Оперативное лечение кист поджелудочной железы
Оперативные
вмешательства при доброкачественных
опухолях поджелудочной железы могут
быть паллиативными и радикальными.
К
паллиативным операциям относятся
обходные анастомозы, накладываемые
между желчными путями и желудочно-кишечным
трактом для отведения желчи при
сдавливании опухолью общего желчного
протока, а также гастроэнтероанастомоз,
который производят при сдавливании
двенадцатиперстной кишки опухолью,
исходящей из головки поджелудочной
железы.
Радикальными
оперативными вмешательствами при
доброкачественных опухолях являются:
вылущивание опухоли, иссечение опухоли
вместе с паренхимой поджелудочной
железы, клиновидная резекция железы,
резекция тела и хвоста железы,
панкреатодуоденальная резекция или
экстирпация железы.
Характер
оперативного вмешательства зависит от
локализации опухоли, степени ее
распространения, отношения к селезеночным
сосудам и т. д.
При
операции вылущивания опухоли поджелудочной
железы брюшную полость вскрывают
срединным или поперечным разрезом.
Рассекают желудочно-ободочную связку
и обнажают поджелудочную железу. Опухоль
осторожно выделяют (вылущивают)
субкапсулярно и удаляют, после чего
производят тщательный гемостаз. Ложе
опухоли ушивают и перитонизируют рядом
узловых швов. К месту швов подводят
дренаж или тампон.
Если
опухоль расположена в толще железы и
вылущить ее не удается, то производят
краевую резекцию участка железы вместе
с опухолью. При этом по мере рассечения
паренхимы железы кровоточащие сосуды
перевязывают. Паренхиматозное кровотечение
останавливают салфетками, смоченными
в горячем физиологическом растворе.
Рану поджелудочной железы ушивают и
тщательно перитонизируют. К месту швов
для предупреждения просачивания
панкреатического сока в брюшную полость
подводят марлевые дренажи и резиновую
трубку. Рану брюшной стенки зашивают
послойно.
6 Операции при кистах поджелудочной железы
Кисты
поджелудочной железы могут быть
врожденными, ретенционными, дегенеративными,
паразитарными и пролиферативными
(цистаденомы).
Предложены
различные методы хирургического лечения
кист поджелудочной железы: вскрытие и
ушивание кисты, наружный и внутренний
дренаж, цистэктомия. В некоторых случаях
при подозрении на злокачественное
перерождение кисты производят резекцию
железы вместе с кистой.
ВСКРЫТИЕ
И УШИВАНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Операцию
иногда производят при небольших кистах
травматического происхождения, а также
при эхинококковых кистах в расчете на
облитерацию полости кисты после
опорожнения и удаления ее хитиновой
оболочки.
Для
обнажения кисты после вскрытия брюшной
полости рассекают желудочно-ободочную
связку. Кисту вначале пунктируют
троакаром, удаляют содержимое, а затем
рассекают ее стенку у места прокола.
Полость кисты протирают сухими марлевыми
салфетками и частично иссекают ее
стенки. После этого зашивают края стенки
кисты вворачивающими швами. Стенку
кисты подшивают П-образными швами к
париетальной брюшине. Рану брюшной
стенки зашивают наглухо. При этом методе
лечения кист поджелудочной железы
возможны рецидивы, так как иногда полость
кисты сообщается с крупным панкреатическим
протоком, вследствие чего он не получил
широкого распространения.
НАРУЖНЫЙ
ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта
операция показана при ложных кистах с
плохо сформированной стенкой, осложненных
нагноительным процессом, а также при
неоперабильных опухолевидных кистах.
Операцию производят также в тех случаях,
когда при наличии кисты состояние
больного не позволяет предпринять более
обширное хирургическое вмешательство.
Наружное
дренирование кист поджелудочной железы
производят чрезбрюшинным
или внебрюшинным способом.
Чрезбрюшинный
способ дренирования кисты поджелудочной
железы.
Кисту выделяют из окружающих сращений,
операционное поле тщательно отгораживают
марлевыми салфетками и пунктируют
полость кисты между двумя наложенными
швами-держалками. После эвакуации
содержимого стенку кисты рассекают,
края разреза захватывают зажимами,
осторожно выделяют из окружающих тканей
и частично иссекают. В полость кисты
вводят марлевые тампоны и стенку ее
подшивают узловыми шелковыми швами к
париетальной брюшине и апоневрозу. Если
кисту невозможно подшить к ране передней
брюшной стенки, то в полость ее вшивают
резиновый дренаж, который окружают
марлевыми тампонами. Для предупреждения
попадания содержимого кисты в брюшную
полость края рассеченной желудочно-ободочной
связки подшивают к париетальной брюшине
передней брюшной стенки.
Внебрюшинный
способ дренирования кисты поджелудочной
железы.
Внебрюшинное дренирование кисты
по А. В. Мартынову производят при
локализации кисты в области тела или
хвоста поджелудочной железы главным
образом в тех случаях, когда содержимое
кисты инфицировано.
Разрез
кожи проводят вдоль нижнего края XII
ребра слева. Послойно рассекают все
ткани поясничной области, расслаивают
забрюшинную клетчатку и обнажают кисту
поджелудочной железы. Стенку кисты
рассекают и в полость ее вводят дренаж.
Этот способ имеет некоторые преимущества
перед чрезбрюшинным: создается лучший
отток содержимого кисты, исключается
возможность инфицирования брюшной
полости, предупреждается образование
послеоперационных сращений.
ВНУТРЕННИЙ
ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта
операция имеет наибольшее распространение
в хирургическом лечении кист поджелудочной
железы. Однако ее не следует применять
при нагноившихся кистах, кровотечении
в полость кисты и подозрении на
злокачественное перерождение ее стенки.
Сущность операции состоит в наложении
соустья между кистой и желудком,
двенадцатиперстной или тощей кишкой.
Выбор того или иного соустья зависит
от топографо-анатомических взаимоотношений
кисты с окружающими органами.
Наиболее
целесообразно накладывать соустье
кисты с начальным отделом тонкой кишки,
так как при соустье с желудком или
двенадцатиперстной кишкой иногда
возникают пептические язвы; кроме того,
в полость кисты может забрасываться
желудочное содержимое, что способствует
ее нагноению.
Цистоэнтеростомия.
После вскрытия брюшной полости обнажают
кисту и отделяют стенку ее от окружающих
сращений. Определив место наложения
соустья, полость кисты пунктируют
троакаром и удаляют содержимое.
Цистоэнтероанастомоз можно наложить
впереди или позади поперечной ободочной
кишки. Для наложения анастомоза берут
первую петлю тощей кишки, подводят ее
к стенке кисты и фиксируют рядом узловых
серозно-мышечных швов. Стенки кишки и
кисты рассекают на протяжении 4—6 см и
накладывают краевой непрерывный шов
вначале на задние, а затем на передние
губы анастомоза. Переднюю стенку
анастомоза ушивают вторым рядом узловых
серозно-мышечных швов. Анастомоз
фиксируют в отверстии брыжейки поперечной
ободочной кишки или желудочно-ободочной
связки — в зависимости от того,
накладывался ли он впереди или позади
поперечной ободочной кишки. Для
предупреждения забрасывания кишечного
содержимого в полость кисты необходимо
наложить межкишечный (брауновский) или
Y-образный анастомоз. Брюшную полость
зашивают наглухо.
УДАЛЕНИЕ
КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Самым
радикальным способом лечения кисты
поджелудочной железы является полное
ее удаление (экстирпация). Однако эта
операция возможна при подвижной небольшой
кисте, имеющей хорошо сформированные
стенки.
Брюшную
полость вскрывают верхним срединным,
правым или левым углообразным разрезом.
Широко рассекают желудочно-ободочную
связку и оттягивают желудок кверху, а
поперечную ободочную кишку — книзу.
Обеспечив
хороший доступ к кисте, выделяют ее из
окружающих сращений, тщательно лигируя
все кровоточащие сосуды. Иногда процесс
выделения облегчается после удаления
содержимого кисты.
Освобожденную
из сращений кисту вывихивают в рану и
на ее основание накладывают зажим. Под
зажимом кисту частично остро, частично
тупо отделяют от ткани железы, одновременно
лигируя все кровоточащие сосуды. В
некоторых случаях при хорошо сформированной
стенке кисты производят субкапсулярное
выделение ее.
Удалив
кисту, приступают к обработке ее ложа.
Для этого производят тщательный гемостаз
и дефект тканей железы закрывают
капсулой, париетальной брюшиной или
сальником. К ложу кисты подводят марлевые
тампоны или резиновый дренаж. Рану
брюшной стенки зашивают послойно.
Для
облегчения техники удаления кисты
поджелудочной железы А. В. Мельников
предложил иссекать по возможности
больше стенку кисты, а на оставшейся ее
части полностью удалять весь внутренний
слой. Удаление внутреннего слоя
целесообразно производить после
нанесения ряда перекрещивающихся
разрезов (мостовидная резекция).
При
кистах тела поджелудочной железы не
исключена возможность полного замещения
всей толщи ткани железы кистой. После
удаления такой кисты головка и хвост
железы остаются разделенными между
собой. В таких случаях раневую поверхность
проксимальной части железы ушивают и
место швов перитонизируют сальником.
Дистальный отдел железы можно также
ушить и перитонизировать, но лучший
эффект дает операция панкреатоеюностомии
по типу конец в бок (3. Т. Сенчилло-Явербаум).
Иногда
для радикального удаления кисты
приходится резецировать часть
поджелудочной железы. Однако выполнение
этой сложной операции связано с большими
трудностями и не всегда ведет к
благоприятному результату. К ней
прибегают только при злокачественном
перерождении кисты.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер. При отсутствии осложнений большое значение имеют характеристики самой кисты: причина её возникновения, наличие клинических проявлений, срок существования, размеры, локализация, сформированность стенки, топографо-анатомические взаимоотношения с поджелудочной железой. Крайне важной представляется оценка состояния паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, выражености в ней воспалительного процесса. Кроме того, анализу должно отвергаться и состояние органов, непосредственно прилежащих к железе: внепечёночных жёлчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, магистральных сосудов портальной системы.
Не все кисты поджелудочной железы необходимо оперировать. Острые панкреатические псевдокисты, возникшие на фоне деструктивного панкреатита, в 30% случаев подвергаются спонтанному разрешению в течение 2—4 мес после стихания приступа. В противоположность этому, кистозные образования у больных с хроническим панкреатитом крайне редко склонны к обратному развитию, за исключением случаев спонтанного опорожнения кисты в протоковую систему железы или ЖКТ. Исключительно важное значение для установления показаний к операции имеют и размеры кисты. На сегодняшний день считают, что выполнение оперативного вмешательства необходимо при диаметре кисты более 4—5 см. И, конечно, подозрение на опухолевый характер кисты также является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.
Дифференцированный подход к лечению постнекротических псевдокист при отсутствии показаний к неотложной операции определяется и «зрелостью» кисты, т.е. степенью сформированности её стенок. Обычно для обеспечения безопасности операции внутреннего дренирования должно пройти не менее 6 мес после завершения лечения деструктивного панкреатита, к этому моменту стенка кисты становится достаточно толстой и плотной, что сводит риск несостоятельности швов в послеоперационном периоде к минимуму. Вместе с тем, процесс формирования постнекротической кисты в достаточной степени индивидуален, окончательное суждение о состоянии её стенки принимают на основе данных инструментального обследования пациента и результатов операционной ревизии.
Экстренная операция
Экстренную операцию производят при перфорации кисты в брюшную, реже плевральную полость. В этом случае показано наружное дренирование кисты и дренирование брюшной либо плевральной полости, более радикальные операции производить не следует. Недостатком наружного дренирования кисты является реальная возможность возникновения после операции стойкого наружного панкреатического свища. Кровотечение в просвет кисты, а затем в ЖКТ (через фатеров сосок или спонтанное цистодигестивное соустье) требует выполнения экстренной ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда, при его невозможности или неэффективности возникает абсолютная необходимость в безотлагательном оперативном вмешательстве. Объём операции может варьировать от прошивания сосуда на протяжении или из просвета кисты с её тугим тампонированием до резекции поражённого отдела поджелудочной железы с кистой.
Срочная операция
Срочная операция показана при нагноении кисты, ее выполняют после кратковременной подготовки пациента. Объём операции заключается в санации полости кисты и её наружном дренировании, лучше двумя дренажами с целью активного промывания полости в послеоперационном периоде. Альтернативным методом служит чрескожное дренирование кисты под контролем УЗИ либо КТ. Преимущество этого способа лечения заключается в отсутствии необходимости прибегать к широкой лапаротомии, к недостаткам можно отнести крайнюю сложность либо невозможность эвакуации через дренажи относительно малого диаметра секвестрированных тканей.
Сдавление кистой головки поджелудочной железы дистального отдела жёлчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, равно как и быстрый рост её (определяемый клинически или посредством лучевых методов диагностики) также заставляет предпринимать срочные лечебные мероприятия. При тяжёлом общем состоянии пациента, вызванном основным заболеванием или сопутствующими страданиями, а также при явно малых сроках существования псевдокисты преимущество следует отдавать чрескожным малоинвазивным методам лечения в виде наружного дренирования кистозной полости под контролем лучевых методов визуализации. Отсутствие указанных неблагоприятных факторов позволяет выполнить одномоментную, более радикальную хирургическую операцию, направленную на внутреннее дренирование кисты.
Плановое хирургическое вмешательство
Плановое хирургическое вмешательство предпринимают при наличии показаний и отсутствии осложнений со стороны кисты. Операцией выбора в этом случае служит внутреннее дренирование кисты, т.е. наложение цистодигестивного анастомоза. Возможно создание соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной либо тощей кишкой. Наложение цистогастроанастомоза (рис. 1) показано в первую очередь при крупных, не полностью сформированных постнекротических кистах поджелудочной железы с рыхлой стенкой, при этом непременным условием является тесное сращение передней стенки кисты с задней стенкой желудка. Привлекательная сторона этой операции — простота её выполнения, однако постоянный заброс желудочного содержимого в кисту может провоцировать нагноение её полости и кровотечение из пептических язв, часто образующихся по линии соустья.
Рис. 1. Цистогастростомия: после рассечения передней стенки желудка через заднюю его стенку электроножом вскрывают кисту, анастомоз формируют путём сшивания стенок кисты и желудка.
В настоящее время при неосложнённой кисте поджелудочной железы среди операций внутреннего дренирования наиболее широко применяют цистоеюностомию на петле по Ру. Суть её заключается в формировании анастомоза между кистой и изолированной по Ру петлёй тощей кишки. Цистоеюностомия при постнекротических кистах поджелудочной железы сопровождается хорошими непосредственными и отдалёнными результатами. В то же время, при кистах, осложняющих течение хронического панкреатита, практически во всех случаях их причиной служит панкреатическая гипертензия; в такой ситуации во избежание рецидива кисты и с целью лечения панкреатита цистоеюностомию следует обязательно сочетать с наложением продольного панкреатоеюноанастомоза, т.е. сформировать циетопанкреатоеюноанастомоз. При наличии стеноза жёлчного протока встаёт вопрос о необходимости одновременного наложения билмодигестивного анастомоза, а при дуоденальном стенозе — гастроэнтероанастомоза.
При изолированных псевдокистах поджелудочной железы, не сопровождающихся расширением её главного протока и другими осложнениями самой кисты и хронического панкреатита, возможно выполнение эндоскопической цистогастростомии. Для этого под контролем эндоскопа через заднюю стенку желудка в полость кисты вводят катетер специальной формы, который обеспечивает декомпрессию кисты, препятствуя при этом рефлюксу в её полость желудочного содержимого. После облитерации кисты дренаж извлекают.
Резекция различных отделов железы с кистой показана при единичной кисте дистальных отделов поджелудочной железы, множественных кистах проксимального или дистального отдела поджелудочной железы, подозрении на наличие кистозной опухоли поджелудочной железы.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Источник
Своевременная операция по удалению кисты поджелудочной железы – это не только возможность избавиться от болезненных приступов, но и профилактика онкологических заболеваний. Ведь любая киста может со временем превратиться в злокачественную опухоль. Как определить у себя проблемы с поджелудочной железой, и в каких случаях можно обойтись консервативным лечением?
Клиническая картина патологии
Поджелудочная железа активно участвует в процессе пищеварения, вырабатывая необходимые для него ферменты. Наличие кисты на ней негативно влияет на секреторную функцию, из-за чего человек начинает испытывать проблемы с ЖКТ. Первичные симптомы это спазмы после употребления тяжелой, жирной или острой пищи.
Постепенно боли появляются все чаще и проявляются сильнее. Это опоясывающие приступы, от которых человека буквально сгибает пополам. К этому добавляются и другие симптомы: тошнота и рвота, вздутие живота и диарея. Но даже если стул нормальной консистенции, он очень жирный и с резким зловонным запахом.
Если не обратиться к врачу на этой стадии, состояние начнет ухудшаться. Общая слабость будет присутствовать постоянно, в левом подреберье появится тяжесть, кожа и глазные склеры могут пожелтеть, участится мочеиспускание. В экстренных случаях, когда киста очень крупная либо прорвалась, может наступить кома.
Кстати! Выпячивание живота спереди под грудиной – еще один признак наличия крупной кисты в поджелудочной железе. При надавливании на выпуклость пациент испытывает боль.
Показания к удалению кисты
Не всегда кисту поджелудочной железы нужно удалять хирургическим методом. Например, псевдокиста, которые возникает как осложнение после острого панкреатита, несколько дней беспокоит пациента приступообразными болями. Потом они стихают, и кистозное образование разрешается само без какого-либо лечения. Если же киста является следствием хронического панкреатита, то она не пройдет, а будет постоянно увеличиваться.
Важным показанием к хирургическому удалению являются и размеры кисты. Считается, что операция необходима, если образование более 5 см, потому что это 25% от длины поджелудочной железы. Также кисту нужно срочно удалять, если она имеет опухолевый характер, который предварительно определяется по УЗИ или МРТ.
Кстати! Тяжелые симптомы не являются абсолютным показанием к удалению кисты, потому что они могут носить временный характер. В таком случае боли купируются спазмолитиками, а работа ЖКТ поддерживается диетой.
В зависимости от характера кистозного образования (простое или осложненное свищами, перфорацией, малигнизацией) и его расположения, различают два способа хирургического лечения: резекция и дренирование.
Удаление кисты головки поджелудочной железы
Очень редко (примерно 17% случаев) киста локализуется в головке органа. Это тот участок, который прилегает к двенадцатиперстной кишке, поэтому кистозное образование может сдавливать и ее. И если давление слишком сильное, операцию могут назначить при трехсантиметровой кисте. Удалить одно только кистозное образование недостаточно, потому что, во-первых, сохранится риск рецидива, а, во-вторых, головка уже поражена, и уже не сможет нормально функционировать.
Если это спокойное кистозное образование с невоспаленным содержимым, а сама головка при этом не поражена, проводят дренирование по одной из трех методик.
- Цистоеюанастомоз. Накладывается искусственное соединение между кистой и тощей кишкой. Но из кисты предварительно удаляют содержимое, иссекая ее по нижнему краю. После этого разрез такой же длины делают и в тощей кишке. Два полученных отверстия сшивают между собой так, чтобы они сообщались между собой.
- Цистогастроанастомоз. Соединяют кисту с одной из стенок желудка по тому же принципу, что и при цистоеюанастомозе.
- Цистодуоденоанастомоз. Соединяют кисту с одной из стенок двенадцатиперстной кишки.
Цели этих операций: создать сообщение кистозного образования с одним из выводящих органов, чтобы патологическое содержимое не скапливалось, а сразу выходило наружу. Преимущество внутреннего дренирования заключается в возможности сохранить поджелудочную железу. Но есть и недостатки. Не исключается рефлюкс – заброс содержимого кишки в полость кисты. Это чревато нагноениями и воспалениями. А если плохо будут наложены швы, возможно свободное вытекание содержимого в брюшную полость.
Запущенная киста головки поджелудочной железы может удаляться по методике Уиппла. Это так называемая панкреатодуоденальная резекция, которая требует иссечения головки и прилегающих к ней участков двенадцатиперстной кишки, желудка и желчного пузыря. Делается это открытым способом или путем лапароскопии. После операции обязательно устанавливается дренаж.
Удаление кисты хвоста поджелудочной железы
Хвостовые кисты встречаются примерно в 38% случаев. И из-за удаленного расположения хвоста поджелудочной от важных органов ЖКТ оптимальным методом хирургического лечения является резекция кистозного образования вместе с частью железы. В 90% случаев киста хвоста поджелудочной железы задевает селезенку, поэтому ее тоже удаляют. Операция носит название спленэктомия.
Для такого вмешательства лучше использовать лапароскопический метод. Если же он невозможен из-за противопоказаний или ввиду отсутствия необходимого оборудования, проводят открытую резекцию. Послеоперационная установка дренажа обязательна.
Удаление кисты тела поджелудочной железы
Самая частая локализация кист на поджелудочной железе – ее тело (45% случаев). При этом страдает желудок и ободочная кишка, потому именно на них давят крупные кистозные образования. Если состояние запущено, приходится полностью удалять орган. Если же кистозное образование ничем не осложнено, возможно проведение дренирования.
Возможные последствия операций
Первые 10 дней в больнице все пациенты получают антибактериальную и противовоспалительную терапию. При сильных болях дополнительно назначают анальгетики и спазмолитики. При полной резекции поджелудочной железы требуется еще и инсулинотерапия, а также назначение ферментов, которые человек будет принимать пожизненно.
Кстати! Легче всего послеоперационный период переносят пациенты, у которых была киста на хвосте поджелудочной железы. В двух других случаях реабилитация длительная и сложная.
Осложнения после удаления кистозного образования поджелудочной железы не исключаются. Это могут быть:
- кровотечения;
- воспалительные процессы в брюшной полости;
- травматизация близлежащих органов с развитием частичного некроза тканей;
- повреждение нервных стволов;
- развитие заболеваний: сахарный диабет, тромбоэмболия.
Вероятность развития таких осложнений повышена у людей с избыточным весом, с патологиями сердца и сосудов, а также у тех, кто злоупотребляет алкоголем. Также негативные последствия могут возникнуть спустя месяцы и годы после операции, если пациент не соблюдает диету или медикаментозное лечение. Симптомы будут те же самые: спазмы, нарушение стула, рвота. Но привести это может к более серьезным последствиям, чем при наличии кисты.
Восстановление после операции
Независимо от вида вмешательства, функции поджелудочной железы будут частично нарушены. Поэтому пациенту придется выдерживать диету. В первые сутки показано лечебное голодание, затем постепенно добавляются морсы, соки, каши, перетертые блюда. Ближайший месяц питание будет со строгими ограничениями: ничего острого, жирного, жареного, копченого, пряного. Исключается алкоголь.
Профилактика кист поджелудочной железы заключается в правильном питании. Вредная пища (ее характеристики перечислены выше) допускается, но в разумных пределах. Также нужно прислушиваться к своему организму и, в частности, к желудку. Если периодически начинают мучить боли в области эпигастрия, нужно сразу обращаться к врачу. Возможно, получится купировать патологию (в т.ч. кистозное новообразование) на раннем этапе, избавившись от нее консервативно.
Источник
