Опухоль поджелудочной железы скачать бесплатно
Лекция на тему «Рак поджелудочной железы»
Рак поджелудочной железы (РПЖ)
–
злокачественная опухоль из эпителия протоков (в 90% случаев –
аденокарцинома – опухоль из эпителия протоковых желёз).
Локализация
карциномы: в 70% случаев — в головке, 20% — в теле и 10% — в
хвосте железы.
Рак поджелудочной железы занимает четвертое место
среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (после рака
желудка, толстой кишки и пищевода) и составляет 10% опухолей ЖКТ и 2-3% от всех раковых
опухолей. Рак поджелудочной железы остается самой фатальной опухолью – даёт 98% смертность. Средняя продолжительность
жизни больного без лечения — 5 мес. Это происходит потому, что в 85% случаев к
моменту установления диагноза наблюдается прорастание опухоли в соседние органы
или отдалённые метастазы.
Заболевание наследуется. Тип наследования не
установлен, но известно, что РПЖ – болезнь
генов. Известно, какие гены эпителия протоков мутировали. Гиперэкспрессией
генов объясняют скоротечность и злокачественность РПЖ.
Гиперэкспрессия
генов – ускоренный процесс передачи информации с гена на иРНК, что приводит к
делению клеток без дифференцировки и образованию опухолевого клона клеток.
Этиология:
-химические канцерогены
(производные бензидина, бетанафтиламинов, нитрозоаминов, металлическая и асбестовая
пыль, органические растворители, пестициды, формальдегиды, хлорированные
углеводороды, продукты сгорания бензина),
-физические канцерогены (ионизирующее излучение),
-вирусы (ВГВ, эпидпаротита, краснухи).
Патогенез. Рак – это клон – потомство
одной мутировавшей клетки. Мутация происходит под влиянием канцерогенов и
вирусов у лиц, имеющих гены РПЖ, которые получены по наследству и факторы
риска. В каждой клетке мутантного клона возникает индивидуальный
набор мутаций.
Факторы риска
-мужской пол (в 1,5 раза чаще),
-возраст старше 50 лет (пик заболеваемости в
седьмой декаде жизни);
-проживание в городе,
-табакокурение (в 3 раза чаще),
-ожирение;
-потребление с
пищей большого количества насыщенных жирных кислот (животные жиры, пальмовое и
кокосовое масло),
-сахарный диабет;
-хронический панкреатит с частыми рецидивами;
-кисты и доброкачественные опухоли железы,
-гастрэктомия (в 3-5
раз выше),
-работники
текстильной промышленности, асбестоцементного производства, промышленного
садоводства и огородничества, шахтеры.
Клиническая картина зависит от локализации
опухоли.
При раке головки
поджелудочной железы первым синдромом болезни чаще всего является боль и тяжесть в эпигастральной области
и подреберьях иногда с иррадиацией в спину (опоясывающие боли) после еды с нарастанием интенсивности ночью. В
дальнейшем присоединяются синдромы интоксикации
и астении потеря аппетита с прогрессирующим снижением массы тела, тошнота,
отрыжка, рвота, понос, нарастают обезвоживание организма, слабость, апатия,
потеря трудоспособности.
При увеличении опухоли появляется ведущий синдром рака головки
поджелудочной железы — желтуха —
следствие сдавления опухолью общего желчного протока. Затем присоединяются синдром холестаза: кожный зуд,
потемнение мочи и обесцвечивание кала.
Рак тела или хвоста
поджелудочной железы
даёт особенно выраженный болевой синдром
в связи с прорастанием опухолью окружающих железу многочисленных нервных
сплетений. Опухоль хвоста поджелудочной железы часто прорастает воротную вену и
селезеночные сосуды, что приводит к развитию синдрома портальной гипертензии и увеличению селезенки.
Зачастую первым и единственным симптомом рака тела и хвоста
поджелудочной железы могут быть множественные
венозные тромбозы (синдром Труссо).
Связь тромбоза глубоких вен нижних конечностей,
малого таза и тромбоэмболии лёгочной артерии с раком внутренних органов
известна со времен Армана Труссо, впервые описавшего данный синдром в 1865 г. Более того,
тромбоэмболия может быть первыми клиническими проявлениями злокачественного
новообразования. Чаще всего тромбоз глубоких вен конечностей, малого таза и
тромбоэмболия лёгочной артерии наблюдается при раках следующей локализации
-лёгкого
-поджелудочной железы
-молочной железы
-яичников
-ЖКТ
-мочевых путей
-головного мозга
-лимфомах и лимфогранулематозе
Злокачественные опухоли в
течение 1 года после перенесённого венозного тромбоза выявляют примерно у 5-15%
больных при осмотре. Применение компьютерной томографии, УЗИ,
определение онкомаркёров увеличивает долю выявленных пациентов с раком до 66%.
Необходимо продолжать тщательное наблюдение за пациентами в течение, по крайней
мере, 5 лет для выявления симптомов рака.
Метастазирует рак поджелудочной железы
рано, чаще в регионарные лимфатические узлы и печень. Возможно также
метастазирование в лёгкие, кости, брюшину, плевру, надпочечники и др.
Осложнения: кровотечение из двенадцатиперстной
кишки (за счёт прорастания опухоли), кахексия,сахарный
диабет.
Прогноз неблагоприятный.Годичная
выживаемость не превышает 25%.
В диагностике опухолей поджелудочной
железы применяются инструментальные и лабораторные методики. Основные
инструментальные методики:
—
ультразвуковое исследование (УЗИ);
—
компьютерная томография (КТ);
—
магнитно-резонансная терапия (МРТ или ЯМР);
—
ретроградная панкреатохолангиография;
—
диагностическая лапароскопия;
—
ангиографическое исследование.
Лабораторные методы.
Клинический анализ крови: увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови: глюкоза, амилаза повышены.
Анализ крови на
онкомаркеры
СА 19-9 и РЭА.
CA 19–9
используется для диагностики и мониторинга РПЖ более 20 лет и в настоящее время
считается «золотым стандартом». СА 19–9 представляет собой карбогидратный
антиген групп крови Lewis (по фамилии исследователя, открывшего антигены) и в
норме присутствует на мембране лейкоцитов. Молекула ответственна за адгезию
лейкоцитов к эндотелию сосудов и, соответственно, за выход клетки к очагам
воспаления, иммунного ответа. Опухолевые клетки так же имеют на поверхности CA 19–9.
Чувствительность метода
определения СА 19–9 и специфичность варьируют от 70 до 90%.
При раке
поджелудочной железы концентрация СА 19-9 выше
120 Ед/мл. Повышенные уровни маркера могут быть при панкреатите, холангите, но
концентрация СА 19-9 ниже 120 Ед/мл.
РЕА – смотри лекцию на тему
«Колоректальный рак».
Лечение рака поджелудочной железы
хирургическое. При ранних формах рака головки поджелудочной железы производят панкреато-дуоденальную
резекцию, удаляя часть поджелудочной железы вместе с протоками и
двенадцатиперстной кишкой, а затем восстанавливают пути прохождения желчи и
кишечного содержимого. Но такая радикальная операция возможна лишь у 10-30%
больных. При раке тела или хвоста поджелудочной железы производится удаление
пораженной части железы. При распространенных процессах и, особенно, при
наличии метастазов, производят паллиативные операции. Паллиативная
помощь при билиарной обструкции заключается в хирургическом шунтировании или
эндоскопическом, или транспеченочном размещении стента; последний метод
предпочтителен у пожилых больных.
Пятилетняя выживаемость после операции составляет лишь 10%.
Лучевая терапия малоэффективна. Некоторые успехи имеются при
проведении химиотерапии.
Профилактика. Отказ от табакокурения.
Исключение влияния вредных факторов внешней среды, профессиональних вредностей.
Своевременное лечение хронического панкреатита, сахарного диабета. Систематические
профилактические осмотры при наличии кист и доброкачественных опухолей
поджелудочной железы, хронического панкреатита.
Источник
Рак поджелудочной железы отвечает лишь за 3% всех онкологических заболеваний, но является пятой основной причиной связанной с раком смерти в мире. Его частота возникновения в последние годы увеличивается, вероятно, благодаря более совершенным методам диагностики (компьютерная томография (КТ) брюшной полости, магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости, эндоскопическое ультразвуковое исследование с аспирационной биопсией тонкой иглой).
Рак поджелудочной железы поражает в равной мере мужчин и женщин, при этом максимум частоты возникновения приходится на возраст порядка 60 лет. В нашей стране Итальянский раковый реестр говорит о приблизительно 6 000 новых случаев в год, при этом есть некоторые отличия между севером и югом; в северных регионах частота возникновения выше, это расхождение связано, вероятно, с различием в стиле жизни и привычках.
Симптомы рака поджелудочной железы
Симптомы рака поджелудочной железы нелегко распознать и отнести к опухоли; они часто возникают слишком поздно, когда рак достиг поздней стадии и поэтому является неоперабельным. Наиболее часто встречающиеся симптомы включают: желтуху (пожелтение кожи), потерю веса, снижение аппетита, нарушения пищеварения и боль в животе, часто отдающуюся в спину.
Не существует специфического предварительного массового обследования на рак поджелудочной железы, способного обеспечить раннюю диагностику. Причина рака поджелудочной железы неизвестна. Некоторыми из факторов риска являются курение сигарет, богатая мясом и бедная фруктами и овощами диета, ожирение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет и хронический панкреатит. В очень редких случаях присутствует наследственная предрасположенность как возможный фактор в развитии этого заболевания (порядка 3%). Термин «семейный рак поджелудочной железы» (СРПЖ) используется в контексте семей, в которых есть, по меньшей мере, два родственника первой степени родства с раком поджелудочной железы.
Хотя генетический дефект, отвечающий за большинство случаев семейного рака поджелудочной железы, еще не был признан, он увеличивает список синдромов со специфическими генетическими изменениями при более высоком риске развития рака поджелудочной железы. Эти синдромы включают наследственный синдром множественных диспластических невусов, ассоциированный с меланомой (FAMMM), синдром Пейтца-Егерса (PJS), наследственный панкреатит (HP), наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC), синдром наследственного рака молочной железы и яичников (HBOC), муковисцидоз (CF), семейный аденоматозный полипоз (FAP), атаксию-телеангиэктазию (AT) и анемию Фанкони (FA).
В Европейском институте онкологии (IEO) на протяжении многих лет осуществляются программы практических и научных исследований по этой конкретной проблеме.
Диетологическая профилактика
На основании тщательной оценки результатов, полученных в научных исследованиях, стало возможным выявить специфические факторы риска и защитные факторы в питании для конкретных типов рака. Эксперты классифицировали результаты по четырем уровням: «убедительное доказательство», «вероятное доказательство», «ограниченное доказательство» и последний уровень, объединяющий те эффекты, для которых их взаимосвязь с опухолью высоко «маловероятна». Вероятное и убедительное доказательства являются основанием для рекомендаций:
- Факторы риска для онкологических заболеваний поджелудочной железы
- избыточный вес и ожирение (убедительное доказательство)
- абдоминальный жир (вероятное доказательство)
Защитные факторы для онкологических заболеваний поджелудочной железы
Богатые солями фолиевой кислоты продукты, такие как зеленолистные овощи (шпинат, цикорий, эндивий, мангольд), брокколи, проростки пшеницы (вероятное доказательство).
Хирургия все еще является краеугольным камнем в лечении рака поджелудочной железы. К сожалению, только от 5% до 20% всех опухолей поджелудочной железы радикально операбельны на момент постановки диагноза. Тип хирургического вмешательства зависит от локализации поражения в поджелудочной железе, размера опухоли и необходимости добиться отсутствия опухолевых клеток по краю резекции. Поэтому в то время как в некоторых случаях возможно сохранить поджелудочную железу (дуоденэктомия с резекцией головки поджелудочной железы, дистальная панкреатэктомия со спленэктомией), в других случаях панкреатическую железу следует удалить полностью (тотальная панкреатэктомия), что приводит к недостаточности поджелудочной железы и сахарному диабету.
В случае предполагаемого хирургического вмешательства по резекции принципиально важно связаться с референтным центром, в котором периоперационная заболеваемость и смертность снижены до минимума. Это зависит от опыта и высокого числа прооперированных случаев с одной стороны и взаимно интегрированного опыта различных специалистов (онколог-хирург, химиотерапевт, радиолог, гастроэнтеролог, эндоскопист, интервенционный радиолог, патолог, диетолог, эндокринолог). Все эти специалисты работают в IEO с момента его основания, и они активно сотрудничают с целью оптимизации диагностики и схем лечения этой опухоли.
Усовершенствования технологии, методов и приборов для минимально инвазивной хирургии стимулируют применение минимально инвазивного лапароскопического подхода к лечению злокачественных опухолей поджелудочной железы. Такие методики как лапароскопическое определение стадии и дистальная панкреатэктомия оказались технически выполнимыми и безопасными и, по видимому, дают значительные преимущества по сравнению с соответствующими хирургическими вмешательствами, выполняемыми путем лапаротомического доступа.
Влияние на нутритивный статус и общее состояние здоровья пациента за счет отсутствия поджелудочной железы эффективно предотвращается посредством рекомендаций и персонализированных планов питания, предоставляемых специализированным персоналом на момент выписки из стационара и в течение последующего наблюдения. Возможные изменения метаболизма, включая сахарный диабет, должным образом устанавливаются и безотлагательно корректируются при участии эндокринологов. В IEO имеются оба специалиста, и они представляют собой важную силу для общей помощи пациенту.
Адъювантная химиотерапия, нацеленная на предотвращение повторного появления опухоли, представляет разумный подход у пациентов, которые считаются имеющими высокий риск рецидива, хотя и проходящих резекцию с лечебными целями. При местнораспространенном, неоперабельном или метастатическом заболевании предпочтительным лечением является химиотерапия в индивидуальном виде. В последние годы систематические исследования сделали возможной оптимизацию лечения форм на поздней стадии с улучшенной выживаемостью и качеством жизни пациента, в основном благодаря новым комбинациям химиотерапевтических препаратов. К гемцитабину (gemcitabine), который на протяжении десятилетия был единственным стандартом лечения, и фторпиримидинам добавились другие лекарственные препараты, включая оксалиплатин (oxaliplatin), иринотекан (irinotecan) и, совсем недавно, наб-паклитаксел (nab-paclitaxel).
В случае желтухи размещение билиарного эндопротеза эндоскопическим путем (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией, ERCP) является равноценной альтернативой паллиативной хирургии с долей успешных результатов вплоть до 85%, низким риском смертности (1-2%) и значимым снижением продолжительности госпитализации.
Для перенесших резекцию желудка пациентов или пациентов, которые не могут подвергаться эндопротезированию по другим причинам, можно рассматривать проведение внешней холангиостомии.
Проводящиеся в настоящее время в IEO клинические испытания для этого типа рака посвящены изучению применения новых биологических лекарственных препаратов в лечении метастатического заболевания и неоадъювантной химиотерапии при потенциально операбельном заболевании. Наконец, одна абсолютно новая область представлена поиском молекулярных маркеров, как при спорадической, так и семейно-наследственной форме.
Проводящиеся в настоящее время исследования включают:
- Рандомизированное слепое исследование фазы 2 эффективности и безопасности INCB039110 в сочетании с капецитабином (capecitabine) для пациентов с аденокарциномой на поздней стадии или метастатической аденокарциномой поджелудочной железы, на которых не действует терапия первой линии или у которых имеется непереносимость к ней.
- Фолфиринокс (folfirinox) + наб-паклитаксел у пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы на поздней стадии.
- PAX-G (платин (platin), абраксан® (abraxane®), кселода® (xeloda®), -гемцитабин) у пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы на поздней стадии.
Рак поджелудочной железы может даже привести к связанным с питанием последствиям, таким как недостаточность питания, синдром кахексии (характеризующийся потерей жировой и нежировой массы), значимая потеря массы тела и сниженный прием пищи по причине анорексии.
Связанные с питанием последствия хирургического вмешательства по резекции поджелудочной железы
Связанные с питанием последствия хирургического вмешательства по резекции поджелудочной железы также зависят от типа выполненной операции. Например, в случае вмешательства по дистальной панкреатэктомии наблюдаются лучшая пищеварительная функция и лучшее всасывание по сравнению с вмешательством по дуоденопанкреатэктомии. Вмешательства могут привести к нарушенному пищеварению и синдрому недостаточности всасывания (по причине отсутствия панкреатических ферментов), особенно жиров и жирорастворимых витаминов, что приводит к стеаторее (присутствию непереваренных жиров в стуле) и сниженной массе тела. Может испытываться сниженное усвоение белка и общей калорийности. Другим очень часто встречающимся осложнением является инсулинозависимый сахарный диабет.
Во время хирургического вмешательства обычно располагается маленький зонд (питательная еюностомия), чтобы обеспечить физиологическое питание в послеоперационный период (посредством использования энтерального питания – ЭП), а также требующееся количество питательных веществ, когда их введение через рот недостаточное или несоответствующее по сравнению с потребностью. На момент выписки питательная еюностома остается на своем месте и используется в случаях, когда пациент не способен поддерживать надлежащее питание, чтобы удовлетворять потребность в питательных веществах. После хирургического вмешательства по резекции поджелудочной железы следует контролировать содержание жиров в диете (не более 30% от общей калорийности потребляемой пищи).
В зависимости от выполненного хирургического вмешательства может требоваться прием капсул с панкреатическими ферментами. В некоторых случаях может быть необходимо введение в диету MCT (среднецепочечных триглицеридов). Они являются более легко перевариваемыми и более быстро метаболизируемыми жирами. Количество простых углеводов (мед, сиропы, фруктовые соки) в диете также следует контролировать (на уровне ниже 10% от общей калорийности).
Источник
