Методы исследования внешней секреции поджелудочной железы

Исследование внешней секреции производится путем определения количественного содержания в крови, моче и дуоденальном содержимом панкреатических ферментов. Помимо этого, предлагается применять различные пищевые нагрузки, а также производить исследование кала на содержание в нем жира и непереваренных мышечных волокон.

Исследование диастазы в крови и моче имеет большое значение для диагностики различных заболеваний поджелудочной железы. Повышение диастазы в крови и моче наблюдается при остром панкреатите, хроническом рецидивирующем панкреатите в стадии обострения, травматических повреждениях, кистах, панкреолитиазе и других заболеваниях поджелудочной железы. Значительное повышение диастазы при острых воспалительных процессах в поджелудочной железе бывает в большинстве случаев кратковременным и держится первые дни заболевания, а затем быстро снижается до нормальных цифр. Повышение диастазы в крови и моче может встречаться и при развитии патологических процессов в близлежащих органах (холецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь и др.), когда нарушение функционального состояния поджелудочной железы возникает вторично. Повышается диастаза также при заболевании околоушной железы, колитах, нагноительных процессах и др., однако не так значительно, как при остром панкреатите.

При склерозирующей форме хронического панкреатита, а также при переходе
острого отека поджелудочной железы в тяжелую форму острого геморрагического панкреонекроза можно наблюдать уменьшение количества диастазы в крови и моче, что может иметь значение для диагностики этих заболеваний.

При поражениях почек диастаза плохо выделяется с мочой, и в этих случаях повышение количества ее в крови может не сопровождаться увеличением ее количества в моче. Нормальные цифры диастазы в крови при однократном ее исследовании не исключают возможности заболевания поджелудочной железы. Поэтому целесообразнее производить исследование диастазы в динамике.

Диастазу в крови и моче определяют методами, в основе которых лежит способность фермента переваривать углеводы. В моче диастазу определяют по методу Вольгемута, причем количество ее в свежевыпущенной моче не должно превышать 32—64 ед. Для исследования диастазы в крови этот метод считается неточным, и поэтому предлагают пользоваться методами Энгельгарда — Герчука, Шомодьи, микрометодом и др. Метод Энгельгарда — Герчука основан на определении количества сахара, образовавшегося из крахмала под действием диастазы крови. В норме количество диастазы в крови, взятой натощак и определенной по этому методу, колеблется от 1 до 2,95 мг%; по Шомодьи—от 40 до 160 ед. и по Смиту—Роу — от 48 до 96 ед.

В дуоденальном содержимом диастаза может быть исследована теми же методами, которыми пользуются при определении ее в моче и крови. При определении по методу Вольгемута количество ее равняется 640—1280 ед.

Исследование диастазы можно производить также натощак в слюне, где она в норме обнаруживается в количестве от 1024 до 32 768 ед., резко возрастая при панкреатитах.

Липаза — фермент, расщепляющий жир, в том числе глицериды высших жирных кислот, может быть найдена во многих органах. Липаза поджелудочной железы разрушается хинином и устойчива к атоксилу.

Определение общей и атоксилрезистентной липазы может быть произведено сталагметрическим методом, в основе которого лежит способность липазы расщеплять раствор трибутирина на глицерин и жирные кислоты и тем самым изменять поверхностное натяжение его. По мнению М. М. Губергрица, надо исходить не из абсолютных цифр содержания в сыворотке атоксилрезистентной липазы, а из отношений общей липазы крови к атоксилрезистентной, принимая за норму отношение их 4:1.

Определение липазы в крови может проводиться другими методами [Л. А. Савчук, Комфорт (М. Comfort) и др.]. Повышение количества липазы в сыворотке крови наблюдается при тех же заболеваниях, при которых отмечается повышенное содержание диастазы, однако ее повышение при остром панкреатите наступает несколько позже (на 2—3-й день) и держится более продолжительное время.

В дуоденальном содержимом липаза исследуется методом Бонди, принцип которого основан на определении липолитической активности по степени переваривания оливкового или подсолнечного масла с последующим титрованием полученных жирных кислот 0,1 н. раствором едкого натра. В норме липолитическая активность по этому методу равняется 50—60 ед. Определение липазы может быть произведено методом Бонди в модификации М. С. Рожковой, Л. С. Фоминой и Г. М. Павловой, методом Г. К. Шлыгина и др.

Трипсин. Ввиду наличия в крови ингибиторов трипсина непосредственное определение активности этого фермента в крови производилось вначале по косвенным признакам — путем определения так называемого антитромбинового теста, основанного на способности трипсина стимулировать процесс свертывания крови. В дальнейшем при непосредственном исследовании сыворотки крови на активность трипсина и определении в ней его ингибиторов было установлено, что у больных хроническим панкреатитом повышается активность трипсина и снижается содержание его ингибитора. Определение ингибитора трипсина раздельно в α1,- и α2-глобулиновых фракциях сыворотки крови установило значительное снижение его в α2-глобулиновой фракции, вследствие чего отношение α1/α2, ингибитора трипсина в сыворотке крови при хроническом панкреатите бывает повышенным. Ряд авторов считает, что эти исследования являются более надежными для диагностики хронического панкреатита, чем определение в крови диастазы и липазы.

Трипсин и его ингибитор можно определять в сыворотке крови, а также в дуоденальном содержимом по методу В. А. Шатерникова. Для определения трипсина в дуоденальном содержимом предложены также и другие методы, из которых наибольшее распространение получил метод Фульда — Гросса — Михаэлиса, основанный на способности фермента переваривать казеин. В норме количество трипсина по этому методу исчисляется в пределах 512— 1024 ед.

Щелочность панкреатического сока определяют путем обратного титрования. Для этого к определенному количеству панкреатического сока прибавляют избыточное количество раствора 0,1 н. соляной кислоты. Оставшиеся кислые валентности оттитровываются 0,1 н. раствором едкого натра в присутствии индикатора фенолфталеина.

При определении объема панкреатической секреции в дуоденальном содержимом необходимо пользоваться двойным зондом, дающим возможность получить дуоденальное содержимое отдельно от желудочного. Наибольшую ценность для функциональной диагностики поджелудочной железы имеет исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом в динамике после применения стимуляторов поджелудочной железы (30 мл 0,5% раствора соляной кислоты, секретин, панкреозимин, овощной сок, витамин А и др.).

Хронические панкреатиты, особенно при развитии в поджелудочной железе резко выраженных атрофических процессов, кисты, панкреолитиаза и рака головки поджелудочной железы, сопровождающихся обтурацией панкреатического протока, ведут к уменьшению панкреатической секреции и содержания в ней ферментов.

Рекомендуется проводить также макро- и микроскопическое исследование кала на переваривание мышечных волокон и содержание в нем жира. При нарушении панкреатической секреции испражнения становятся обильными, содержат большое количество жира, приобретают серый цвет и гнилостный запах вследствие недостаточного поступления в кишечник панкреатических ферментов. Микроскопически обнаруживается большое количество непереваренных мышечных волокон с нормально сохранившейся поперечной полосатостью и острыми концами.

Большое значение имеет также исследование внешней секреции поджелудочной железы при помощи радиоактивных изотопов.

Исследование внутренней секреции. При заболеваниях поджелудочной железы могут появиться симптомы нарушения углеводного обмена. При остром и хроническом панкреатитах, панкреолитиазе, кисте поджелудочной железы могут иногда наблюдаться временная гипергликемия, гликозурия, а в далеко зашедших случаях развитие сахарного диабета. Наоборот, при аденомах островков Лангерганса отмечаются явления гиперинсулинизма, проявляющиеся в клинике симптомами гипогликемии.

Для суждения о состоянии инсулярного аппарата поджелудочной железы предложен так называемый тест с двойной нагрузкой глюкозой: утром натощак у больного берется кровь на сахар, после чего ему дают 50 г глюкозы и затем такое же количество повторно через час. Кровь на сахар берут каждые полчаса в течение 3 час. У здоровых людей повторная нагрузка не дает подъема гликемической кривой, тогда как при функциональных нарушениях поджелудочной железы она вызывает повторное повышение сахара в крови и нередко не возвращается к норме через 2 часа. Вторичный подъем гликемической кривой после повторной нагрузки глюкозой обусловлен, по мнению авторов теста Штауба и Трауготта (Н. Staub, С. Traugott), недостаточностью инсулярного аппарата.

Одновременное исследование гликемической и диастазной кривой после нагрузки глюкозой. Некоторые авторы рекомендуют исследовать кровь на диастазу после различных пищевых нагрузок или стимуляторов поджелудочной железы (секретин и др.).

Предложено также (А. А. Шелагуров) проводить одновременное исследование диастазы и сахара крови и течение 3 часов после двукратной нагрузки глюкозой, и полученные результаты выводить в виде гликемической и диастазной кривых. Предлагаемый метод дает возможность судить одновременно о внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. В норме после нагрузки глюкозой количество диастазы обычно снижается и возвращается к исходным цифрам к концу 3-го часа. При функциональных нарушениях поджелудочной железы диастазные кривые имеют другой вид и количество диастазы при этом превышает нормальные цифры.

Кроме функционального исследования поджелудочной железы, проводят и лабораторные исследования: клинический анализ крови, исследование крови на кальций, натрий, калий, трансаминазу, альдолазу, эфирорастворимый билирубин, геморрагический синдром и др.

Для полноценного суждения о функциональном состоянии поджелудочной железы необходимо проводить комплексное ее исследование, т е. исследовать одновременно содержание панкреатических ферментов в крови, дуоденальном содержимом, моче, сочетая это исследование с выведением гликемической и диастазной кривых (после двойной нагрузки глюкозой). Данные всех этих исследований обязательно сопоставляют с клинической картиной заболевания.