Опухоли островкового аппарата поджелудочной железы

«Мы хорошо знаем значение гипофункции остров­ков Лангерганса — диабет! — писал В.А. Оппель в 1924 г.— Но нам совершенно неизвестна форма забо­левания, вызываемая гиперфункцией островков… Эта форма заболевания должна прежде всего характери­зоваться понижением артериального давления и ги­погликемией» . Между тем впервые аденому панкреатических ост­ровков обнаружили на вскрытии в 1902 г., а  опубликовали в 1903 г. результаты наблюдения 4 случаев рака панкреатических островков. В 1904 году Л.В. Соболев впервые описал гипертрофию и гипер­плазию островковых клеток, назвав ее «струмой ост­ровков Лангерганса».

Опухоль панкреатических островков принято назы­вать инсуломой, которая может быть доброкачествен­ной (аденома) и злокачественной (аденокарцинома).

В 1949 году А.Д. Очкиным было впервые в нашей стране выполнено успешное удаление инсулиномы, годом позже подобную операцию произвел О.В. Ни­колаев. В отечественной литературе достаточно полное описание клиники, диагностики и лечения инсулином приводит в монографии «Болезни поджелудочной же­лезы» Н.И. Лепорский (1955). В 1952 г. О.В. Николаевым гиперинсулинизму была посвящена глава в руководстве «Хирургия эндо­кринной системы». Впервые было предложено поня­тие о гипогликемической болезни при гормонально- активных опухолях панкреатических островков в от­личие от гипогликемии другой природы. В 1962 г. О.В. Николаев в VIII томе «Руководства по хирур­гии» подробно освещает клинику, диагностику гипо­гликемической болезни, а в монографии «Инсулома» приводит хирургическое лечение.

Самой распространенной опухолью является инсулинома. Встречается она чаще в возрасте между 35 и 55 годами. Среди больных приблизительно у 70 % вы­является аденома, у 30 % — аденокарцинома. У 12 % больных с опухолью поджелудочной железы были найдены множественные аденомы. Инсулиномы локализуются в любой части подже­лудочной железы, у 2 % больных их находят вне под­желудочной железы (в стенке желудка, двенадцати­перстной и тощей кишки, сальнике и др.). Размеры инсулиномы варьируют от 1 до нескольких см в диаметре и крайне редко, при злокачественном росте, они дости­гают 10—13 см в диаметре.

Инсулинпродуцирующая аденома — образование округлой формы, желтого или розового цвета, богато снабжена сосудами и с недостаточно хорошо выра­женной капсулой. При гистологическом исследовании ее основу составляют В-клетки. Инсулинпродуцирующая аденокарцинома имеет более крупные размеры, чем аденома. При гистологи­ческом исследовании обнаруживаются атипичные клетки, гиперхроматизм, повышенное количество ми­тозов. Метастазирует аденокарцинома чаще в печень, другие органы. Метастазы также продуцируют инсулин.

В основе патогенеза инсулином лежит гиперпро­дукция инсулина, которая приводит к гипогликеми- ческим состояниям. При снижении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 —2,7 ммоль/л страдает функция центральной нервной системы и прежде всего голов­ного мозга. Снижается кортикальная и церебральная активность, нарушается функция базальных узлов и гипоталамуса, а затем и продолговатого мозга. Состояние гипогликемии у больных чаще всего возникает утром, натощак и после длительных пере­рывов в приеме пищи.

Из редко встречающихся опухолей поджелудочной железы следует отметить карциномы островкового ап­парата. Карциномами считают бесспорно установлен­ные опухоли островкового аппарата с метастазами, а не инсулиномы с гистологическим подозрением на озлокачествление. Карциномы островкового аппарата характеризуют­ся прогрессирующими, продолжительными гипогликемическими комами, резким похуданием и нарастаю­щим тяжелым общим состоянием больных.

Для подтверждения диагноза карциномы островко­вого аппарата имеют значение как данные объектив­ного обследования, так и данные рентгенолаборатор­ного исследования. Окончательный диагноз устанав­ливается во время лапаротомии, а объем операции за­висит от распространенности метастазов. Прогноз плохой.

Клиника. Клиническое течение инсулиномы зави­сит от тяжести приступа гипогликемии, от прогресси- рования психических расстройств (выраженности эпилептиформных припадков, нарастания слабоумия и др.). Это дало повод многим ученым выделять раз­личные формы гипогликемической болезни — началь­ную, манифестирующую и хроническую (Г.М. Маждраков), легкую, средней степени тяжести и тяжелую (З.Т. Сенчилло-Явербаум) и др.

Для клиницистов, в особенности хирургов, ставя­щих показания к операции, практическое значение имеет классификация инсулином по тяжести проявле­ния заболевания. Однако, в какой бы стадии заболе­вания ни находился больной с гипогликемической болезнью, отмечаются разнообразные сочетания симпто­мов неодинаковой выраженностью. У одного больного клинические проявления болезни обычно стереотипны.

Гипогликемические состояния характеризуются слабостью, чувством голода, дрожанием конечностей, быстрым утомлением, сильной потливостью, голово­кружением, сердцебиением, изменением окраски ли­ца — побледнением или покраснением, психическим возбуждением, доходящим до маниакального состоя­ния с бредом, страхом, тревогой или депрессией, агрес­сивностью, негативизмом, парестезиями, дизартрией, афазией, гемиплегией и др.
Реже встречаются такие симптомы, как дисплопия, чувство онемения губ и языка. Иногда состо­яние больного похоже на алкогольное опьянение. Гипогликемические состояния могут протекать со зрительными нарушениями, потерей памяти и созна­ния, появлением судорог, может развиться кома.

По мере учащения приступов у больных с длитель­ным течением заболевания признаки поражения коры большого мозга и вегетативной нервной системы ста­новятся более отчетливыми, а затем и ведущими. При этом возможны изменения личности, и подобные больные до установления диагноза инсулиномы иног­да лечатся в психиатрических больницах. Больные нередко самостоятельно выходят из приступа гипо­гликемии благодаря мобилизации контринсулярных механизмов, но чаще всего они прибегают к приему углеводов (или внутривенному введению раствора глюкозы). В тяжелых случаях с повреждением цент­ральной нервной системы, сопровождающимся дли­тельной потерей сознания, введение глюкозы может не дать положительных результатов.
Прием большого количества углеводов больными с инсулиномой приводит к развитию у них ожирения.

Диагностика. Инсулинома характеризуется клини­ческим полиморфизмом, что часто приводит к диа­гностическим ошибкам. Обязательно проводят по­вторные исследования уровня глюкозы крови. Сниже­ние его отмечается особенно утром, натощак, или во время приступа. Снижение уровня глюкозы крови ниже 2,7 ммоль/л говорит в пользу инсули­номы. Повышение уровня иммунореактивного инсу­лина в крови натощак у пациентов с инсулиномой под­тверждает диагноз.

Для установления правильного диагноза необходимо провести некоторые функциональные пробы. Проба с толбутамидом точна и специфична, так как у больных с инсулиномой отмечается высокая чувствительность к этому препарату. После нагрузки толбутамидом определяют содер­жание глюкозы крови до пробы и через 15 мин, 30 мин, 1ч, 1,5 ч, 2 ч, 2,5 ч и 3 часа. У пациентов с инсу­линомой часто отмечается более высокий подъем уровня иммунореактивного инсулина в крови и выраженное снижение уровня глюкозы по сравнению со здоровыми. Эта проба может быть опасной ввиду тяжести вызываемой гипогликемической реак­ции. Эту пробу не рекомендуется проводить, когда ис­ходная гликемия менее 2,75 ммоль/л. Стимулирующая проба с лейцином основана на снижении гликемии более чем 1,65 ммоль/л и свиде­тельствует о наличии инсулярной аденомы.

Рентгенологическое исследование может подтвер­дить диагноз инсулиномы. Компьютерная томография поджелудочной железы иногда может выявить по­верхностные или более крупные опухоли.

При спленопортографии иногда удается выявить смещение селезеночной вены, но опять же при сопут­ствующей локализации и больших размерах опухоли.

С помощью селективной артериографии поджелу­дочной железы удается обнаружить и сравнительно небольшие аденомы поджелудочной железы. Это за­висит от многих факторов, прежде всего от степе­ни васкуляризации и величины опухоли (малые опу­холи не обнаруживаются).

При ультразвуковом исследовании можно обнару­жить опухоль поджелудочной железы, подозритель­ную на инсулиному при соответствующей клинике.

При дифдиагнозе надо иметь в виду внепанкреатические заболевания, протекающие без гиперинсулинизма, такие как парен­химатозные поражения печени, центральной нервной системы и др.

Лечение. Консервативное лечение больных с гиперинсулинизмом не предотвращает развитие необ­ратимых изменений в нервной системе, приводит к временному улучшению и не останавливает рост инсу- линомы.

Основным видом лечения является радикальная операция. Чем раньше будет проведена она, тем боль­ше шансов на выздоровление и сохранение трудоспо­собности. Без операции у больного имеется: 1) опас­ность перехода нервно-психических нарушений в не­обратимую фазу и опасность смертельного исхода во время гипогликемической комы; 2) опасность злока­чественного перерождения инсулиномы; 3) чрезмер­ное ожирение, которое может затруднить операцию и осложнить течение послеоперационного периода.

Подготовка к операции. Начинают ее с назначения диеты, богатой белками, жирами и дол- гоперевариваемыми углеводами (овощи, несладкие фрукты). При постоянном возрастании потребности организма в глюкокортикоидных гормонах наступает истощение коры надпочечников. При гиперинсулинизме в подготовку необходимо включить кортизон (по 25 мг 2 раза в день в течение недели). За 2 часа до операции рекомендуется ввести внутримышечно 100 мг кортизона. Применение кортизона предупреж­дает гипогликемический коллапс и развитие послеопе­рационного гипертермического синдрома. Для пред­упреждения нарушений электролитного баланса внут­ривенно медленно вводят в течение суток по 5—10 мл 5 % хлорида калия в изотоническом раство­ре хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы.

Оперативный доступ и виды опе­раций. Положение больного на спине. Для того чтобы обеспечить хороший доступ и свободные мани­пуляции на железе и соседних с нею органах, подкладывают под спину валик. Наиболее удобным разрезом для доступа к головке железы считается косопоперечный разрез или верхний срединный разрез с пересече­нием правой прямой мышцы. Для доступа к телу, и хвосту поджелудочной железы предпочтителен сре­динный разрез, который можно расширить путем пересечения мышц живота. После вскрытия брюшной полости необходимо произ­вести тщательное исследование всей поджелудочной железы. Для этого следует хорошо видеть поджелу­дочную железу и по возможности ее выделить, чтобы можно было аккуратно пропальпировать ее на всем протяжении.

При осмотре и пальпации передней поверхности поджелудочной железы обнаруживаются поверхност­но расположенные инсулиномы, , д также аденоэды сравнительно больших размеров. В случаях, когда при осмотре и пальпации невоз­можно обнаружить опухоль ввиду небольшого ее раз­мера и глубокого расположения в паренхиме железы, рекомендуется использовать счетчик Гейгера — Мюл­лера после предварительного введения больному до операции радионуклида. Место накопления ра­дионуклида указывает на локализацию инсу линомы.

Большие трудности составляет исследование зад­ней поверхности железы. Для этих целей следует про­извести рассечение брюшины по нижнему краю под­желудочной железы, затем тупым путем мобилизо­вать заднюю ее поверхность и произвести визуальный осмотр и пальпацию этой части органа. Осмотр головки железы осуществляется после мо­билизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Большинство не обнару­женных во время операции инсулином локализуется в головке железы.

Субоперационную диагностику инсулином реко­мендуется проводить с изучения дистальных отделов поджелудочной железы, от хвоста к головке.

Характер операции зависит от ряда моментов: когда обнаруживается инсулинома и когда обнаружить ее не представляется возмож­ным. При обнаружении инсулиномы производят энук­леацию в случаях поверхностного расположения ин­сулиномы либо энуклеацию с частичной резекцией поджелудочной железы. При проведении этого вида операции иногда по­вреждается протоковая система железы и кровенос­ные сосуды. Для предупреждения кровотечения и развития свищей необходимо производить тщательное лигирование протоков и сосудов. В подобных случаях целесообразно применять оментопанкреатопексию.

Дистальная, или левосторонняя, панкреатэктомия показана при глубоком расположении аденомы, при множественных аденомах, при одиночных крупных аденомах, при отсутствии четких границ и при подо­зрении на малигнизацию аденом, а также при невозможности остановить кровотечение после энуклеации аденомы. Дистальную панкреатэктомию производят с остав­лением селезенки или с ее удалением. Каудальную панкреатэктомию обычно сочетают со спленэктомией. Для этого необходимо предваритель­но отпрепарировать и тщательно перевязать селезе­ночные сосуды и провести резекцию хвоста.

Опыт оперативного лечения больных хроническим панкреатитом — формирование панкреатодигестив- ных анастомозов и дистальные резекции поджелудоч­ной железы — показал, что селезенку можно не уда­лять.

Исследования по изучению венозного аппарата поджелудочной железы и селезенки показали, что ве­нозные стволики хвостовой части поджелудочной же­лезы вливаются в магистральную вену в виде то час­тых, то редких «зубцов». Количество таких стволи­ков бывает различно как в хвосте (5—6), так и в теле (6 — 9). Перевязка их практически бывает невозмож­на, и прибегать к ней не следует из-за обширной травматизации ткани поджелудочной железы и сосудов, что может привести к обильному кровотечению и пе­ритониту (М.А. Трунин ).
Перевязку магистральной селезеночной вены про­изводят на протяжении, не прибегая к перевязке ство­ликов, идущих от поджелудочной железы.

Техника дистальной резекции поджелудочной же­лезы заключается в мобилизации хвоста и тела с пере­вязкой селезеночных сосудов (если удаляется селе­зенка) и перевязкой селезеночной вены (если селезен­ка сохраняется). Производят клиновидную резекцию поджелудочной железы с перевязкой главного пан­креатического протока. Затем культю поджелудочной железы прошивают П-образными швами или аппара­том УКЛ.

К панкреатодуоденальной резекции приходится прибегать при расположении инсулиномы в головке поджелудочной железы. Прежде всего надо попытать­ся произвести энуклеацию инсулиномы. При возник­ших осложнениях при проведении энуклеации (кро­вотечение, повреждение главного панкреатического протока) или при глубоком залегании аденомы произ­водят панкреатодуоденальную резекцию по обычной методике.

В случае локализации инсулиномы в эктопированной ткани поджелудочной железы надо помнить об органах, в которых чаще всего располагается добавоч­ная поджелудочная железа (в подслизистой основе желудка, двенадцатиперстной и тощей кишке и др.). При обнаруженной аденоме тактика может быть раз­личной. Объем операции зависит от возраста и полно­ты больного, состояния сердечно-сосудистой системы, интеллекта. Удаленная часть поджелудочной железы подвергается серийному гистологическому исследова­нию.

Нередко даже при самом тщательном поиске не об­наруживается островковая аденома в удаленной части поджелудочной железы. В подобных случаях инсулиномная болезнь продолжает прогрессировать.

Радикальность операции при гипогликемии не оп­ределяется объемом хирургического вмешательства и не зависит от размеров удаленной части железы, как это есть в онкохирургии, а зависит исключи­тельно от того, была удалена гормонально-активная опухоль или нет. Большинство не обнаруженных в ходе операции инсулином легко выявляется при повторных вмеша­тельствах, вероятно, за счет увеличения их. Поэтому разумно через 15 — 20 мес произвести повторную опе­рацию для выявления и удаления инсулиномы.

Осложнения. Кровотечение из ложа железы при энуклеации аденомы и из соседних с железой органов останавливают тщательным наложением лигатур. Иногда приходится прибегать к резекции поджелу­дочной железы.
Для предупреждения гипогликемической комы не­обходимо начинать операцию под защитой вливания раствора глюкозы, систематически проверяя уровень глюкозы крови. Гипергликемия в первые  дни после опера­ции обычно постепенно проходит при соблюдении диеты и не требует применения инсулина.

После обширных резекций поджелудочной железы возможно развитие стойкого диабета, требующего применения инсулина.

Исходы. Своевременное оперативное лечение инсулиномы приводит к полному выздоровлению боль­ного (90 %) с восстановлением функции поджелудоч­ной железы. Поздно сделанная операция у ряда больных не снимает психических расстройств. Рецидив при доброкачественных инсулиномах — явление очень редкое. Операционная смертность при гиперинсулинизме составляет около 8 %.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: