Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы pdf
За последние несколько десятилетий произошел прорыв в понимании природы нейроэндокринных неоплазий, предложен ряд новых классификаций. В отечественной литературе эти сведения отражены недостаточно. Считаем важным представить современные классификации новообразований поджелудочной железы (ПЖ) нейроэндокринной природы, их стадирование и предпочтительную терминологию.
Определение и терминология
Сложно найти другое заболевание, при котором так часто и кардинально менялись классификации и термины, было такое количество разнотолков, как при опухолях нейроэндокринного происхождения. В конце позапрошлого века эти новообразования назывались карциноидами. В 60-70-х годах прошлого века укоренился термин «АПУДомы». С 1980 г. вновь главенствующим стал термин «карциноид» [20]. В 2000 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендовали использовать термин «нейроэндокринные опухоли» для обозначения всей группы новообразований, а карциноидами называть только те из них, которые имели специфические клинические проявления карциноидного синдрома. В литературе встречаются и другие термины, например, «островково-клеточные опухоли» для обозначения нейроэндокринных неоплазий (НЭН) ПЖ. Необходимо отметить, что этот термин не подходит для опухолей, секретирующих гормоны, в норме не вырабатываемые клетками эндокринных островков (например, гастрин, АКТГ, ВИП и некоторые другие) [2, 3].
Единое мнение о том, какие опухоли следует относить к «нейроэндокринным», а какие — к «эндокринным», до сих пор не сформировано. Эти категории неоплазий могут включать и новообразования желез внутренней секреции, в частности медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитому, опухоли гипофиза и др. К НЭН относят и карциному Меркеля, происходящую из клеток кожи, обеспечивающих тактильную чувствительность, и мелкоклеточный рак легкого — опухоль с нейроэндокринными свойствами. Предположение о нейроэндокринном происхождении этой опухоли в последнее время стало опровергаться некоторыми авторами [4]. В наиболее частой трактовке под НЭН подразумевают опухоли желудочно-кишечного тракта и легкого, развившиеся в результате злокачественной трансформации нейроэндокринных клеток.
Нейроэндокринной считается клетка, обладающая следующими свойствами: продуцирует нейротрансмиттеры, нейромодуляторы или нейропептидные гормоны. В таких клетках присутствуют специфические секреторные гранулы, которые высвобождают биологически активные вещества в ответ на действия каких-либо сигналов, но отсутствуют аксоны и синапсы. Эти клетки могут выделять те же вещества, что и нейроны, но, в отличие от последних, они участвуют не в топической, а в паракринной регуляции органов и тканей. Эти клетки разбросаны по всему организму и являются важнейшим компонентом поддержания гомеостаза органов и тканей [4]. Определение клетки как нейроэндокринной базируется на наличии общих иммунофенотипических особенностей. Клетки имеют положительную реакцию с антителами к общим нейроэндокринным маркерам — хромогранину А (маркеру специфических эндокринных гранул), синаптофизину (маркеру мелких везикул с нейротрансмиттерами), CD56 (маркеру молекул нейроадгезии) и маркерам цитоплазматических белков — нейронспецифической енолазе и протеину генного продукта 9,5. Для установления типа нейроэндокринной опухоли используют специфические маркеры — пептиды и/или амины, обладающие активностью гормонов (инсулин, глюкагон, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, панкреатический полипептид, гастрин, серотонин, АКТГ, кальцитонин и др.) [2, 7, 14, 19, 22].
Современное определение нейроэндокринных опухолей сформулировано экспертами ВОЗ в 2000 г. и уточнено в 2004 г.: новообразования из клеток нейроэндокринной дифференцировки, различные по злокачественному потенциалу и первичной локализации [9]. Говоря исключительно о неоплазиях, первично локализующихся в ПЖ, в 2004 г. эксперты ВОЗ рекомендовали употреблять термин «эндокринные» вместо прежнего «нейроэндокринные» [9].
Терминологический вопрос, касающийся корректности использования определений «эндокринные» или «нейроэндокринные» опухоли, не решен до сих пор. Первоначальная концепция НЭН, отражающая гипотезу о происхождении клеток из эмбрионального нервного гребня, опровергнута [12]. В результате ряд авторов пропагандируют отказ от термина «нейроэндокринные» в пользу термина «эндокринные». Тем самым подчеркивается, что большинство этих опухолей образуется из клеток эндодермального происхождения. Тем не менее опухолевые клетки обладают чертами нервной и эпителиальной дифференцировки, по этой причине издание классификации опухолей органов пищеварения ВОЗ 2010 г. в очередной раз рекомендует использование термина «нейроэндокринные» [8]. Таким образом, существуют аргументы в пользу каждой из двух сторон, но можно признать, что эти термины по сути являются синонимами и оба широко известны. Мы считаем, что термин «нейроэндокринные» опухоли целесообразнее, поскольку способствует достижению единообразия номенклатуры.
Классификации нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы
К настоящему времени предложены различные системы стадирования и определения степени злокачественности НЭН ПЖ [12].
Гистологическая классификация
В 1971 г. J. Soga и К. Tazawa [20] предложили классификацию по гистологическому строению, выделяя следующие типы: А — солидные опухоли, В — трабекулярные, С — тубулярные, D — низкодифференцированные, Е — смешанные. Необходимо отметить, что прогностического значения данная классификация не имеет и на алгоритмы диагностики и лечения не влияет.
Клиническая классификация
По клиническим проявлениям НЭН подразделяются на функционирующие и нефункционирующие.
Отличительной особенностью функционирующих НЭН является развитие гиперфункциональных синдромов, связанных с гиперпродукцией гормонов опухолью. Из них наиболее распространены триада Уиппла, синдром Золлингера-Эллисона, карциноидный синдром при инсулиноме, гастриноме, карциноиде соответственно. Термин «нефункционирующие» отражает отсутствие симптомов гормональной гиперсекреции, клинические проявления связаны со сдавлением или прорастанием опухоли в окружающие органы и ткани. Такие опухоли могут давать отчетливую положительную иммуногистохимическую реакцию на гормоны, нейропептиды и нейротрансмиттеры, в них могут определяться секреторные гранулы [1].
Классификации Всемирной организации здравоохранения
Классификация ВОЗ 2000 г. стала революционной. В ней все нейроэндокринные новообразования делятся в соответствии с универсальной схемой [6, 12, 21]. Она нацеливает врача на прогноз заболевания и объединяет сведения о распространенности опухоли и ее злокачественном потенциале. Большинство НЭН ПЖ относится к «высокодифференцированным нейроэндокринным карциномам» [12, 15]. В этой классификации выделяют и отдельную подгруппу — новообразования «с неопределенным потенциалом злокачественности».
Классификация нейроэндокринных опухолей ОЗ 2000 г.
Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли (группа 1):
— доброкачественные;
— локализованы в пределах железы, без сосудистой инвазии, размером 2 см и менее, с числом митозов 0-2 на 10 репрезентативных полей зрения и индексом Ki-67 0-2%), функционирующие (инсулиномы) или нефункционирующие;
— с неопределенным потенциалом злокачественности локализованы в пределах железы, без сосудистой инвазии, размером более 2 см или с эктопическим гормональным синдромом и числом митозов более 2 на 10 репрезентативных полей зрения и индексом Ki-67 более 2%); функционирующие (гастринома, инсулинома, випома, глюкагонома, соматостатинома или с эктопическим синдромом) или нефункционирующие.
Высокодифференцированные эндокринные карциномы (группа 2):
— с низкой степенью злокачественности;
— выраженной локальной инвазией и/или метастазами.
Низкодифференцированные эндокринные карциномы (группа 3):
— с высокой степенью злокачественности и числом митозов более 10 на 10 репрезентативных полей зрения.
Следует отметить, что эта классификация основывается на морфологических характеристиках опухоли. Клетки нейроэндокринных опухолей (НЭО) имеют хорошо очерченные круглые или овальные ядра с характерным распределением внутриядерного хроматина, относительно однородные, с зернистой эозинофильной цитоплазмой. Встречаются онкоцитоподобные клетки [5].
Высокодифференцированные эндокринные карциномы низкой степени злокачественности чаще имеют более крупные размеры (более 3 см), капсула опухоли отсутствует или неполная, инвазия крупных сосудов или отдаленные метастазы нехарактерны для данного варианта НЭН. Преобладают участки «диффузного» или солидного строения, которые часто чередуются с участками из крупных, плохо очерченных трабекул, мелких цепочек и цугов, замурованных в обильной гиалинизированной или плотной фиброзной строме. Для них характерны слабо или умеренно выраженная клеточная атипия, гиперхромность ядер с выраженными ядрышками, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения.
Низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы трудно распознать, требуется их фенотипирование [5]. Опухоль, как правило, состоит из мелких и средних (промежуточных) по размеру клеток с эндокринной дифференцировкой, с гиперхромными округлыми или овальными ядрами, скудной цитоплазмой и высоким пролиферативным индексом. Опухолевые клетки формируют гнезда и неровные солидные пласты причудливой формы с наличием центральных некрозов и участками диффузного роста. Участки некроза выглядят, как очаги размягчения желтоватой или «ржавой» окраски. Часто опухоль напоминает мелкоклеточный рак легкого, но в некоторых случаях клетки более крупные, с более выраженной цитоплазмой. Характерны инвазия сосудов и нейроинвазия, массивное прорастание в окружающие органы и ткани, наличие отдаленных метастазов. Классификация ВОЗ 2000 г. длительное время подвергалась критике. Она дает определение локализованным (малых в размерах) неоплазиям с низким индексом пролиферации Ki-67 и новообразованиям с метастазами и высоким индексом пролиферации Ki-67. Формально говоря, локализованные новообразования с высоким индексом пролиферации Ki-67, а также неоплазий с отдаленными метастазами, но низким индексом пролиферации Ki-67, остаются вне классификации.
В последующие годы предложен ряд прогностических систем, основанных на классификации ВОЗ 2000 г. S. Hochwald и соавт. (2002) предложили разделять НЭН на три группы в соответствии с их злокачественным потенциалом (табл. 1)
[11]. В продолжение работы по прогнозированию злокачественного потенциала НЭН опубликована кассификация, учитывающая еще и ряд клинических и морфологических аспектов (табл. 2)
[12]. Наибольшее клиническое значение имеет классификация НЭН, опубликованная G. Rindi и соавт. в 2006 г. (табл. 3) [17].
Эта классификация стала основной для определения схем медикаментозного лечения больных с НЭН. Так, биотерапия (пролонгированные аналоги соматостатина — сандостатин ЛАР) эффективна при лечении больных с НЭО G1 [18]. Терапию нейроэндокринных карцином (НЭК) G3 следует проводить уже цитотоксическими препаратами (цисплатин, этопозид), а биотерапия дает исключительно симптоматический эффект [16].
В 2010 г. экспертами ВОЗ предложена новая классификация [13]. Она делит все НЭН на три группы: НЭО G1 и G2 и НЭК G3. Принцип разделения опухолей по Grade остался прежним и соответствует классификации, опубликованной G. Rindi и соавт., в 2006 г. (см. табл. 3) [17]. Следует отметить, что низкодифференцированные НЭК с высокой степенью злокачественности полностью соответствуют НЭК G3. Аналогичного соответствия высокодифференцированных эндокринных опухолей и высокодифференцированных эндокринных карцином с низкой степенью злокачественности (ВОЗ, 2000 г.) с НЭО G1 и G2 (B03, 2010 г.) нет.
Стадирование нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы
В настоящее время общепринятой системы стадирования НЭН ПЖ нет. Широко применяются две системы — ENETS и AJCC (табл. 4)
[10, 17]. Доказательства преимуществ одной из систем отсутствуют. С практической точки зрения, целесообразным представляется стадирование по TNM AJCC. Она полностью соответствует современной классификации TNM опухолей ПЖ, что унифицирует ситуацию.
Таким образом, в настоящее время следует рекомендовать такое употребление терминов: НЭН — понятие, обобщающее все новообразования нейроэндокринной природы; НЭО — НЭН, которые классифицируются как неоплазии G1 и G2; НЭК — НЭН, которые классифицируются как неоплазии G3. В практической деятельности при формулировании диагноза видится целесообразным использовать одновременно две классификации: ВОЗ 2010 г. и TNM AJCC. Для стадирования НЭН возможным является использование и классификации TNM, предложенной ENETS. В диагнозе следует называть наличие гиперфункционального синдрома в клинической картине заболевания, а также спорадический или наследственный характер неоплазии.
Источник
Первая классификация НЭО
Современные подходы к лечению высоко и умеренно дифференцированных НЭО поджелудочной железы и опухолей с происхождением из средней кишки: сегодня и завтра Надежда Федоровна Орел Доктор медицинских наук,
Подробнее
нейроэндокринных опухолей
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН нейроэндокринные опухоли к.м.н. А.Е. кузьминов, С.А. полозкова, д.м.н. н.ф. орел, д.м.н., проф. в.а. ГорбуновА В статье рассматриваются современные методы диагностики
Подробнее
Химиотерапия на основе Таксотера
Химиотерапия на основе Таксотера достоверно улучшила общую выживаемость, в сравнении с таковой при применении стандартной химиотерапии на основе антрациклиов при ранних стадиях рака молочной железы — Устный
Подробнее
Мария Владимировна Авксентьева
Статистика по оказанию медицинской помощи в онкологии в системе ОМС в 2018 году Основные изменения в 2019 году, принципы работы в новых условиях Мария Владимировна Авксентьева Ведущий научный сотрудник
Подробнее
Нейроэндокринные опухоли
Клинические рекомендации Нейроэндокринные опухоли МКБ 10: C15, C16, C17, C18, C19.9, C20.9, C21, C23, C24, C25, C26, C34, C37.9, C73.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 ID: КР610 URL Профессиональные
Подробнее
Ключевые слова: Key words:
ЦИСПЛАТИН, ЛЕЙКОВОРИН И 5-ФТОРУРАЦИЛ В ЛЕЧЕНИИ АНТРАЦИКЛИНРЕЗИСТЕНТНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Сачивко Н.В., Жаврид Э.А., Ходина Т.В. ГУ НИИО и МР им. Н.Н. Александрова, Минск, Беларусь Ключевые слова: метастатический
Подробнее
Нейроэндокринные опухоли
Клинические рекомендации Нейроэндокринные опухоли МКБ 10: Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации: Ассоциация онкологов России Российское общество
Подробнее
Вопросы к квалификационному экзамену
Вопросы к квалификационному экзамену 1. Терминология определение понятий «опухоль», «рак», «саркома». Свойства опухолей. 2. Виды и этапы метастазирования. 3. Классификация TNM, основные и специальные символы,
Подробнее
Нейроэндокринные опухоли легких
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» Минздрава России Российская медицинская академия последипломного образования Нейроэндокринные опухоли легких Алексеева Тамара Рубеновна Кафедра лучевой диагностики, лучевой
Подробнее
В ЛЕЧЕНИИ АКРОМЕГАЛИИ
В ЛЕЧЕНИИ АКРОМЕГАЛИИ ИНСТРУКЦИЯ по подготовке и проведению инъекции Сандостатина ЛАР Полностью использовать все преимущества новой формы препарата можно, только тщательно следуя инструкции по разведению
Подробнее
Нейроэндокринные опухоли
Клинические рекомендации Нейроэндокринные опухоли МКБ 10: Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года) ID: URL: Профессиональные ассоциации: Ассоциация онкологов России Утверждены
Подробнее
Нейроэндокринные опухоли
Клинические рекомендации Нейроэндокринные опухоли МКБ 10: Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года) ID: URL: Профессиональные ассоциации: Ассоциация онкологов России Утверждены
Подробнее
Источник
Êíèãà: Èçáðàííûå ëåêöèè ïî ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè: ó÷åáíîå ïîñîáèå
Íåéðîýíäîêðèííûå îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Íåéðîýíäîêðèííûå îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Íåéðîýíäîêðèííûå îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ÍÝÎ ÏÆ) (àïóäîìû) îïóõîëè èç êëåòîê ÀÏÓÄ-ñèñòåìû (àááðåâèàòóðà APUD Amine Precursor Uptake and Decarboxylation îçíà÷àåò çàõâàò è äåêàðáîêñèëèðîâàíèå ïðåäøåñòâåííèêîâ àìèíîâ). Ñîîòâåòñòâóþùèå íåéðîýíäîêðèííûå êëåòêè ëîêàëèçóþòñÿ â îðãàíàõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, áðîíõàõ, íàäïî÷å÷íèêàõ è íåêîòîðûõ äðóãèõ ýíäîêðèííûõ îðãàíàõ. Îíè ñïîñîáíû ïðîäóöèðîâàòü áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå àìèíû è ïåïòèäû, â òîì ÷èñëå îòíîñÿùèåñÿ ê êëàññó ãîðìîíîâ. Ýòè êëåòêè ìîãóò áûòü èñòî÷íèêîì ðàçâèòèÿ íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëåé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ âîçíèêíîâåíèåì ðÿäà ýíäîêðèííûõ ñèíäðîìîâ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñàìà îïóõîëü î÷åíü ìàëà è íå ìîæåò íàðóøàòü ôóíêöèþ îðãàíà.  òî æå âðåìÿ ãîðìîíàëüíàÿ àêòèâíîñòü îïóõîëè ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ïîðîé î÷åíü òÿæåëûõ, êîòîðûå â áîëüøåé ñâîåé ÷àñòè ñïåöèôè÷íû äëÿ êàæäîãî âèäà îïóõîëè. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëåé ëîêàëèçóåòñÿ â ÏÆ. Îíè áåðóò íà÷àëî èç êëåòîê ñî ñïåöèôè÷åñêîé ôóíêöèåé è ïîýòîìó íîñÿò íàçâàíèå, ñîîòâåòñòâóþùåå åäèíñòâåííîìó èëè ïðåîáëàäàþùåìó â èõ ñåêðåòå âåùåñòâó, íàïðèìåð, ãëþêàãîíîìà, èíñóëèíîìà, ãàñòðèíîìà. Îïóõîëè, áåðóùèå íà÷àëî îò EC-êëåòîê ñ íåèçâåñòíîé ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèåé, íàçâàíû êàðöèíîèäàìè. Îíè ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì âèäîì íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëåé.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ôóíêöèîíèðóþùèå îïóõîëè ÏÆ ïðèíÿòî äåëèòü íà äâå ãðóïïû: îðòîýíäîêðèííûå, ñåêðåòèðóþùèå ãîðìîíû, ñâîéñòâåííûå ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè îñòðîâêîâ, è ïàðàýíäîêðèííûå, âûäåëÿþùèå ãîðìîíû, íå ñâîéñòâåííûå èì. Ê ïåðâîé ãðóïïå îòíîñÿòñÿ íîâîîáðàçîâàíèÿ àëüôà-, áåòà-, äåëüòà è F-êëåòîê, êîòîðûå ñåêðåòèðóþò ñîîòâåòñòâåííî ãëþêàãîí, èíñóëèí, ñîìàòîñòàòèí è ïàíêðåàòè÷åñêèé ïåïòèä, ÷òî îòðàæåíî â èõ íàçâàíèÿõ (ãëþêàãîíîìà, èíñóëèíîìà, ñîìàòîñòàòèíîìà, ÏÏ-îìà). Öèòîãåíåç ïàðàýíäîêðèííûõ îïóõîëåé â íàñòîÿùåå âðåìÿ îêîí÷àòåëüíî íå óñòàíîâëåí, èçâåñòíî ëèøü, ÷òî îíè íå áåòà-êëåòî÷íîãî òèïà. Ê íèì îòíîñÿòñÿ íîâîîáðàçîâàíèÿ, âûäåëÿþùèå ãàñòðèí ãàñòðèíîìà , âàçîàêòèâíûé èíòåñòèíàëüíûé ïåïòèä (ÂÈÏ) âèïîìà , ÀÊÒà êîðòèêîòðîïèíîìà , à òàêæå îïóõîëè, ñïîñîáíûå äàâàòü êëèíèêó êàðöèíîèäíîãî ñèíäðîìà. Ê ïàðàýíäîêðèííûì îòíîñÿòñÿ òàêæå íåêîòîðûå ðåäêèå îïóõîëè, ñåêðåòèðóþùèå äðóãèå ïåïòèäû è ïðîñòàãëàíäèíû.
Êàê ïðàâèëî, íîâîîáðàçîâàíèÿì îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà, îñîáåííî çëîêà÷åñòâåííûì, ñâîéñòâåííà ïîëèãîðìîíàëüíàÿ ñåêðåöèÿ. «×èñòûå» îïóõîëè ÿâëÿþòñÿ ðåäêîñòüþ. Òåì íå ìåíåå ïðåâàëèðîâàíèå ñåêðåöèè òîãî èëè èíîãî ãîðìîíà ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ îïðåäåëåííîãî êëèíè÷åñêîãî ýíäîêðèííîãî ñèíäðîìà.
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü îñòðîâêîâîêëåòî÷íûõ îïóõîëåé èçó÷åíà íåäîñòàòî÷íî. Îäíà àäåíîìà âûÿâëÿåòñÿ íà êàæäûå 10001500 ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ âñêðûòèé. Îêîëî 60 % âñåõ ýíäîêðèííûõ îïóõîëåé ÏÆ èíñóëèíîñåêðåòèðóþùèå.
Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóåò ñîâðåìåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëåé ÏÆ, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðîé âûäåëÿþò îïóõîëè â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè.
Êëàññèôèêàöèÿ íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëåé ÏÆ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè
1. Äîáðîêà÷åñòâåííûå
à) Âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííàÿ àäåíîìà
á) Èíñóëèíîìà
â) Íåôóíêöèîíèðóþùàÿ àäåíîìà
2. Ïîãðàíè÷íûå (ñ íåîïðåäåëåííûì ïîòåíöèàëîì çëîêà÷åñòâåííîñòè)
à) Âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûå îïóõîëè áåç èíâàçèè ñîñóäîâ
á) Èíñóëèíîìà
â) Ãàñòðèíîìà, âèïîìà, ãëþêàãîíîìà, ñîìàòîñòàòèíîìà è ïð.
3. Íåôóíêöèîíèðóþùèå îïóõîëè
4. Îïóõîëè ñ íèçêîé ñòåïåíüþ çëîêà÷åñòâåííîñòè
à) Âûñîêî è óìåðåííî äèôôåðåíöèðîâàííàÿ êàðöèíîìà
á) Èíñóëèíîìà
â) Ãàñòðèíîìà, âèïîìà, ãëþêàãîíîìà, ñîìàòîñòàòèíîìà è ïð.
ã) Íåôóíêöèîíèðóþùàÿ êàðöèíîìà
5. Îïóõîëè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ çëîêà÷åñòâåííîñòè
à) Íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííàÿ êàðöèíîìà (ôóíêöèîíèðóþùàÿ è íåôóíêöèîíèðóþùàÿ)
Îðòîýíäîêðèííûå îïóõîëè
Èíñóëèíîìà îïóõîëü èç áåòà-êëåòîê îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà, ñåêðåòèðóþùàÿ èçáûòî÷íîå êîëè÷åñòâî èíñóëèíà, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ãèïîãëèêåìè÷åñêèì ñèìïòîìîêîìïëåêñîì: ñëàáîñòü, òðåìîð, òàõèêàðäèÿ, ïîòëèâîñòü, áåñïîêîéñòâî è ÷óâñòâî ãîëîäà, ãîëîâíàÿ áîëü, äâîåíèå â ãëàçàõ, îáìîðîêè, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ.
Âñëåäñòâèå äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê, áîëüíûå ñ èíñóëèíîìîé äëèòåëüíî è áåçóñïåøíî ëå÷àòñÿ ñ ñàìûìè ðàçíîîáðàçíûìè äèàãíîçàìè (ýïèëåïñèÿ, îïóõîëü ãîëîâíîãî ìîçãà, âåãåòîñîñóäèñòàÿ äèñòîíèÿ è ò. ä.). Íàðóøåíèå âûñøåé íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè â ìåæïðèñòóïíîì ïåðèîäå âûðàæàåòñÿ â ñíèæåíèè ïàìÿòè è óìñòâåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ïîòåðå ïðîôåññèîíàëüíûõ íàâûêîâ, ÷òî íåðåäêî âûíóæäàåò áîëüíûõ ïåðåõîäèòü ê ìåíåå êâàëèôèöèðîâàííîìó òðóäó.
×àùå âñåãî ïðèñòóï ãèïîãëèêåìèè ðàçâèâàåòñÿ â ðàííèå óòðåííèå ÷àñû, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïðîäîëæèòåëüíûì (íî÷íûì) ïåðåðûâîì â ïðèåìå ïèùè. Îáû÷íî îíè íå ìîãóò «ïðîñíóòüñÿ», ïåðåõîäÿ â ñîñòîÿíèå ðàññòðîéñòâà ñîçíàíèÿ ðàçëè÷íîé ãëóáèíû. Äëèòåëüíîå âðåìÿ áîëüíûå îñòàþòñÿ äåçîðèåíòèðîâàííûìè, ïðîèçâîäÿò íåíóæíûå ïîâòîðÿþùèåñÿ äâèæåíèÿ, îäíîñëîæíî îòâå÷àþò íà ïðîñòåéøèå âîïðîñû. Íåðåäêî íàáëþäàåìûå ýïèëåïòèôîðìíûå ïðèïàäêè îòëè÷àþòñÿ îò èñòèííûõ áîëüøåé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ, õîðåîôîðìíûìè ñóäîðîæíûìè ïîäåðãèâàíèÿìè, ãèïåðêèíåçàìè, îáèëüíîé íåéðîâåãåòàòèâíîé ñèìïòîìàòèêîé.
Áîëüíûå ñàìè îáíàðóæèâàþò áûñòðûé è âûðàæåííûé ýôôåêò îò ïðèåìà ïèùè, êîòîðàÿ ïðåäóïðåæäàåò èëè êóïèðóåò åäâà íà÷àâøèéñÿ ïðèñòóï. Ýòî çàñòàâëÿåò èõ íîñèòü ñ ñîáîé ìó÷íîå è ñëàäêîå â êà÷åñòâå «ëåêàðñòâà», ïîñêîëüêó îñîáîãî àïïåòèòà îíè íå îùóùàþò. ×àñòî îòìå÷àåòñÿ èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.
Áîëüøîå ìåñòî ñðåäè ôóíêöèîíàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ ïðè ýòîì âèäå îïóõîëåé ïðèíàäëåæèò ðàçëè÷íûì òåñòàì. Íå ïîòåðÿëà ñâîåãî çíà÷åíèÿ êëàññè÷åñêàÿ òðèàäà Óèïïëà, êîòîðóþ â êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ óäàåòñÿ êîíñòàòèðîâàòü ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû ñ ãîëîäàíèåì âî âðåìÿ êîòîðîé: 1) ðàçâèâàåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ãèïîãëèêåìèè, 2) ñàõàð êðîâè ïàäàåò íèæå 2,7 ììîëü/ë, 3) ñàì ïðèñòóï êóïèðóåòñÿ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ãëþêîçû.
Ïðîáà ñ òîëáóòàìèäîì (ðàñòèíîíîì) ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè ïðåïàðàòà ó áîëüíûõ ñ ôóíêöèîíèðóþùèìè áåòà-êëåòî÷íûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè óðîâåíü ãëèêåìèè ñíèæàåòñÿ ÷åðåç 2030 ìèí áîëåå ÷åì íà 50 %, òîãäà êàê ó áîëüíûõ ñ ãèïîãëèêåìèÿìè äðóãîãî ãåíåçà ìåíåå ÷åì íà 50 %.
Ñðåäè ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé ïðè ïîäîçðåíèè íà èíñóëèíîìó ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò èññëåäîâàíèå èììóíîðåàêòèâíîãî èíñóëèíà (ÏÐÈ), ïðîèíñóëèíà è Ñ-ïåïòèäà.
Ïîäàâëÿþùåå ÷èñëî èíñóëèíîì íå ïðåâûøàåò â ðàçìåðàõ 0,52 ñì â äèàìåòðå, âñëåäñòâèå ÷åãî ó 20 % áîëüíûõ èõ íå óäàåòñÿ îáíàðóæèòü äàæå ïðè ïîâòîðíûõ âìåøàòåëüñòâàõ. Çëîêà÷åñòâåííûå èíñóëèíîìû ñîñòàâëÿþò 1015 % îáùåãî èõ ÷èñëà, ïðè÷åì òðåòü èç íèõ ìåòàñòàçèðóåò. Ó 4-14 % áîëüíûõ èíñóëèíîìû ìíîæåñòâåííû, ïðè÷åì îêîëî 2 % íîâîîáðàçîâàíèé ðàñïîëàãàþòñÿ âíå ÏÆ (äèñòîïèÿ). Íåâîçìîæíîñòü ïðåäâàðèòåëüíîãî ñóæäåíèÿ îá îáúåìå îïåðàöèè çàñòàâëÿåò õèðóðãà áûòü ãîòîâûì ê îáúåìó âìåøàòåëüñòâà îò ýíóêëåàöèè äî ïàíêðåàòýêòîìèè.  öåëÿõ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè èíñóëèíîì â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþò òðè ìåòîäà: àíãèîãðàôè÷åñêèé, êàòåòåðèçàöèþ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû è ìåòîä êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè.
Ñîâðåìåííàÿ òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ïîçâîëÿåò ó 8095 % áîëüíûõ ñ èíñóëèíîìàìè äî îïåðàöèè óñòàíîâèòü ëîêàëèçàöèþ, ðàçìåð, ðàñïðîñòðàíåííîñòü è õàðàêòåð îïóõîëåâîãî ïðîöåññà, âûÿâèòü ìåòàñòàçû. Ïðè èíòðàîïåðàöèîííîì îïðåäåëåíèè ëîêàëèçàöèè îáðàçîâàíèÿ èñïîëüçóåòñÿ ýõîãðàôèÿ.
Ãëþêàãîíîìà îïóõîëü èç àëüôà-êëåòîê îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà, ñåêðåòèðóþùèõ ãëþêàãîí. Ãëþêàãîíîìû îáû÷íî äîñòèãàþò çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ. Òîëüêî â 14 % ñëó÷àåâ îíè íå ïðåâûøàþò 3 ñì â äèàìåòðå, òîãäà êàê áîëåå ÷åì ó 30 % áîëüíûõ ðàçìåð ïåðâè÷íîãî î÷àãà ñîñòàâëÿåò 10 ñì è áîëåå.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (86 %) àëüôà-êëåòî÷íûå îáðàçîâàíèÿ çëîêà÷åñòâåííû, ïðè÷åì 2/3 èç íèõ íà ìîìåíò óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà óæå èìåþò ìåòàñòàçû. Ïî÷òè ó ïîëîâèíû áîëüíûõ îïóõîëü îáíàðóæèâàåòñÿ â õâîñòå ÏÆ, ðåæå (20 %) â åå ãîëîâêå. Ïðè ãëþêàãîíîìàõ ðàçâèâàåòñÿ ñëîæíûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ, íàèáîëåå ÷àñòî âêëþ÷àþùèé äåðìàòèò, äèàáåò, àíåìèþ è ïîõóäàíèå. Ðåæå îòìå÷àþòñÿ äèàðåÿ, ïîðàæåíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, òðîìáîçû è ýìáîëèè.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ãëþêàãîíîìû äîìèíèðóþò êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ, ïîýòîìó ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ âûÿâëÿþòñÿ äåðìàòîëîãàìè. Ïðè÷èíîé äåðìàòèòà, ðåçèñòåíòíîãî ê ïðîâîäèìîé òåðàïèè, ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûé êàòàáîëè÷åñêèé ïðîöåññ, îáóñëîâëåííûé îïóõîëåâîé ãèïåðãëþêàãîíåìèåé, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ îáìåíà áåëêîâ è àìèíîêèñëîò â òêàíåâûõ ñòðóêòóðàõ.
Äèàáåò ïðè ãëþêàãîíîìå ó 75 % áîëüíûõ ïðîòåêàåò â ëåãêîé ôîðìå, è ëèøü ÷åòâåðòü áîëüíûõ íóæäàþòñÿ â èíñóëèíîòåðàïèè.
Âûðàæåííûå êàòàáîëè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ãëþêàãîíîìå, íåçàâèñèìî îò õàðàêòåðà îïóõîëåâîãî ïðîöåññà (çëîêà÷åñòâåííûé èëè äîáðîêà÷åñòâåííûé), ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ïîõóäàíèÿ, îòëè÷èòåëüíàÿ îñîáåííîñòü êîòîðîãî ïîòåðÿ ìàññû òåëà ïðè îòñóòñòâèè àíîðåêñèè. Àíåìèÿ ïðè äàííîì ñèíäðîìå ðåçèñòåíòíà ê âèòàìèíîòåðàïèè è ïðåïàðàòàì æåëåçà.
Ñðåäè ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé îñîáîå ìåñòî çàíèìàåò èññëåäîâàíèå èììóíîðåàêòèâíîãî ãëþêàãîíà (ïðåâûøàåò íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè â äåñÿòêè è ñîòíè ðàç). Õàðàêòåðíà ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, ãèïîàëüáóìèíåìèÿ, ãèïîàìèíîàöèäåìèÿ.
Èç-çà, êàê ïðàâèëî, çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ îïóõîëè òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ãëþêàãîíîìû îñîáûõ çàòðóäíåíèé îáû÷íî íå âûçûâàåò. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè ìåòîäàìè ñ÷èòàþòñÿ ÓÇÈ, ÊÒ è âèñöåðàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ.
Ëå÷åíèå áîëüíûõ ãëþêàãîíîìîé õèðóðãè÷åñêîå è õèìèîòåðàïåâòè÷åñêîå. ×åòâåðòü âñåõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ çàêàí÷èâàåòñÿ ïðîáíîé ëàïàðîòîìèåé èç-çà ãåíåðàëèçàöèè ïðîöåññà. Ïîïûòêà ïàëëèàòèâíîãî óäàëåíèÿ ïåðâè÷íîãî î÷àãà äîëæíà áûòü ïðåäïðèíÿòà ïðè ëþáûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ, ïîñêîëüêó óìåíüøåíèå îïóõîëåâîé ìàññû ñîçäàåò áîëåå áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ õèìèîòåðàïèè. Ïðåïàðàòàìè âûáîðà ïðè ãëþêàãîíîìå ÿâëÿþòñÿ ñòðåïòîçîòîöèí è äàêàðáàçèí, ïîçâîëÿþùèå ãîäàìè ïîääåðæèâàòü ðåìèññèþ çëîêà÷åñòâåííîãî ïðîöåññà. Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè ñàíäîñòàòèíà (îêòðåîòèäà) (àíàëîãè ñîìàòîñòàòèíà).
Ñîìàòîñòàòèíîìà (äåëüòà-êëåòî÷íàÿ îïóõîëü îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà) âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî (â ëèòåðàòóðå îïèñàíî íåìíîãèì áîëåå 30 áîëüíûõ). Ïðè íåé ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ õîëåëèòèàç, ñàõàðíûé äèàáåò, äèàðåÿ èëè ñòåàòîðåÿ, ãèïîõëîðãèäðèÿ, àíåìèÿ, ïîõóäàíèå.
Ïî-âèäèìîìó, ìíîãèå ïðîÿâëåíèÿ îïóõîëè ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì áëîêèðóþùåãî äåéñòâèÿ ñîìàòîñòàòèíà íà ôåðìåíòàòèâíóþ ôóíêöèþ ÏÆ è ñåêðåöèþ äðóãèõ ãîðìîíîâ îñòðîâêàìè Ëàíãåðãàíñà, âñëåäñòâèå ÷åãî ýòîò ñèìïòîìîêîìïëåêñ èíîãäà íàçûâàþò «èíãèáèðóþùèé ñèíäðîì».
Áîëüøèíñòâî îïèñàííûõ ñîìàòîñòàòèíîì ïî õàðàêòåðó ñåêðåöèè îêàçàëèñü ïîëèãîðìîíàëüíûìè. Âåðîÿòíî, ÷òî ýòî îäíà èç ïðè÷èí ãåòåðîãåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ. Ëå÷åíèå ñîìàòîñòàòèíîì îïåðàòèâíîå óäàëåíèå îïóõîëè èëè ðåçåêöèÿ ÏÆ âìåñòå ñ îïóõîëüþ.
Ïàðàýíäîêðèííûå îïóõîëè
Ãàñòðèíîìà íå-?-êëåòî÷íàÿ îïóõîëü ÏÆ (ïî íåêîòîðûì äàííûì, ýòî îïóõîëü èç G-êëåòîê ÏÆ, ãàñòðèí ñåêðåòèðóåòñÿ è G-êëåòêàìè æåëóäêà).  îñíîâå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ëåæèò ãèïåðãàñòðèíåìèÿ, êîòîðàÿ âûçûâàåò ïîñòîÿííóþ ñòèìóëÿöèþ ôóíêöèè îáêëàäî÷íûõ êëåòîê æåëóäêà, âûäåëÿþùèõ ñîëÿíóþ êèñëîòó. Æåëóäî÷íàÿ ãèïåðñåêðåöèÿ ñ î÷åíü âûñîêîé êîíöåíòðàöèåé ñîëÿíîé êèñëîòû îáóñëîâëèâàåò áîëüøèíñòâî ïðîÿâëåíèé ñèíäðîìà (ïî èìåíè îïèñàâøèõ åãî àâòîðîâ ñèíäðîì Öîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà) è â ïåðâóþ î÷åðåäü èçúÿçâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è ÄÏÊ. Íàèáîëåå ÷àñòî ÿçâû ëîêàëèçóþòñÿ â ïîñòáóëüáàðíîì îòäåëå ÄÏÊ, õîòÿ èìåþòñÿ íàáëþäåíèÿ èçúÿçâëåíèé îò ïèùåâîäà äî ïîäâçäîøíîé êèøêè. Ïî÷òè ó ÷åòâåðòè áîëüíûõ ÿçâû ìíîæåñòâåííûå. Ñ ãóìîðàëüíûì õàðàêòåðîì æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè ñâÿçàíà è ñêëîííîñòü ÿçâ ê ðåöèäèâèðîâàíèþ äàæå ïîñëå âàãîòîìèè è íåîäíîêðàòíûõ ðåçåêöèé æåëóäêà. Äðóãîé îñîáåííîñòüþ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âûñîêàÿ ÷àñòîòà îñëîæíåíèé ÿçâ (êðîâîòå÷åíèÿ, ïåðôîðàöèè, ñòåíîçû). Ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ èìååòñÿ âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì. Èçìåíåíèå pH â âåðõíèõ îòäåëàõ òîíêîé êèøêè èç-çà ìàññèâíîãî ïîñòóïëåíèÿ êèñëîãî ñîäåðæèìîãî æåëóäêà ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ äèàðåè, à èíàêòèâàöèÿ ïàíêðåàòè÷åñêèõ è êèøå÷íûõ ôåðìåíòîâ ê ñòåàòîðåå.
Èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íîãî ñîêà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåò äèàãíîç ãàñòðèíîìû. Äëÿ áîëüíûõ óëüöåðîãåííûì ñèíäðîìîì õàðàêòåðíà 12-÷àñîâàÿ íî÷íàÿ ñåêðåöèÿ ñîëÿíîé êèñëîòû áîëåå 100 ìýêâ è ÷àñîâàÿ áàçàëüíàÿ áîëåå 15 ìýêâ (N 1,55,5 ìýêâ).
Îñîáîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò ïîêàçàòåëü ñåêðåöèè èììóíîðåàêòèâíîãî ãàñòðèíà. Åñëè åãî óðîâåíü ñîñòàâëÿåò áîëåå 300 íã/ìë, òî âåðîÿòíîñòü ãàñòðèíîìû âåëèêà.
Ëå÷åíèå ñèíäðîìà Öîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà õèðóðãè÷åñêîå. Äàæå â ñëó÷àå äèàãíîñòèðîâàíèÿ è âîçìîæíîñòè óäàëåíèÿ ãàñòðèíîìû îïåðàöèåé âûáîðà ñ÷èòàåòñÿ ãàñòðýêòîìèÿ, öåëü êîòîðîé óñòðàíåíèå îðãàíà-ýôôåêòîðà, ïîñêîëüêó íèêîãäà íåò óâåðåííîñòè â îäèíî÷íîñòè ïåðâè÷íîé îïóõîëè èëè îòñóòñòâèè ìåòàñòàçîâ. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ãàñòðèíîìû ìàëîýôôåêòèâíî. Ïðèìåíåíèå àíòàöèäîâ è àíòèõîëèíåðãè÷åñêèõ ñðåäñòâ âåäåò ëèøü ê âðåìåííîìó îñëàáëåíèþ ñèìïòîìàòèêè.
ÂÈÏîìà.  1958 ã. Âåðíåð è Ìîððèñîí îïèñàëè ñèíäðîì âîäíîé äèàðåè ó áîëüíîãî ñ íå-(3-êëåòî÷íàÿ îïóõîëüþ ÏÆ. Ïðåæäå ýòî çàáîëåâàíèå ñ÷èòàëîñü âàðèàíòîì ñèíäðîìà Öîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà, åãî àòèïè÷íîé áåçúÿçâåííîé ôîðìîé ñ ãèïîêàëèåìèåé. Äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðè÷èíîé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé â ýòèõ ñëó÷àÿõ ÿâëÿåòñÿ ñåêðåöèÿ íå ãàñòðèíà, à âàçîàêòèâíîãî èíòåñòèíàëüíîãî ïåïòèäà (ÂÏÏ), îò÷åãî è ïðîèçîøëî íàçâàíèå îïóõîëè ÂÈÏîìà. Èíîãäà çàáîëåâàíèå íàçûâàþò ïàíêðåàòè÷åñêîé õîëåðîé. Áîëåå 70 % ÂÈÏîì çëîêà÷åñòâåííû, ïðè÷åì ó 2/3 èç áîëüíûõ íà ìîìåíò óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà èìåþòñÿ ïå÷åíî÷íûå ìåòàñòàçû. Ó 20 % áîëüíûõ ñèìïòîìîêîìïëåêñ ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì íå îïóõîëè, à ëèøü ãèïåðïëàçèè îñòðîâêîâîãî àïïàðàòà.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ýôôåêòèâíî òîëüêî ïðè ðàäèêàëüíîì óäàëåíèè âñåé ôóíêöèîíèðóþùåé îïóõîëåâîé òêàíè, ÷òî óäàåòñÿ äàëåêî íå âñåãäà. Ïðè íåâîçìîæíîñòè óñòàíîâèòü ëîêàëèçàöèþ îïóõîëè ïðè ÿâíûõ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïðîÿâëåíèÿõ çàáîëåâàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ðåçåêöèÿ äèñòàëüíîé ÷àñòè ÏÆ, ãäå íàèáîëåå ÷àñòî ëîêàëèçóåòñÿ ÂÈÏîìà.
Êîðòèêîòðîïèíîìà. Ýêòîïè÷åñêàÿ ñåêðåöèÿ ÀÊÒÃ-ïîäîáíîãî ãîðìîíà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ âî ìíîãèõ îðãàíàõ è òêàíÿõ, â òîì ÷èñëå è â ÏÆ. Êëèíè÷åñêèé ñèìïòîìîêîìïëåêñ ïðè ýòîì âûðàæàåòñÿ ãëþêîêîðòèêîèäíûì ãèïåðêîðòèöèçìîì. Ýêòîïè÷åñêèé ñèíäðîì Êóøèíãà èìååò ðÿä îñîáåííîñòåé, ãëàâíûå èç êîòîðûõ ãèïåðïèãìåíòàöèÿ è ãèïîêàëèåìèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îòåêàìè è àëêàëîçîì.
Ýêòîïè÷åñêàÿ êîðòèêîòðîïèíîìà ÏÆ îáû÷íî âûÿâëÿåòñÿ óæå â ñòàäèè ìåòàñòàçèðîâàíèÿ, ïîýòîìó õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ïàëëèàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå. Ðåêîìåíäóåòñÿ äâóñòîðîííÿÿ àäðåíàëýêòîìèÿ, ÷òî óñòðàíÿåò ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðêîðòèöèçìà. Âîçìîæíî òàêæå ìåäèêàìåíòîçíîå âîçäåéñòâèå íà ôóíêöèþ êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ ñ ïîìîùüþ õëîäèòàíà è ýëèïòåíà. Ïî ïîñëåäíèì äàííûì, ïðèìåíåíèå ñàíäîñòàòèíà äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû.
Ïàðàòèðèíîìà. Ãèïåðêàëüöèåìèÿ êàê âåäóùèé ïðèçíàê ýíäîêðèííûõ îïóõîëåé ÏÆ ÿâëåíèå ðåäêîå. Ýêòîïè÷åñêàÿ ñåêðåöèÿ ïàðàòãîðìîíà ïðè àïóäîìàõ ÏÆ îêîí÷àòåëüíî íå äîêàçàíà, ïîñêîëüêó òðóäíî ðåøèòü, ÿâëÿþòñÿ ëè ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðïàðàòèðåîçà ðåçóëüòàòîì îïóõîëè ÏÆ èëè ýòî ñîñòàâíàÿ ÷àñòü ìíîæåñòâåííîé ýíäîêðèííîé íåîïëàçèè, êîòîðàÿ íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ïðè îñòðîâêîâîêëåòî÷íûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ.
Îïóõîëè ÏÆ ñ êàðöèíîèäíûì ñèíäðîìîì. Ìíîãèå îïóõîëè ÏÆ ïðîäóöèðóþò èçáûòîê áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, ïîïàäàþùèõ â ñèñòåìíûé êðîâîòîê: ñåðîòîíèí, ãèñòàìèí, áðàäèêèíèí è ïðîñòàãëàíäèíû. Ðÿä ýòèõ îïóõîëåé ñîïðîâîæäàåòñÿ òàê íàçûâàåìûì êàðöèíîèäíûì ñèíäðîìîì ñ òèïè÷íûìè äëÿ íåãî îùóùåíèÿìè ïðèëèâîâ êðîâè ê ãîëîâå, äèàðååé, áîëÿìè â æèâîòå è èçðåäêà ïîðàæåíèåì ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà ñ ðàçâèòèåì ôèáðîçà òðèêóñïèäàëüíîãî êëàïàíà, âîçíèêàþùèì ïîä âëèÿíèåì ñåðîòîíèíà.
Òèïè÷íûì âíåøíèì ïðîÿâëåíèåì êàðöèíîèäà, îáÿçàííûì èçáûòêó áðàäèêèíèíà è ãèñòàìèíà, ÿâëÿåòñÿ ïåðèîäè÷åñêîå ïîêðàñíåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ îò íåçíà÷èòåëüíîãî äî âûðàæåííîãî ñ ðàçâèòèåì áàãðîâî-ñèíþøíîãî îòòåíêà äëèòåëüíîñòüþ îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî íåñêîëüêèõ ÷àñîâ è ëîêàëèçóþùåãîñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà ëèöå è âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà. Íàëè÷èå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îáû÷íî óêàçûâàåò íà ïðåîäîëåíèå áèîãåííûìè àìèíàìè ïå÷åíî÷íîãî áàðüåðà â ðåçóëüòàòå ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïðîöåññà.
Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü â êðîâè áîëüíûõ âûñîêèå óðîâíè ñåðîòîíèíà, ãèñòàìèíà è 5-îêñèòðèïòîôàíà, à òàêæå ïîâûøåííóþ ýêñêðåöèþ ñ ìî÷îé 5-îêñèèíäîëóêñóñíîé êèñëîòû.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå êàðöèíîèäíîãî ñèíäðîìà çàêëþ÷àåòñÿ â êîìáèíèðîâàííîì èñïîëüçîâàíèè àíòàãîíèñòîâ Í^ è Í2-ðåöåïòîðîâ ãèñòàìèíà èëè ìåòèëäîïû. Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ïîëó÷åí îò ïðèìåíåíèÿ ñàíäîñòàòèíà.
Источник
