Областная больница центр поджелудочной железы

Поджелудочная железа человека крупнейшая железа, обладающая внешнесекреторной (экзокринной) и внутреннесекреторной (эндокринной) функциями.

Поджелудочная железа  располагается за желудком в левой части (кроме головки) брюшной полости примерно на 6- 8 см выше пупочной области, в точке перехода от грудного отдела позвоночника к поясничному.

Поджелудочную железу можно разделить на  головку, тело и хвост. Головка – это самая толстая часть органа (до 5 см). Она лежит в подковообразной петле двенадцатиперстной кишки, чуть сместившись вправо от линии позвоночного столба. Тело поджелудочной железы проходит за желудком влево и вглубь брюшной полости. Хвост (до 2 см) немного приподнят вверх и подходит к селезенке.

Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Ткань паренхимы (98% всей массы поджелудочной железы) составляют дольки (ацинусы). Они вырабатывают панкреатический сок и передают его по микропротокам в основной канал органа — вирсунгов проток, который открывается вместе с желчным протоком в 12-перстную кишку, где происходит переваривание пищи. Оставшиеся 2% органа заняты мелкими островками Лангерганса, большинство которых расположено в хвосте. Эти группы клеток, не имеют протоков, находятся рядом с кровеносными капиллярами и выделяют прямо в кровь гормоны, в частности, инсулин. Производя гормоны, поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) поджелудочной железы ее эхогенность (то есть отражение ультразвуковых волн тканями органа) сопоставима с результатами исследования печени, обычно описывается как мелкозернистая и однородная. Но также нормальной считается повышенная эхогенность у полных людей и  пониженная эхогенность— у худых людей.

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы, которые в свою очередь разделяются на эндокринные опухоли и опухоли из клеток экзокринной системы. К доброкачественным опухолям относятся аденома, цистаденома, к опухолям из эндокринных клеток поджелудочной железы относятся, например инсулинома, глюкогонома, соматостинома. Некоторые доброкачественные опухоли, могут перерождаться в злокачественные. В связи с разнообразием функций поджелудочной железы и особенностями анатомического расположения с другими органами, такими как печень, двенадцатиперстная кишка, желчевыводящие протоки, желудок, симптомы опухолевого поражения очень разнообразны. Среди симптомов наиболее часто присутствует механическая желтуха при прорастании или компрессии желчных протоков.  Опухоли эндокринной системы зависят от характера опухоли.

Рак поджелудочной железы является злокачественным онкологическим  заболеванием с самым неблагоприятным прогнозом и низким показателем выживаемости пациентов. В России в 2017 г. среди злокачественных новообразований органов пищеварения рак поджелудочной железы занимает 4-е место по показателю заболеваемости и 1-е место по показателю смертности. В 2017 г. выявлено 13 757 новых случаев рак поджелудочной железы, из них IV стадия диагностирована у 60,3% больных.

Ультразвуковое исследование широко распространено в диагностике опухолей гепатобилиарной системы. Довольно часто именно ультразвук является первым методом исследования больных с механической желтухой и болью в животе. Ультразвуковое исследование высокоинформативно, безопасно для пациента и в целом не имеет противопоказаний.  По результатам последних исследований, диагностическая точность ультразвука в выявлении опухолей поджелудочной железы сопоставима с компьютерной томографией и достигает 87—90%, а при использовании исследования кровотока в тканях  так называемого цветового допплеровского картирования — 94%. Метод ультразвуковой диагностики позволяет получить подробную информацию о новообразованиях поджелудочной железы, четко описать их расположение, характер роста, визуализировать измененные лимфатические узлы, очаговые поражения печени. Различные дополнительные методики: определение кровотока в тканях и прилежащих сосудах (цветовое доплеровское картирование, энергетический допплер, контрастирование)  дают дополнительную информацию о степени вовлечения в процесс магистральных сосудов, что помогает в планировании дальнейшего лечения.  Ультразвук позволяет выявлять распространенность процесса в поджелудочной железе, метастатические изменения в лимфатических узлах (регионарных и отдаленных), печени, а в некоторых случаях определять распространение опухоли по брюшине.

Существует сложность в диагностике рака  при хроническом панкреатите, одна из разновидностей которого, так называемый псевдотуморозный панкреатит, может симулировать опухоль.  Псевдотуморозный панкреатит — это форма хронического панкреатита, возникающего в результате воспаления поджелудочной железы, вызывающее развитие частичного фиброза и гипертрофии панкреатических тканевых структур. Особенность развития данного заболевания заключается в локальном увеличении какой-либо части поджелудочной железы, что является веским основанием для проведения дифференциальной диагностики с онкологическим новообразованием. В большинстве случаев, поражению подвергается именно головка железы, поэтому клиника такой формы заболевания зачастую сопровождается механической желтухой и подпеченочной гипертензией. В данном случае для подтверждения диагноза используется забор фрагмента опухоли для анализа — биопсия опухоли.  Важной особенностью УЗИ является возможность получать изображение в реальном времени, что помогает проводить биопсию новообразований с минимальным риском повреждения магистральных сосудов и стенок кишечника, а также получать адекватный материал для гистологического или цитологического исследований, что бесспорно важно для постановки точного диагноза. Другим перспективным ультразвуковым методом является эндосонография — ультразвуковое исследование с помощью эндоскопического оборудования через полость желудка.

Необходимо отметить, что точность результатов исследования пациента напрямую зависит от уровня используемого ультразвукового сканера, уровня подготовки пациента к исследованию, конституции пациента, анатомического расположения и размера опухоли. Опухоли хвоста поджелудочной железы, как правило, плохо визуализируются. Опухоли же головки и тела возможно выявить на ранней стадии, при размере от 1,5 см.  Наличие ожирения, пневматоз кишечника значительно ухудшают визуализацию вплоть до полного их отсутствия.

Ультразвуковое исследование важно не только для непосредственной диагностики или скрининга опухолей поджелудочной железы, но используется для определения стадии, выбора объема и собственно возможности оперативного лечения, а  также для оценки эффективности лечения. Однако проведение скриннинга новообразований поджелудочной железы – остается основной целью ультразвукового исследования брюшной полости.

В отделении ультразвуковой диагностики ГБУЗ «ТОКБ им. В. Д. Бабенко» ежегодно выполняется до 7000 исследований органов брюшной полости. Исследования проводятся на аппаратах высокого и экспертного класса с возможностью выявления опухолевых образования поджелудочной железы. Среди объемных образований поджелудочной железы выявляются кистозные образования, около 4% от всех исследований. Кисты, абсцессы сальниковой сумки,  жидкостные образования  забрюшинной клетчатки на фоне  острого панкреатита, панкреонекроза также рассматриваются в нашем лечебном учреждении на предмет возможности малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвука.  Опухоли поджелудочной железы встречаются в 0,5%, что также связано с направлением данных пациентов со всей области. При механической желтухе, вызванной как опухолевыми заболеваниями панкреато-дуоденальной области, так и конкрементами терминального отдела холедоха в качестве предоперационной подготовки выполняются чрезкожные чрезпеченочные пункционные холецистостомии, чрезкожные чрезпеченочные  пункционные холангиостомии под контролем ультразвука.

Хроническим панкреатитом называют состояние, при котором воспаление поджелудочной железы сопровождается структурными изменениями ее ткани и нарушением ее функций. Панкреатит встречается с частотой 30-50 случаев на 100 тыс. населения в нашей стране, преимущественно развивается в среднем возрасте (35-50 лет). Это заболевание имеет разнообразные причины, из которых можно выделить основные: регулярное употребление алкоголя, желчнокаменная болезнь, повреждение поджелудочной железы различными токсинами (например, некоторыми лекарствами), травма поджелудочной железы, нарушение вывода секрета поджелудочной железы по ее протоку, аутоиммунное повреждение ткани, наследственность.

Симптомы

Первым симптомом панкреатита является боль в области эпигастрия (подложечной области), лишь у 10-20% пациентов боль отсутствует. Боль может распространяться к спине, характерно усиление боли после еды. Пациенты могут ощущать боль как в короткие промежутки времени (периоды обострений заболевания) с длительными безболевыми периодами между ними, так и постоянно.

Постепенно по мере развития болезни боль в эпигастрии уменьшается, но усиливаются признаки недостаточности функции поджелудочной железы. К ним относятся нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов в тонкой кишке, что проявляется стеатореей (избытком жира в кале), диареей, похуданием, гиповитаминозом, и развитие вторичного сахарного диабета.

Самыми распространенными осложнениями при хроническом панкреатите являются формирование псевдокист на месте разрывов протоков поджелудочной железы со сдавлением ими соседних органов, сдавление желчного протока и развитие желтухи, сдавление и тромбоз рядом расположенных крупных вен, панкреонекроз с развитием инфекционных осложнений, рак поджелудочной железы, остеопороз.

Диагностические исследования

Для оценки состояния поджелудочной железы при хроническом панкреатите обычно сочетают несколько методов диагностики – методы, позволяющие оценить изменения структуры железы и методы, оценивающие ее функцию. Среди первой группы методов самыми эффективными считают в настоящее время компьютерную томографию, эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию. Среди методов второй группы выделяют исследования внешнесекреторной функции железы (оценка количество жира в кале, определение активности эластазы-1 в кале и дыхательный тест), исследования эндокринной функции (определение уровня глюкозы в крови натощак, нагрузочная проба с глюкозой и концентрация гликозилированного гемоглобина HBA1C).

Методы лечения

Лечение хронического панкреатита основывается на соблюдении определенного образа жизни. Необходимо воздерживаться от алкоголя, отказаться от курения, избегать жирных продуктов питания, принимать еду небольшими порциями 5-10 раз в день.

Для больных хроническим панкреатитом с функциональной недостаточностью железы абсолютно показана заместительная терапия с помощью панкреатических ферментов (панкреатина). Иногда для повышения эффективности такой терапии также назначают препараты из группы ингибиторов протонной помпы для подавления желудочной секреции и снижения кислотности.

При наличии выраженного болевого синдрома назначают анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитики, антидепрессанты.

Если на фоне хронического панкреатита развивается вторичный сахарный диабет, то это является показанием для инсулинотерапии.

Кроме медикаментозного лечения, при хроническом панкреатите применяются инвазивные методы лечения (эндоскопические и хирургические). Эти методы показаны при невозможности справиться с выраженным болевым синдромом в течение долгого времени и при развитии осложнений хронического панкреатита.