Операции на поджелудочной железе вишневского

https://doi.org/10.16931/1995-5464.2018-1-19-24

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы

Просмотров: 122

Удаление всей поджелудочной железы (ПЖ) в комплексе с двенадцатиперстной кишкой и селезенкой — панкреатэктомию (ПЭ) в плановом порядке выполняют при различных опухолях этого органа и значительно реже — по поводу хронического панкреатита [11, 21, 25]. Кроме того, необходимость удаления всей ПЖ может возникнуть в случаях, когда «мягкая» паренхима органа не позволяет сформировать надежный панкреатоеюноанастомоз после выполнения проксимальной резекции [7, 8, 11, 13].

В нашей стране первая ПЭ по поводу рака ПЖ выполнена в 1975 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского по инициативе директора института акад. М.И. Кузина [2]. Операции производили В.А. Вишневский, М.В. Данилов, В.С. Помелов, до 1988 г. было оперировано 23 больных, из которых 9 умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Качество жизни оставшихся больных было низким из-за отсутствия адекватной заместительной терапии эндо- и экзогенной функции ПЖ. В те годы показания к ПЭ определяли «по ходу выделения панкреатодуоденального комплекса» [1]. Полученные пессимистичные результаты привели к тому, что на протяжении последующих 20 лет эту операцию в институте не производили. Лишь в 2009 г. ПЭ стали вновь выполнять при различных опухолях ПЖ.

В настоящем сообщении приводим результаты второго этапа применения ПЭ в практике Института хирургии им. А.В. Вишневского.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2009—2012 гг. по поводу опухолевого поражения ПЖ оперирован 461 больной. ПЭ выполнена 23 (5,0%) больным — 10 мужчинам и 13 женщинам. Возраст больных от 26 до 74 лет (в среднем 55,7±13,4 года).

Сопутствующие заболевания в различных сочетаниях выявлены у 21 больного (сердечно-сосудистые — у 7, легочные — у 4, перенесенные транзиторные нарушения мозгового кровообращения — у 2, хронические заболевания почек — у 4). Сахарный диабет имелся у 15 больных, нарушенная гликемия натощак — у 2, органический гиперинсулинизм (в структуре синдрома МЭН-1) — у 2. У 4 больных нарушений углеводного обмена не выявлено. Больных сахарным диабетом средней степени тяжести и тяжелого течения перед операцией переводили на инсулинотерапию. Суточная доза инсулина колебалась от 24 до 40 ЕД, при этом гликированный гемоглобин составил 5,8—7,4%. Перед операцией целевой уровень гликемии программировали в пределах 6—8 ммоль/л.

Индекс массы тела у больных протоковой аденокарциномой составил 25,6±5,5 кг/м2, похудание отметили 90,5% больных, индекс похудания 4,4±1,3 кг/мес. У больных с нефункционирующими нейроэндокринными неоплазиями индекс массы тела составил 26,0±5,8 кг/м2, похудания не отмечено. Наименьшее значение индекса массы тела — 21,6±3,8 кг/м2 — зафиксировано у больных протоковой аденокарциномой ПЖ, осложненной механической желтухой.

Лабораторное обследование включало общие клинические и биохимические анализы крови и мочи, определение уровня опухолевых маркеров (СЕА, СА 19-9). У больных эндокринными неоплазиями ПЖ оценивали концентрацию хромогранина А в крови.

Комплексное лучевое обследование включало ультразвуковое исследование с эндосонографией, спиральную компьютерную томографию с внутривенным болюсным контрастным усилением, магнитно-резонансную томографию в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией.

На основании данных предоперационного обследования диагностирован рак ПЖ у 15 больных, нейроэндокринные неоплазии — у 4, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль — у 2 (из них в сочетании с нейроэндокринной неоплазией у 1), серозная цистаденома ПЖ — у 1, метастаз рака почки в ПЖ — у 1. Вовлечение в опухоль мезентерико-портального ствола установлено у 5 больных (из них в комбинации с вовлечением верхней брыжеечной артерии или печеночных артерий у 2), изолированное прорастание верхней брыжеечной артерии и печеночных артерий — у 1 больного.

ПЭ начинали с выделения гастродуоденальной и селезеночной артерий, которые брали на турникеты; убеждались в отсутствии вовлечения в опухоль чревного ствола и печеночных артерий. Пересекали и перевязывали короткие артерии желудка. Выделяли перешеек ПЖ, обнажая конфлюенс воротной вены. Селезеночную вену брали на турникет в области устья. Верхнюю брыжеечную артерию идентифицировали в жировой клетчатке, убеждались в отсутствии ее прорастания опухолью. При появлении сомнений в возможности радикальной операции проводили интраоперационное УЗИ. Приняв окончательное решение о возможности ПЭ, пересекали и перевязывали гастродуоденальную и селезеночную артерии и селезеночную вену у устьев. Осуществляли лимфодиссекцию в пределах лимфатических коллекторов первого и второго порядка (15), расширенную лимфодиссекцию (8), мобилизацию панкреатодуоденального комплекса, тела и хвоста ПЖ в блоке с селезенкой. В связи с наличием прорастания опухоли в мезентерико-портальный ствол в 7 наблюдениях выполнили резекцию вены с протезированием аутовеной или аллопластикой. Больному нейроэндокринной неоплазией произвели резекцию верхней брыжеечной и общей печеночной артерий.

Интраоперационное гистологическое исследование среза культи ПЖ при панкреатодуоденальной резекции (ПДР) выполнили во всех наблюдениях.

В плановом порядке осуществляли гистологическое и иммуногистохимическое исследования удаленных опухолей и лимфатических узлов.

Заместительную инсулинотерапию начинали интраоперационно подкожным введением инсулина короткого действия, обеспечивая гликемию от 5,6 до 10 ммоль/л. В раннем послеоперационном периоде проводили круглосуточное мониторирование гликемии. Коррекцию гипергликемии при парентеральном питании на протяжении 2—3 сут после операции осуществляли внутривенным введением инсулина с помощью перфузора (50 мл 0,9% раствора NaCl + 50 ЕД инсулина короткого действия). При переходе на пероральное питание подбирали инсулинотерапию. Инсулин вводили подкожно 4 раза в сутки: инсулин короткого действия — в 9, 13 и 18 ч, инсулин средней продолжительности действия — в 22 ч. Суммарную суточную потребность в инсулине определяли в течение 7 дней. С больными проводили занятия по технике введения инсулина и самоконтролю гликемии, питанию по диете №9. В обязательном порядке обучали больных и их родственников ведению дневников пищевого рациона, контроля гликемии и введения инсулина.

Экзокринную недостаточность компенсировали назначением креона в дозе от 25 000 до 80 000 ед. липазы на основной прием пищи и половинной дозы на промежуточные приемы пищи в пределах диетического стола №9. Суточная доза креона от 100 000 до 240 000 ед. липазы.

Отдаленные результаты прослежены у 20 больных в сроки от 3 до 36 мес. В ближайшем послеоперационном периоде умерли 2 больных. Потеряна связь с одной больной.

Показаниями к ПЭ считали вовлечение в опухолевый процесс всех отделов ПЖ или множественное опухолевое поражение органа (рис.1).Рисунок 1. Компьютерные томографии органов брюшной полости. а — венозная фаза исследования. Внутрипротоковая папиллярномуцинозная опухоль ПЖ: паренхима железы тотально замещена кистозно-солидным образованием неоднородной структуры, с четкими контурами (указано стрелками).Рисунок 1. Компьютерные томографии органов брюшной полости. б — артериальная фаза исследования. Серозная цистаденома.Рисунок 1. Компьютерные томографии органов брюшной полости. в — артериальная фаза исследования. Аденокарцинома тела и хвоста ПЖ с распространением на перешеек. Противопоказаниями к ПЭ при протоковой аденокарциноме служили: наличие отдаленных метастазов, прорастание опухоли в верхнюю брыжеечную артерию, чревный ствол и печеночные артерии; при вовлечении в опухоль смежных органов — недостижимость операции в объеме R0. При нейроэндокринных неоплазиях отдаленные метастазы и прорастание в магистральные сосуды не считали противопоказанием к ПЭ.

При планировании объема предстоящей операции возможность выполнения ПЭ предполагалась в 9 наблюдениях (из них с резекцией мезентерико-портального ствола — в 5), панкреатодуоденальная, дистальная резекции или формирование билиодигестивного анастомоза — в 14.

Окончательное решение об объеме операции принимали коллегиально после ревизии ПЖ, интраоперационного УЗИ, определения вовлечения в опухоль магистральных артерий и окружающих органов, у 10 больных — после интраоперационного гистологического исследования среза культи ПЖ в ходе выполнения ПДР, когда были получены атипичные клетки.

Вовлечение магистральных сосудов в опухоль, диагностированное на дооперационном этапе, интраоперационно подтверждено в 3 наблюдениях, отвергнуто у 3 больных, выявлено интраоперационно, но не диагностировано до операции у 5 больных.

В результате ПЭ сопровождалась резекцией или протезированием мезентерико-портального ствола у 7 больных протоковой аденокарциномой, верхней брыжеечной и общей печеночной артерий у 1 больного с нейроэндокринной опухолью (G1).

Объем кровопотери в среднем составил 1063,0±687,6 мл. Максимальная кровопотеря была при попытках «отойти» от мезентерико-портального ствола при его прорастании опухолью. Операции выполняли с использованием аппарата возврата крови.

При окончательной морфологической верификации диагноза установлены следующие варианты опухолевого поражения ПЖ: аденокарцинома — 15 (протоковая — 14, муцинозная — 1), нейроэндокринные неоплазии (G1 и G2) — 4, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль — 2 (в одном наблюдении в сочетании с нейроэндокринной неоплазией G1 хвоста ПЖ), метастаз рака почки и серозная цистаденома ПЖ — по 1 наблюдению.

В ближайшем послеоперационном периоде суточные дозы инсулина колебались от 86 до 130 ЕД, при этом уровень гликемии варьировал в пределах 6—10 ммоль/л.

Длительность пребывания в стационаре после операции составила от 11 до 45 дней. Различные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде возникли у 10 (43,5%) больных. Как правило, у одного больного было несколько осложнений. Раннее внутрибрюшное кровотечение отмечено у 3 больных, нагноение операционной раны и эвентрация — у 4, гидроторакс и пневмония — у 4, абсцесс печени — у 1, тромбоз аутовенозного протеза воротной вены — у 1 больного. Умерли 2 (8,7%) больных. Причиной смерти одной больной явилась аспирационная пневмония, другой — сепсис, обусловленный абсцессом печени, пневмонией.

При изучении отдаленных результатов у больных с протоковой аденокарциномой установлено, что 2 из них умерли через 2 и 3 мес после операции от нарушений углеводного обмена, развившихся вследствие грубого отступления от рекомендованной врачом схемы инсулинотерапии. Выживаемость больных, оцененная по методике Каплана—Мейера, представлена на рис.2.Рисунок 2. Выживаемость больных протоковой аденокарциномой ПЖ после ПЭ. Медиана выживаемости составила 7 мес. Выяснилось, что при прогрессировании заболевания боли «морфинного» характера у больных отсутствовали. В настоящий момент живы 2 человека, длительность жизни после операции составляет 17 и 25 мес.

Все больные с нейроэндокринными неоплазиями, внутрипротоковыми папиллярно-муцинозными опухолями и метастазом рака почки в ПЖ живы (сроки наблюдения от 6 до 36 мес).

Первое упоминание о ПЭ, выполненной Т.Billroth, датировано 1884 г. [11]. По прошествии длительного времени, в 1943 г. E. Rockey [24] произведена ПЭ по поводу аденокарциномы ПЖ, однако больной умер в раннем послеоперационном периоде от перитонита, обусловленного несостоятельностью билиодигестивного анастомоза. Первая успешная ПЭ осуществлена J. Priestley и соавт. [22] в 1944 г. больному с островковоклеточной опухолью ПЖ. Современные возможности заместительной эндо- и экзокринной терапии, а также совершенствование диагностических методов позволили увеличить частоту выполнения ПЭ [5, 6]. По данным M. Janot и соавт. [13], из 63 больных, перенесших ПЭ, 23 (36,5%) она выполнена по поводу опухолевого поражения ПЖ. Послеоперационная летальность составила 13% (3 больных), однако данные об отдаленных результатах отсутствуют. R. Casadei и соавт. [7] доложили о 20 ПЭ, что составило 16,9% общего числа оперативных вмешательств на ПЖ в период с 2006 по 2009 г. При этом показанием к выполнению ПЭ служило наличие опухоли ПЖ у 19 больных (протоковая аденокарцинома — у 7, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль — у 8, эндокринные опухоли — у 2, метастаз рака почки — у 2), в 1 наблюдении операция выполнена по поводу хронического панкреатита. В раннем послеоперационном периоде умер один больной. Медиана выживаемости без прогрессирования заболевания составила 11 мес (4—36 мес) для больных протоковой аденокарциномой и 28,5 мес (6—60 мес) для остальных больных, что имело статистически достоверное различие. По данным многоцентрового исследования ближайших результатов ПЭ, проведенного M. Murphy и соавт. [21], послеоперационные осложнения составляют 28%, летальность — 5,6%. M. Muller и соавт. [20] из университетской клиники Гейдельберга в 2007 г. сообщили о 140 ПЭ, выполненных за 5 лет; послеоперационные осложнения зарегистрированы в 24% наблюдений, летальность составила 4,8%.

Полученные нами результаты совпадают с опубликованными данными различных специализированных клиник. К сожалению, при протоковой аденокарциноме ПЭ не позволяет значимо увеличить продолжительность жизни по сравнению с резекционными вмешательствами [16, 24, 25]. Основная причина этого, на наш взгляд, заключается в том, что ПЭ при протоковой аденокарциноме производят при больших размерах опухоли, часто при местно-распространенных вариантах, т. е. в случаях, когда даже при отсутствии отдаленных метастазов прогноз неблагоприятен [15, 16, 17, 23]. В то же время изучение отдаленных результатов после ПЭ показало отсутствие выраженного болевого синдрома при прогрессировании заболевания в отличие от резекционных операций.

При нейроэндокринных неоплазиях ПЭ, безусловно, является оправданным вмешательством даже при наличии отдаленных метастазов и прорастания магистральных сосудов. Эффективность био- и таргетной терапии позволяет стабилизировать заболевание и продлить жизнь больных [4, 22]. Небольшой собственный опыт подтверждает это положение — 4 больных, которым выполнена ПЭ, живы на протяжении от 6 до 20 мес без признаков прогрессирования заболевания, несмотря на наличие отдаленных метастазов или прорастания в магистральные артерии.

Выполнение ПЭ при внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли с тотальным поражением ПЖ не вызывает возражений [9,10,18]. В связи с небольшим количеством наблюдений остается нерешенным вопрос о целесообразности выполнения операции при местно-распространенных формах (инвазия в магистральные сосуды, окружающие органы) [9,19].

Данные литературы и результаты наших исследований свидетельствуют о том, что предоперационное комплексное лучевое обследование с высокой степенью вероятности позволяет провести дифференциальную диагностику протоковой аденокарциномы ПЖ, нейроэндокринных и кистозных опухолей [3]. В то же время мы пришли к заключению, что выяснить истинную распространенность опухоли удается далеко не всегда. Это относится как к распространению опухоли по ткани ПЖ, так и к вовлечению в нее магистральных сосудов. В связи с этим при выполнении проксимальной или дистальной резекции ПЖ окончательное решение об объеме операции следует принимать лишь после интраоперационного гистологического исследования среза ПЖ. Ошибки при определении прорастания магистральных сосудов на этапе предоперационной диагностики с одинаковой частой допускаются как в сторону гипердиагностики, так и наоборот. Следовательно, хирург, планируя выполнение резекции ПЖ, должен быть готов как к возможности отказаться от радикальной операции, так и выполнить ПЭ, в том числе с резекцией или протезированием мезентерико-портального ствола.

Для бригады хирургов и анестезиологов, уверенно владеющей техникой радикальной ПДР, расширить объем вмешательства до ПЭ не представляет труда. При множественных нейроэндокринных опухолях без вовлечения магистральных сосудов и прорастания прилежащих органов в будущем ПЭ станут выполнять лапаро- или робот-ассистированными методами.

В ближайшем послеоперационном периоде при отсутствии осложнений со стороны операции одной из основных проблем является поддержание нормального уровня гликемии. Эффективность инсулинотерапии улучшается при круглосуточном мониторировании гликемии, что позволяет избежать резких скачков уровня глюкозы в крови.

В отдаленном периоде на фоне частого дробного сбалансированного питания происходит относительная стабилизация углеводного обмена, возможно, за счет включения в обмен гормонов желудочно-кишечного тракта энтероинсулярной оси, обеспечивающих физиологическое пищеварение [14, 26]. Однако активный образ жизни больных и удовлетворительное качество жизни могут быть обеспечены лишь при строгом контроле гликемии, безукоризненном соблюдении диеты и обеспечении заместительной терапии современными препаратами.

Таким образом, панкреатэктомия (ПЭ) относится к числу наиболее сложных операций в абдоминальной хирургии. Показания к ней при опухолях поджелудочной железы (ПЖ) нужно ставить после детального обследования больных с целенаправленным поиском метастазов, вовлечения в опухоль магистральных сосудов и прилежащих органов, определением морфологического характера опухоли. При протоковой аденокарциноме ПЭ не позволяет существенно продлить жизнь больных по сравнению с резекционными операциями, но при выполненной адекватной лимфодиссекции бассейна чревного ствола устраняет выраженный болевой синдром при прогрессировании заболевания. Обнадеживающие результаты ПЭ при нейроэндокринных неоплазиях ПЖ и метастазах почечно-клеточного рака ПЖ дают возможность рекомендовать ПЭ при этих заболеваниях.

Одним из ограничений выполнения ПЭ является сложность обеспечения нормального углеводного обмена в послеоперационном периоде, поэтому, обсуждая возможность выполнения ПЭ, необходимо учитывать способность больных строго соблюдать врачебные предписания.