Неэпителиальные опухоли поджелудочной железы
Опухоли поджелудочной железы – новообразования с различной степенью клеточной дифференцировки, исходящие из тканей эндокринной либо экзокринной части поджелудочной железы. Доброкачественные новообразования часто никак не проявляются до достижения больших размеров; злокачественные — характеризуются опухолевой интоксикацией, синдромом сдавления окружающих сосудов, нервов, органов. В диагностике используют выявление онкомаркеров, ультрасонографию поджелудочной железы и желчных путей, РХПГ, МРПХГ, МРТ, КТ, пункционную биопсию поджелудочной железы. Лечение хирургическое либо комбинированное (в сочетании с химио- и лучевой терапией).
Общие сведения
Опухоли поджелудочной железы могут формироваться как в эндокринной, так и в экзокринной ее части, но преобладают экзокринные новообразования. Среди них превалируют злокачественные опухоли, в 90% случаев представленные аденокарциномой панкреатических протоков. Доброкачественные опухоли встречаются редко, развиваются в основном из клеток, производящих пищеварительные ферменты, а также выстилки протоков (цистаденома). Опухоли, сформировавшиеся из клеток Лангерганса (эндокринной части поджелудочной железы), могут быть гормонально активными или инертными. Гормонально активные опухоли имеют наиболее яркую клинику, так как продуцируют огромное количество биологически активных веществ и вызывают «гормональную бурю» в организме. Исследования в области онкопатологии поджелудочной железы подтверждают, что новообразования этого органа у женщин выявляются в два раза чаще, чем у мужчин, а пик заболеваемости приходится на 35-50 лет.
Опухоли поджелудочной железы
Классификация опухолей поджелудочной железы
Все новообразования по своему происхождению подразделяются на доброкачественные (высокодифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, опухоли поджелудочной железы классифицируют по локализации, гистологическому строению, функциональным нарушениям. Новообразование поджелудочной железы может быть расположено в головке, теле, хвосте, островках Лангерганса, протоках; либо же локализация опухолевого узла может быть не уточнена.
По гистологическому строению в 80% случаев опухоли поджелудочной железы имеют эпителиальное происхождение (из ацинарных и эндокринных клеток, протокового эпителия, неясного или смешанного генеза), источником могут служить неэпителиальные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, также новообразования могут иметь дизонтогенетическое и метастатическое происхождение.
Выделяют следующие виды опухолей поджелудочной железы эпителиального генеза: из ацинарных клеток (доброкачественные – аденомы, злокачественные – ацинарно-клеточный рак), эпителия протоков (доброкачественные – цистаденомы, злокачественные – аденокарцинома, скирр, плоскоклеточный и анапластический рак).
Эндокринные опухоли поджелудочной железы могут происходить из клеток островков Лангерганса (инсулиномы, гастриномы, випомы) или быть диффузными (карциноид). По степени дифференцировки клеток они могут быть высоко-, средне- и низкодифференцированными; также встречаются эндокринные опухоли смешанного и неясного генеза, мукокарциноиды, недифференцированные виды рака, опухолевидные состояния (гиперплазия и эктопия эндокринных клеток поджелудочной железы, синдром полиэндокринной неоплазии).
Функциональная классификация опухолей поджелудочной железы включает в себя следующие состояния: отсутствие нарушений; неопределенное функциональное состояние; нарушение функций поджелудочной железы: гипофункция, гиперфункция (гипогликемия и гипергиликемия, ахлоргидрия, диарея, синдром Золлингера-Эллисона на фоне гастриномы, синдром Вернера–Моррисона на фоне полиэндокринной неоплазии, гиперсекреция серотонина).
Реже всего встречаются доброкачественные, лимфоидные и неэпителиальные опухоли поджелудочной железы, цистаденокарциномы, плоскоклеточный и ацинарный рак – описаны единичные случаи этих новообразований. Гормонально активные опухоли обычно хорошо отграничены от здоровых тканей, составляют не более 0,3% всех новообразований поджелудочной железы, в трех случаях их четырех представлены инсулиномой. Определить клинически злокачественную природу гормонально активных новообразований можно только по наличию гематогенных метастазов (чаще всего печеночных). Злокачественные новообразования протоков составляют 90% опухолей поджелудочной железы и 80% — панкреатобилиарной зоны.
Симптомы опухолей поджелудочной железы
Большинство опухолей поджелудочной железы могут никак себя не проявлять долгие годы. Если же клиника новообразования появилась, в пользу доброкачественного генеза опухоли говорят следующие факты: отсутствие рака поджелудочной железы в анамнезе по родственной линии, отсутствие выраженной клиники заболевания и признаков опухолевой интоксикации, медленный рост новообразования.
Аденомы панкреатического происхождения не имеют клинических проявлений, часто случайно обнаруживаются на операции либо аутопсии. Цистаденомы и цистаденокарциномы могут достигать огромных размеров и за счет этого визуализироваться и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. При этом клиническая картина длительное время отсутствует и появляется на поздних стадиях, когда опухоль начинает сдавливать холедох и панкреатический проток, кишечник, близлежащие сосуды и нервы.
Наиболее яркую клинику имеют гормонально активные опухоли: перманентно повышенный уровень инсулина при инсулиноме приводит к гипогликемии, гастринома выражается в развитии синдрома Золлингера-Эллисона (пептические язвы, значительная гиперсекреция желудочного сока, злокачественное течение заболевания); випомы проявляются синдромом Вернера–Моррисона (диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); карциноид — гиперсеротонинемией и карциноидным синдромом (приливы по типу менопаузальных, диарея, спазматические боли в животе, недостаточность клапанного аппарата правых отделов сердца).
Клиника злокачественных опухолей панкреатических протоков обычно появляется только на поздних стадиях заболевания, имеет как общие проявления, так и признаки поражения соседних органов. Общие симптомы связаны с опухолевой интоксикацией: боли в животе, иррадиирующие в спину, похудение, астения, анемия, отсутствие аппетита. Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани манифестирует симптомами поражения этих органов (асцит при сдавлении сосудов, желтуха и экзокринная недостаточность поджелудочной железы при обтурации опухолью холедоха и общего желчного протока, симптомы поражения желудка и т. д.).
Диагностика опухолей поджелудочной железы
Для своевременной диагностики и точного определения типа опухоли поджелудочной железы требуется слаженная работа гастроэнтеролога, хирурга и врача-эндоскописта. Без использования современных способов визуализиции и химического типирования новообразований выявить опухоль поджелудочной железы практически невозможно. Следует помнить о том, что даже самые современные диагностические аппараты и методики не всегда способны дать ответ на вопрос о характере поражения органа, большое значение при диагностировании новообразований панкреатической зоны имеет и клинический опыт лечащего врача.
На поражение поджелудочной железы укажут такие исследования, как биохимический анализ крови, копрограмма, исследование секреции пищеварительных соков при эзофагогастродуоденоскопии. Следующим этапом будет назначение таких неинвазивных методов исследования, как гастрография и дуоденография, магнитно-резонансная панкреатохолангиография, магнитно-резонансная томография поджелудочной железы, компьютерная томография желчевыводящих путей. После выявления опухоли в тканях поджелудочной железы (размеры новообразования могут варьировать от 2 мм до 200 мм) производят определение в крови уровня гомонов и метаболитов (адреналин, норадреналин, серотонин, кортизол, гастрин, вазоактивный пептид, инсулин, глюкагон, панкреатический и С-пептид, соматостатин и др.) и онкомаркеров (СА19-9, СА 50, СА 242, СЕА).
Для уточнения характера поражения используются также и инвазивные методики: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; целиакография с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гормонов; чрескожная чреспеченочная холангиография; пункционная биопсия поджелудочной железы; лапароскопия. Огромное количество исследований, необходимых для выявления опухоли поджелудочной железы, говорит о том, что диагностика этого состояния является очень сложной, а единой схемы диагностического поиска на сегодняшний день еще не найдено.
Дифференцировать опухоли поджелудочной железы следует с хроническим панкреатитом, панкреатическими кистами, внеорганными забрюшинными опухолями и опухолями брыжейки кишечника, пенетрацией язвы желудка или ДПК, аневризмами крупных сосудов, эхинококкозом и цистицеркозом с поражением гепато-панреатической зоны.
Лечение опухолей поджелудочной железы
Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое: дистальная резекция поджелудочной железы, резекция головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, энуклеация опухоли. После операции проводится обязательное гистологическое исследование для уточнения типа новообразования.
При злокачественных новообразованиях основные направления терапии выбираются, исходя из клинической ситуации. Если у пациента выявляется злокачественный карциноид либо гормонально активный рак, локализованный в головке панкреас, производится панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка. При гастриномах часто осуществляется гастрэктомия, селективная ваготомия, панкреатодуоденальная резекция, однако ведущими гастроэнтерологами и хирургами по сей день ведутся споры об эффективности и целесообразности указанных оперативных пособий.
В комплексную терапию опухолей поджелудочной железы могут включать лучевую и полихимиотерапию (при высоком коэффициенте пролиферации, активном синтезе гормонов, малигнизации и метастазировании новообразования). Паллиативное лечение злокачественных новообразований преследует цель восстановления оттока желчи и панкреатических соков, устранение воспалительного процесса в желчных путях, улучшение качества жизни пациента. С паллиативной целью проводятся такие операции: наружное дренирование желчных протоков по Керру и по Холстеду, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, холецистэктомия, эндоскопическое бужирование опухолевой стриктуры внепеченочных желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха и др.
Консервативная терапия доброкачественных нейроэндокринных опухолей с низким уровнем продукции гормонов, невыраженным проявлением эндокринной гиперсекреции включает в себя комбинацию сандостатина и омепразола. В лечении такой опухоли, как гастринома, активно используют комбинацию Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, холинолитиков и ингибиторов протонной помпы.
Прогноз и профилактика опухолей поджелудочной железы
Прогноз при злокачественных опухолях поджелудочной железы крайне неблагоприятный, что связано с бессимптомным их течением и поздней диагностикой. Радикальное удаление опухоли возможно только у каждого десятого пациента, у каждого второго новообразование рецидивирует, а у 95% в течение первых 12 месяцев после операции обнаруживаются отдаленные метастазы. Комплексная терапия не намного улучшает показатели выживаемости: в течение пяти лет в живых остается не более 5% пациентов со злокачественными опухолями панкреатической зоны.
Прогноз при доброкачественных опухолях поджелудочной железы благоприятный – у девяти больных из десяти удается добиться полного излечения. Кроме того, доброкачественные новообразования этой локализации встречаются казуистически редко. Специфической профилактики опухолей поджелудочной железы не существует, однако соблюдение здорового образа жизни, правильное питание, достаточный отдых снижают вероятность формирования любых новообразований в организме.
Источник
Опухоли и опухолеподобные заболевания поджелудочной железы в последние годы приобрели широкое распространение на всех континентах. Они занимают внушительное место в работе не только онколога, хирурга, но и каждого врача общей практики. Среди них особое значение принадлежит злокачественным новообразованиям.
Морфологическая классификация опухолей поджелудочной железы
Эпителиальные опухоли.
• Доброкачественные:
— аденома;
— цистаденома.
• Злокачественные:
— аденокарцинома;
— плоскоклеточный рак;
— цистаденокарцинома;
— ацинарноклеточный рак;
— недифференцированный рак.
Опухоли островков поджелудочной железы.
Неэпителиальные опухоли.
Различные другие типы опухолей.
Неклассифицируемые опухоли.
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.
Метастатические опухоли.
Аномалии эпителия.
Опухолеподобные процессы.
• Кистозные образования:
— врождённая киста;
— ретенционная киста;
— псевдокиста;
— паразитарная киста.
Эта классификация не детализирует все варианты опухолей и опухолеподобных образований поджелудочной железы, которые могут иметь самый различный гистогенез (например, фиброма, липома, гемангиома, невринома, миома, миксома, лимфома, дер моидная киста). Частота таких опухолей крайне незначительна, а наблюдения их казуистичны.
Рак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы ежегодно в мире выявляют приблизительно у 200 000 человек. Основная его форма — аденокарцинома, которая в 95% случаев развивается из протокового эпителия и до 5% — из ацинарных клеток. У 70% больных раком поджелудочной железы опухоль локализуется в головке, у 6% — в крючковидном отростке и у 24% — в теле или хвосте железы. Протоковая аденокарцинома — одна из наиболее агрессивных форм рака, что проявляется ранним метастазированием и высокой устойчивостью к химиолучевой терапии.
КОД ПО МКБ-10
С25. Злокачественное новообразование поджелудочной железы.
Этиология
Наши знания в области этиологии рака поджелудочной железы остаются ещё в большой степени гипотетическими. Однако целый ряд статистически доказанных факторов риска в развитии этого заболевания заслуживает внимания. Среди таких факторов приоритетную роль отводят курению. Оно не имеет органной тропности и оказывает разностороннее воздействие. Присутствующие в табаке специфические нитрозаминсодержащие компоненты вызывают экспериментальный рак у животных в 2 органах: лёгких и поджелудочной железе. Риск заболевания раком поджелудочной железы у курящих в 3 раза выше, чем у некурящих.
Избыточное потребление яиц, животного белка и сахара коррелирует с частотой развития рака поджелудочной железы. Доказана связь частоты развития рака поджелудочной железы с увеличенным индексом массы тела. Установлена обратная корреляция частоты развития этого заболевания с достаточным или избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки.
Доказан повышенный риск заболевания у лиц, работающих в 14 сферах промышленного производства и сервиса, связанных с химическими продуктами.
Многочисленные статистические показатели убедительно свидетельствуют о прямой связи развития рака поджелудочной железы с длительно существующим хроническим панкреатитом и диабетом 1-го типа. Описано много наблюдений больных хроническим панкреатитом с анамнезом заболевания свыше 10 лет, которые завершились развитием гистологически подтверждённого рака поджелудочной железы. В последние десятилетия, когда наблюдают увеличение частоты хронического панкреатита, такая взаимосвязь раскрыта более широко и должна привлекать внимание гастроэнтерологов.
В обсуждении канцерогенеза поджелудочной железы широко используют понятия атипической протоковой гиперплазии и протоковой дисплазии, хотя нет убедительно установленного значения этих понятий. Дисплазия имеет высокий потенциал малигнизации, а атипия может быть предзлокачественной стадией. Такие изменения в протоках при хроническом панкреатите возникают часто, особенно у больных с частыми рецидивами заболевания, повторно возникающими регенеративными, дегенеративными и репаративными процессами. Предполагают, что рак поджелудочной железы может расти из трансформированных клеток или группы клеток, которые при достижении клинически выраженного объёма создают генерализованное раковое состояние. Процесс имеет 3 фазы: раннюю, промежуточную и далеко зашедшую.
Генетические механизмы
Прогресс в молекулярной биологии в последние десятилетия позволяет уверенно утверждать значение генетических механизмов развития рака поджелудочной железы. Взаимоотношения онкогенов и супрессивных генов опухоли показывают, что они могут иметь значение в развитии этого заболевания. Снижение содержания генов супрессии опухоли р16 и р53 находят у 70-80% больных. Интересно, что пациенты с наследственной мутацией гена р16 имеют риск развития рака поджелудочной железы в 20-40 раз выше. Хотя большинство случаев рака поджелудочной железы возникает на спорадической основе, в последние десятилетия настойчиво утверждается наследственно-генетическая теория его развития. В её пользу есть многочисленные данные о кратном повышении риска этого заболевания у лиц, чьи родственники болели раком поджелудочной железы.
При наследственной форме рака поджелудочной железы происходит мутация в 13-м кодоне K-ras онкогена. Мутации в K-ras онкогене отмечают в 80-90% случаях рака, а чрезмерная экспрессия her2/new онкогена отмечают у 50-70% больных раком поджелудочной железы. Эти изменения появляются уже в стадии рака in situ. Клетки, имеющие K-ras мутацию, находят в соке поджелудочной железы и в стуле.
Эпидемиология
Рак поджелудочной железы по частоте занимает 13-е место среди всех опухолевых заболеваний, а среди причин смерти в онкологии — 4-5-е место после рака лёгких, толстой кишки, молочной и предстательной желёз. В индустриально развитых странах за последние 2 десятилетия частота рака такой локализации удвоилась, что указывает на большую роль в его развитии внешних (экологических и алиментарных) факторов.
За последние 30 лет частота рака поджелудочной железы в России возросла на 30% и составляет среди мужчин 8,2, а среди женщин — 4,1 на 100 000 населения.
Рак поджелудочной железы редко возникает в возрасте до 30 лет, а в последующем его частота прогрессивно возрастает, достигая максимума к 80 годам. Риск развития его повышен в возрасте 60-70 лет, хотя всё более частыми становятся случаи заболевания в 40-60 лет. Соотношение частоты аденокарциномы поджелудочной железы у мужчин и женщин в большинстве стран составляло 1,5:1, но в целом этот показатель приблизительно одинаков.
Классификация
В установлении стадии рака поджелудочной железы (табл. 58-1) в настоящее время наиболее широко принята классификация международного противоракового комитета.
Таблица 58-1. Стадии рака поджелудочной железы по факторам Tumor, Nodulus, Metastasis
| Стадия рака | T | N | M |
| I | T1-2 | N0 | M0 |
| II | T3 | N0 | M0 |
| III | T1-3 | N1a | M0 |
| IV A | T1-3, T4 | N1b, N0-1 | M0 |
| IV B | T1-4 | N0-1 | M1 |
• Тх — первичная опухоль недоступна оценке.
• Т0 — нет признаков первичной опухоли.
• T1 — опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой не превышают 2 см в наибольшем измерении.
• Т2 — опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой превышают 2 см в наибольшем измерении.
• Т3 — распространение опухоли на двенадцатиперстную кишку, жёлчный проток, парапанкреатические ткани (забрюшинную клетчатку, брыжейку тонкой и поперечно-ободочной кишки, малый и большой сальник и брюшину).
• Т4 — распространение опухоли на желудок, селезёнку, толстую кишку, крупные сосуды (воротную вену, чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, общую печёночную артерию, кроме селезёночных сосудов).
• Nx — регионарное метастазирование недоступно оценке.
• N0 — нет метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
• N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• Nla — единичный метастаз в один регионарный лимфатический узел.
• Nlb — множественные метастазы в нескольких регионарных лимфатических узлах.
• Мх — отдалённое метастазирование недоступно оценке.
• М0 — отдалённых метастазов нет.
• М1 — отдалённые метастазы есть.
В.А. Кубышкин
Источник
