Методы лучевой диагностики поджелудочной железы

Поджелудочная железа располагается забрюшинно. Головка ее находится справа от срединной линии в петле двенадцатиперстной кишки, а хвост простирается по направлению к воротам селезенки. Обшая длина железы 12—15 см, ширина — 3—6 см, толщина 2—4 см. Секрет железы выделяется через проток поджелудочной железы {вирсунгов проток), диаметр которого

Рис. III. 147. Сонограмма нормальной поджелудочной железы и схема к ней.

1 — передняя брюшная стенка;

2 — желчный пузырь; 3 — левая доля печени; 4—6 — соответственно головка, тело и хвост поджелудочной железы; 7 — селезеночная вена; 8 — нижняя полая вена; 9 — верхняя брыжеечная артерия; 10 — аорта; II — тело позвонка.

обычно не превышает 2—3 мм. Он открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком через большой сосок двенадцатиперстной кишки. Добавочный проток поджелудочной железы (сантори-ниев проток) открывается через малый сосок двенадцатиперстной кишки.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости поджелудочная железа неразличима. Исключением являются лишь редкие случаи обызвествлений — паренхимы, стенок псевдокист и камней в протоках при хроническом панкреатите. На обзорных снимках, а также при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и кишечника могут быть выявлены косвенные признаки поражения железы. Так, при объемных поражениях ее наблюдается раздвигание петель тонкой кишки, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой. Особенно наглядно объемные процессы в головке железы проявляются со стороны петли двенадцатиперстной кишки: она расширяется, стенки кишки деформируются, нисходящая часть ее приобретает форму «перевернутой тройки» {симптом Фростберга). При остром панкреатите на рентгенограммах грудной клетки могут выявляться инфильтраты в базальных отделах легких и плевральный выпот.

Сонография является первичным методом исследования поджелудочной железы. На сонограммах железа выявляется как удлиненная не совсем однородная полоска между левой долей печени и желудком спереди и нижней полой веной, брюшной аортой, позвоночником и селезеночной веной сзади (рис. III. 147). Рядом с железой можно выявить другие анатомические структуры; верхнюю брыжеечную артерию и вену, селезеночную артерию, печеночную артерию, портальную вену. Эхогенность железы обычно несколько выше, чем печени. Следует учесть то обстоятельство, что поджелу-

Рис. Ш.148. Компьютерная томограмма нормальной поджелудочной железы.

1 — правая доля печени; 2 ~ левая доля; 3—5 — соответственно головка и хвост поджелудочной железы; 6 — брюшная аорта; 7 — верхний полюс левой почки; 8 — селезенка.

дочная железа видна на сонограммах далеко не у всех лиц. Примерно у 20 % больных ультразвуковая локация железы затруднена из-за раздутых газом кишечных петель. Проток железы выявляется на сонограммах лишь у УЗ пациентов. Определенную полезную информацию дает цветное доппле-ровское картирование. Оно позволяет оценить внутриорганный кровоток, что используют в дифференциальной диагностике объемных поражений. Пространственное разрешение сонографии в диагностике объемных процессов в поджелудочной железе составляет около 1 см.

Компьютерная томография позволяет получить исключительно важную информацию о состоянии поджелудочной железы (рис. Ш.148). Ее пространственное разрешение значительно лучше, чем у сонографии, и составляет около 3—4 мм. КТ дает возможность точно оценить состояние самой железы, а также других органов: желчных путей, почек, селезенки, брыжейки, кишечника. Существенным преимуществом КТ перед сонографией является возможность визуализировать железу в тех случаях, когда ультразвук бессилен — в условиях выраженного метеоризма. Для дифференциальной диагностики объемных образований применяют КТ с усилением, т.е. введением контрастных веществ. МРТи сцштиграфия имеют в настоящее время пока еще ограниченное значение в обследовании больных с поражениями поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является важным диагностическим исследованием протоков поджелудочной железы и в некоторой степени ее паренхимы (рис. III. 149). Этот метод позволяет оценить проходимость протоков при раке и панкреатите, что исключительно важно при составлении плана хирургического лечения, а также выявить патологическое сообщение протоков с кистозными образованиями.

Ангиографию поджелудочной железы в настоящее время применяют редко, главным образом для дифференциальной диагностики эндокринных

опухолей железы и в некоторых случаях для уточнения характера оперативного вмешательства. Контрастируют чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию.

Рнс. III. 149. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Контрастное вещество равномерно заполнило проток поджелудочной железы и его ветви.

Интервенционные методы при исследовании поджелудочной железы включают тонкоигольную биопсию, дренирование и эмболизацию. Тонкоигольную биопсию осуществляют под контролем сонографии или КТ. С ее помощью удается исследовать содержимое кисты, абсцесса, выполнить биопсию опухолевой ткани. Путем чрес-кожного дренирования осуществляют лечение абсцессов и кист. В ряде случаев прибегают к внутреннему дренированию псевдокисты поджелудочной железы в желудок или кишечник. Это дает возможность

избежать оперативного вмешательства у тех пациентов, у которых оно по каким-либо причинам противопоказано. Эмболизацию артерий поджелудочной железы проводят при наличии аневризм, которые могут возникнуть в качестве осложнений хронического индурационного панкреатита.

5.3.1. Лучевая диагностика поражений поджелудочной железы

Острый панкреатит диагностируют на основании результатов не только клинического обследования и лабораторных анализов (в частности, увеличения концентрации трипсина в крови), но также главным образом КТ и МРТ. При КТ определяют увеличение железы, повышение ее плотности из-за отека. После предварительного обзорного томографического исследования проводят усиленную КТ. Это позволяет отграничить острый отечный панкреатит, при котором наблюдается увеличение плотности тени железы после введения контрастного вещества, и геморрагически-некротическую форму панкреатита, прикоторой такого усиления плотности ткани железы в ответ на введение контрастного вещества не происходит. Кроме того, КТ позволяет выявить осложнения панкреатита — образование кист и абсцессов. Сонография при данном заболевании имеет меньшее значение, так как ультразвуковая визуализация железы вообще затруднена из-за наличия большого количества вздувшихся петель кишечника.

При хроническом панкреатите результаты сонографии более убедительны. Железа может быть увеличенной или уменьшенной

(при фиброзной форме пан
креатита). Хорошо диагности
руются даже мелкие отложе
ния извести и конкременты, а
также псевдокисты. На ком
пьютерных томограммах очер-
|Ш тания поджелудочной железы

jg неровные и не всегда четкие,

плотность ткани неоднородна. Абсцессы и псевдокисты обусловливают участки пониженной плотности (5—22 HU). Дополнительные данные могут быть получены посредством ЭРХПГ (рис. Ш.150). На пан-креатограммах обнаруживают деформацию протоков, их расширения, сужения, незаполнение, проникновение контрастного вещества в псевдокисты.

Ряс. Ш.150. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Хронический панкреатит. Значительное расширение протока поджелудочной железы и его ветвей.
1 — тень дуоденоскопа; 2 — проток поджелудочной железы.

Обследование пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы начинают с сонографии. Опухоль вызывает увеличение какой-либо части железы, чаше всего ее головки. Контуры этого отдела становятся неровными. Сам опухолевый узел виден как однородное образование с неровными контурами. Если раковая опухоль сдавливает или прорастает общий желчный и панкреатический протоки, то они местами расширяются. Одновременно выявляют застойное увеличение желчного пузыря, а также сдавление селезеночной или воротной вены. Могут быть обнаружены метастазы в лимфатических узлах брюшной полости и печени.

На компьютерных томограммах определяется много сходных признаков: увеличение пораженного отдела или всей поджелудочной железы, неровность ее контуров, расширение желчных протоков, негомогенность структуры железы в области опухоли (рис. Ш.151, III. 152). Можно установить прорастание опухоли в сосуды и соседние ткани, метастазы в лимфатических узлах, печени, почках и т.д. В сомнительных случаях прибегают к введению контрастного вещества. На усиленных компьютерных томограммах опухолевые узлы отображаются более четко, так как повышение плотности их тени заметно отстает от усиления тени нормальной ткани поджелудочной железы. Плотность кистозных образований на усиленных компьютерных томограммах вообще не меняется.

Ряд важных симптомов обнаруживают при ЭРХПГ. К ним относятся сужение или ампутация протоков (иногда с расширением престенотическо-го отдела), разрушение боковых ветвей протока, смещение его опухолью, деформация терминальной части общего желчного и панкреатического протоков (рис. III. 153).

Рис. Ш.151. Компьютерная томограмма и схема к ней. Рак поджелудочной железы.

1 — печень; 2 — желчный пузырь; 3 — правая почка; 4 — опухоль поджелудочной железы; 5 — желудок; 6 — брюшная аорта; 7 — селезенка.

Рис. Ш.152. Компьютерная томограмма. Опухоль (указана стрелкой) тела и хвоста поджелудочной железы.

Рис. Ш.153. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Рак поджелудочной железы. Опухоль вызвала значительное сужение (указано стрелкой) протока поджелудочной железы в ее головке.

Исследование функции поджелудочной железы осуществляют с помощью не только лабораторной диагностики, но и радиоиммунологического анализа. Как известно, поджелудочная железа выполняет две основные физиологические функции. Во-первых, как экзокринная (внешнесекретор-ная) железа она выделяет в двенадцатиперстную кишку сок, содержащий ферменты, гидролизующие основные группы пищевых полимеров. Во-вторых, как эндокринная (внутрисекреторная) железа она секретирует в кровь полипептидные гормоны, регулирующие ассимиляцию пищи и некоторые метаболические процессы в организме. Как внешнесекреторную, так и внутрисекреторную функции железы изучают с помощью радиоиммунных тестов. О выделении железой липазы судят на основе радиометрии всего тела человека после приема внутрь радиоактивного триолеат-глицерина. Содержание трипсина определяют радиоиммунным методом.

Инсулин участвует в расщеплении сахара и является основным регулятором уровня глюкозы в крови. Он вырабатывается р-клетками поджелудочной железы в виде проинсулина. Последний состоит из двух частей: биологически активной формы — собственно инсулина и неактивной формы — С-пептида. Освобождение этих молекул происходит в крови. Инсулин достигает печени и там участвует в обмене веществ. При этом около 60 % его инактивируется, а остаток возвращается в кровоток. С-пептид проходит печень неизмененным, и его концентрация в крови сохраняется. Таким образом, хотя инсулин и С-пептид экскретируются поджелудочной железой в равных количествах, последнего в крови больше, чем инсулина.

Исследование гормонально-ферментативной активности поджелудочной железы выполняют посредством нагрузочных проб с глюкозой. С noil?

мощью стандартного тест-набора анализируют концентрацию гормонов до, а также через 1 и 2 ч после приема 50 г глюкозы. В норме концентрация инсулина после приема глюкозы начинает увеличиваться, а затем снижается до нормального уровня. У больных со скрыто проявляющимся диабетом и нормальным содержанием сахара в крови уровень инсулина в крови повышается медленно, максимальный подъем наступает через 90—120 мин. При явном диабете подъем инсулина в ответ на сахарную нагрузку еще больше угнетен, максимум регистрируется через 2—3 ч. Ценность определения С-пептида велика в тех случаях, когда больные длительно лечились инсулином, так как радиоиммунологическим способом определить инсулин в крови не удается.

Источник

Какую информацию можно получить при лучевых методах исследования поджелудочной железы и каковы основные и дополнительные методы лучевой диагностики.

В последние два десятилетия благодаря развитию современных методов визуализации диагностика заболеваний поджелудочной железы поднялась на качественно новый уровень. Поэтому в настоящее время с помощью комплекса методов лучевой диагностики можно получить следующие данные о состоянии поджелудочной железы:

информацию о форме, ее положении, размерах, структуре, состоянии железистой ткани и особенностей протоковой системы железы, подвижности при дыхании, при изменении положения тела;
данные о состоянии примыкающих к поджелудочной железе органов, их вовлеченности в болезненный процесс, состоянии кровоснабжения железы;
данные о наличии или отсутствии патологических изменений в железе и окружающих органах.

Кроме того, благодаря методам лучевой диагностики врачи могут проследить за эффективностью проводимого лечения, выявлять наличие осложнений.

Тактику проведения обследования пациента, выбор методов обследования и их последовательность определяет врач исходя из особенностей заболеваний и состояния пациента.

Наиболее часто используемые методы лучевой диагностики

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Компьютерная (мультиспиральная) томография поджелудочной железы и забрюшинного пространства, иногда сразу же проводят исследование печени с желчным пузырем и селезенки.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолеграфия (ЭРПХГ) – исследование состояния протоковой системы поджелудочной железы (используется в стационарах).
Радионуклидные методы диагностики, позволяющие оценить функциональное состояние поджелудочной железы (с использованием изотопов) – в настоящее время используется редко из-за большой суммарной дозы облучения.
Ангиография – метод, позволяющий оценить состояние контрастированного сосудистого русла поджелудочной железы, а также наличие кровотока в зонах локальных изменений (кисты, опухолевые поражения).
Магнитно-резонансная томография поджелудочной железы и примыкающих к ней соседних органов и систем считается одним из наиболее информативных и точных методов исследования, особенно при сочетании с ангиографией.

Дополнительные методы лучевой диагностики

Дополнительные методы лучевой диагностики позволяют уточнить состояние железы и поставить более точный диагноз, а также подобрать оптимальный способ лечения.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов грудной и брюшной полости проводятся для выявления дополнительных образований (инфильтратов, кальцинатов и прочих изменений в брюшной полости и соседних органах).
Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки с контрастированием бариевой взвесью и релаксационной дуоденографией (зондовой или беззондовой) – метод достаточно информативный, так как 12-перстная кишка окружает с трех сторон (по типу подковы) головку поджелудочной железы. Исследование проводят в различных положениях тела пациента, что помогает выявить подвижность железы, наличие спаек, инфильтратов и т.д.
Внутривенная холецистохолангиография в настоящее время проводится редко, так как контрастное вещество обладает выраженными побочными эффектами, и в настоящее время есть более информативные и менее опасные методы исследования.
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) используется при сочетании заболеваний поджелудочной железы с блоком общего желчного протока и механической желтухой.
Метод канюляции и контрастирования протока поджелудочной железы эндоскопии 12-перстной кишки и пункция основного (вирсунгова) протока иглой через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ или КТ.
В последние годы для диагностики небольших опухолей используется субтракционная дигитальная (цифровая) артериография – метод цифровой обработки серии рентгенотелевизионных изображений при контрастировании сосудов.

Все эти исследования проводятся в специализированных лечебных учреждениях, особенно это касается методов, связанных с контрастированием, так как контраст может вызывать аллергические реакции различной степени выраженности, требующие оказания срочной медицинской помощи.

Источник

Современные методы лучевой диагностики позволяют распознавать самые различные заболевания на ранней стадии, что положительно сказывается на их динамике лечения. Томография поджелудочной железы используется при различных заболеваниях этого органа, панкреатите, некрозе и других. Зачастую это самая достоверная диагностика острого панкреатита, при котором может требоваться экстренная хирургическая помощь.

Томография поджелудочной железы

Первичным методом исследования поджелудочной железы является ультразвуковое исследование (УЗИ), однако иногда данные УЗИ могут быть не ясны. В таких случаях выполняют такую процедуру, как томография поджелудочной железы с болюсным контрастированием.

Компьютерная томография поджелудочной железы

Поджелудочная железа располагается поперечно в верхней части мезогастрия и окружена клетчаткой различной толщины, благодаря чему ее хорошо выявляют при КТ в виде гомогенного органа с четкими, ровными контурами.

При компьютерной томографии поджелудочной железы определяют ряд характеристик, которые могут указывать на наличие патологии поджелудочной железы. Одним из таких критериев является плотность паренхимы органа, которая в норме составляет 35-50 HU. Диаметр головки железы не должен превышать 35 мм, поперечный размер тела — 20-23 мм, хвоста — 15-17 мм. Диаметр главного панкреатического протока в норме равен 1-3 мм.

Возможны следующие анатомические варианты строения поджелудочной железы, которые считаются нормальными:

кольцевидная железа — головка железы имеет кольцевидную форму, достаточно часто вызывает сужение двенадцатиперстной кишки;
неполное разделение — дорсальная и вентральная части органа не соединены между собой;
добавочные доли поджелудочной железы.

Диагностика острого панкреатита

КТ является наиболее информативным методом диагностики острого панкреатита. Кроме того, с помощью КТ можно определить тяжесть острого панкреатита, а также подобрать тактику лечения, поэтому КТ необходимо проводить уже на ранних стадиях заболевания.

Для оптимальной визуализации структуры паренхимы поджелудочной железы исследование проводят с болюсным контрастированием. КТ с болюсным контрастированием в отличие от УЗИ позволяет:

КТ представляет собой метод лучевой диагностики, заключающийся в послойном рентгенологическом исследовании, основанном на компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом сканировании объекта узким пучком рентгеновского излучения.

Преимущества компьютерной томографии при панкреатите

По сравнению с традиционными рентгенологическими методиками компьютерная томография при панкреатите обладает рядом преимуществ:

отсутствие суммационного эффекта;
высокое контрастное разрешение;
возможность проводить прямой денситометрический анализ.
более точно отдифференцировать деструктивную форму от отечной;
оценить внепанкреатическое распространение воспалительного процесса;
отличить скопления жидкости от флегмонозного инфильтрата;
распознать кровоизлияния при эрозиях стенок сосудов.

Эти и другие преимущества компьютерной томографии широко используются современной медициной.

Для исследования органов брюшной полости сегодня применяют спиральную КТ (СКТ) или мультиспиральную КТ (МСКТ).

Интерстициально-отечная форма острого панкреатита

При КТ у больных панкреатитом легкого течения примерно в трети случаев не выявляется каких-либо изменений поджелудочной железы, поскольку отек незначительный и не вызывает видимых изменений. В большинстве случаев для отечной формы при КТ обнаруживают диффузное или локальное увеличение железы, нечеткие размытые контуры за счет отека капсулы, распространение воспалительного процесса. Структура органа однородная, архитектоника сохранена. При тяжелом течении панкреатита отмечается значительное увеличение размеров органа, размытость контуров, возникает выраженный отек и инфильтрация окружающей клетчатки.

Существуют различные виды панкреатита, все они легко диагностируются с помощью томографии. В ранней стадии панкреонекроза при КТ обнаруживается увеличение поджелудочной железы, выраженная нечеткость, неровностью контуров, негомогенность структуры. Для обнаружения зон некроза используют болюсное контрастирование — участки некротизированной ткани определяются как зоны, слабо или вовсе не накапливающие контрастный препарат. При крупноочаговом панкреонекрозе определяются один или нескольких очагов некроза, имеющих неправильные очертания, которые легко выявляются на фоне контрастированной жизнеспособной паренхимы органа.

Хронический панкреатит и его виды

КТ при хронических видах панкреатита позволяет выявить характер патологического процесса в паренхиме железы и протоковой системе, определить степень выраженности изменений и уточнить распространенность процесса, а также осуществить контроль эффективности лечения.

Хронический кальцифицирующий панкреатит

При КТ визуализируются такие морфологические изменения в поджелудочной железе, как кальциноз, фиброз и атрофия паренхимы, наличие псевдокист, а в протоковой системе — конкременты и белковые пробки, расширения протока и стриктуры. Кальцификаты в структуре паренхимы железы при КТ выглядят как множественные неправильной формы включения известковой плотности, расположенные локально или диффузно, и отчетливо обнаруживаются в 100% случаев (см. рис. 1). В большом числе случаев хронического кальцифицирующего панкреатита визуализируется неравномерное расширение главного панкреатического протока с наличием в его просвете конкрементов. Псевдокисты при КТ могут иметь различную форму, размеры, очертания и локализацию. При хроническом панкреатите псевдокисты расположены, как правило, внутриорганно и имеют связь с панкреатическим протоком.

Хронический обструктивный панкреатит

Обнаруживают развитие фиброза паренхимы железы и фиброзных стриктур протока. Визуализируется хроническое воспаление и атрофия паренхимы.

Диагностика болезней поджелудочной железы

Многие виды панкреатита возникают при отсутствии своевременного лечения и регистрируются у 4-6% стационарных пациентов, у которых наблюдается хроническая форма панкреатита. При КТ визуализируется значительное увеличение головки железы, неровные, иногда бугристые контуры железы, неоднородная структура с наличием зон пониженной плотности, кальцинатами. Своевременная диагностика болезней поджелудочной железы гарантирует быстрое выздоровление.

Источник