Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы у детей
Недостаточность поджелудочной железы у детей занимает лидирующее положение среди патологии органов пищеварительного тракта, отличается многообразием причин и клинических проявлений. Они во многом объясняются анатомическим расположением: железа занимает центральное положение в брюшной полости, часть ее — ретроперитонеально (забрюшинно), головка тесно соприкасается с двенадцатиперстной кишкой, хвост расположен в воротах селезенки.
Причины появления патологии у ребенка
Поджелудочная железа является единственным органом с двойной функцией – внутренней и внешней секрецией:
- вырабатывает поджелудочный сок, содержащий ферменты и биологически активные вещества;
- синтезирует инсулин и глюкагон, принимающие участие в углеводном обмене и влияющие на микроциркуляцию других органов и систем.
В связи с многообразием функций и участием поджелудочной железы во многих процессах в организме, нарушение ее деятельности может быть вызвано различными причинами:
- неправильный режим питания и вредная еда;
- травмы живота;
- стрессы и хронические психоэмоциональные перенапряжения;
- инфекции (вирусные и бактериальные).
Несмотря на различные причины, приводящие к нарушению работы поджелудочной железы, клиническая картина во всех случаях имеет сходные симптомы: как при воспалительном процессе, так и при недостаточности ферментов, не связанной с воспалением.
Панкреатическая недостаточность у детей бывает первичной и вторичной.
Первичную вызывают немодифицируемые факторы (их не может изменить ни врач, ни пациент). Это определенные заболевания или патологические состояния:
- врожденная непроходимость общего панкреатического протока;
- рецидивирующий панкреатит, генетически обусловленный;
- недостаточный синтез некоторых энзимов — дефицит липазы или трипсина из-за дисфункции поджелудочной железы.
У детей в основном развивается вторичная недостаточность железы (панкреатопатия, диспанкреатизм).
К причинам срыва поджелудочной железы у ребенка относятся:
- вредная пища;
- переедание;
- временное снижение функций железы.
К вторичной недостаточности приводят воспалительные заболевания соседних пищеварительных органов:
- гастродуоденит;
- холецистит;
- дискинезия желчевыводящих путей.
Диагностические мероприятия
Нарушенная работа поджелудочной железы проявляется всеми типичными симптомами: болью, тошнотой, рвотой, сниженным аппетитом, поносом. В некоторых случаях длительное время клинические проявления могут отсутствовать. Но в дальнейшем это приводит к выраженным изменениям пищеварительного процесса.
Диагностика таких состояний представляет определенные трудности из-за нечеткости проявлений и незначительных изменений при функциональных методах обследования.
Биохимические показатели крови – активность ферментов (чаще всего — амилазы). При обострении хронического панкреатита цифры превышают норму в 3 раза. В других случаях этот процесс бывает настолько кратковременным, что определить ее увеличение в крови не удается.
Копрограмма — кал блестящий, жирный, вязкий и липкий, «прилипает к горшку», при анализе в нем выявляется:
- большое количество жиров — стеаторея;
- непереваренные мышечные волокна — креаторея;
- крахмальные зерна как результат неполного расщепления углеводов — амилорея.
Фекальный эластазный тест – золотой стандарт диагностики. Определяется эластаза-1: она не изменяется при прохождении через весь кишечник:
- норма эластазы — не ниже 200 мкг/г;
- умеренная недостаточность — 200–100 мкг/г;
- выраженная недостаточность — менее 100 мкг/г.
Инструментальные методы исследования.
УЗИ определяет:
- эхогенность поджелудочной железы;
- изменение размеров;
- четкость контуров;
- наличие кист или кальцификатов.
Томография (компьютерная, магнитно-резонансная) дает четкую картину строения ткани железы, точно определяют даже незначительные структурные изменения.
Существует достаточное количество других функциональных и лабораторных исследований, но в данном случае они будут неинформативными.
Лечение болезни у детей
Лечебные мероприятия регулируют внешнесекреторный недостаток функции поджелудочной железы и восстанавливают ферментный сбой в организме. В обязательном порядке проводится терапия основной патологии, вызвавшей секреторный дефицит. Расстройство, возникшее в других органах, также корректируется приемом лекарственных препаратов.
Если ребенок жалуется на тошноту, отказывается от еды, у него появилась боль в животе, рвота и понос, используется весь спектр симптоматической терапии.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение заключается в проведении заместительной терапии. Новые препараты, направленные на выполнение этой функции, позволяют употреблять необходимое по возрасту количество жиров, а нехватка липазы компенсируется адекватной дозировкой лекарства. Это улучшает нутритивный статус, что важно, поскольку детский организм постоянно растет.
Ферментативный препарат подбирается по содержащемуся в нем панкреатину, в состав которого входят основные ферменты (липаза, амилаза, протеазы). Назначаются Панкреатин, Фестал, Мезим-форте и другие.
Более эффективно использование Креона, который выпускается в виде капсул, содержащих микросферы в pH-чувствительных оболочках. Благодаря такой инновационной форме микрокапсулы, содержащие фермент, начинают расщеплять жиры, углеводы и белки в двенадцатиперстной кишке, pH-устойчивая оболочка не дает соляной кислоте в желудке нарушать целостность микросфер, они поступают в просвет двенадцатиперстной кишки неповрежденными. Только там происходит высвобождение фермента.
Детский возраст не противопоказание к назначению Креона. Чтобы малыш мог глотать препарат, капсулу открывают и с небольшим количеством воды дают выпить микросферы.
К достоинствам современных ферментных препаратов относится:
- возможность применения в любом возрасте;
- отсутствие побочных действий;
- хорошая переносимость.
Последний пункт особенно важен, поскольку в некоторых ситуациях заместительную терапию назначают на всю жизнь. Детям с энзимной недостаточностью препараты необходимо принимать от нескольких недель до нескольких месяцев.
Креон имеет широкий спектр показаний, но главное назначение — восполнить экзокринный недостаток поджелудочной железы. Критерий правильно подобранной дозы – нормализация стула и уменьшение его частоты.
Если имеются заболевания органов пищеварения, которые привели к панкреатическому сбою, параллельно рекомендуется принимать:
- спазмолитики (Дюспаталин);
- прокинетики;
- ингибиторы протонной помпы.
Все препараты назначаются только педиатром или гастроэнтерологом индивидуально, учитывая состояние пациента.
Народные методы
В связи со сложностью проблемы, длительностью лечения ферментами, высокой вероятностью осложнений врачи категорически не рекомендуют панкреатическую недостаточность у детей лечить народными методами. Это может спровоцировать аллергические реакции, которые станут толчком к клиническим проявлениям даже в случаях бессимптомного течения патологии.
Возможные осложнения заболевания
При соблюдении рекомендаций, назначенных врачом, и правильном распорядке дня, включая обязательное временное ограничение в некоторых продуктах, осложнения не наступят. В противном случае внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы проявится яркой клинической симптоматикой панкреатита и в дальнейшем приобретет хроническое течение с обострениями, требующими лечения в стационаре.
Диета в период болезни
Диета при этой патологии является неотъемлемой частью лечения. Нарушать ее нельзя даже при приеме заместительной терапии.
Иногда специалисты назначают ограничения в питании на год и больше. Чтобы не сорвать достигнутое лечением равновесие, необходимо соблюдать режим питания:
- механически и химически щадящая еда;
- температурный режим — еда должна быть теплой;
- дробный прием (5–6 раз в день) маленькими порциями;
- ограничение слишком жирной, жареной, копченой и пряной пищи;
- прием достаточного количества жидкости (запрещены газированные напитки, крепкий чай, кофе);
- соблюдение интервалов между едой и времен ее приема.
Профилактика и советы родителям
Чтобы не пришлось лечить и ограничивать в еде ребенка, родителям необходимо внимательно следить за пищеварением малыша. Своевременное обращение к специалисту и лечение патологических отклонений предупредит развитие хронических заболеваний. Соблюдение режима дня, правильный прием пищи поможет избежать проблем со здоровьем детей.
Список литературы
- Бельмер С.В. Проблемы пищеварительной недостаточности: определение, выявление, коррекция. Российский медицинский журнал.2003 г. №3 Т. 11 стр. 119–121.
- Нецветаев А.В. Хирургическая патология поджелудочной железы у детей (клиника, диагностика, лечение). Автореферат диссертации.
- Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и решения (руководство для врачей). М. 2004 г.
- Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. 2-е дополненное издание. Издательство Кубанского Государственного университета 2005 г.
- Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Завалин П.А., Коваленко А.А. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей: методы диагностики и коррекции (методические аспекты). М. 2001 г.
Источник
The relative lack of exocrine pancreatic function in children
Поджелудочная железа является важнейшим экзокринным органом пищеварительной системы человека, обеспечивающим переваривание всех основных компонентов пищи: белков, жиров и углеводов. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку поджелудочная железа выделяет сок, который представляет собой бесцветную жидкость щелочной реакции (рН = 7,8-8,4). Он содержит органические вещества (белки) и неорганические компоненты (бикарбонаты, электролиты, микроэлементы), а также слизь выводящих протоков. Ферментная часть секрета образуется в ацинарных клетках, а жидкая (водно-электролитная) — муцин и бикарбонаты — в эпителии протоков. Именно благодаря панкреатическим ферментам (липазы, амилазы и протеаз) и происходит расщепление пищевых веществ и их всасывание в тонкой кишке.
Регуляция секреции сока поджелудочной железы — сложный процесс, в котором участвуют нейрогуморальные механизмы, причем важная роль отводится гуморальным факторам — гастроинтестинальным гормонам (секретин, холецистокинин-панкреозимин), активизирующимся под действием рилизинг-пептидов, секретируемых в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Секретин усиливает продукцию жидкой части сока, а холецистокинин-панкреозимин стимулирует ферментативную активность поджелудочной железы. Инсулин, гастрин, бомбензин, соли желчных кислот, серотонин также усиливают секреторную активность последней. Выделение панкреатического сока тормозят глюкагон, кальцитонин, соматостатин и др. Большинство ферментов находятся в неактивной форме. Они активируются в двенадцатиперстной кишке под действием энтерокиназы, которая вырабатывается клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки [3].
Снижение пищеварительной функции поджелудочной железы может наблюдаться при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы может быть абсолютной и относительной. Абсолютная недостаточность обусловлена уменьшением объема функционирующей поджелудочной железы. К заболеваниям, сопровождающимся абсолютной недостаточностью поджелудочной железы, относятся:
1. Врожденные заболевания:
– агенезия и гипоплазия ПЖ;
– нарушение проходимости панкреатического протока;
– кистозный фиброз поджелудочной железы;
– синдром Shwachman-Diamond;
– синдром Iohauson-Bizzard;
– синдром Sheldon-Rey (изолированный дефицит липазы);
– изолированная недостаточность трипсиногена;
– наследственный рецидивирующий панкреатит.
2. Приобретенные заболевания:
– острый панкреатит;
– хронический панкреатит.
Достаточно часто у детей встречается относительная недостаточность поджелудочной железы. При относительной недостаточности панкреаса сама поджелудочная железа не повреждена и ее функция не нарушена, однако в силу тех или иных причин ферменты не могут в полной мере оказывать свое действие.
Так, относительная недостаточность поджелудочной железы может наблюдаться при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся моторными нарушениями (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника и т.д.). При этом замедление моторики (например, гастро- или дуоденостаз) способствует нарушению смешивания ферментов с пищевым химусом, в то время как быстрый транзит кишечного содержимого способствует снижению концентрации ферментов в результате их разведения. Следует отметить, что моторные нарушения могут сопровождать и органическую патологию желудочно-кишечного, в результате чего нередко к основному заболеванию присоединяется относительная панкреатическая недостаточность.
Частой причиной недостаточности поджелудочной железы у детей является хронический дуоденит. Данная патология сопровождается повреждением слизистой оболочки тонкой кишки, что способствует нарушению секреции холецистокинина и секретина, которые вырабатываются в S и I клетках двенадцатиперстной кишки и регулируют образование сока поджелудочной железы. Нарушение секреции данных веществ выявляется также при атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, которая наблюдается при целиакии. Известно, что при целиакии на фоне гиперрегенераторных процессов (атрофия при целиакии носит гиперрегенераторный характер) в слизистой оболочке тонкой кишки увеличивается продукция соматостатина, что тормозит функцию холецистокининовых и секретиновых клеток [2].
Относительная недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы может наблюдаться при воспалительно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся желудочной гиперсекрецией. При чрезмерном закислении среды в кишечнике (pH ниже 5,5) ферменты поджелудочной железы инактивируются, что приводит к нарушению процессов переваривания и всасывания. Однако чаще всего это наблюдается при гастриноме (синдром Золлингера — Эллисона). Гастринома — это опухоль из гастрин-продуцирующих G-клеток, локализующаяся в поджелудочной железе, печени и других органах. Повышение гастрина в крови приводит к желудочной гиперсекреции, что, в свою очередь, способствует язвообразованию в желудке и кишечнике, которые плохо поддаются лечению. Ситуация усугубляется присоединением панкреатической недостаточности в результате инактивации ферментов.
Заболевания печени и билиарной системы также могут сопровождаться относительной недостаточностью поджелудочной железы. Так, дисфункция билиарного тракта, билиарная обструкция, холестатические поражения печени могут сопровождаться дефицитом желчных кислот в тонкой кишке. Недостаточное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку и/или нарушение ее состава способствует нарушению процесса эмульгирования жиров пищи и, как следствие нарушается активация липазы и затрудняется ее действие на гидролиз триглицеридов. Кроме того, при недостатке желчных кислот могут нарушаться процессы всасывания жирных кислот в тонкой кишке.
Известно, что в норме процесс деконъюгации желчных кислот происходит в дистальных отделах подвздошной и в толстой кишки под влиянием бактериальной ферментации. Деконъюгированные желчные кислоты всасываются в кровь и поступают в печень и затем вновь поступают вместе с желчью в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, обеспечивается энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Нарушение данного процесса сопровождается нарушением активации липазы и может наблюдаться при патологии терминального отдела тонкой кишки (например, при хронических энтеритах, болезни Крона) [4].
Практически все заболевания желудочно-кишечного тракта сопровождаются дисбиотическими нарушениями. При этом нередко наблюдается синдромизбыточного бактериального роста в тонкой кишке. Известно, что токсины бактерий способствуют инактивации ферментов поджелудочной железы. Более того, при синдромеизбыточного бактериального роста в тонкой кишке происходит преждевременная деконъюгация желчных кислот в верхних отделах тонкой кишки. Это способствует нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что в свою очередь изменяет структуру желчной мицеллы, нарушает эмульгацию жиров пищи, в результате чего нарушается их переваривание и всасывание [1].
Таким образом, относительная панкреатическая недостаточность может быть обусловлена:
1. повреждением слизистой оболочки тонкой кишки, что сопровождается нарушением секреции холецистокинина и секретина;
2. падением интрадуоденального уровня РН ниже 5,5, что способствует инактивации ферментов;
3. моторными расстройствами желудочно-кишечного тракта, что сопровождается нарушением смешивания ферментов с пищевым химусом;
4. избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, что способствует разрушению ферментов;
5. дефицитом желчи и энтерокиназы, сопровождающимся нарушением активации липазы и трипсиногена.
Надо отметить, что относительная экзокринная панкреатическая недостаточность обычно проявляется стерто или скрыто, без типичной симптоматики, обнаруживая себя лишь при лабораторном обследовании. Как правило, на первый план в данной ситуации выходит симптоматика основного заболевания.
Достаточно информативным методом в диагностике относительной недостаточности поджелудочной железы является копрологическое исследование. При этом, повышение содержания нейтрального жира указывает на нарушение липолитической функции поджелудочной железы, увеличение мышечных волокон — на нарушение протеолитических процессов, в которых участвуют не только протеазы поджелудочной железы, но также желудка, увеличение крахмала — на нарушение функции амилаз, в первую очередь, панкреатической, хотя в переваривание крахмала вносит свой вклад также амилаза слюны.
Более точным методом исследования, но более сложным и дорогостоящим является липидограмма кала. При этом содержание жиров в стуле оценивается качественным (добавление к калу суданового красителя) и количественным, наиболее информативным методом. Он позволяет суммарно определить общее количество жира в фекалиях с учетом жира экзогенного (пищевого) происхождения. В норме с калом выделяется не более 10% от жира, введенного с пищей. При заболеваниях поджелудочной железы его количество иногда увеличивается до 60% [2, 3].
С диагностической целью в сочетании с копрограммой и липидограммой кала, в настоящее время рекомендуется определение уровня панкреатической эластазы-1 в стуле. Известно, что панкреатическая эластаза-1 в неизмененном виде достигает дистальных отделов кишечника и определяется иммуноферментным методом с применением моноклональных антител. Нормой считаются значения эластазы-1 в кале выше 200 мкг/мл кала. Более низкие значения указывают на панкреатическую недостаточность. Важно, что на результаты теста не влияют ни характер питания пациента, ни прием препаратов панкреатических ферментов. Однако надо отметить, что при относительной недостаточности поджелудочной железы данный показатель, как правило, остается в норме.
Таким образом, различные заболевания желудочно-кишечного тракта достаточно часто сопровождаются относительной недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, которая может не проявляться клинически, но требует включения ферментных препаратов в комплексную терапию данных заболеваний. С этой целью многие годы широко применяется препарат Мезим® форте — ферментный препарат, действующим веществом которого является панкреатин. Надо отметить, что данный препарат в настоящее время представлен в двух формах — Мезим® форте (липазы 3500 ЕД, амилазы 4 200 ЕД, протеазы 250 ЕД) и Мезим® 10000 (липазы 10000 ЕД, амилазы 7500 ЕД, протеазы 375 ЕД). Доза препарата подбирается в зависимости от возраста и от выраженности ферментативной недостаточности. Средняя доза определяется из расчета 1000 ЕД липазы на кг веса в сутки. Детям Мезим® форте может назначаться с трехлетнего возраста, когда ребенок способен проглотить таблетку. Принимают препарат Мезим® форте по 1-3 таблетки 3 раза в день в зависимости от возраста и выраженности панкреатической недостаточности. Что касается препарата Мезим® 10000, он может применяться у детей старшего возраста (масса тела 31 кг) по 1-2 таблетки 3 раза в день в зависимости от возраста и выраженности недостаточности поджелудочной железы.
М.Л. Бабаян
НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития, Москва
Литература:
1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром мальабсорбции (патофизиология, клиника, лечение) // Пособие для практических врачей. — Москва, 1998. — 28 с.
2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Нарушение пищеварительных функций поджелудочной железы у детей // Учебно-методическое пособие.— Москва, 2006. — 40 с.
3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2. — N 5.
4. Gschwantler M. et al. The pancreas as a site of granulomatous inflammation in Crohn’s disease. Gastroenterol 1995; 108: 1246-1249.
5. Lankisch P.G., Schidt I., Konig H. et al. Измерение панкреатической эластазы-1 не помогает в диагностике хронического панкреатита с легкой и средней степенью недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Gut 1998; 42: 551-4.
6. Nissler K., Von Katte I., Huebner A. et al. Pancreatic Elastase 1 in Feces of Preterm and Term Infants. J of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2001; 33: 28-31.
Источник
