Обработка культи поджелудочной железы при дистальной резекции

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Каждый орган человека имеет свое предназначение, выполняет важные функции. Можно ли жить без какого либо из них? Поджелудочная железа – это один из самых больших органов брюшной полости. Она синтезирует гормоны и ферменты, без которых не возможно переваривание и усвоение питательных веществ. Этот орган состоит из мелких железок, которые соединены протоками. Именно в этих железах синтезируются необходимые вещества. Поэтому, удаление поджелудочной железы может кардинально изменить жизнь больного.

В каких случаях необходимо проводить оперативное вмешательство?

Заболевания поджелудочной железы развиваются из-за чрезмерного употребления алкоголя, жирной пищи, курения, инфекций, аутоиммунного поражения, травм, токсинов и других причин. Болезнь может начаться после длительного нарушения функции желудка, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки. Причиной может послужить спазм сфинктеров поджелудочной, непроходимости или опухоли протоков, нарушения кровообращения, в результате чего сок железы забрасывается обратно. Эти факторы приводят к возникновению такой патологии: острый гнойно-нектротический панкреатит, образование кист, абсцессов, гематом, псевдокист, онкологические доброкачественные и злокачественные заболевания органа.

Спровоцировать приступ может прием жирной жареной пищи, употребление алкоголя, стресс или инфекция.

При любой, даже самой сложной патологии, орган стараются сохранить, проводят интенсивную инфузионную терапию, медикаментозное лечение, физиотерапию.

Если вышеперечисленные методы неэффективны, прогрессирует ухудшение состояния, прибегают к резекции поджелудочной железы. Удаление железы бывает полным и частичным.

Дистальная резекция поджелудочной железы показана при:

прогрессировании болей; появлении механической желтухи; образовании конкрементов в желчном пузыре и протоках; наличии свища, опухоли, кист, псевдокист; травмах органа; массивном кровотечении;

Образцы удаленной ткани направляют на гистологическое исследование, по результатам которого определяется дальнейшая тактика. Если выявляется злокачественная опухоль, необходимо полное обследование организма на предмет метастазов. Полную резекцию производят при: обширных травмах поджелудочной, деструктивном панкреатите, множественных опухолях.

Этапы операции

Резекция поджелудочной железы является одной из самых сложных операций в хирургии. Средняя длительность – 6 часов. Выбор оперативной тактики зависит от локализации патологического процесса. При поражении головки поджелудочной железы проводят операцию Уиппла. Она проводится под общей анестезией и состоит из двух этапов. На первом удаляют пораженный участок органа. Следующий этап направлен на восстановление пассажа пищи по кишечнику – пластика желчных протоков и двенадцатиперстной кишки. Метод проведения вмешательства – лапароскопия.

Дистальная резекция поджелудочной железы выполняется, если патология локализована в хвосте. Она также проходит под общей анестезией, а удаленный материал отправляют гистологическую лабораторию.

Осложнения

Оперативное вмешательство на поджелудочной железе имеет определенные сложности, высокую частоту развития осложнений и высокую летальность. Во время удаления органа могут возникать такие последствия: кровотечение, пересечение нервных стволов, инфицирование, травмирование близлежащих органов. В послеоперационном периоде могут развиваться сахарный диабет и ферментативная недостаточность, тромбозы. Если удалена селезенка, возрастает риск инфекционных заболеваний.

Как готовиться к операции?

Для выполнения сложных хирургических вмешательств необходима тщательная подготовка больного. Проводят обследование жизненно важных органов и систем: электрокардиограмму сердца, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, свертываемость крови, ЭФГС, ультразвуковое исследование брюшной полости, КТ, МРТ. Прием препаратов, разжижающих кровь, прекращают за неделю до предполагаемого вмешательства. Перед операцией обязательна консультация врача-анестезиолога.

Нельзя выполнять хирургическое вмешательство в таких случаях: резкое снижение артериального давления, интоксикационный шок, отсутствие диуреза, высоких цифрах ферментов поджелудочной железы в крови, массивной глюкозурии.

После резекции

Сразу после хирургического вмешательства больного помещают в палату интенсивной терапии. В первые дни назначают полное голодание. В последующие дни можно пить щелочную негазированную воду, отвар шиповника. На 2-3 день разрешают самостоятельно вставать. Средняя длительность послеоперационного периода 1,5 – 2 недели.

После проведения операции человеку приходиться восполнять все функции, которые выполняла поджелудочная железа с помощью медикаментозных препаратов. Обязательно соблюдение строгой диеты. Исключают жирные, жареные, острые продукты, кофе, мучные изделия, пищу, содержащую грубую клетчатку, цельное молоко, картофель. Диета должна содержать белковые продукты. Рекомендовано дробное частое питание – 5-6 раз в сутки. Объем выпитой жидкости необходимо держать в пределах 1-1,5 литров.

С учетом вышесказанного, можно привести пример рациона на один день:

1-й завтрак: овсянка, приготовленная на молоке, отварное мясо, некрепкий чай, без сахара. 2-й завтрак: белковый омлет на пару, отвар шиповника. Обед: овощной мелкопротертый суп, овощное рагу с нежирным мясом, компот из сухофруктов. Полдник: нежирный творог, чай с молоком. Ужин: овощное пюре, рыба на пару, чай без сахара. Перед сном разрешается выпить стакан кефира.

Недостаток ферментов восполняется с помощью таких препаратов:

Креон, Панкреазин, Панзинорм, Панцитрат.

Так как развивается сахарный диабет, необходимо делать инъекции инсулина. Дополнительно рекомендуют принимать витамины и минералы, так как они усваиваются в меньшем количестве, чем в норме. Для профилактики возможной инфекции рекомендовано сделать прививки, против наиболее распространенных возбудителей.

В целом, можно сказать, что жить без части поджелудочной железы можно. При этом, важно соблюдать рекомендации по питанию и диете, избегать инфекции, стрессов, повышенных физических нагрузок.

Автор: Никулина Наталья Викторовна,
специально для сайта Moizhivot.ru

Видео о том, как проводится операция на поджелудочной железе

Гастроэнтерологи в вашем городе

Выберите город:

Изолированные повреждения поджелудочной железы встречаются редко. Чаще наблюдаются комбинированные ранения железы и других органов брюшной полости. Такие повреждения требуют срочного оперативного вмешательства.

Брюшную полость обычно вскрывают верхним срединным разрезом и подходят к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку.

При наличии кровотечения из раны поджелудочной железы отдельные кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Нередко прибегают к обкалыванию кровоточащих сосудов через ткань железы. После остановки кровотечения рану очищают, удаляют обрывки тканей, иссекают размозженные участки и выравнивают края ее. Затем производят тампонаду или ушивание раны кетгутовыми швами.

При поверхностных ранах железы накладывают шелковые швы только на ее капсулу. Линию швов перитонизируют листком брюшины или сальником и к ушитой ране подводят марлевые тампоны.

При размозжении или неполном отрыве части железы, особенно в области хвоста, рану очищают от сгустков крови, размозженные участки железы иссекают и производят тщательный гемостаз. Затем раневую поверхность резецированного участка железы прошивают непрерывным обвивным или узловыми кетгутовыми швами так, чтобы швы проходили через толщу железы на всю глубину раны. На капсулу накладывают второй ряд узловых шелковых швов и производят перитонизацию сальником или лоскутом брюшины, выкроенным из mesocolon transversum. К ушитой раневой поверхности подводят марлевые тампоны.

3 Операции при острых панкреатитах

Оперативному лечению подлежат деструктивные формы панкреатитов, осложнившиеся абсцессом или некрозом поджелудочной железы. Для уменьшения отека железы производят рассечение ее капсулы по Керте (Korte). Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают переднюю поверхность поджелудочной железы. Рану расширяют зеркалами и брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Капсулу железы рассекают в продольном направлении и к месту рассечения подводят тампоны. С. В. Лобачев считает целесообразным производить 4—5 достаточно глубоких продольных разреза ткани железы от головки к хвосту. Если во время операции обнаружен абсцесс поджелудочной железы, то после вскрытия его удаляют гной, а также секвестрированные участки железы и производят тампонаду.

4 Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция является единственным радикальным методом лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.

Операция заключается в резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Поскольку техника панкреатодуоденальной резекции очень сложна, предложено много различных вариантов этой операции, отличающихся способами наложения анастомоза между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом, а также техникой обработки культи поджелудочной железы.

Все способы панкреатодуоденальной резекции В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.

К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку (рис. 2).

Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку (рис. 3).

Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо или экстирпацией ее (рис.4).

Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением ее (рис. 5).

Важным для исхода операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишечником, несколько ниже — анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой и еще ниже — гастроэнтероанастомоз.

Техника операции. Брюшную полость целесообразно вскрывать поперечным разрезом. В случае необходимости можно провести дополнительный разрез по срединной линии.

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены. Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок — кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену. На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы.

В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены. Железу на уровне шейки пересекают между жомами. Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене, а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды. Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку.

После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют. Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды. Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пересечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной кишки выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.

Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацию их ложа.

Затем приступают к обработке культи поджелудочной железы. Чаще всего накладывают соустье между культей поджелудочной железы и тощей кишкой. Такой анастомоз может быть произведен по типу конец в конец или конец в бок. Первый вариант применяется реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки.

Техника наложения анастомоза по типу конец в бок следующая. Через отверстие, образованное в брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю железы мобилизуют на протяжении 2 см и к ней подводят петлю кишки. Затем рассекают стенку кишки соответственно поперечному размеру железы и накладывают первый ряд шелковых узловых швов на заднюю стенку культи и серозную оболочку кишки. Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки. После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья.

Техника наложения анастомоза между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой по типу конец в конец, а также техника вшивания протока поджелудочной железы в тонкую кишку по способу Уайпла. Закончив обработку культи поджелудочной железы, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи поджелудочной железы.

Для отведения желчи более целесообразно производить холедохоеюностомию. Эта операция имеет ряд преимуществ перед холецистоеюностомией, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья. Кроме того, исключается опасность прорыва культи общего желчного протока, что имеет место при холецистоеюностомии.

Наложение такого соустья не представляет затруднений при расширенном общем желчном протоке. Однако если желчный проток сужен, то возникают значительные технические трудности, в таких случаях легче произвести холецистоеюностомию.

Следующий этап операции — восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта. Для предупреждения забрасывания пищевых масс в желчные и панкреатические протоки желудочно-кишечный анастомоз нужно располагать ниже наложенных анастомозов с желчным протоком и культей поджелудочной железы.

Желудочно-кишечное соустье можно наложить по типу конец в конец или конец в бок. В первом случае накладывают дополнительное межкишечное соустье, во втором — проксимальный конец кишки зашивают наглухо или вшивают в бок отводящей петли кишки. В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост поджелудочной железы производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста поджелудочной железы.

Реконструктивный этап операции при экстирпации железы облегчается тем, что отпадает необходимость накладывать анастомоз между культей железы и тонкой кишкой.