Методики операций на поджелудочной железе
Операционные доступы. Наиболее распространенным является верхняя срединная лапаротомия. Этот доступ обеспечивает проведение ревизии ПЖ, других органов брюшной полости и выполнение необходимого оперативного вмешательства.
Хороший обзор и свобода действий хирурга достигаются после поперечной лапаротомии на уровне концов 1Х-Х ребер, однако такой доступ более травматичен и требует значительно больше времени [АА. Шалимов, 1988; М.В. Данилов и соавт., 1995]. Другие доступы — правый и левый подреберные, клюшкообразный, Т-образный — не имеют преимуществ перед вышеописанными, нередко ограничивают свободу действий хирурга, более сложны по технике выполнения и применяются для операций на ПЖ по специальным показаниям.
Виды операций
Ушивание повреждения ПЖ производят при небольших краевых повреждениях железы, не нарушающих целость ГПП. Накладывают узловые или П-образные швы из нсрассасывающегося кетгута. К месту ушивания ПЖ подводят дренаж.
Некрэктомия. Некрэктомию ПЖ производят при панкреонекрозе, гнойном панкреатите в тех случаях, когда имеется обширное парапанкреатическое гнойное воспаление с вовлечением желудка, поперечной OK и когда тяжелое общее состояние больного не позволяет выполнить радикальную операцию (резекцию ПЖ). При свежих панкреонекрозах некротизированный участок железы тестоватой консистенции, тусклый, сосуды не кровоточат. В более поздние сроки четко отграничены некротизированные и неизмененные (здоровые) ткани.
Некрэктомия ПЖ требует высокой оперативной техники, четкой ориентации в топографо-анатомических изменениях. При несоблюдении этих условий возможна травма магистральных сосудов панкреатодуоденальной зоны с массивным интраоперационным кровотечением, оставление некротизированных участков ПЖ с последующим их нагноением, аррозией сосудов, некрозом стенки желудка и кишки [АЛ. Шалимов, 1988; М.М. Мамакеев и соавт., 1999].
Цистоэнтеростомия (рисунок 4). Показана при псевдокистах ПЖ с хорошо сформированными стенками и отсутствием нагноения содержимого. При наличии в полости кисты карманов, перегородок их ликвидируют, превращая в единую полость. Некротические ткани из полости кисты удаляют. Для анастомоза с кистой используют выключенную по Ру петлю тощей кишки длиной 20-25 см или брауновским соустьем [A.A. Курыгин и соавт., 1998].
Рисунок 4. Схема операции цистоэнтеростомии с межкишечным анастомозом
Марсуниализация кисти ПЖ. Показана при тонких, несформированных стенках кисты, а также в случаях нагноения ее содержимого. Кисту вскрывают, содержимое ее эвакуируют, устраняют все имеющиеся в полости кисты карманы и перегородки, формируя единую полость. Стенки кисты подшивают к париетальной брюшине и в полость кисты вводят дренажные трубки.
Через дренажи в послеоперационном периоде промывают полость кисты. После этой операции обычно формируется стойкий наружный панкреатический свищ.
Трансдуоденальная сфинктеровирсунгопластика (рисунок 5). Выполняется при стенозе БДС со стенозом устья протока ПЖ. Вначале выполняют папиллосфинктеротомию. На медиальной стенке рассеченного БДС находят устье вирсунгова протока. Переднюю стенку последнего рассекают по ходу панкреатического протока на длину 3 мм. Рассеченные стенки вирсунгова протока и БДС сшивают отдельными швами атравматической иглой. В ДПК ниже фатерова сосочка проводят трансназально зонд, который держат до появления активной перистальтики кишечника.
Рисунок 5. Трансдуоденальная сфинктеровирсунгопластика: а — рассечение устья протока ПЖ (вирсунгова протока); б — вирсунгопластика
Вирсунгодуоденостомия (рисунок 6). Выполняют при непроходимости ГПП в области головки ПЖ на протяжении 1,5-3 см. После выполнения трансдуоденальной сфинктеропластики рассекают ГПП вместе с паренхимой ПЖ и стенкой ДПК. Рассечение стенки ПЖ и ДПК сшивают двухрядным швом.
Рисунок 6. Вирсунгодуоденоанастомоз. Этапы операции:
а — дуоденотомия; б — сфинктеропластика, вирсунготомия; в, г — формирование вирсунгодуодеиоанастомоза
Папиллотомия. Выполняют при доброкачественных опухолях БДС и при небольших злокачественных опухолях у больных, которые по общему состоянию не могут перенести панкреатодуоденальную резекцию. ДПК и головку ПЖ при этом мобилизуют по Кохеру. Производят продольную дуоденотомию на уровне фатерова сосочка. Окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей иссекают опухоль. ОЖП и ГПП вшивают в стенку ДПК узловыми швами. Оставшийся дефект задней стенки ДПК ушивают двухрядным швом. Дуоденотомическое отверстие ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.
Продольная панкреатоеюностомия. Эту операцию производят при хроническом ицдуративном панкреатите с нарушением проходимости ГПП. После рассечения ГПП на всем протяжении его суженной части формируют двухрядный анастомоз между рассеченными стенками протока и петлей ТК. Петлю кишки, предназначенную для панкреатоеюноанастомоза (длиной 20-25 см), выключают из пассажа пищи по Ру или брауновским соустьем (рисунок 7).
Рисунок 7. Продольная панкреатоеюностомия:
в — вскрытие расширенного панкреатического протока; б — этапы формирования панкреатоеюноанастомоза; в — операция окончена
Левосторонняя резекция ПЖ. Выполняют при очаговых поражениях тела и хвоста ПЖ, повреждении железы с нарушением целости ГПП. Для благоприятного исхода операции рекомендуется [АЛ. Шалимов, 1988; М.В. Данилов и соавт, 1995]:
а) пересечение ПЖ производить в пределах здоровых тканей в хорошо снабжаемых кровью участках железы — местах впадения артериальных веточек от селезеночной артерии, непосредственно справа или слева от ВВ;
б) обеспечить свободный отток ПС через БДС;
в) ГПП перевязать отдельной лигатурой, а культю железы тщательно перитонизировать за счет окружающих тканей, в основном из связочного аппарата или брыжейки поперечной ОК.
Панкреатодуоденальная резекция (рисунок 8). Производят при опухолях и значительных деструктивных изменениях головки ПЖ, не распростраияющихся на перешеек и тело железы.
Рисунок 8. Панкреатодуоденальная резекция (схема). Периферическая культя ДПК ушита; начальная петля тощей кишки пересечена и мобилизована; в центральный ее конец вшит общий желчный проток; ниже имплантированы: культя ПЖ с ее протоком, культя желудка и периферический отдел отсеченной тощей кишки; слева — удаленная ДПК и головка ПЖ
Выделяют следующие этапы операции:
1. Мобилизация ДПК и головки ПЖ по Кохеру, отделение тупым и острым путем перешейка железы от ВВ. При выполнении этого приема проверяют отсутствие прорастания опухоли в нижнюю полую и воротную вены и устанавливают возможность выполнения радикальной операции при раке ПЖ.
2. Мобилизация панкреатодуоденального комплекса: желудок пересекают на уровне 1/2 холедох — на уровне впадания ПП, ДПК — у места перехода ее в тощую слева от ВВ; желудочно-двенадцатиперстную артерию пересекают между зажимами и лигируют. Крючховидный отросток вместе с сосудами, связывающими головку ПЖ и верхне-брыжеечные сосуды, пересекают после прошивания их аппаратом УКЛ или отдельными швами. При выделении перешейка и тела железы селезеночные сосуды сохраняют, а пересекают лишь ветви, идущие в ткани железы.
3. Восстановительный этап операции: последовательное наложение панкреатоеюно-, холедохоеюно- и гастроэнтероанастомоз на одну петлю ТК с расстоянием 25-30 см между анастомозами.
При опухолях головки ПЖ, распространяющихся на перешеек и тело, пересечение последней производят на уровне хвоста железы — субтотальная панкреатодуоденальная резекция. После этого считается допустимым [АА. Шалимов, 1988] не накладывать панкреатоеюноанастомоз, если в культе железы имеются значительные фиброзные изменения с резким угнетением внешнесекреторной функции.
В таких случаях в ГПП хвоста ПЖ вводят тонкий катетер для обследования оттока ПС в раннем послеоперационном периоде, раневую поверхность культи железы ушивают. Через 7-10 дней после операции катетер удаляют, панкреатический свищ закрывается самостоятельно. Возможно введение в ГПП культи ПЖ 1-1,5 мл неопрена, при этом все панкреатические протоки обтурируются и свищ не возникает.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Выполняется при повреждениях ПЖ с размозжением значительной ее части и множественных разрывах ДПК, тотальном панкреатонекрозе с некрозом стенки ДПК: опухолях, поражающих всю ПЖ, при отсутствии метастазов.
Мобилизацию панкреатодуоденального комплекса производят так же, как и при панкреатодуоденальной резекции, с той лишь разницей, что ПЖ не пересекают, а мобилизуют вместе с селезенкой. В восстановительном этапе операции последовательно накладывают холедохоеюно- и гастроэнтероанастомоз на одну петлю ТК. В послеоперационном периоде считается необходимой тщательная коррекция углеводного обмена.
Левосторонняя спланхникэктомия (рисунок 9) с резекцией левого узла солнечного сплетения. Применяется при ХП с выраженным фиброзом железы и болевым синдромом. При этом рассекают желудочноободочную связку или малый сальник и широко обнажают верхний край ПЖ. По пульсации находят и выделяют чревный ствол, слева непосредственно возле чревного ствола и аорты находится левый узел солнечного сплетения. Его выделяют и приподнимают, подтягивая и приподнимая узел, выделяют большой и малый чревные нервы, расположенные между медиальной и срединной ножкой диафрагмы. У места выхода из диафрагмы чревные большие и малые нервы отсекают и удаляют вместе с узлом солнечного сплетения. При этой операции прерывается основной путь нервной передачи болевых импульсов от тела и хвоста ПЖ
Рисунок 9. Левосторонняя спланхникэктомия:
а — схематическое изображение солнечного сплетения; б — обнажение левого узла солнечного сплетения; в, г — иссечение узла
Правосторонняя спланхникэктомия (рисунок 10). Цель этой операции — прервать пути передачи болевого импульса от желчных путей и головки ПЖ. Чревные нервы и узел пограничного ствола выделяют между О ПА, чревным стволом и аортой и удаляют.
Рисунок 10. Правосторонняя спланхникэктомия: а — схематическое изображение солнечного сплетения; б, а, г — этапы операции
Постганглионарная невротомия (операция Иошиока—Вакабаяши). При этой операции рассекают постганглионарные нервные волокна, поступающие в ПЖ у медиального края крючковидного отростка железы.
Маргинальная невротомия ПЖ по Напалкову—Трунину. При этом пересекают нервные стволы по периметру ПЖ.
Перейти к списку условных сокращений
Р.А. Григорян
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.
Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.
Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.
Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.
Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.
Показания к хирургическому вмешательству
- Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
- Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
- Абсцессы.
- Травмы с кровотечением.
- Опухоли.
- Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
- Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.
Виды операций на поджелудочной железе
- Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
- Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
- Тотальная панкреатэктомия.
- Дренирование абсцессов и кист.
Операции при остром панкреатите
Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :
- Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
- Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
- Абсцессах поджелудочной железы.
- Гнойном перитоните.
Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.
Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.
Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).
Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).
слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия
Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.
Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.
Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:
- Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
- Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
- Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.
Операции при псевдокистах поджелудочной железы
Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.
Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:
- Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
- Вызывать хронические боли.
- Возможно нагноение и формирование абсцесса.
- Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
- Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.
Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:
- Чрезкожное наружное дренирование кисты.
- Иссечение кисты.
- Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.
Резекция поджелудочной железы
Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.
В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:
- Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
- Дистальный отдел (тело и хвост).
Панкреатодуоденальная резекция
Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.
Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:
- Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
- Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
- Общего желчного протока с кишкой.
Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).
Дистальная резекция поджелудочной железы
Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.
Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)
Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.
Операции при хроническом панкреатите
Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.
-
Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой). - Резекция и дренирование кист.
- Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
- Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
- При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).
Предоперационный и послеоперационный периоды
Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.
После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.
Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.
Осложнения после операций на поджелудочной железе
- Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
- Кровотечения.
- Несостоятельность анастомозов.
- Сахарный диабет.
- Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.
Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы
Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.
Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.
Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?
-
Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира. - Абсолютное исключение алкоголя.
- Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
- Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
- При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.
Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:
- Пациент, как правило, теряет в весе.
- Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
- Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
- Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
- При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).
Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.
Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция
Источник
