Научные статьи о раке поджелудочной железы
Краткие сведения о поджелудочной железе
Поджелудочная железа представляет собой непарный многодольчатый орган массой около 60-70 г, розовато-белого цвета, в котором условно выделяют головку, тело и хвост. Железа окутана капсулой из соединительной ткани, от которой внутрь отходят перегородки, делящие ее на дольки. Дольки состоят из железистой ткани и системы выводных протоков. Железистая ткань представлена секреторными клетками, вырабатывающими панкреатический сок, и инкреторными, которые образуют отдельные скопления (островки Лангерганса) и продуцируют гормоны инсулин, липокаин и др.
Заболеваемость
Рак поджелудочной железы чаще встречается в развитых странах, в которых на его долю приходится около 3% от общего числа злокачественных опухолей. Больших различий в уровне заболеваемости между отдельными странами не установлено, что говорит об отсутствии регионарных особенностей внешней среды, которые оказывали бы существенное влияние на возникновение опухоли. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в некоторых штатах США, Канаде. Израиле, Японии, однако он не более чем в 1,5-2 раза превышает заболеваемость в большинстве европейских стран.
Способствующие факторы
Курение повышает риск заболевания. На вскрытии у курильщиков находят гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы. Возможно, что с курением связана более высокая заболеваемость раком поджелудочной железы мужчин.
Характер питания. Повышенную частоту рака поджелудочной железы в развитых странах связывают с особенностями питания. Имеются указания, что частота опухоли возрастает с увеличением потребления жиров и уменьшается под влиянием диеты, богатой фруктами и овощами, содержащими ретиноиды и витамины.
Диабет. У больных диабетом обнаруживают гиперплазию эпителия протоков поджелудочной железы у лиц. Риск заболеть раком поджелудочной железы у лиц, страдающих диабетом, увеличивается в два раза, тем не менее, вопрос о роли диабета в возникновении опухоли остается открытым. Возможно, что оба заболевания имею одинаковые способствующие факторы, в частности питания и метаболизма.
Хронический панкреатит обнаруживают у многих больных раком поджелудочной железы. Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продол-жительному воздействию канцерогенов на эпителий протоков.
Болезни желчевыводящих путей. Обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной.
Клиническая картина
Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации.
Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов.
Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную ве-ну. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи. Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечнососудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражитель-ность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости. на-поминающей по клинике стеноз привратника.
Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью. Эти симптомы часто наблюдаются при раке поджелудочной железы, поскольку обусловлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечного пищеварения.
Характерными симптомами в клинической картине рака поджелудочной железы являются: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.
Боль — самый частый симптом, наблюдается у 70-85% больных. Почти у половины из них она появляется за несколько недель до желтухи и независимо от расположения опухоли является первым признаком заболевания. Распространенное в прошлом представление, что для рака головки поджелудочной железы характерна безболевая желтуха, является ошибочным. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панктератита.
Локализация боли зависит от расположения опухоли. При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухо-лях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.
Интенсивность боли у разных больных неодинакова. Некоторые больные описывают ее как чувство давления, распирания или тупую постоянную ноющую боль, другие жалуются на острую боль в правом подреберье или надчревной области. Иногда на фоне тупых постоянных болевых ощущений возникают приступы острой боли, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.
Желтуха — наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы. Встречается у 70-80% больных. Обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. В зависимости от продолжительности закупорки меняется оттенок желтушного окрашивания кожи. Вначале кожа имеет ярко-желтый цвет с красноватым оттенком, обусловленным накапливающимся билирубином. В дальнейшем по мере окисления билирубина желтуха приобретает зеленоватый оттенок.
Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникаю до появления желтухи
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже. Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи. Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большого количества жира.
Клиника рака головки поджелудочной железы
В течении заболевания различают дожелтушный и желтушный периоды. Дожелтушный период продолжается около полугода. В это время больные могут предъявлять жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, похудание, тошноту, нарушение стула, слабость, повышенную утомляемость, кожный зуд. Желтушный период наступает после прорастания или сдавления опухолью общего желчного протока. Он характеризуется стойкой и интенсивной механической желтухой, кожным зудом, появлением обесцвеченного кала и темно-коричневой мочи, увеличением размеров печени и желчного пузыря, вызванные застоем желчи. Чем ближе к протоку располагается опухоль, тем раньше возникает желтуха и тем больше возможность радикального лечения. Наряду с желтухой больных беспокоит боль в подреберье или надчревной области, нарастают похудание, слабость, исчезает аппетит. При прорастании двенадцатиперстной кишки или сдавлении ее опухолью появляется чувство переполнение желудка, рвота съеденной пищей. Возникает и прогрессирует печеночная недостаточность.
Клиника рака тела и хвоста поджелудочной железы
Желтуха нехарактерна, возникает лишь при распространении опухоли на головку железы или при сдавлении желчных протоков метастазами. Клиническую картину определяют два симптома: сильная постоянная или приступообразная боль в надчревной области и быстрое прогрессирующее похудание. Пальпация надчревной области болезненна, но опухоль удается прощупать редко.
При наличии желтухи необходимый минимум обследования включает клинический и биохимический анализы крови, исследование мочи и кала на желчные пигменты, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. В случае обоснованного подозрения на наличие опухоли поджелудочной железы целесообразна компьютерная томография органов верхнего этажа брюшной полости.
Лечение
Лечение рака поджелудочной железы чрезвычайно сложная задача. Единственным способом радикального лечения является оперативное вмешательство.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется ее резекция с удалением селезенки.
При раке головки поджелудочной железы выполняют гастропанкреатодуоденальную резекцию. Операция заключается в пересечении поджелудочной железы в области перешей-ка, двенадцатиперстной кишки — в области ее перехода в тощую, желудка — в антральном отделе и общего желчного протока — в дистальной части и удалении резецированной зоны одним блоком с последующим восстановлением непрерывности пищеварительной трубки. Большому числу больных из-за запущенности процесса или тяжести общего состояния выполнение радикального вмешательства невозможно. Лечебная помощь таким больным на-правлена на ликвидацию желтухи. Эффективность лучевой и лекарственной терапии при раке поджелудочной железы крайне низка.
Автор: Костюк Игорь Петрович
Источник
Постоянно продолжаются клинические исследования рака поджелудочной железы. Некоторые достижения были сделаны в исследованиях, но на данный момент многие из них еще не одобрены или не введены в клиническую практику.
Ранее выявление рака поджелудочной железы
Максимально эффективно лечение рака поджелудочной железы в тех случаях, когда опухоль выявляется на ранних стадиях. Многие клинические исследования посвящены поиску и применению диагностических мероприятий для ранней диагностике рака поджелудочной железы до его распространения. Такие исследования особенно важны для людей из группы высокого риска развития рака поджелудочной железы. Пока еще неизвестна ценность методик скрининга для населения.
Генетические исследования
Работой поврежденного или дефектного гена обусловлен неконтролируемый рост клеток в раковых опухолях. Возможности коррекции или исправления поломок в генах или белках посвящены современные исследования. Для обнаружения генных мутаций, которые отвечают за развитие рака поджелудочной железы, проводятся генетические исследования. После обнаружения таких генов врачи смогут использовать их как маркер высокого риска развития опухоли у других людей.
Биологическая терапия
Для активации собственных защитных сил организма на борьбу с раком используется биологическая терапия или иммунотерапия. При этом используются препараты, являющиеся аналогами естественных веществ организма человека, которые стимулируют функции иммунной системы. Противоопухолевые вакцины являются одним из примеров иммунотерапии. Такие вакцины «учат» иммунную систему человека распознавать и уничтожать раковые клетки. Многие клинические исследования, посвященны изучению вакцин при различных типах рака.
Прицельная терапия
Единственным препаратом, который одобрен к применению при раке поджелудочной железы, является эрлотиниб. Он назначается в комбинации с гемцитабином. Изучается применение при раке поджелудочной железы и других лекарств, блокирующих рост и распространение раковых клеток. К ним относится бевацизумаб (Авастин) и цетуксимаб (Эртубикс). Они могут назначаться в виде комбинированной или монотерапии терапии. Пока учеными не отмечено увеличение коэффициентов выживаемости при раке поджелудочной железы на фоне применения данных препаратов.
Генная терапия
При генной терапии в раковые клетки вносятся особые гены, с помощью созданных специально для этого вирусов. Нормально функционирующие гены встраиваются в ядро раковой клетки. По мере ее размножения замещают дефектные генетические участки, отвечающие за рост и размножение клеток раковой опухоли.
Еще один вариант генной терапии непосредственное введение в опухоль гена TNF-alpha. Этог ген отвечает на образование белка под названием фактор некроза опухоли. При помощи радиотерапии происходит активация данного гена, и в результате этого усиливается противоопухолевая активность организма.
Химиотерапия
При распространенном раке поджелудочной железы эффективны несколько препаратов, применение которых изучается в комбинациях с гемцитабином. К таким преператам относятся новые формы паклитаксела (Таксола), увеличивающие эффективность действующего вещества. В настоящее время данные препараты изучаются в клинических исследованиях. Еще один препарат, с механизмом действия аналогичным капецитабину, является TS-1. Он состоит из тегафура, гимерацила и отерацила калия и одобрен в некоторых странах Азии, но в США широко не применяется.
Стволовые раковые клетки
Особые опухолевые клетки рака поджелудочной железы, которые могут быть частично устойчивы к стандартным методам лечения называются стволовые клетки. Проводятся исследования, посвященные поиску лекарств, влияющих на эти стволовые клетки опухоли.
Источник
Рак поджелудочной железы относится к локализациям рака, заболеваемость и смертность от которых во всем мире неуклонно растет.
Заболевают в основном лица пожилого возраста, после 60лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. В структуре смертности от злокачественных новообразований в удельный вес рака поджелудочной железы составляет около 5%.
Факторы риска и предраковые заболевания
Среди факторов риска следует отметить курение, употребление алкоголя, жирной и острой пищи, сахарный диабет, калькулезный холецистит, цирроз печени и др.
Выделяют следующие заболевания поджелудочной железы, которые отнесены к предраковым:
Хронические панкреатиты, в особенности индуративный панкреатит
Аденома поджелудочной железы
Кисты поджелудочной железы (постпанкреатические, посттравматикие).
Наиболее частой локализацией рака поджелудочной железы является головка – в 50-60% случаев, тотальное поражение поджелудочной железы наблюдается в 20-35% случаев, тело поражается приблизительно в 10%, хвост – в 5-8%.
Макроскопически рак поджелудочной железы выглядит как плотный бугристый узел разных размеров, без четких границ с окружающей нормальной тканью; на разрезе опухоль белого или светло-желтого цвета, с отдельными участками распада, плотной консистенции.
Гистологические формы
Согласно Международной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983), выделяют следующие их разновидности:
Эпителиальные
- Доброкачественные
Аденома (папиллярная аденома)
Цистаденома
Злокачественные
Аденокарцинома
Плоскоклеточный рак
Цистаденокарцинома
Ацинарно-клеточный рак
- Доброкачественные
Недифференцированный рак
Опухоли островков поджелудочной железы
Неэпителиальные опухоли
Различные другие типы опухолей
Неклассифицируемые опухоли
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей
Метастатические опухоли
Аномалии эпителия
Опухолеподобные процессы
Кистозные образования
Врожденная киста
Ретенционная киста
Псевдокиста
Паразитарная киста
Псевдолипоматозная гипертрофия (липоматоз)
Другие
Аденокарцинома поджелудочной железы встречается в 80 % случаев.
К злокачественным опухолям из клеток островков Лангерганса относятся инсулинома или инсулярная аденокарцинома, апудома, глюкагонома.
Метастазирование
Метастазирование при раке поджелудочной железы бывает лимфогенным, гематогенным и имплантационным.
Лимфогенное метастазирование происходит в несколько этапов:
первый этап – панкреатодуоденальные лимфатические узлы (в области головки поджелудочной железы);
второй этап – ретропилорические и гепатодуоденальные лимфатические узлы;
третий этап – чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы;
четвертый этап – забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.
При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы рака поджелудочной железы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, почках, костях и других органах.
Имплантационное метастазирование рака поджелудочной железы происходит путем контактного переноса раковых клеток по брюшине (карциноматоз брюшины, раковый асцит).
Клиническая картина
Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Общими признаками рака поджелудочной железы являются: потеря аппетита, тошнота, похудание, общая слабость, тупые боли в верхней половине живота, расстройство функции кишечника, повышение температуры тела, симптом Труссо (мигрирующий тромбофлебит).
Часто первым клиническим признаком рака поджелудочной железы («сигналом тревоги») является протекающая без повышения температуры тела и болевых приступов механическая желтуха. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы обусловлена тем, что раковый узел, увеличиваясь в размерах, вначале раздвигает «подкову» двенадцатиперстной кишки и сдавливает ее просвет, затем прорастает ее стенку, распространяется на желчевыводящие протоки, вызывая нарушение их проходимости. Желтушная окраска кожных покровов сменяется постепенно оливковым, далее темно-зеленым цветом; характерны желтушность склер глаз и видимых слизистых, бесцветный (ахоличный) кал, темная моча, кожный зуд. Температура тела становится субфебрильной. В этом периоде становится заметным похудание больного. Давление желчи во всех протоках, расположенных выше сдавления, повышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков и приводит к увеличению печени и желчного пузыря.
При раке головки поджелудочной железы характерным является симптом Курвуазье – обнаружение при пальпации объемного безболезненного образования в правом верхнем квадранте живота (растянутого желчного пузыря).
Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится доступным пальпации. Увеличенный желчный пузырь у желтушного больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Но при наличии у больного симптомов механической желтухи сомнительный илиотрицательныи симптом Курвуазье не исключает рака головки поджелудочнойжелезы.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы характерной является постоянная ноющая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу; интенсивность боли меняется при изменении положения тела. Растущая опухоль достигает желудка и поперечно-ободочной кишки, прорастает их стенки, нарушая проходимость этих органов.
При раке поджелудочной железы нарастает раковая интоксикация, нарушаются все функции железы, деятельность других органов пищеварительной системы; возможны профузные кровотечения в пораженных прорастающей опухолью полых органах.
Диагностика
Установление диагноза представляет наибольшие трудности среди всех остальных локализаций злокачественных новообразований.
В лабораторных анализах крови определяются анемия, лейкоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ, увеличенное содержание билирубина, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина. Функции печени при раке поджелудочной железы оказываются измененными только спустя более или менее значительный срок после начала болезни. Выраженное повышение активности альдолазы и аминотрансфераз при желтухе у больного имеет большое дифференциально-диагностическое значение.
Рентгенологическая диагностика рака поджелудочной железы:
Рентгеноскопия (графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом методе исследования могут быть выявлены различные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные сдавлением или прорастанием их опухолью поджелудочной железы, деформации слизистой оболочки и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки.
Релаксационная дуоденография. С помощью этого метода при опухоли головки железы выявляются деформация привратника и двенадцатиперстной кишки, ее смещение кверху и вправо, сужение просвета, расширение «подковы». При опухоли тела определяются смещение желудка кпереди и влево, дефект наполнения вследствие прорастания стенки желудка опухолью.
Ирригоскопия (графия). Позволяет выявить сдавление поперечно-ободочной кишки, дефект наполнения, обусловленный прорастающей опухолью.
Источник
