Муцинозная аденокарцинома поджелудочной железы

  • Фторурацил

    .

    Фторурацил (FU) — синтетический аналог естественно встречающегося пиримидина — урацила. Основной мишенью является фермент тимидилат синтетаза, контролирующий синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов. При инфузиях раствор Фторурацила должен быть защищен от света. Больным рекомендуется не применять вместе с Фторурацилом аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.

    Препарат применяется в разных режимах:

    • 500 мг/м

      2

      в/в струйно 5 дней подряд, каждые 4 недели или

    • 500-600 мг/м

      2

      в/в, струйно 1 раз в неделю, 6 недель или

    • 1000 мг/м

      2

      в/в, инфузионно 5 дней (120 часов) каждые 4 недели или

    • 200-300 мг/м

      2

      в/в, инфузионно в течение месяца или

    • 2,6 г/м

      2

      в/в, инфузионно в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5 недель.

  • Митомицин С

    (ММС).

    ММС является антибиотиком по происхождению, по механизму действия относится к алкилирующим агентам, требующим активации in vivo. Среди побочных эффектов ММС — лейкопении и особенно тромбоцитопении. Редко препарат вызывает развитие интерстициальной пневмонии, при применении вместе с антрациклинами усиливает кардиотоксичность последних.

    Препарат вводится в/в. Назначается по 10-20 мг/м

    2

    каждые 6-8 недель, или по 5-6 мг/м

    2

    каждые 4 недели.

  • Стрептозоцин

    (Szt).

    По химическому строению препарат относится к нитрозомочевинам с D-глюкопиранозной связью. По механизму действия Szt — типичный алкилатор ДНК. Он попадает в клетки островкового аппарата и этим объясняется его противоопухолевая активность при новообразованиях эндокринной части поджелудочной железы.

    Препарат вводится строго в/в по 500 мг/м

    2

    в течение 5 дней каждые 6 недель.

    Из осложнений наблюдаются почечная токсичность, рвота, умеренная миелосупрессия, гипогликемия, лихорадка, депрессия, летаргия.

  • Семустин или метилнитрозомочевина (Methyl CCNU).

    Относится к классу нитрозомочевин. Является алкилирующим агентом. При раке поджелудочной железы препарат эффективен в 13% случаев.

  • Доксорубицин

    (ADM).

    Антибиотик из группы антрациклинов, состоящий из многокольцевого хромофора и аминосахара. Главным в механизме действия ADM является интеркаляция хромофора между спиралями ДНК. Кроме того, подавляется фермент топоизомераза II, ответственный за топологию ДНК, и генерируются свободные радикалы, которые цитотоксичны для опухолевых и нормальных тканей.

    ADM вводится в/в или внутриартериально. Назначается в дозах по 25-30 мг/м

    2

    2 дня каждые 3-4 недели, или 20 мг/м

    2

    еженедельно, или 60-75 мг/м

    2

    1 раз в 3 недели.

    Наиболее серьезным осложнением считается кардиотоксичность.

  • Эпирубицин

    (EPI).

    Является стереоизомером доксорубицина, отличается от него ориентацией гидроксильной группы в 4 положении в аминосахаре. Противоопухолевый эффект регистрируется в диапазоне 13-37%. Годичная выживаемость составляет 12%.

    Применяется в дозах 75-90 мг/м

    2

    каждые 21 день. Препарат вводится строго в/в. Суммарная доза не должна превышать 700 мг/м

    2

    .

    Среди частых осложнений миелосупрессия, мукозиты, тошнота и рвота. Среди редких побочных эффектов повышение мочевой кислоты, тромбоцитопении, флебосклероз, диарея, темные пятна на коже, изменения ногтей, аллергические реакции.

  • Ифосфамид (IFO).

    Относится к хлорэтиламинам, является синтетическим аналогом циклофосфана. Активируется в печени микросомальными ферментами. Его активный метаболит — 4-гидроксиифосфамид алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а также РНК и тормозит синтез белков.

    Из осложнений наблюдаются: миелосупрессии, тошнота, рвота, диарея и иногда запоры, алопеция, гепатотоксичность, редко летаргия, галлюцинации; могут возникнуть симптомы цистита — дизурия, частое мочеиспускание.

    Наиболее распространенные режимы (в/в):

    • 1000 мг/м

      2

      5 дней подряд каждые 3 недели или

    • 1,2-2,4 г/м

      2

      3 дня подряд каждые 3 недели или

    • 5000 мг/м

      2

      1 раз в 3 недели.

  • Томудекс (Ралтитрексед).

    Хиназолиновый антифолат, является прямым и специфическим ингибитором тимидилат синтетазы. После попадания в опухолевую клетку препарат подвергается полиглутаминированию под действием фолиполиглутамат синтетазы. Томудекс проявляет активность в режиме монотерапии в 12-14% случаев. У 29% пациентов отмечается стабилизация роста опухоли.

    Вводится по 3 мг/м

    2

    в/в 1 раз в 3 недели.

    Среди осложнений: лейкопения (18%), диарея (10%), мукозиты (3%), астения (18%), рвота (13%), повышение трансаминаз (7%).

  • UFT.

    UFT — препарат, состоящий из фторафура и урацила. Молярное соотношение этих компонентов 1:4. Эффективность препарата регистрируется в 22,7% случаев.

  • UDR (флоксоуридин).

    Это синтетический аналог дезоксиуридина, является метаболитом фторурацила.

    Препарат вводится в/в или внутриартериально. При в/в введении доза FUDR составляет 0,1-0,15 мг/кг в день — 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели. При введении внутриартериально доза FUDR составляет 0,2-0,3 мг/кг в день, 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели.

    Из осложнений FUDR отмечаются: тошнота, рвота, мукозиты, диарея (29%), гастриты, головная боль, зуд, дерматиты, повышение трансаминаз.

  • Иринотекан или Кампто (Cpt-11).

    Относится к ингибиторам топоизомеразы I. Является аналогом камптотецина.

    Вводится в/в, в дозе 350 мг/м

    2

    1 раз в 3 недели (5-6 доз).

    Среди осложнений — диарея, нейтропения, иногда с лихорадкой, рвота, аллергические реакции, стоматиты.

    При раке поджелудочной железы эффективен у 12% больных.

  • Паклитаксел (Тах).

    Это сложный дитерпен с таксановым кольцом и углеводной цепочкой (необходимой для противоопухолевой активности). Паклитаксел имеет растительное происхождение, выделен из коры калифорнийского тиса. Тах — (первый активный препарат из группы таксанов) стимулирует хаотичное и неправильное образование из тубулина микротрубочек и затем мешает их распаду. Эти нарушения скелета опухолевых клеток ведут их к гибели. В 20% от Тах отмечена стабилизация опухолевого процесса.

    Тах вводится в дозах 175-200 мг/м

    2

    в/в, инфузионно, в течение 3 часов (иногда 24) 1 раз в 3 недели с предварительной премедикацией.

    Из побочных эффектов наблюдаются миелосупрессия, анемия и тромбоцитопения, падение давления (12%), нейротоксичность (60%), анорексия, алопеция, рвота и мукозиты не часты.

  • Доцетаксел или Таксотер (Тхt).

    Механизм действия препарата заключается в разрушении клеточного скелета из-за стимуляции образования микротрубочек и подавления их деполимеризации.

    Применяется Txt в/в в дозах 100 мг/м

    2

    1 раз в 3 недели (5-6 циклов). Для снижения гиперчувствительности также требуется премедикация дифенгидрамином и стероидами.

    Из побочных эффектов наблюдаются: нейтропения (70%), дерматологическая токсичность (60%), задержка жидкости (30-68%), диарея (31%), стоматиты (20%), нейротоксичность (12%), прочие осложнения редки.

  • Гемцитабин или гемзар (Gem).

    Gem является фторзамещенным аналогом дезоксицитидина, по структуре близок к цитозару. Однако, в отличие от последнего, он более липофильный и вследствие этого быстрее проходит через мембраны опухолевых клеток. У него больший аффинитет к мишени — дезоксицидинкиназе, его активный метаболит гемцитабин трифосфат дольше, чем цитозар находится в опухолевой клетке.

    Гемзар применяется в/в по 1000 мг/м

    2

    в 1,8,15 дни, каждые 4 недели. Среди осложнений от применения Gem: лейкопения (19%), тромбоцитопения (22%), астения (12%), периферические отеки (10%).

  • Эрлотиниб (Тарцева).

    Эрлотиниб (Тарцева) является обратимым и высокоспецифичным ингибитором тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Тирозинкиназа отвечает за процесс внутриклеточного фосфорилирования HER1/EGFR. Экспрессия HER1/EGFR наблюдается на поверхности как нормальных, так и опухолевых клеток. Ингибирование фосфотирозина EGFR тормозит рост линий опухолевых клеток и/или приводит к их гибели.

    При раке поджелудочной железы применяется по 100 мг ежедневно, длительно, в комбинации с гемцитабином.

  • Источник

    Для составления результативного протокола лечения специалистам необходимо знать полную информацию о заболевании, поэтому классификация рака поджелудочной железы занимает важное место в диагностической программе. Узнайте, какие виды рака поджелудочной железы существуют, и каковы их прогнозы.

    Содержание:

    • Аденокарцинома поджелудочной железы
    • Интрадуктальный папиллярно-муцинозный рак поджелудочной железы (IPMT)
    • Муцинозно-кистозный рак поджелудочной железы
    • Ацинус-клеточная карцинома поджелудочной железы
    • Опухоль Papilla Vateri поджелудочной железы

    Аденокарцинома поджелудочной железы

    Виды рака поджелудочной железы включают опухоли разной этиологии, среди которых наиболее распространенной является аденокарцинома. Это злокачественное образование, в состав которого входят железистые ткани. Если опухоль доброкачественная, то диагностируют аденому поджелудочной железы. Симптомы доброкачественной опухоли поджелудочной железы не проявляются, пока опухоль не достигнет большого размера.

    По мере разрастания образования:

    • Типы рака поджелудочной железынарушается гормональный фон;
    • появляется ощущение тяжести в животе;
    • распирающее ощущение с левой стороны подреберья;
    • тошнота, которая сопровождается рвотным рефлексом;
    • опухоль больших размеров давит на нервные окончания, поэтому возникает достаточно сильная боль.

    Аденокарцинома, развивающаяся в междольковых протоках железы, называется дуктальной (протоковой, канальной). По распространенности данная опухоль занимает третью позицию среди общего числа раковых образований ЖКТ.

    Причины рака поджелудочной железы:

    • отягощенный семейный анамнез;
    • большое количество животных жиров в рационе питания;
    • большой стаж курения;
    • наличие сахарного диабета;
    • развитие хронического панкреатита;
    • ожирение.

    Часто дуктальная опухоль локализуется в головке железы — до 70% случаев. С помощью ультразвукового исследования и томограммы можно выявить образование размером от 1 см, то есть раннюю стадию рака поджелудочной железы. На практике диагностируются аденокарциномы размером от 2 до 5 см, когда уже присутствуют признаки заболевания. Дуктальные образования серовато-желтые и не имеют четких границ.

    Часто развивающаяся опухоль оказывает давление на желчный проток, который через нее проходит. Возможно развитие стеноза основного выводящего протока поджелудочной железы. Он служит для транспортировки пищеварительного сока к двенадцатиперстной кишке, при этом возможно врастание опухоли в стенки кишки.

    Дальнейшее распространение опухоли проходит по сосудистым структурам, поражается:

    • отверстие аорты;
    • воротная вена;
    • нижняя полая вена.

    Чтобы лечение рака поджелудочной железы за границей было максимально эффективным, врачам-диагностам необходимо точно определить пути распространения опухоли. В процессе диагностики оценивается и гистологическая структура образования. Дуктальные аденокарциномы характеризуются атипичными протоковыми железистыми структурами, которые хорошо дифференцируются и сопровождаются слизистыми выделениями.

    Типы рака поджелудочной железы в разрезе дуктальных аденокарцином:

    • карциномы аденосквамозные — в состав таких образований входит плоский многослойный эпителий поджелудочной железы;
    • карциномы муцинозно-некистозные — для данного вида карцином характерно образование муцинозных или складчатых формирований;
    • карциномы анапластические или недифференцированные — в процессе развития опухолей клетки и ткани становятся недифференцированными.

    Прогноз рака поджелудочной железы зависит от стадии заболевания, а именно от наличия метастатического процесса. На вопрос, сколько живут при раке поджелудочной железы, нет однозначного ответа, ведь на прогнозах сказываются разные факторы, среди которых не только масштабы распространенности образования, но и тип опухоли, возраст больного. При этом если организовано правильное лечение рака за границей, то врачи примут все меры для максимально возможного порождения жизни, даже если это рак поджелудочной железы 4 стадии.

    Процесс метастазирования начинается с поражения близлежащих лимфатических узлов. Распространение метастазов по кровотоку приводит к метастатическому поражению печени. При дальнейшем распространении поражаются все пищеварительные органы, поэтому лечение рака желудка за рубежом может стать необходимостью.

    Аденокарциномы, которые поражают хвост и тело железы, диагностируются реже. Но именно они представляют большую опасность, так как развиваются до больших размеров  и часто поражают печень метастазами. Попадание клеток опухоли в область брюшины приводит к развитию перитонеального карциноза.

    Интрадуктальный папиллярно-муцинозный рак поджелудочной железы (IPMT)

    Виды рака поджелудочной железыНа данный тип опухолей поджелудочной железы приходится около 2% от общего количества раковых образований, поражающих железу. Развитию IРТМ часто подвержены мужчины возрастной группы за 60 лет. Опухоль локализуется внутри протоковых путей, в основном поражается панкреатический проток головки поджелудочной железы. Возможно развитие опухоли в ответвлениях протока, а также одновременное поражение главной магистрали и ответвления.

    Здоровый протоковый эпителий состоит из цилиндрических неопластических клеток, которые группируются и формируют мелкоузловые папиллярные структуры. Этим структурам свойственно продуцирование муцинозной слизи вязкой консистенции, которая очень плохо вымывается. В результате структурных изменений в тканях протоки периодически расширяются примерно на 2-3 см. Иногда диагностируется патология, при которой опухолевыми клетками выстилается и протоковая ткань, и железа. В 25% случаев образование развивается агрессивно, метастазирует.

    Распознать IРТМ можно по болям вверху живота, похожим на болевые ощущения при развитии панкреатита. Вовремя не выявленная опухоль вызывает экзокринную недостаточность — состояние, при котором в выводных протоках скапливается опухолевая слизь, при этом блокируется выработка пищеварительных энзимов панкреасом. Возникновение такого осложнения становится причиной развития хронических обструктивных воспалений, симптоматически схожих с панкреатитом.

    Лечение, которое предлагают больницы Израиля, сводится к хирургическому удалению опухоли и связано с хорошими прогнозами. Даже при диагностировании коллоидной карциномы с агрессивным ростом, лечение будет успешным, но при условии, что образование находится в пределах панкреаса.

    Муцинозно-кистозный рак поджелудочной железы

    При муцинозно-кистозном раке формируется фиброзная капсула, размер которой составляет от 10 до 12 см. Такая капсула разделена минимум на шесть кист, каждая примерно по 2 см в диаметре. Внутри кисты выстланы цилиндрическими клетками, которые вырабатывают муцины (слизь). Развитию опухолей данного типа подвержены женщины в возрасте от 40 до 60 лет.

    Хорошая дифференцировка муцинозно-кистозных опухолей позволяет выполнять эффективное хирургическое лечение рака поджелудочной железы в Израиле. Если же клетки опухоли плохо дифференцируются, то лечение усложняется.

    Диагностировать муцинозно-кистозное образование можно по повышенному уровню карциноэмбрионального антигена и специфического антигена СА 19-9 в крови.

    Ацинус-клеточная карцинома поджелудочной железы

    Классификация рака поджелудочной железыАцинусом называется структурно-функциональная единица органа. В случае с поджелудочной железой ацинусом является небольшое образование округлой формы, в размере не превышающее 0,15 мм. Ацинус состоит из секреторного отдела и вставочного протока, из которого и начинается протоковая система панкреаса.

    Ацинус состоит из протоковых и секреторных клеток. Когда секреторные клетки поражаются опухолью, начинается чрезмерная выработка липазы, которая участвует в процессе переваривания жирных кислот, жиров, кислоторастворимых витаминов. Присутствие липазы в большом количестве вызывает некроз жировых тканей и воспаление суставов на руках и ногах.

    Карциномы ацинус-клеточного типа быстро растут, увеличиваясь до 5-6 см. На этапе, когда еще нет метастатического поражения печени, опухоль хорошо поддается хирургическому удалению. В группе риска находятся мужчины, возрастная группа — от 55 до 65 лет. Примерно на этот же возраст приходится пик развития раковых опухолей простаты, поэтому мужчины из этой возрастной группы часто обращаются к заграничным специалистам, чтобы пройти лечение рака предстательной железы за рубежом.

    Опухоль Papilla Vateri поджелудочной железы

    Данное образование может поражать как поджелудочную железу, так и двенадцатиперстную кишку. Опухоль получила название из-за образования в месте, где желчный и панкреатический проток примыкают к двенадцатиперстной кишке. Эта пограничная зона носит название Papilla Vateri.

    По развитию опухоль Papilla Vateri похожа на дуктальную аденокарциному с той лишь разницей, что на фоне данного образования быстрее развивается желтуха. При этом заболевание можно выявить раньше, чем дуктальную аденокарциному.

    Прогнозы при раке поджелудочной железы по сроку жизни зависят от стадийности опухоли. При этом стоит учитывать, что любое промедление с диагностикой и лечением приводит к значительному уменьшению продолжительности жизни. Если на 1 стадии продолжительность жизни исчисляется годами, то на 4 стадии — месяцами.

    Источник

    Аденокарцинома поджелудочной железы — злокачественная опухоль, на которую, по статистическим данным, приходится 80% от всех видов новообразований этого органа. По названию можно утверждать, что она происходит из железистых клеток, которые имеются в слизистой оболочке и среди эпителия выводных протоков.

    Специалисты делят все раковые опухоли поджелудочной железы по отношению к эндокринному аппарату на:

    • экзокринные (не связанные с продуцированием гормонов);
    • эндокринные (влияющие на гормональный баланс).

    Аденокарцинома входит в состав экзокринных раков. Если учитывать долю случаев этого вида новообразований в своей группе, то на нее приходится 95%. В клинической классификации ВОЗ 2010 года опухоль называется «протоковой аденокарциномой». Наиболее распространена среди пожилых мужчин с хроническим панкреатитом и алкогольной зависимостью. В МКБ-10 зарегистрирована под кодом C25 в классе злокачественных образований.

    О чем говорит статистика?

    Изучение заболеваемости показывает, что мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Наиболее высокая распространенность наблюдается среди населения северной и восточной части европейского континента (9 на 100 тысяч мужчин), в США и Японии – 7–9. Показатели смертности от аденокарциномы поджелудочной железы не отличаются от заболеваемости. Среди женщин в этих же странах он равен 3,8–6 на 100 тысяч.

    В России по итогам 2012 года рак поджелудочной железы у мужчин занимает 10 место (3,2%), у женщин — тринадцатое (2,7%) среди злокачественных образований.

    Аборигены
    Установлена более высокая заболеваемость в группе народов Маори и среди аборигенов Австралии, при этом число случаев заболеваний среди женщин на 10–15% больше, чем мужчин

    Изучение причинно-следственной связи объясняет эти особенности:

    • низкой возможностью диагностики в указанных территориях;
    • расовыми различиями;
    • таким специфическим фактором, как особенности питания.

    О важной роли факторов окружающей среды можно судить по росту заболеваемости мигрантов, прибывших из стран с низкой распространенностью патологии в зону неблагополучия. Через 10 лет проживания на новом месте у людей одной возрастной группы выявляется явный рост по сравнению с исторической родиной.

    На расовую особенность указывает факт, что в США распространенность болезни среди афроамериканцев на 50% выше, чем среди белого населения.

    Факторы риска и вероятные причины патологии

    Причины злокачественного поражения поджелудочной железы пока неизвестны, поэтому ученые предлагают достоверно выявленные факторы риска, изученные на большом количестве больных.

    Наибольшее внимание уделяется:

    1. Табакокурению – риск пропорционален «стажу» и интенсивности. Раковая опухоль в поджелудочной железе развивается у 2% курильщиков (в легких – у 10%). При табакокурении риск развития рака удваивается, эта причина доминирует у каждого четвертого пациента.
    2. Особенностям питания – высказывается мнение о повышенной заболеваемости людей, употребляющих много продуктов животного происхождения, кофе и имеющих недостаток растительной клетчатки, овощей, фруктов. Однако, оно не считается достаточно обоснованным.
    3. Ожирению, сахарному диабету II типа – наиболее правдоподобные факторы развития аденокарциномы. Риск возрастает по сравнению с людьми без диабета на 60% и сохраняется не менее 10 лет. Наиболее опасным считается возраст старше 50.
    4. Хроническому панкреатиту – увеличивает риск аденокарциномы в 20 раз, независимо от формы воспаления. Наиболее подвержены пациенты, страдающие панкреатитом более пяти лет. Возникновение злокачественного роста объясняется разрастанием эпителия в протоках и ацинусах железы с одновременным нарушением процесса восстановления структуры органа.
    5. Наследственному панкреатиту – занимает особое место, он увеличивает вероятность злокачественного перерождения в 50 раз. Хотя встречается у 2% пациентов. Причина связана с мутациями в гене PRSS1. У 40% больных с наследственной формой хронического панкреатита развивается аденокарцинома поджелудочной железы. Присоединение других перечисленных факторов значительно снижает возраст заболевших. В патогенезе основная роль отводится нарушенной инактивации фермента трипсиногена, за которую отвечает измененный ген. Это приводит к «самоперевариванию» клеток ацинусов.
    6. Инфекции – установлена связь с перенесенным вирусным гепатитом и хеликобактерией. Микроорганизмы имеют значение не только как причина рака желудка и печени, но и в патологии поджелудочной железы.
    7. Канцерогенное воздействие химических веществ, содержащих нафтиламин, бензидин, бензопирен, асбест, ацетиламинофлуорен на производствах, связанных с ядохимикатами, специалисты считают важным осложняющим фактором.

    Шифер
    Асбест широко используется в производстве шифера, с ним постоянно контактируют строители

    Перенесенные операции гастрэктомия и холецистэктомия (удаление желудка и желчного пузыря) пока не признаются за подтвержденные факторы риска. Но продолжают изучаться.

    Как влияет наследственность?

    Наличие в семье родственников с аденокарциномой поджелудочной железы считается предрасполагающим фактором. Истинная семейная форма проявляется у 5% больных. А степень риска учитывается поблизости кровного родства:

    • если аденокарциномой болен один из родителей, братьев или сестер, то риск возрастает в 2,3 раза;
    • при двух ближайших больных — в 6 раз;
    • при трех — в 32 раза.

    Протоковая аденокарцинома развивается на фоне различных генетических синдромов, не имеет общего вида пораженного генетического механизма или он пока не установлен. Наиболее часто выявляется:

    • при атипичной невусной множественной меланоме;
    • синдроме Пейтца-Егерса (разрастание в желудке, кишечнике гамартомных полипов — наростов из разных типов тканей);
    • наследственном хроническом панкреатите и семейной аденокарциноме.

    Характеристика протоковой аденокарциномы

    Нормальные протоки поджелудочной железы выстилает эпителий кубического и низкого цилиндрического типа. В клетках:

    • ядро находится в базальной зоне;
    • нет скучивания;
    • муцин не вырабатывается;
    • редко наблюдается типичное деление митозом;
    • нет усиленного цветового признака и укрупненных ядер.

    На 5% по распространенности приходятся 7 смешанных форм протокового рака. Специалисты обращают внимание на неправильность суждения об эффективности лечения при суммировании результатов с аденокарциноматозной опухолью, поскольку смешанные виды опухоли протекают менее агрессивно, более характерны для женщин и отличаются лучшим прогнозом.

    Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы встречается в разных частях органа:

    • в головке с частотой 75%;
    • в теле — 18% случаев;
    • в хвосте — у 7% пациентов.

    У некоторых больных не удается точно установить первоначальную локализацию опухоли.

    Ацинус
    В протоки экзокринной части поджелудочной железы поступает секрет, выработанный в ацинусах

    Опухоль поджелудочной железы

    Аденокарцинома является плотной опухолью без четкого очертания границ. При разрезе видна нарушенная дольчатая архитектура, цвет серо-желтый. В опухолях больших размеров встречаются кисты. Не характерны участки кровоизлияния и некроза.

    Опухоль головки поджелудочной железы достигает 2,5–3,5 см в поперечнике, а при локализации в теле и хвосте – размер доходит до 10 см. Изменения поджелудочной железы часто связаны с сопутствующим хронический панкреатитом. Поэтому в ткани имеются участки фиброзирования, атрофии паренхимы. Это затрудняет установление границ опухоли.

    Изучение патологоанатомических особенностей показало, что:

    • аденокарцинома поражает не только главный панкреатический проток, но и его разветвления второго, третьего порядка, даже эпителий муцинозных и серозных выходов;
    • опухоль имеет повышенную склонность к разрастанию и распространению вдоль нервного волокна (периневрально), сеть нервов железы образована чревным, брыжеечным, печеночным и селезеночным сплетениями;
    • густая окружающая нервная сеть способствует значительному распространению рака.

    Нервные узлы и сплетения, окружающие чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, наиболее значимы в плане концентрации опухолевых клеток из протоков поджелудочной железы. Доказано, что именно они вызывают рецидив рака после удаления части или всего органа. Этот процесс объясняет невозможность полного очищения организма после операции.

    Гистологическая характеристика

    Протоковая аденокарцинома состоит из железистых клеток, имитирующих нормальные структуры. Они прорастают вовнутрь паренхимы органа. По степени различий выделяют:

    1. Высокодифференцированную опухоль – образует патологические железистые структуры, протоки изменяются и принимают неправильную форму, направление хаотично. Такой вариант опухоли называют «крупнопротоковым». Опухолевые клетки представлены однослойным эпителием кубовидного или цилиндрического типа, со светлой цитоплазмой. Ядра клеток округлой формы, немного увеличены, стадия митоза выявляется редко. В междольковых протоках нормальный эпителий заменяется на цилиндрический. Опухолевые клетки обнаруживаются в кровеносных сосудах, общем желчном протоке, фатеровом сосочке и теле двенадцатиперстной кишки.
    2. Умереннодифференцированный тип – отличается наличием множества мелких трубчатых желез с протоками. Ядра в опухолевых клетках имеют разные размеры, увеличено число митозов. На границах опухоли выявляются неполноценные железистые структуры.
    3. Низкодифференцированный тип – содержит многочисленные неполноценные железы маленького размера, имеются целые слои и очаги клеток с ядрами различной формы, синтез муцина отсутствует, распространение чаще периневральное или по сосудам.

    Низкая дифференциация отличается быстрым метастазированием:

    • в печень;
    • брюшину;
    • двенадцатиперстную кишку;
    • лимфоузлы;
    • желудок;
    • селезенку;
    • желчный пузырь.

    Может полностью перекрывать протоки, что вызывает атрофию как экзокринных, так и эндокринных структур. Поэтому нередко бывает имитация нейроэндокринной опухоли.

    Как определяется стадия опухоли?

    Аденокарцинома поджелудочной железы классифицируется в соответствии с международными стандартами по величине опухоли, прорастанию в лимфоузлы и наличию метастазов. Например, в зависимости от локализации и размеров различают:

    • Тx – ситуация, когда данных для оценки опухолевого роста недостаточно;
    • T (нулевая стадия) – начальная стадия или «предрак»;
    • T1 – границы опухоли не выходят за поджелудочную железу, а максимальный размер не более 2 см в поперечнике;
    • Т2 – как T1, но размеры более 2 см;
    • Т3 – границы выходят за пределы органа, но пока не вовлекается чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия;
    • Т4 (4 стадия) – наблюдается распространение роста на чревный ствол или в зону верхней брыжеечной артерии.

    рак поджелудочной железы
    По современной классификации эти стадии следует называть Т1 и Т2

    Куда метастазирует опухоль?

    Онкологи отмечают большую частоту отделенных метастазов при расположении рака в теле или хвосте поджелудочной железы. Здесь имеет значение рост длительности заболевания. Определена доля каждой локализации в общем составе случаев:

    • чаще всего – это печень (от 53 до 60%);
    • легкие и брюшина (соответственно 10–12 и 11–16%);
    • кости – до 7%;
    • надпочечники и почки – 5–6%;
    • плевра – 4–10%;
    • тонкий кишечник – 3%;
    • диафрагма и селезенка – по 2%;
    • перикард, миокард, головной мозг – по 1%.
    • 5% приходится на прочие органы.

    Метастазы
    Данные о частоте и месте метастазов получены на основании патологоанатомических исследований умерших пациентов

    Симптомы

    Клиническое проявление аденокарциномы поджелудочной железы определяется локализацией, интенсивностью, стадией роста. Если размеры малы, то пациент не ощущает симптоматики. Когда узел разрастается, он сдавливает протоки, ухудшает отток желчи и панкреатического секрета.

    У пациентов возникают:

    • приступы тошноты;
    • отрыжка непереваренной пищей;
    • понос;
    • потеря аппетита;
    • интенсивные боли в эпигастральной области, отдающие в спину, их описывают как «опоясывающие»;
    • желтушность кожи и склер;
    • падение массы тела;
    • кожный зуд;
    • в кале отмечается примесь крови, по цвету он становится светлее обычного;
    • моча становится темной, возможны признаки кровотечения.

    При пальпации живота у больного обнаруживают:

    • локальную болезненность в верхней части;
    • увеличенный, напряженный желчный пузырь (у худых пациентов);
    • увеличение селезенки.

    На более поздних этапах наблюдаются повышенная температура, признаки анемии (слабость, головная боль, головокружение, частое сердцебиение).

    Болевой синдром связан:

    • с повреждением опухолью нервных стволов;
    • развитием местного отёка;
    • повышением давления в протоках поджелудочной железы и желчи с их расширением и переполнением;
    • прорастанием периневрально карцинозных клеток;
    • трофическими расстройствами органа;
    • распространением на забрюшинные нервные сплетения;
    • признаками воспаления в паренхиме железы и в желчных протоках;
    • спазмом всех гладкомышечных структур (артерий);
    • поражением соседних органов.

    Функциональные расстройства в виде отрыжки, рвоты, вздутия живота объясняются:

    • спазмом гладкой мускулатуры крупных протоков, сосудистой стенки;
    • расстройством трофики поджелудочной железы и окружающих органов;
    • нарушенной нейроэндокринной регуляцией секреторной и двигательной функций желчного пузыря, желудка, кишечника (поэтому появляется понос, запор, в анализах кала стеаторея).

    Тошнота и рвота могут зависеть от нарушенной эвакуации из желудка или сдавливания тонкой кишки.

    Лихорадка чаще всего указывает:

    • на инфекцию в желчных протоках и пузыре;
    • воспаление паренхимы поджелудочной железы;
    • распад опухоли;
    • нагноение кист, внутренних свищей.

    Гипертермия
    Гипертермия — один из признаков прогрессирования патологии

    Особенностью клинического течения аденокарциномы является неспецифичность симптоматики. Ни один из приведенных признаков не является характерным только для этого заболевания и не указывает на локализацию опухоли.

    Способы диагностики

    Заболевание может длительно проходить под диагнозом хронического панкреатита. Обнаружить начальную стадию очень сложно. Применяются следующие методы:

    • общий анализ крови и мочи – расстройство пищеварения приводит к анемии смешанного типа (B12-дефицитная + железодефицитная), в случае присоединения инфекции в крови появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
    • изучение биохимических тестов крови на содержание остаточного азота, белковых фракций, глюкозы, билирубина, ферментов (щелочной фосфатазы, амилазы и трансаминазы);
    • онкомаркеры и антигены DuPan, СА19-9, TAG72, Spanl, CA125;
    • ультразвуковое исследование;
    • эндоскопическим способом проверяется проходимость протоков желчного пузыря и поджелудочной железы (ретроградная холангопанкреатография);
    • с помощью контрастного вещества делают рентгенодуоденоскопию;
    • компьютерную томографию также лучше использовать с контрастированием;
    • гистологическое исследование и биопсия.

    Лечение

    Основа лечения – хирургическое удаление. Злокачественные клетки поджелудочной железы не реагируют на цитостатические препараты.

    Полное удаление железы (панкреатэктомия) проводится редко, потому что ее последствием обязательно становится тяжелая форма сахарного диабета.

    При аденокарциноме в области головки делается классическая панкреатодуоденальная резекция. Операция заключается в полном иссечении:

    • головки железы;
    • части двенадцатиперстной кишки;
    • желчного пузыря;
    • при необходимости резекции желудка и общего желчного протока.

    Между оставшимися органами формируют анастомозы для обеспечения пищеварения. Операция считается тяжелой, сопровождается 15% летальностью. Не все онкологи считают ее оправданной, поскольку выживаемость в течение ближайших лет обеспечивается только каждому десятому прооперированному пациенту. Значительно чаще применяют хирургические способы для ликвидации непроходимости протоков и механической желтухи.

    Как временно помогающую меру (паллиативный способ) используют комбинацию химиотерапии препаратом Гемзар с облучением. Удается приостановить рост опухоли. В качестве обезболивающих средств рекомендуются:

    • Но-шпа;
    • Спазган;
    • Кеторолак.

    Но-шпа
    Препараты назначают в инъекциях, поскольку у пациентов нарушена всасываемость и часто возникает рвота

    Поддерживающая терапия включает введение ферментативных препаратов для компенсации недостатка панкреатического сока. К ним относятся:

    • Креон;
    • Панкреатин;
    • Панцитрат;
    • Пензитал;
    • Панзинорм;
    • Энзистал.

    Прогноз

    Прогноз заболевания неблагоприятный. Пока не существует четкого метода ранней диагностики, нет способа остановки роста и метастазирования. Поэтому практика онкологов показывает неутешительные результаты:

    • продолжительность жизни пациентов с момента проявления признаков аденокарциномы не более 1,5 лет;
    • только 2% выживают 5 лет;
    • повторные операции дают возможность больным прожить 4–5 лет.

    Основное внимание следует уделять предупреждению факторов риска, наблюдению пациентов с семейным неблагополучием по онкологии. Остается надеяться на изобретение новых методов лечения.

    Источник

    Читайте также:  Онкомаркеры раке поджелудочной железы