преобладанием сим­птомов панкреатита. Больные, как правило, отмечают боль в эпигаст-рии, иррадиирующую в спину, иног­да опоясывающего характера. При пальпации живота в большинстве случаев отмечается болезненность в эпигастрии, очень редко можно оп­ределить пульсирующее образова­ние. При аускультации регистрируют систолический шум.

Диагноз аневризмы может быть ус­тановлен на основании результатов ультразвукового, дуплексного иссле­дований, компьютерной томографии и ангиографии. Наиболее информа­тивным методом диагностики явля­ется ангиография, другие исследова­ния больше помогают в дифферен­циальной диагностике аневризм с кистозными поражениями поджелу­дочной железы и определении взаи­моотношения аневризмы с окружаю­щими структурами.

Разрыв аневризм наблюдается у 75 % больных. В большинстве слу­чаев разрыв происходит в органы желудочно-кишечного тракта (желу­док, двенадцатиперстную кишку) и брюшную полость, значительно реже — в протоки поджелудочной железы. Летальность при разрыве аневризмы желудочно-дуоденальной артерии составляет 50 %, панкреато­дуоденальной — около 20 %, поэтому хирургическое вмешательство пока­зано всем пациентам с данной пато­логией.

Лечение. Операцией выбора явля­ется перевязка проксимальной, дис-тальной части артерии и всех ветвей, отходящих от аневризмы. Техничес-

кое выполнение операции значи­тельно сложнее при аневризмах пан-креатодуоденальной и панкреатичес­кой артерий, чем при аневризмах желуд очно-дуоденальной артерии, так как в первом случае аневризмы, как правило, локализуются в толще поджелудочной железы. При ложных аневризмах операцией выбора слу­жит перевязка артерии с последую­щей декомпрессией кисты.

Рентгенэндоваскулярная окклю­зия артерии оправдана у больных с тяжелой сопутствующей патологией, так как вызывает только временную остановку кровотечения и использу­ется как вариант подготовки больно­го к радикальному оперативному ле­чению.

Athey P.A., Sax S.L., Lamki N., Cadavid G. Sonography in the diagnosis of yhe hepatic artery aneurysms // A.J.R. — 1986. — Vol. 147. -P. 7225.

Ayalon A., Wiesner R.H., Perkins J.D. et al. Splenic artery aneurysms in liver transplant patients // Transplantation. — 1988. — Vol. 45. — P. 386.

Babb R.R. Aneurysm of splenic artery // Arch. Surg. — 1976. — Vol. 111. — P. 924.

Baker J.S., Tisnado J., Cho S.R., Beachley M. С Splancchnic artery aneurysms and pseudoan-eurysms: Transcatheter embolization // Radio­logy. — 1987. — Vol. 163. — P. 135.

Bassaly I., Schwartz I., Pinchuck A. Aneurysm of the gastroduodenal artery preaenting as com­mon obstruction with jaundice // Amer. J. Gas­troenterol. — 1973. — Vol. 59. — P. 435.

Bronsther O., Merhav H., Van Thiel D., Starzl T. Splenic artery aneurysms occurring in liver transplant recipients // Transplantation. — 1991. — Vol. 4. — P. 723.

DeBakey M., Coo ley D. Successful resection of mycotic aneurysm of superior mesenteric ar­tery: Case report and review of the literature // Amer. Surg. — 1953. — Vol. 19. — P. 202.

Eckhauser F., Stanley J., Zelenoc G. et al. Gas­troduodenal and pancreaticoduodenal artery aneurysms: A complication of pancreatitis causing spontaneous gastrointestinal hemor­rhage // Surgery. — 1980. — Vol. 88. — P. 335.

Erskine J. Hepatic artery aneurysms // Vase. Surg. — 1973. — Vol. 7. — P. 106.

Geelkerken R., van Воске I J., de Ross W., Wer-mans J. Surgical treatment of infestinal artery aneurysms // Europ. J. Vask. Surg. — 1900. — Vol. 4. — P. 563.

Granke L., Hollier L., Bowen J. Pancreati­coduodenal artery aneurysms: Changing pat­ters // South. Med. J. — 1990. — Vol. 83. -P. 918.

Hezler G., Silver Т., Graham L., Stanley J. Ce­liac artery aneurysms // J. Clin. Ultrasound. — 1981. — Vol. 9. — P. 141.

Jeans P. Hepatic artery aneurysms and biliary surgery: Two case and a literature review. Aust NZ // J. Surg, 58:889. — 1989. — Vol. 58. -P. 889.

Jorgensen B. Visceral artery aneurysms. A review. Dan Med Bull. — 1985. — Vol. 32. — P. 237.

Mandel S., Jaques P., Mauro M., Sanofsky S. Nonoperative management of peri pancreatic arterial aneurysms. A 10-year experince // Ann. Surg. — 1987. — Vol. 205. — P. 126.

Martin K., Motion J., Lee J., Scharp D. Dem­onstration of a splenic artery pseudoaneurysms by MR imaging // J. Comput. As. Tomogr. —

1985. — Vol. 9. — P. 190.

Okazaki M., Higashihara H., Ono H. Percuta­neous embolization of rupture splanchnic artery pseudoaneurysms // Acta Radiol. — 1991. — Vol. 32. — P. 349.

Sellke F., Williams G, Donovan D. Manage­ment of intra-abdominal aneurysms associated with periartertis nodosa // J. Vask. Surg. —

1986. — Vol. 4. — P. 294.

Stanley J. Abdominal visceral aneurysms/ In Haimovici H (ed) // Vascular Emergencies. — New York: Appleton-Centruury-Crofts, 1981. — P. 387-396.

Stanley J., Gewertz В., Bove E. et al. Arterial fi-brodysplasia. Histopathologic character and curent etiologic concepts // Arch. Surg. — 1975. -Vol. 110. — P. 561.

Trevisani M., Ricci M., Michaels R., Meyer K. Multiple mesenteric aneurysms complicating subacute bacterial endocarditis // Arch. Surg. —

1987. — Vol. 122. — P. 923.

Varekamp A., Minder W., VanNoort G, Was-senaar H. Rupture of a submucosal gastric an­eurysm, a rare cause of gastric hemorrhage // Neth. J. Surg. — 1983. — Vol. 35. — P. 100.

Werner K., Tarasoutchi F., Lunardi W. My­cotic aneurysm of the celiac trunk and superior mesenteric in a case of infective endocarditis // J. Cardiovasc. Surg. — 1991. — Vol. 32. -P. 380.

В.Е. Загайнов, к.м.н., главный специалист по хирургии 1 ; зав. кафедрой хирургии ФОИС 2 ;
Г.Г. Горохов, зав. 2-м хирургическим отделением клинической больницы № 1 1 ;
Д.М. Кучин, врач-хирург 2-го хирургического отделения клинической больницы № 1 1 ;
А.А. Серегин, зав. рентгенхирургическим отделением клинической больницы № 1 1 ;
А.И. Зайцев, врач рентгенхирургического отделения клинической больницы № 1 1

1 Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Н. Новгород;

2 Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород.

Представлен случай комплексного лечения цистоартериальной фистулы поджелудочной железы. На первом этапе была выполнена эмболизация аневризматически измененной селезеночной артерии (аневризма сообщалась с полостью кисты поджелудочной железы), а на втором в связи с сохранением болевого синдрома выполнена цистоеюностомия.

Ключевые слова: аневризма селезеночной артерии, киста поджелудочной железы, цистоартериальная фистула поджелудочной железы.

Для контактов: Загайнов Владимир Евгеньевич, тел. раб. 8(831)437-08-93; тел. моб. +7 951-906-65-43; e-mail: [email protected]

Число больных хроническим панкреатитом, нуждающихся в хирургическом лечении, постоянно увеличивается. Наибольший темп роста заболеваемости отмечается в развитых европейских странах — 70 на 100 000 населения [1]. По последним данным, аналогичные показатели наблюдаются и в России [2]. На рост заболеваемости хроническим панкреатитом влияют нездоровый образ жизни (курение, алкоголизм), экологические изменения окружающей среды, увеличение частоты травматических повреждений поджелудочной железы. Согласно концепции единства воспалительно-дегенеративного процесса в поджелудочной железе при панкреатите, доброкачественные кистозные образования могут присутствовать на любой стадии заболевания [3].

Достаточно редко встречается такая патология, как кровоизлияние в кисту поджелудочной железы из аневризматически расширенной селезеночной артерии. В большинстве случаев это протекает бессимптомно и дает о себе знать лишь при разрыве аневризмы. Разрывы селезеночной артерии описываются у 9,6% больных [4]. В зарубежной литературе приведены случаи так называемого haemosuccus pancreaticus — редкой причины тяжелых желудочно-кишечных кровотечений, возникающих в результате разрыва аневризмы селезеночной артерии в проток поджелудочной железы. Причиной разрыва чаще всего является обострение хронического панкреатита [5, 6]. Описываемая патология нередко приводит к летальным исходам в связи с трудностью диагностики и задержкой проведения оперативного лечения. При определении тактики лечения этой сложной категории больных необходим индивидуальный подход, что позволяет в большинстве случаев избежать многоэтапности хирургического лечения, избавить пациентов от последующих рецидивов и осложнений.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная А. 24 лет поступила в хирургическое отделение ПОМЦ ФМБА РФ с жалобами на постоянные боли в эпигастрии и околопупочной области. Из анамнеза известно, что впервые боли появились 6 мес назад. На консультации в поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз «гастрит». Назначенное лечение было неэффективным. Интенсивность болей нарастала, появились тошнота, рвота. Больная в экстренном порядке была доставлена в хирургическое отделение городской больницы, где ей проводилось лечение по поводу обострения хронического панкреатита с незначительным положительным эффектом.

Выполнена КТ брюшной полости: поджелудочная железа значительно расширена; ее переднезадние размеры увеличены до 4 см; в проекции всех отделов визуализируются округлой формы структуры различной величины жидкостной плотности, с толщиной стенок от 1 до 3—4 см; в проекции головки железы — участок жидкостной плотности с толстыми стенками размером 4,5х6,0 см. Остальные органы брюшной полости — без патологии.

Для дальнейшего лечения больная направлена в ПОМЦ ФМБА РФ. По данным УЗИ, в области головки поджелудочной железы — неоднородное эхопозитивное образование размером 6,1х6,3 см с небольшим жидкостным компонентом (спавшаяся киста), стенки утолщены неравномерно. В проекции тела железы — несколько жидкостных включений до 1,5 см в диаметре, в области хвоста — до 4,5 см. В проекции хвоста определяется округлое жидкостное включение размером 4,5х5,5 см, при доплерографии в нем выявлен турбулентный кровоток; к правой стенке образования прилежит селезеночная артерия, из которой обнаружен кровоток в полость железы со скоростью 196 мм/с. На основании этого больной выставлен диагноз «хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы, аневризма селезеночной артерии, цистоартериальная фистула».

Для определения тактики лечения было решено выполнить артериографию селезеночной артерии. Установлено: средняя треть селезеночной артерии на протяжении 5 см резко сужена за счет сдавления кистой поджелудочной железы (рис. 1, а). Контрастируется киста тела поджелудочной железы диаметром 6,5 см, на верхнем ее полюсе расположен аневризматический мешок размерами 3,5х4,0 см (рис. 1, б).

Выполнена эмболизация селезеночной артерии тремя спиралями длиной 2 см, диаметром 0,4 см (рис. 1, в). При контрольной артериографии кровоток по селезеночной артерии отсутствовал (рис. 1, г).

На 2-е сутки после операции по данным контрольного УЗИ брюшной полости кровоток по селезеночной артерии не определялся.

По данным КТ брюшной полости в теле поджелудочной железы определена киста размерами 80х51 мм, в нижних отделах кисты — депо контраста размерами 40х26 мм (рис. 2).

Несмотря на проведенное оперативное лечение, болевой синдром сохранялся. На 8-е сутки после эмболизации селезеночной артерии выполнена операция. После срединной лапаротомии при ревизии органов брюшной полости в области тела хвоста поджелудочной железы обнаружена напряженная киста размером 8х5 см, в хвосте — киста до 3 см в диаметре. Другой патологии органов брюшной полости не выявлено. Киста вскрыта, опорожнена; ее содержимое составляли сгустки старой крови. Полость кисты сообщается с вирсунговым протоком. Визуализировать селезеночную артерию не представлялось возможным ввиду выраженного спаечного процесса. Пальпируется расширенный вирсунгов проток. Поджелудочная железа над ним продольно рассечена на протяжении 5 см. Сформирован панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле. Выполнен гемостаз. Установлен дренаж в малый таз и к зоне анастомоза. Время операции составило 225 мин, кровопотеря — 200 мл.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную инфузионную терапию. Дренажи удалены на 5-е сутки. При контрольном УЗИ: селезенка увеличена до размеров 13,0х5,7 см, в верхнем полюсе — неоднородная зона размером 6,7х7,5 см, кровотока и жидкостных включений в этой зоне не определяется. При повторном УЗИ через 5 сут: размеры ишемизированной зоны уменьшились до 4,5 см в диаметре. Швы сняты на 10-е сутки.

Выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после последней операции на фоне нормальных лабораторных показателей. Осмотрена через 6 мес, жалоб не предъявляла.

Выбор тактики лечения основывался на необходимости купирования постоянного болевого синдрома, что явилось основным показанием к выполнению второй операции. При данной патологии возможно несколько подходов к лечению. Первый — только эндоваскулярное вмешательство, которое может быть выполнено двумя способами: проксимальной эмболизацией селезеночной артерии или постановкой баллон-расширяемого стентграфта [4]. Этот способ лечения применяется при аневризмах селезеночной артерии в совокупности с небольшими кистами поджелудочной железы, которые не имеют связи с главным панкреатическим протоком. Второй подход — это радикальное оперативное лечение, которое представляет собой дистальную резекцию поджелудочной железы, с сохранением селезенки или без таковой. Этот способ применяется при кистозных опухолях поджелудочной железы или при истинных и ложных кистах поджелудочной железы больших размеров. Но данный метод является достаточно травматичным.

В нашем случае мы использовали эмболизацию селезеночной артерии с целью «закрытия» аневризмы, чтобы во время второй операции не получить кровотечения из полости кисты. В дальнейшем выполнили продольную панкреатоеюностомию, которая была необходима в связи с болевым синдромом, большими размерами кисты поджелудочной железы, сообщающейся с вирсунговым протоком.

В подобных клинических ситуациях лечение необходимо проводить в условиях специализированного стационара и тактика лечения должна выбираться индивидуально.