Операция грыжи поджелудочной железы
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.
Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.
строение поджелудочной железы
Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.
Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.
Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.
Показания к хирургическому вмешательству
- Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
- Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
- Абсцессы.
- Травмы с кровотечением.
- Опухоли.
- Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
- Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.
Виды операций на поджелудочной железе
- Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
- Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
- Тотальная панкреатэктомия.
- Дренирование абсцессов и кист.
Операции при остром панкреатите
Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :
- Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
- Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
- Абсцессах поджелудочной железы.
- Гнойном перитоните.
Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.
Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.
Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).
Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).
слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия
Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.
Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.
Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:
- Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
- Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
- Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.
Операции при псевдокистах поджелудочной железы
Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.
Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:
- Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
- Вызывать хронические боли.
- Возможно нагноение и формирование абсцесса.
- Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
- Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.
Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:
- Чрезкожное наружное дренирование кисты.
- Иссечение кисты.
- Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.
Резекция поджелудочной железы
Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.
В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:
- Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
- Дистальный отдел (тело и хвост).
Панкреатодуоденальная резекция
Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.
Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:
- Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
- Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
- Общего желчного протока с кишкой.
Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).
Дистальная резекция поджелудочной железы
Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.
Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)
Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.
Операции при хроническом панкреатите
Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.
- Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой).
- Резекция и дренирование кист.
- Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
- Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
- При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).
Предоперационный и послеоперационный периоды
Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.
После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.
Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.
Осложнения после операций на поджелудочной железе
- Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
- Кровотечения.
- Несостоятельность анастомозов.
- Сахарный диабет.
- Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.
Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы
Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.
Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.
Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?
- Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира.
- Абсолютное исключение алкоголя.
- Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
- Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
- При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.
Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:
- Пациент, как правило, теряет в весе.
- Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
- Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
- Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
- При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).
Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.
Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция
Источник
ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)
15 августа 2003 02:17 | А.П. Захарчукв Харьковская медицинская академия последипломного образования
Вопросы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) до настоящего времени остаются актуальными. Отчетливо сохраняется тенденция увеличения общего количества ПВГ, хирургическое лечение которых не всегда успешно, о чем свидетельствует высокое число рецидивов заболевания [1].
На сегодняшний день, как в станах СНГ, так и дальнего зарубежья ПВГ возникают у 6−10% оперированных на органах брюшной полости больных [2]. Сравнительно чаще они формируются после ургентных лапаротомий (58,7%), особенно после операций на желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе (29,4%) [4]. Основной причиной их образования являются
гнойно-воспалительные
процессы в послеоперационной ране и брюшной полости. Установлено, что
условно-патогенная
микрофлора в послеоперационном рубце сохраняется в течение 6 8 месяцев даже при заживлении раны первичным натяжением, а при заживлении раны вторичным натяжением до 12 месяцев [3].
С учетом опасности развития дремлющей инфекции существуют различные точки зрения в отношении сроков оперативного вмешательства при ПВГ. Ряд авторов придерживается мнения, что если вентральная грыжа развивается после заживления раны вторичным натяжением, ее хирургическое лечение следует выполнять не ранее 12−18 мес. после операции [5]. Однако, принимая во внимание, что возникшая ПВГ имеет тенденцию к постоянному увеличению и в последствии к развитию осложнений (неврправимости, ущемлению, спаечной кишечной непроходимости), следует полагать, что более раннее выполнение оперативное вмешательство менее травматично и более эффективно.
Материалы и методы исследования. В основу данной работы положен анализ 16 наблюдений по обследованию и лечению больных оперированных в клинике по поводу ПВГ, возникших в результате перенесенных ранее операций на поджелудочной железе, желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. Мужчин было 3, женщин 13. Возраст больных составил 34 74 г (60±11,6 г.). Всем больным проведено общеклиническое обследование. При выявлении сопутствующей патологии проводили консультацию с участием смежных специалистов.
Размеры грыжи определяли по средней между минимальной и максимальной длине грыжевого выпячивания. Измерения проводили в вертикальном положении больного, фиксируя сантиметровую ленту между двумя противоположно расположенными точками грыжевого выпячивания. В зависимости от размера выделяли 4 группы грыж: малые до 10 см, средние до 20 см, большие до 30 см, гигантские более 30 см. С целью установления характера повреждения апоневроза в зоне послеоперационного рубца, размеров и формы грыжевых ворот, оценки содержимого грыжевого мешка, а также наличия хронических воспалительных инфильтратов и абсцессов в окружности грыжевого дефекта больным производилось ультразвуковое исследование (УЗИ). Для изучения феномена «дремлющей» инфекции всем больным во время операции производили биопсию
из рубцово-измененного
апоневроза для посева на питательные среды.
Полученные результаты
клинико-инструментального
исследования предоставили возможность более обоснованно выбрать способ осуществления герниопластики, который завершали выполнением комплекса мероприятий по местной профилактике нагноения раны. Разработанный комплекс включает в себя выполнение тщательного гемостаза и механической очистки поверхности раны от тканевого детрита, выполнения раневой полости перед затягиванием швов аэрозолем «Гипозоль АН».
Результаты и их обсуждение. Чаще (в нашем исследовании 65% случаев) грыжи возникали у больных в возрасте старше 60 лет. В течение первого года после операции они возникли у 9 больных, от 1 года до 3 лет у 5 больных, позже 3 лет у 2. Таким образом, большинство ПВГ (в нашем случае- 87,6%) возникали в течение первых 3 лет после операции.
В 14 наблюдениях грыжи возникли после хирургического лечения острого и хронического холецистита, а также операций на внепеченочных желчных путях, в 2 после операции на поджелудочной железе по поводу острого гнойного панкреатита. Анализируя причины возникновения грыжи, установлено, что в 6 случаях имело место частичное или полное нагноение послеоперационной раны после ранее перенесенной операции, в 2 тампонада брюшной полости через основную рану, в 2 гематома области послеоперационного рубца. У 6 больных в послеоперационном периоде в зоне послеоперационного рубца в течение длительного времени существовали лигатурные свищи. Размеры грыжевых ворот составили от 16 до 32 см. При этом средние грыжи диагностированы у 6 больных, обширные у 8 больных, гигантские у 2.
Оперативное вмешательство производили под общим обезболиванием с использованием миорелаксантов. Двумя окаймляющими разрезами иссекали кожный рубец и трофически измененные ткани. У тучных больных в тех же пределах иссекали
подкожно-жировой
слой. Учитывая данные УЗИ и интраоперационные данные ревизии апоневроза в зоне грыжевых ворот, иссекали края дефекта в пределах измененных тканей. Пластику грыжевых ворот осуществляли без натяжения и уменьшения объема брюшной полости.
Перед началом пластики с целью профилактики развития острой спаечной кишечной непроходимости в обязательном порядке разъединяли сращения с грыжевым мешком и между петлями кишок в зоне операции.
Степень разрушения брюшной стенки не всегда пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, о чем свидетельствуют полученные при УЗИ данные. В связи с этим оценку состояния апоневроза осуществляли на расстоянии до 10 см от края дефекта с целью обнаружения и устранения мелких дополнительных дефектов апоневроза, лигатурных гранулем и микроабсецессов. При этом в 5 случаях выявлены лигатурные микроабсцессы, в 8 случаях лигатурные гранулемы, в 3 мелкие дополнительные дефекты апоневроза, которые не диагностированы при осмотре больных.
Для герниопластики во всех наблюдениях были использованы комбинированные методы закрытия грыжевого дефекта с помощью алломатериалов. В качестве пластического материала были использованы консервированные по специальной методике широкая фасция бедра, твердая мозговая оболочка и перикард производства фирмы «Biodynamics», Германия, под названием «Тутопласт».
Во всех случаях пластический материал располагали субапоневротически по окружности грыжевого дефекта и фиксировали его к здоровым участкам апоневроза на расстоянии 5 7 см от края дефекта, что обеспечивало более полное прилегание биоматериала к подлежащим тканям.
Микробиологические исследования биоптатов из удаленных рубцовых тканей показали наличие микрофлоры в них у всех больных. При этом уровень бактериальной обсемененности составил 102 103 микробных тел на 1 г ткани. При идентификации микробов выявлено, что 65% из них представлены грамположительной, а 35% грамотрицательной микрофлорой. В связи с этим, в послеоперационном периоде по перфорированным дренажам, проведенным через отдельные кожные разрезы, вводили периодически (2 раза в день) в течение 3 4 дней комбинированный лекарственный препарат в форме пенного аэрозоля «Гипозоль АН», обладающий антибактериальным, сорбционным и ранозаживляющим действием.
В послеоперационном периоде у 2 больных диагностирована серома послеоперационного рубца, которая удалена путем пункции. Раны у этих больных зажили первичным натяжением.
Больные осмотрены в сроки от 6 мес. до 1,5 лет. Рецидива заболевания не выявлено.
Выводы.
- Основной причиной развития ПВГ является раневая инфекция.
- У больных с ПВГ ткани области грыжевых ворот во всех случаях инфицированы и лишь у трети из них выявлены клинические признаки нагноения (лигатурные свищи).
- Аллопластика грыж с помощью «Тутопласта» в инфицированных тканях с местным применением пенного аэрозоля «Гипозоль АН» обеспечивает надежную ликвидацию ПВГ без гнойных осложнений.
- Адамян А.А, Накашидзе Д.К., Чернова Л.М. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж //Хирургия. 1994. №7. С. 45 47.
- Андреев С.Д., Адамян А.А. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж //Хирургия. 1991. №10. С. 114 120.
- Курбанов Г.Б. Возможности улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж //Казан. мед. журн.-1991.- №2. С. 111 113.
- Майстренко Н.А., Ткаченко А.Н. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и профилактики //Вестник хирургии. 1998. Т 154. №4. С. 130 136.
- Рудин Э.П., Богданов А.В., Шевченко П.В. Лечение послеоперационных вентральных грыж //Вестн. хир. 1991. №12. С. 76 78.
Поделиться:
15 августа 2003 | 02:08
Портальная венозная эмболизация в лечении злокачественных опухолей печени
Основным методом лечения больных как с первичными, так и метастатическими опухолями печени являются обширные анатомические резекции печени. В тоже время, проблема риска развития послеоперационной печеночной недостаточности, особенно у больных с циррозом и недостаточным объемом паренхимы печени, остающейся после резекции, а также у пациентов старческого возраста до сих пор стоит на повестке дня.
26 мая 2003 | 19:05
«Кетанов» — новое слово в обезболивании
Проблема купирования болевого синдрома одна из актуальных задач в повседневной хирургической практике. И не смотря на большое количество предлагаемых обезболивающих препартов, назвать эту проблему полностью решенной никак нельзя!
26 мая 2003 | 19:05
Трансплантология. Краткий исторический очерк
Трансплантационная хирургия в мире развивается настолько быстро, что число различных пересадок органов и тканей достигло 40 тысяч в год, и в ближайшие десятилетия будет составлять 50% всех операций. Эта статья, дающая представление об истории развития трансплантологии и ее перспективах, будет интерсна не только специалистам.
26 мая 2003 | 00:05
Хирургические методы в лечении язвенной болезни
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — наиболее часто встречающееся заболевание внутренних органов, которое, по данным мировой статистики, распространено примерно у 10% взрослого населения. Настоящая статья посвящена вопросам оперативного лечения язвенной болезни.
Источник