Многокамерная киста поджелудочной железы
При локализации кисты в перешейке и теле поджелудочной железы особенностью клинического течения является то, что она практически не вызывает блокады ни желчевыводящих путей, ни пилородуоденальной зоны. Киста может достигать больших размеров, приводя к деформации желудка. Обычно она занимает всю сальниковую сумку, отражая основной этиологический фактор — результат деструктивного панкреатита.
Как правило, киста захватывает весь верхний край железы и ее переднюю поверхность, подчеркивая ложный характер происхождения. Действительно, капсула кисты образуется через 2—4 месяца после деструктивных процессов. Реже киста локализуется по нижнему краю железы. Расположение кисты позади нее больше указывает на врожденный характер. В просвете кисты иногда содержатся некротические массы, но такой этиологический фактор образования кисты практически не влияет на отток панкреатического сока основным выводным протоком.
Этим объясняется факт почти полного отсутствия болевого синдрома. Больного обычно больше всего волнует наличие опухолевидного образования в эпигастральной области, давящего на желудок. Киста может достигать больших размеров и деформировать переднюю стенку живота. В конечном результате роста оболочка кисты истончается и может наступить перфорация в брюшную полость. Такие кисты часто имеют соединительнотканные перемычки в полости, и иногда при УЗИ трактуются как множественные кисты. Однако опыт показывает, что такая киста является многокамерной (рис. 133).
Рис. 133. Многокамерная ложная киста тела поджелудочной железы:
1 — камеры кисты тела поджелудочной железы; 2 — желудок; 3 — двенадцатиперстная кишка; 4 — поджелудочная железа; 5 — селезенка
Постоянный рост кисты объясняется открытием ацинусов в просвет кисты при одновременной блокировке оттока поджелудочного сока естественным путем в результате циротического процесса. Вскрытие кисты в брюшную полость бывает двояким: 1) внезапное вскрытие со всеми признаками асептического перитонита; 2) периодическое вскрытие кисты, т.е. между кистой и брюшной полостью образуется периодически закрывающийся панкреатический перитонеальный свищ.
Внезапное вскрытие кисты в брюшную полость сопровождается болевым синдромом и появлением симптомов раздражения брюшины. Одновременно опухолевидное образование в эпигастральной области уменьшается или изчезает.
В зависимости от характера содержимого кисты протекает дальнейшее развитие клинической картины перфорации. Если в содержимом имеется большое количество ферментов с наличием воспалительного экссудата (часто гнойного), то постепенно развивается клиническая картина острого разлитого перитонита. Все эти явления протекают почти при нормальной температуре тела. Иногда перфорация кисты бывает незначительной по величине отверстия. По мере снижения давления внутри кисты это отверстие закрывается, чтобы в последующем неоднократно открываться.
При асептическом характере содержимого кисты развивается определенное парадоксальное равновесие клинической картины — жидкость в брюшной полости и отсутствие выраженных перитонеальных симптомов. Такое состояние называется «панкреатическим асцитом», а причина его образования — клапанный разрыв кисты. Это явление характерно для ложной кисты поджелудочной железы, расположенной обычно по ее верхнему краю и передней поверхности.
Естественно, возникшее таким образом осложнение является практически абсолютным показанием к операции -широкому наружному дренированию полости кисты.
Дренажи выводятся в правом и левом подреберье через контрапертуры. Хирургическим доступом является срединная л апаротомия (рис. 134). Лучше всего, чтобы дренажные трубки были с просветом не менее 5 мм в диаметре с боковыми отверстиями на конце. Внутренние торцы дренажа также должны быть сформированы в виде короны для того, чтобы просвет не закрывался прилежащими тканями. Налаживается постоянная аспирация. Исходом такого лечения является спасение жизни больного, пренебрегая при этом возможностью образования длительно незаживающего панкреатического свища.
Рис. 134. Схема дренирования ложной кисты поджелудочной железы после ее вскрытия в брюшную полость
Нагноение кисты тела и перешейка поджелудочной железы. Это осложнение является самым частым исходом кист этой локализации. Клинически оно протекает как развивающаяся флегмона или абсцесс: высокая температура тела, выраженная болевая реакция при пальпации в области локализации кисты. Последняя хорошо определяется при УЗИ.
Всегда имеется угроза вскрытия кисты в брюшную полость. Как правило, пациенты знают о наличии у них кисты. Все это помогает в своевременной санации нагноившейся кисты хирургическим путем. Опыт показывает, что консервативная антибактериальная терапия несколько уменьшает выраженность клинических проявлений, но не приводит к излечению. Так или иначе, требуется хирургическое вмешательство. Операция при нагноившихся кистах ограничивается широким наружным дренированием. Исходом такого дренирования впоследствии является формирование панкреатического свища.
Профилактикой разрыва и нагноение длительно существующей кисты является плановая ее санация. Если киста не сформировалась по срокам и имеются все признаки ее нагноения, то выбор хирургического лечения ограничивается наружным дренированием. Если же киста сформировалась и не имеется признаков воспаления, то чаще всего производится внутреннее дренирование по одному из представленных выше методик, в том числе и формированием гастроцистоанастомоза с помощью эндоскопической техники при имеющихся для этого условиях. К сожалению такие условия встречаются редко.
Учитывая различный характер расположения кисты перешейка и тела поджелудочной железы мы предпочитаем дренирование кист отключенной петлей тонкой кишки в нашей модификации, т.е. с широким цистогастральным анастомозом по типу «бок в бок». Это позволяет произвести операцию независимо от того, где располагается киста: по верхнему или по нижнему краю железы. Кроме того, по такому принципу выполнения операции имеются все возможности осуществления внутреннего дренирования нескольких кист.
Например, кист тела и головки, а иногда и хвоста. Однако нельзя забывать, что врожденные кисты, особенно расположенные позади поджелудочной железы даже больших размеров могут быть вылущены, т.е. выполнена полная энуклеация. Однако не следует забывать о нежной технике этой операции и целесообразности применения гидравлической препаровки тканей 0,25% раствором новокаина (по А.В. Вишневскому, чтобы предотвратить повреждение артериальных и венозных стволов, проходящих позади поджелудочной железы и стенки кисты.
Кисты перешейка, тела поджелудочной железы, и гастроэзофагеалъные кровотечения. Учитывая то, что киста чаще всего располагается по верхнему краю поджелудочной железы, в процесс эрозии стенок кровеносных сосудов включается селезеночная артерия и одноименная вена. Венозное кровотечение в кисту почти не бывает и оно склонно останавливаться самостоятельно из-за невысокого давления в вене. Кроме того, включение вены в эрозивный процесс происходит через выраженную воспалительную реакцию.
Она заканчивается тромбозом вены. Это ведет к ее тромбозу, блокаде венозного оттока из селезенки. Таким образом развивается подпеченочная портальная гипертензия (IV блок оттока). В этой ситуации кровотечение в кисту полностью исключается (рис. 135, 136). Полное поступление артериальной крови в селезенку приводит к расширению артериовенозных капилляров, а в результате этого — к спленомегалии. Селезеночно-эзофагеальные вены компенсаторно расширяются для сброса венозной крови в нижнюю полую вену. Желудочно-пищеводные венозные перетоки особенно хорошо выражены в подслизистом слое кардиально-пищеводной складки.
Рис. 135. Исходы эрозивного процесса в селезеночной вене (а) или артерии (б):
1 — киста поджелудочной железы в области тела; 2 — пищевод; 3 — желудок; 4 — селезенка; 5 — селезеночная вена; 6 — селезеночная артерия; 7 — тромбоз селезеночной вены; 8 — поджелудочная железа; 9 — эрозия селезеночной артерии; 10 — кровотечение в просвет кисты; 11 — варикозное расширение вен пищевода; 12 — венозные спленоэзофагеальные протоки
Рис. 136. Развитие синдрома портальной гипертензии (подпеченочно-селезеночный блок) кистой поджелудочной железы: 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — головка поджелудочной железы; 3 — аорта; 4 — пищевод; 5 — протоки-коллатерали из системы селезеночной вены в нижнюю полую вену; 6 — резкое расширение селезеночной вены; 7 — селезенка (гиперспленизм); 8 — киста; 9 — верхнебрыжеечная артерия; 10 — верхнебрыжеечная вена; 11 — портальная вена
Гастроэзофагеальный рефлюкс разрушает эти возникшие варикозно расширенные вены и приводит к совершенно иному генезу кровотечения — гастроэзофагеальному и неоднократному (И.Н. Гришин и соавт., 2007). Установление истинной причины портальной гипертензии происходит при адекватном хирургическом вмешательстве: спленэктомии с лигированием перетоков, наружном дренировании кисты или ее резекция вместе с развившейся аневризмой.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Источник
СТРОЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа представляет собой паренхиматозный орган длиной 15–16 см, расположенный ниже желудка, спереди от позвоночного столба и брюшного отдела аорты. В железе выделяют три отдела: головку, расположенную справа от средней линии и вплотную прилежащую к двенадцатиперстной кишке; хвост, находящийся слева и направляющийся к селезенке, и тело – часть железы между хвостом и головкой.
В поджелудочной железе выделяют две функциональные части: экзокринную и эндокринную. Наибольший объем занимает экзокринная часть, образованная клетками, продуцирующими панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты. Сок выделяется в боковые протоки, открывающиеся в главный панкреатический проток, который, в свою очередь, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в области Фатерова сосочка, предварительно приняв в себя общий желчный проток.
К эндокринной части поджелудочной железы относятся небольшие скопления клеток, расположенные преимущественно в ее головке, т. н. островки Лангерганса. Эндокринные клетки поджелудочной железы продуцируют инсулин, глюкагон и соматостатин, попадающие в кровь и регулирующие обмен глюкозы и других сахаров.
ЧТО ТАКОЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?
Кисты, представляющие собой отграниченные скопления жидкости, могут формироваться в любом отделе железы. Истинные кисты не обусловлены воспалительным процессом и имеют выстилку, состоящую из клеток, продуцирующих жидкость. Часть этих кист имеет опухолевую природу, поэтому их обнаружение требует самого внимательного отношения со стороны хирургов и диагностов! Псевдокисты имеют воспалительную природу и не содержат специальной клеточной выстилки. В большинстве случаев их содержимым является панкреатический сок, т. к. кисты сообщаются с панкреатическими протоками. В некоторых случаях псевдокисты могут достигать нескольких сантиметров в размерах.
Как выглядят кисты поджелудочной железы? На компьютерных томограммах (КТ) у молодой женщины, злоупотребляющей алкоголем, с множественными эпизодами острого панкреатита в анамнезе, видны две большие псевдокисты (синие стрелки) головки, тела и хвоста поджелудочной железы, сдавливающие на окружающие ткани. Желчный пузырь (зеленая стрелка) увеличен из-за сдавления пузырного протока псевдокистой. Обратите также внимание на признаки алкогольного гепатита: увеличение печени и неравномерное накопление ею контраста, жидкость вблизи ее края.
Жидкостное содержимое кист может иметь различный характер. Так, псевдокисты содержат жидкость, богатую пищеварительными ферментами, например, амилазой. Муцинозные кисты содержат вязкую жидкость, содержащую большое количество белка, продуцируемую внутренней выстилкой кисты. Серозные кисты содержат менее вязкую жидкость и обычно не являются злокачественными.
Классификация кист поджелудочной железы:
Простая панкреатическая киста
Псевдокиста
Серозная цистаденома
Муцинозная цистаденома
Муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома
Внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллярная муцинозная опухоль (IPMN)
Эхинококк
Рак поджелудочной железы с кистозным компонентом
Кисты как проявления других заболевания: болезнь Гиппеля-Линдау, туберозный склероз, муковисцидоз
СИМПТОМЫ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клинические проявления кисты зависят от ее размера и расположения. Образования размером меньше двух сантиметров чаще всего протекают бессимптомно, в то время как кисты большего размера оказывают объемное воздействие на ближайшие структуры и приводят к появлению боли в животе и спине. В результате обструкции общего желчного протока кистой головки поджелудочной железы может возникнуть желтуха. При инфицировании кисты возникает лихорадка, озноб, признаки сепсиса. Редко кисты могут достигать огромных размеров, сдавливая двенадцатиперстную кишку или желудок, и приводя к возникновению непроходимости, проявляющейся болью в животе, рвотой. Кистозный рак может приводить к появлению боли вверху живота с иррадиацией в спину.
ВАРИАНТЫ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Серозная цистаденома: чаще всего является доброкачественной, возникает преимущественно у женщин среднего возраста, локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. Обычно имеет малые размеры и не приводит к появлению какой-либо симптоматики.
На МРТ (Т2 ВИ, аксиальная и корональная томограммы) определяется многокамерное объемное образование с множественными перегородками и содержимым с гиперинтенсивным сигналом. Это патоморфологически подтвержденная серозная цистаденома поджелудочной железы. Источник: https://www.radiographia.ru/node/5568
Муцинозная цистаденома: в 30% содержит рак, в остальных случаях рассматривается как предзлокачественное состояние. Так же, как и серозная цистаденома, чаще обнаруживается у женщин среднего возраста, имеет схожую локализацию.
Пример, когда «киста» поджелудочной железы представляет собой на самом деле опухоль — муцинозную. цистаденому. На КТ (слева) видно крупное кистозное образование в хвосте и теле поджелудочной железы с перегородками и простым жидкостным содержимым. На МРТ у этого же пациента определяется сигнал высокой интенсивности в кисте, видны также множественные перегородки с низкой интенсивностью сигнала. Источник: https://radiopaedia.org/articles/mucinous-cystadenoma-of-the-pancreas-1
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО): кистозное образование, в котором часто обнаруживается рак, с высокой вероятностью озлокачествления. На момент установления диагноза в 45–65% случаев в ВПМО обнаруживается рак. Чаще всего ВПМО обнаруживаются у мужчин. Опухоль располагается в головке поджелудочной железы, вследствие чего чаще приводит к возникновению симптоматики, обусловленной обструкцией панкреатического и желчного протоков.
На КТ (слева) в области головки поджелудочной железы визуализируется кистозное образование, обуславливающее расширение панкреатического протока. На аксиальной МРТ (справа) в образовании определяется гиперинтенсивный сигнал. При патоморфологическом исследовании подтвердилась внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (IPMN). Источник: https://radiopaedia.org/cases/intraductal-papillary-mucinous-neoplasm-large-2
Солидная псевдопапиллярная опухоль: редкое новообразование поджелудочной железы, состоящее как из кистозного, так и солидного компонента, распространенное преимущественно среди молодых женщин с темной кожей, а также женщин азиатского происхождения. Может достигать больших размеров и озлокачествляться.
На КТ (слева) визуализируется большая опухоль смешанной (кистозно-солидной структуры) с преобладанием мягкотканного компонента. На МРТ (Т2 ВИ) слева определяется гипоинтенсивный сигнал в большей части образования. Патоморфологически подтвердилась солидная псевдопапиллярная опухоль. Источник: https://radiopaedia.org/cases/solid-pseudopapillary-tumour-of-the-pancreas-3
ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ПСЕВДОКИСТА
Псевдокисты являются следствием алкогольного, желчекаменного, травматического или постоперационного панкреатита. Содержимое псевдокисты представляет собой омертвевшую ткань железы, подвергшуюся разжижению, воспалительные клетки, а также пищеварительные ферменты в большом количестве, поскольку подавляющее число псевдокист сообщаются с панкреатическими протоками.
ДИАГНОСТИКА КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основные методы диагностики кистозных образований — это УЗИ, КТ и МРТ. Поскольку большинство кист не приводит к появлению симптоматики, они часто являются случайной находкой при исследованиях, выполняемых по другому поводу.
КТ и МРТ брюшной полости позволяют наиболее точно обнаружить кистозное образование поджелудочной железы, а также охарактеризовать его структуру, обнаружив признаки, свидетельствующие об опухолевой природе и потенциальной злокачественности процесса. С помощью КТ и МРТ точно видны размеры образования, его границы и распространенность, вовлеченность сосудов, лимфатических узлов и окружающих органов.
Все большее распространение в дифференциальной диагностике вероятно доброкачественных, предраковых или злокачественных кист получает эндоскопическая ультрасонография. Во время процедуры гибкий эндоскоп с небольшим УЗ-датчиком проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстнцю кишку, располагаясь в непосредственной близости к поджелудочной железе, печени и желчному пузырю. Под контролем эндоскопической ультрасонографии появляется возможность выполнить биопсию содержимого кисты с целью ее дальнейшего анализа на опухолевые клетки, амилазу, онкомаркеры. Высокий уровень ракового эмбрионального антигена и наличие клеток опухоли указывает на злокачественный характер кисты.
ИСТИННАЯ КИСТА ИЛИ ОПУХОЛЬ?
Помните, что понятие «киста» применительно к поджелудочной железе может относиться и к опухолям, в том числе, злокачественным! Хотя в большинстве случаев окончательное решение вопроса о доброкачественности или злокачественности кисты возможно только после биопсии, результаты КТ и МРТ зачастую требуют пересмотра опытными диагностами с целью более точной их оценки. Перепроверка результатов исследований врачами экспертного уровня нередко помогает исключить или подтвердить рак уже на начальном этапе диагностики. Заказать такую проверку можно в Национальной телерадиологической сети – службе удаленных врачебных консультаций по сложным и спорным случаям.
ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В большинстве случаев небольшие кисты не требуют никакого лечения, особенно если отсутствуют КТ- или МРТ-признаки их злокачественности. Подозрительные кисты подвергаются динамическому наблюдению с использованием УЗИ, КТ или МРТ; при увеличении размеров кисты и (или) изменении ее структуры выполняется аспирационная биопсия (под контролем ультрасонографии), а затем оперативное вмешательство. В настоящее время только операция позволяет добиться полного излечения. Оперативное лечение показано не только при злокачественных опухолях, но и в случае доброкачественных кист, обуславливающих выраженную симптоматику. Варианты оперативных вмешательств: резекция кисты, панкреатэктомия, панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла), возможно, в сочетании с химиотерапией. Помните, что для проведения правильного лечения необходим точный диагноз, а поставить его помогает экспертная оценка результатов КТ и МРТ.
Василий Вишняков, врач-радиолог
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Источник
