Операции на поджелудочной железе реферат

Изолированные
повреждения поджелудочной железы
встречаются редко. Чаще наблюдаются
комбинированные ранения железы и других
органов брюшной полости. Такие повреждения
требуют срочного оперативного
вмешательства.

Брюшную
полость обычно вскрывают верхним
срединным разрезом и подходят к
поджелудочной железе через
желудочно-ободочную связку.

При
наличии кровотечения из раны поджелудочной
железы отдельные кровоточащие сосуды
перевязывают кетгутом. Нередко прибегают
к обкалыванию кровоточащих сосудов
через ткань железы. После остановки
кровотечения рану очищают, удаляют
обрывки тканей, иссекают размозженные
участки и выравнивают края ее. Затем
производят тампонаду или ушивание раны
кетгутовыми швами.

При
поверхностных ранах железы накладывают
шелковые швы только на ее капсулу. Линию
швов перитонизируют листком брюшины
или сальником и к ушитой ране подводят
марлевые тампоны.

При
размозжении или неполном отрыве части
железы, особенно в области хвоста, рану
очищают от сгустков крови, размозженные
участки железы иссекают и производят
тщательный гемостаз. Затем раневую
поверхность резецированного участка
железы прошивают непрерывным обвивным
или узловыми кетгутовыми швами так,
чтобы швы проходили через толщу железы
на всю глубину раны. На капсулу накладывают
второй ряд узловых шелковых швов и
производят перитонизацию сальником
или лоскутом брюшины, выкроенным из
mesocolon transversum. К ушитой раневой поверхности
подводят марлевые тампоны.

3 Операции при острых панкреатитах

Оперативному
лечению подлежат деструктивные формы
панкреатитов, осложнившиеся абсцессом
или некрозом поджелудочной железы. Для
уменьшения отека железы производят
рассечение ее капсулы по Керте (Korte).
Верхним срединным разрезом вскрывают
брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную
связку и обнажают переднюю поверхность
поджелудочной железы. Рану расширяют
зеркалами и брюшную полость тщательно
отгораживают марлевыми салфетками.
Капсулу железы рассекают в продольном
направлении и к месту рассечения подводят
тампоны. С. В. Лобачев считает целесообразным
производить 4—5 достаточно глубоких
продольных разреза ткани железы от
головки к хвосту. Если во время операции
обнаружен абсцесс поджелудочной железы,
то после вскрытия его удаляют гной, а
также секвестрированные участки железы
и производят тампонаду.

4 Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная
резекция является единственным
радикальным методом лечения рака головки
поджелудочной железы, преампулярной
части общего желчного протока и большого
соска двенадцатиперстной кишки.

Операция
заключается в резекции головки
поджелудочной железы и двенадцатиперстной
кишки с последующим восстановлением
проходимости желудочно-кишечного тракта
и желчных путей. Поскольку техника
панкреатодуоденальной резекции очень
сложна, предложено много различных
вариантов этой операции, отличающихся
способами наложения анастомоза между
желчными протоками и желудочно-кишечным
трактом, а также техникой обработки
культи поджелудочной железы.

Все
способы панкреатодуоденальной резекции
В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.

К
первой группе относятся способы,
характеризующиеся наложением анастомоза
между желчным пузырем и желудком и
вшиванием культи поджелудочной железы
в тонкую кишку (рис. 2).

Вторая
группа объединяет способы, при которых
накладывают анастомоз между общим
желчным протоком и тонкой кишкой; культю
железы вшивают в тонкую кишку (рис. 3).

Третья
группа характеризуется наложением
холецистоеюностомии с ушиванием культи
поджелудочной железы наглухо или
экстирпацией ее (рис.4).

Для
четвертой группы характерным является
наложение соустья между общим желчным
протоком и тонкой кишкой с закрытием
культи поджелудочной железы наглухо
или удалением ее (рис. 5).

Важным
для исхода операции является рациональное
расположение анастомозов между желчными
путями, культей поджелудочной железы,
желудком и кишечником. Чаще всего
наиболее высоко накладывают анастомоз
между желчными путями и кишечником,
несколько ниже — анастомоз культи
поджелудочной железы с кишкой и еще
ниже — гастроэнтероанастомоз.

Техника
операции.
Брюшную полость целесообразно вскрывать
поперечным разрезом. В случае необходимости
можно провести дополнительный разрез
по срединной линии.

После
вскрытия брюшной полости производят
мобилизацию двенадцатиперстной кишки
и головки поджелудочной железы. Для
этого снаружи от двенадцатиперстной
кишки рассекают париетальную брюшину
и тупо отслаивают кишку вместе с головкой
поджелудочной железы от забрюшинной
клетчатки и нижней полой вены. Обнажение
передней поверхности головки поджелудочной
железы начинают с частичного пересечения
сальника и желудочно-ободочной связки,
перевязывая при этом правую
желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку
поперечной ободочной кишки оттягивают
книзу, а желудок — кверху, рассекают
париетальную брюшину и отделяют
брыжеечные сосуды от головки и
крючковидного отростка поджелудочной
железы. Затем мобилизуют пилорическую
часть желудка по малой кривизне,
перевязывают и пересекают правую
желудочную и желудочно-двенадцатиперстную
артерии, смещая несколько книзу
двенадцатиперстную кишку и головку
поджелудочной железы: выделяют общий
желчный проток и воротную вену. На уровне
привратника желудок пересекают между
наложенными жомами и, разводя их в
стороны, обнажают шейку поджелудочной
железы.

В
дальнейшем пальцем, введенным по верхнему
краю поджелудочной железы, тупо отделяют
заднюю поверхность шейки железы от
воротной вены. Железу на уровне шейки
пересекают между жомами. Во избежание
повреждения воротной вены под железу
следует подвести желобоватый зонд или
палец. Головку железы осторожно оттягивают
вправо, рассекают сращения, перевязывая
и пересекая венозные сосуды, идущие от
железы к воротной вене, а также нижние
поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды.
Крючковидный отросток выводят из-под
верхних брыжеечных сосудов, пересекая
его связку.

После
этого производят пересечение общего
желчного протока. Если для отведения
желчи необходимо наложить соустье между
желчным пузырем и тонкой кишкой, то
проксимальный конец общего желчного
протока перевязывают двумя шелковыми
лигатурами и культю его тщательно
перитонизируют. Для окончательной
мобилизации головки поджелудочной
железы пересекают восходящую часть
двенадцатиперстной кишки, предварительно
перевязав идущие к ней сосуды. Культю
пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

В
случае необходимости полного удаления
двенадцатиперстной кишки производят
пересечение начального отдела тощей
кишки. После этого нижнюю часть
двенадцатиперстной кишки выводят из-под
верхних брыжеечных сосудов, а культю
тощей кишки в последующем используют
для наложения анастомозов.

Мобилизованную
головку поджелудочной железы вместе с
двенадцатиперстной кишкой удаляют и
производят тщательный гемостаз и
перитонизацию их ложа.

Затем
приступают к обработке культи поджелудочной
железы. Чаще всего накладывают соустье
между культей поджелудочной железы и
тощей кишкой. Такой анастомоз может
быть произведен по типу конец в конец
или конец в бок. Первый вариант применяется
реже, так как диаметр культи не всегда
соответствует просвету кишки.

Техника
наложения анастомоза по типу конец в
бок следующая.
Через отверстие, образованное в брыжейке
поперечной ободочной кишки, проводят
петлю тощей кишки. Культю железы
мобилизуют на протяжении 2 см и к ней
подводят петлю кишки. Затем рассекают
стенку кишки соответственно поперечному
размеру железы и накладывают первый
ряд шелковых узловых швов на заднюю
стенку культи и серозную оболочку кишки.
Вторым рядом узловых швов сшивают задний
край культи железы с задней губой
бокового отверстия кишки. После этого
таким же образом, но в обратном порядке
накладывают два ряда узловых швов на
переднюю стенку соустья.

Техника
наложения анастомоза между культей
поджелудочной железы и тонкой кишкой
по типу конец в конец, а также техника
вшивания протока поджелудочной железы
в тонкую кишку по способу Уайпла. Закончив
обработку культи поджелудочной железы,
приступают к наложению соустья между
общим желчным протоком или желчным
пузырем и тощей кишкой. Анастомоз
накладывают несколько дистальнее
соустья культи поджелудочной железы.

Для
отведения желчи более целесообразно
производить холедохоеюностомию. Эта
операция имеет ряд преимуществ перед
холецистоеюностомией, так как в
послеоперационном периоде реже возникают
холангиты и сужения соустья. Кроме того,
исключается опасность прорыва культи
общего желчного протока, что имеет место
при холецистоеюностомии.

Наложение
такого соустья не представляет затруднений
при расширенном общем желчном протоке.
Однако если желчный проток сужен, то
возникают значительные технические
трудности, в таких случаях легче
произвести холецистоеюностомию.

Следующий
этап операции — восстановление
проходимости желудочно-кишечного
тракта.
Для предупреждения забрасывания пищевых
масс в желчные и панкреатические протоки
желудочно-кишечный анастомоз нужно
располагать ниже наложенных анастомозов
с желчным протоком и культей поджелудочной
железы.

Желудочно-кишечное
соустье можно наложить по типу конец в
конец или конец в бок. В первом случае
накладывают дополнительное межкишечное
соустье, во втором — проксимальный
конец кишки зашивают наглухо или вшивают
в бок отводящей петли кишки. В некоторых
случаях при распространении злокачественных
новообразований на головку, тело и хвост
поджелудочной железы производят
экстирпацию ее. Эта операция является
по существу сочетанием двух операций:
панкреатодуоденальной резекции и
резекции тела и хвоста поджелудочной
железы.

Реконструктивный
этап операции при экстирпации железы
облегчается тем, что отпадает необходимость
накладывать анастомоз между культей
железы и тонкой кишкой.