Опухоли поджелудочной железы книга

Êíèãà: Èçáðàííûå ëåêöèè ïî ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè: ó÷åáíîå ïîñîáèå

Íåéðîýíäîêðèííûå îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Íåéðîýíäîêðèííûå îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Íåéðîýíäîêðèííûå îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ÍÝÎ ÏÆ) (àïóäîìû) – îïóõîëè èç êëåòîê ÀÏÓÄ-ñèñòåìû (àááðåâèàòóðà APUD – Amine Precursor Uptake and Decarboxylation – îçíà÷àåò çàõâàò è äåêàðáîêñèëèðîâàíèå ïðåäøåñòâåííèêîâ àìèíîâ). Ñîîòâåòñòâóþùèå íåéðîýíäîêðèííûå êëåòêè ëîêàëèçóþòñÿ â îðãàíàõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, áðîíõàõ, íàäïî÷å÷íèêàõ è íåêîòîðûõ äðóãèõ ýíäîêðèííûõ îðãàíàõ. Îíè ñïîñîáíû ïðîäóöèðîâàòü áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå àìèíû è ïåïòèäû, â òîì ÷èñëå îòíîñÿùèåñÿ ê êëàññó ãîðìîíîâ. Ýòè êëåòêè ìîãóò áûòü èñòî÷íèêîì ðàçâèòèÿ íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëåé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ âîçíèêíîâåíèåì ðÿäà ýíäîêðèííûõ ñèíäðîìîâ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñàìà îïóõîëü î÷åíü ìàëà è íå ìîæåò íàðóøàòü ôóíêöèþ îðãàíà.  òî æå âðåìÿ ãîðìîíàëüíàÿ àêòèâíîñòü îïóõîëè ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ïîðîé î÷åíü òÿæåëûõ, êîòîðûå â áîëüøåé ñâîåé ÷àñòè ñïåöèôè÷íû äëÿ êàæäîãî âèäà îïóõîëè. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëåé ëîêàëèçóåòñÿ â ÏÆ. Îíè áåðóò íà÷àëî èç êëåòîê ñî ñïåöèôè÷åñêîé ôóíêöèåé è ïîýòîìó íîñÿò íàçâàíèå, ñîîòâåòñòâóþùåå åäèíñòâåííîìó èëè ïðåîáëàäàþùåìó â èõ ñåêðåòå âåùåñòâó, íàïðèìåð, ãëþêàãîíîìà, èíñóëèíîìà, ãàñòðèíîìà. Îïóõîëè, áåðóùèå íà÷àëî îò EC-êëåòîê ñ íåèçâåñòíîé ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèåé, íàçâàíû êàðöèíîèäàìè. Îíè ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì âèäîì íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëåé.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ôóíêöèîíèðóþùèå îïóõîëè ÏÆ ïðèíÿòî äåëèòü íà äâå ãðóïïû: îðòîýíäîêðèííûå, ñåêðåòèðóþùèå ãîðìîíû, ñâîéñòâåííûå ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè îñòðîâêîâ, è ïàðàýíäîêðèííûå, âûäåëÿþùèå ãîðìîíû, íå ñâîéñòâåííûå èì. Ê ïåðâîé ãðóïïå îòíîñÿòñÿ íîâîîáðàçîâàíèÿ àëüôà-, áåòà-, äåëüòà– è F-êëåòîê, êîòîðûå ñåêðåòèðóþò ñîîòâåòñòâåííî ãëþêàãîí, èíñóëèí, ñîìàòîñòàòèí è ïàíêðåàòè÷åñêèé ïåïòèä, ÷òî îòðàæåíî â èõ íàçâàíèÿõ (ãëþêàãîíîìà, èíñóëèíîìà, ñîìàòîñòàòèíîìà, ÏÏ-îìà). Öèòîãåíåç ïàðàýíäîêðèííûõ îïóõîëåé â íàñòîÿùåå âðåìÿ îêîí÷àòåëüíî íå óñòàíîâëåí, èçâåñòíî ëèøü, ÷òî îíè íå áåòà-êëåòî÷íîãî òèïà. Ê íèì îòíîñÿòñÿ íîâîîáðàçîâàíèÿ, âûäåëÿþùèå ãàñòðèí – ãàñòðèíîìà , âàçîàêòèâíûé èíòåñòèíàëüíûé ïåïòèä (ÂÈÏ) – âèïîìà , ÀÊÒà – êîðòèêîòðîïèíîìà , à òàêæå îïóõîëè, ñïîñîáíûå äàâàòü êëèíèêó êàðöèíîèäíîãî ñèíäðîìà. Ê ïàðàýíäîêðèííûì îòíîñÿòñÿ òàêæå íåêîòîðûå ðåäêèå îïóõîëè, ñåêðåòèðóþùèå äðóãèå ïåïòèäû è ïðîñòàãëàíäèíû.

Êàê ïðàâèëî, íîâîîáðàçîâàíèÿì îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà, îñîáåííî çëîêà÷åñòâåííûì, ñâîéñòâåííà ïîëèãîðìîíàëüíàÿ ñåêðåöèÿ. «×èñòûå» îïóõîëè ÿâëÿþòñÿ ðåäêîñòüþ. Òåì íå ìåíåå ïðåâàëèðîâàíèå ñåêðåöèè òîãî èëè èíîãî ãîðìîíà ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ îïðåäåëåííîãî êëèíè÷åñêîãî ýíäîêðèííîãî ñèíäðîìà.

Ðàñïðîñòðàíåííîñòü îñòðîâêîâîêëåòî÷íûõ îïóõîëåé èçó÷åíà íåäîñòàòî÷íî. Îäíà àäåíîìà âûÿâëÿåòñÿ íà êàæäûå 1000–1500 ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ âñêðûòèé. Îêîëî 60 % âñåõ ýíäîêðèííûõ îïóõîëåé ÏÆ – èíñóëèíîñåêðåòèðóþùèå.

Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóåò ñîâðåìåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëåé ÏÆ, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðîé âûäåëÿþò îïóõîëè â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè.

Êëàññèôèêàöèÿ íåéðîýíäîêðèííûõ îïóõîëåé ÏÆ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè

1. Äîáðîêà÷åñòâåííûå

à) Âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííàÿ àäåíîìà

á) Èíñóëèíîìà

â) Íåôóíêöèîíèðóþùàÿ àäåíîìà

2. Ïîãðàíè÷íûå (ñ íåîïðåäåëåííûì ïîòåíöèàëîì çëîêà÷åñòâåííîñòè)

à) Âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûå îïóõîëè áåç èíâàçèè ñîñóäîâ

á) Èíñóëèíîìà

â) Ãàñòðèíîìà, âèïîìà, ãëþêàãîíîìà, ñîìàòîñòàòèíîìà è ïð.

3. Íåôóíêöèîíèðóþùèå îïóõîëè

4. Îïóõîëè ñ íèçêîé ñòåïåíüþ çëîêà÷åñòâåííîñòè

à) Âûñîêî– è óìåðåííî äèôôåðåíöèðîâàííàÿ êàðöèíîìà

á) Èíñóëèíîìà

â) Ãàñòðèíîìà, âèïîìà, ãëþêàãîíîìà, ñîìàòîñòàòèíîìà è ïð.

ã) Íåôóíêöèîíèðóþùàÿ êàðöèíîìà

5. Îïóõîëè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ çëîêà÷åñòâåííîñòè

à) Íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííàÿ êàðöèíîìà (ôóíêöèîíèðóþùàÿ è íåôóíêöèîíèðóþùàÿ)

Îðòîýíäîêðèííûå îïóõîëè

Èíñóëèíîìà – îïóõîëü èç áåòà-êëåòîê îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà, ñåêðåòèðóþùàÿ èçáûòî÷íîå êîëè÷åñòâî èíñóëèíà, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ãèïîãëèêåìè÷åñêèì ñèìïòîìîêîìïëåêñîì: ñëàáîñòü, òðåìîð, òàõèêàðäèÿ, ïîòëèâîñòü, áåñïîêîéñòâî è ÷óâñòâî ãîëîäà, ãîëîâíàÿ áîëü, äâîåíèå â ãëàçàõ, îáìîðîêè, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ.

Âñëåäñòâèå äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê, áîëüíûå ñ èíñóëèíîìîé äëèòåëüíî è áåçóñïåøíî ëå÷àòñÿ ñ ñàìûìè ðàçíîîáðàçíûìè äèàãíîçàìè (ýïèëåïñèÿ, îïóõîëü ãîëîâíîãî ìîçãà, âåãåòîñîñóäèñòàÿ äèñòîíèÿ è ò. ä.). Íàðóøåíèå âûñøåé íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè â ìåæïðèñòóïíîì ïåðèîäå âûðàæàåòñÿ â ñíèæåíèè ïàìÿòè è óìñòâåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ïîòåðå ïðîôåññèîíàëüíûõ íàâûêîâ, ÷òî íåðåäêî âûíóæäàåò áîëüíûõ ïåðåõîäèòü ê ìåíåå êâàëèôèöèðîâàííîìó òðóäó.

×àùå âñåãî ïðèñòóï ãèïîãëèêåìèè ðàçâèâàåòñÿ â ðàííèå óòðåííèå ÷àñû, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïðîäîëæèòåëüíûì (íî÷íûì) ïåðåðûâîì â ïðèåìå ïèùè. Îáû÷íî îíè íå ìîãóò «ïðîñíóòüñÿ», ïåðåõîäÿ â ñîñòîÿíèå ðàññòðîéñòâà ñîçíàíèÿ ðàçëè÷íîé ãëóáèíû. Äëèòåëüíîå âðåìÿ áîëüíûå îñòàþòñÿ äåçîðèåíòèðîâàííûìè, ïðîèçâîäÿò íåíóæíûå ïîâòîðÿþùèåñÿ äâèæåíèÿ, îäíîñëîæíî îòâå÷àþò íà ïðîñòåéøèå âîïðîñû. Íåðåäêî íàáëþäàåìûå ýïèëåïòèôîðìíûå ïðèïàäêè îòëè÷àþòñÿ îò èñòèííûõ áîëüøåé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ, õîðåîôîðìíûìè ñóäîðîæíûìè ïîäåðãèâàíèÿìè, ãèïåðêèíåçàìè, îáèëüíîé íåéðîâåãåòàòèâíîé ñèìïòîìàòèêîé.

Áîëüíûå ñàìè îáíàðóæèâàþò áûñòðûé è âûðàæåííûé ýôôåêò îò ïðèåìà ïèùè, êîòîðàÿ ïðåäóïðåæäàåò èëè êóïèðóåò åäâà íà÷àâøèéñÿ ïðèñòóï. Ýòî çàñòàâëÿåò èõ íîñèòü ñ ñîáîé ìó÷íîå è ñëàäêîå â êà÷åñòâå «ëåêàðñòâà», ïîñêîëüêó îñîáîãî àïïåòèòà îíè íå îùóùàþò. ×àñòî îòìå÷àåòñÿ èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà.

Áîëüøîå ìåñòî ñðåäè ôóíêöèîíàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ ïðè ýòîì âèäå îïóõîëåé ïðèíàäëåæèò ðàçëè÷íûì òåñòàì. Íå ïîòåðÿëà ñâîåãî çíà÷åíèÿ êëàññè÷åñêàÿ òðèàäà Óèïïëà, êîòîðóþ â êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ óäàåòñÿ êîíñòàòèðîâàòü ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû ñ ãîëîäàíèåì âî âðåìÿ êîòîðîé: 1) ðàçâèâàåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ãèïîãëèêåìèè, 2) ñàõàð êðîâè ïàäàåò íèæå 2,7 ììîëü/ë, 3) ñàì ïðèñòóï êóïèðóåòñÿ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ãëþêîçû.

Ïðîáà ñ òîëáóòàìèäîì (ðàñòèíîíîì) ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè ïðåïàðàòà ó áîëüíûõ ñ ôóíêöèîíèðóþùèìè áåòà-êëåòî÷íûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè óðîâåíü ãëèêåìèè ñíèæàåòñÿ ÷åðåç 20–30 ìèí áîëåå ÷åì íà 50 %, òîãäà êàê ó áîëüíûõ ñ ãèïîãëèêåìèÿìè äðóãîãî ãåíåçà – ìåíåå ÷åì íà 50 %.

Ñðåäè ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé ïðè ïîäîçðåíèè íà èíñóëèíîìó ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò èññëåäîâàíèå èììóíîðåàêòèâíîãî èíñóëèíà (ÏÐÈ), ïðîèíñóëèíà è Ñ-ïåïòèäà.

Ïîäàâëÿþùåå ÷èñëî èíñóëèíîì íå ïðåâûøàåò â ðàçìåðàõ 0,5–2 ñì â äèàìåòðå, âñëåäñòâèå ÷åãî ó 20 % áîëüíûõ èõ íå óäàåòñÿ îáíàðóæèòü äàæå ïðè ïîâòîðíûõ âìåøàòåëüñòâàõ. Çëîêà÷åñòâåííûå èíñóëèíîìû ñîñòàâëÿþò 10–15 % îáùåãî èõ ÷èñëà, ïðè÷åì òðåòü èç íèõ ìåòàñòàçèðóåò. Ó 4-14 % áîëüíûõ èíñóëèíîìû ìíîæåñòâåííû, ïðè÷åì îêîëî 2 % íîâîîáðàçîâàíèé ðàñïîëàãàþòñÿ âíå ÏÆ (äèñòîïèÿ). Íåâîçìîæíîñòü ïðåäâàðèòåëüíîãî ñóæäåíèÿ îá îáúåìå îïåðàöèè çàñòàâëÿåò õèðóðãà áûòü ãîòîâûì ê îáúåìó âìåøàòåëüñòâà îò ýíóêëåàöèè äî ïàíêðåàòýêòîìèè.  öåëÿõ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè èíñóëèíîì â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþò òðè ìåòîäà: àíãèîãðàôè÷åñêèé, êàòåòåðèçàöèþ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû è ìåòîä êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè.

Ñîâðåìåííàÿ òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ïîçâîëÿåò ó 80–95 % áîëüíûõ ñ èíñóëèíîìàìè äî îïåðàöèè óñòàíîâèòü ëîêàëèçàöèþ, ðàçìåð, ðàñïðîñòðàíåííîñòü è õàðàêòåð îïóõîëåâîãî ïðîöåññà, âûÿâèòü ìåòàñòàçû. Ïðè èíòðàîïåðàöèîííîì îïðåäåëåíèè ëîêàëèçàöèè îáðàçîâàíèÿ èñïîëüçóåòñÿ ýõîãðàôèÿ.

Ãëþêàãîíîìà – îïóõîëü èç àëüôà-êëåòîê îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà, ñåêðåòèðóþùèõ ãëþêàãîí. Ãëþêàãîíîìû îáû÷íî äîñòèãàþò çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ. Òîëüêî â 14 % ñëó÷àåâ îíè íå ïðåâûøàþò 3 ñì â äèàìåòðå, òîãäà êàê áîëåå ÷åì ó 30 % áîëüíûõ ðàçìåð ïåðâè÷íîãî î÷àãà ñîñòàâëÿåò 10 ñì è áîëåå.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (86 %) àëüôà-êëåòî÷íûå îáðàçîâàíèÿ çëîêà÷åñòâåííû, ïðè÷åì 2/3 èç íèõ íà ìîìåíò óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà óæå èìåþò ìåòàñòàçû. Ïî÷òè ó ïîëîâèíû áîëüíûõ îïóõîëü îáíàðóæèâàåòñÿ â õâîñòå ÏÆ, ðåæå (20 %) – â åå ãîëîâêå. Ïðè ãëþêàãîíîìàõ ðàçâèâàåòñÿ ñëîæíûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ, íàèáîëåå ÷àñòî âêëþ÷àþùèé äåðìàòèò, äèàáåò, àíåìèþ è ïîõóäàíèå. Ðåæå îòìå÷àþòñÿ äèàðåÿ, ïîðàæåíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, òðîìáîçû è ýìáîëèè.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ãëþêàãîíîìû äîìèíèðóþò êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ, ïîýòîìó ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ âûÿâëÿþòñÿ äåðìàòîëîãàìè. Ïðè÷èíîé äåðìàòèòà, ðåçèñòåíòíîãî ê ïðîâîäèìîé òåðàïèè, ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûé êàòàáîëè÷åñêèé ïðîöåññ, îáóñëîâëåííûé îïóõîëåâîé ãèïåðãëþêàãîíåìèåé, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ îáìåíà áåëêîâ è àìèíîêèñëîò â òêàíåâûõ ñòðóêòóðàõ.

Äèàáåò ïðè ãëþêàãîíîìå ó 75 % áîëüíûõ ïðîòåêàåò â ëåãêîé ôîðìå, è ëèøü ÷åòâåðòü áîëüíûõ íóæäàþòñÿ â èíñóëèíîòåðàïèè.

Âûðàæåííûå êàòàáîëè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ãëþêàãîíîìå, íåçàâèñèìî îò õàðàêòåðà îïóõîëåâîãî ïðîöåññà (çëîêà÷åñòâåííûé èëè äîáðîêà÷åñòâåííûé), ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ïîõóäàíèÿ, îòëè÷èòåëüíàÿ îñîáåííîñòü êîòîðîãî – ïîòåðÿ ìàññû òåëà ïðè îòñóòñòâèè àíîðåêñèè. Àíåìèÿ ïðè äàííîì ñèíäðîìå ðåçèñòåíòíà ê âèòàìèíîòåðàïèè è ïðåïàðàòàì æåëåçà.

Ñðåäè ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé îñîáîå ìåñòî çàíèìàåò èññëåäîâàíèå èììóíîðåàêòèâíîãî ãëþêàãîíà (ïðåâûøàåò íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè â äåñÿòêè è ñîòíè ðàç). Õàðàêòåðíà ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, ãèïîàëüáóìèíåìèÿ, ãèïîàìèíîàöèäåìèÿ.

Èç-çà, êàê ïðàâèëî, çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ îïóõîëè òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ãëþêàãîíîìû îñîáûõ çàòðóäíåíèé îáû÷íî íå âûçûâàåò. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè ìåòîäàìè ñ÷èòàþòñÿ ÓÇÈ, ÊÒ è âèñöåðàëüíàÿ àðòåðèîãðàôèÿ.

Ëå÷åíèå áîëüíûõ ãëþêàãîíîìîé – õèðóðãè÷åñêîå è õèìèîòåðàïåâòè÷åñêîå. ×åòâåðòü âñåõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ çàêàí÷èâàåòñÿ ïðîáíîé ëàïàðîòîìèåé èç-çà ãåíåðàëèçàöèè ïðîöåññà. Ïîïûòêà ïàëëèàòèâíîãî óäàëåíèÿ ïåðâè÷íîãî î÷àãà äîëæíà áûòü ïðåäïðèíÿòà ïðè ëþáûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ, ïîñêîëüêó óìåíüøåíèå îïóõîëåâîé ìàññû ñîçäàåò áîëåå áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ õèìèîòåðàïèè. Ïðåïàðàòàìè âûáîðà ïðè ãëþêàãîíîìå ÿâëÿþòñÿ ñòðåïòîçîòîöèí è äàêàðáàçèí, ïîçâîëÿþùèå ãîäàìè ïîääåðæèâàòü ðåìèññèþ çëîêà÷åñòâåííîãî ïðîöåññà. Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè ñàíäîñòàòèíà (îêòðåîòèäà) (àíàëîãè ñîìàòîñòàòèíà).

Ñîìàòîñòàòèíîìà (äåëüòà-êëåòî÷íàÿ îïóõîëü îñòðîâêîâ Ëàíãåðãàíñà) – âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî (â ëèòåðàòóðå îïèñàíî íåìíîãèì áîëåå 30 áîëüíûõ). Ïðè íåé ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ õîëåëèòèàç, ñàõàðíûé äèàáåò, äèàðåÿ èëè ñòåàòîðåÿ, ãèïîõëîðãèäðèÿ, àíåìèÿ, ïîõóäàíèå.

Ïî-âèäèìîìó, ìíîãèå ïðîÿâëåíèÿ îïóõîëè ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì áëîêèðóþùåãî äåéñòâèÿ ñîìàòîñòàòèíà íà ôåðìåíòàòèâíóþ ôóíêöèþ ÏÆ è ñåêðåöèþ äðóãèõ ãîðìîíîâ îñòðîâêàìè Ëàíãåðãàíñà, âñëåäñòâèå ÷åãî ýòîò ñèìïòîìîêîìïëåêñ èíîãäà íàçûâàþò «èíãèáèðóþùèé ñèíäðîì».

Áîëüøèíñòâî îïèñàííûõ ñîìàòîñòàòèíîì ïî õàðàêòåðó ñåêðåöèè îêàçàëèñü ïîëèãîðìîíàëüíûìè. Âåðîÿòíî, ÷òî ýòî îäíà èç ïðè÷èí ãåòåðîãåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ. Ëå÷åíèå ñîìàòîñòàòèíîì îïåðàòèâíîå – óäàëåíèå îïóõîëè èëè ðåçåêöèÿ ÏÆ âìåñòå ñ îïóõîëüþ.

Ïàðàýíäîêðèííûå îïóõîëè

Ãàñòðèíîìà – íå-?-êëåòî÷íàÿ îïóõîëü ÏÆ (ïî íåêîòîðûì äàííûì, ýòî îïóõîëü èç G-êëåòîê ÏÆ, ãàñòðèí ñåêðåòèðóåòñÿ è G-êëåòêàìè æåëóäêà).  îñíîâå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ëåæèò ãèïåðãàñòðèíåìèÿ, êîòîðàÿ âûçûâàåò ïîñòîÿííóþ ñòèìóëÿöèþ ôóíêöèè îáêëàäî÷íûõ êëåòîê æåëóäêà, âûäåëÿþùèõ ñîëÿíóþ êèñëîòó. Æåëóäî÷íàÿ ãèïåðñåêðåöèÿ ñ î÷åíü âûñîêîé êîíöåíòðàöèåé ñîëÿíîé êèñëîòû îáóñëîâëèâàåò áîëüøèíñòâî ïðîÿâëåíèé ñèíäðîìà (ïî èìåíè îïèñàâøèõ åãî àâòîðî⠖ ñèíäðîì Öîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà) è â ïåðâóþ î÷åðåäü – èçúÿçâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è ÄÏÊ. Íàèáîëåå ÷àñòî ÿçâû ëîêàëèçóþòñÿ â ïîñòáóëüáàðíîì îòäåëå ÄÏÊ, õîòÿ èìåþòñÿ íàáëþäåíèÿ èçúÿçâëåíèé îò ïèùåâîäà äî ïîäâçäîøíîé êèøêè. Ïî÷òè ó ÷åòâåðòè áîëüíûõ ÿçâû ìíîæåñòâåííûå. Ñ ãóìîðàëüíûì õàðàêòåðîì æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèè ñâÿçàíà è ñêëîííîñòü ÿçâ ê ðåöèäèâèðîâàíèþ äàæå ïîñëå âàãîòîìèè è íåîäíîêðàòíûõ ðåçåêöèé æåëóäêà. Äðóãîé îñîáåííîñòüþ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âûñîêàÿ ÷àñòîòà îñëîæíåíèé ÿçâ (êðîâîòå÷åíèÿ, ïåðôîðàöèè, ñòåíîçû). Ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ èìååòñÿ âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì. Èçìåíåíèå pH â âåðõíèõ îòäåëàõ òîíêîé êèøêè èç-çà ìàññèâíîãî ïîñòóïëåíèÿ êèñëîãî ñîäåðæèìîãî æåëóäêà ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ äèàðåè, à èíàêòèâàöèÿ ïàíêðåàòè÷åñêèõ è êèøå÷íûõ ôåðìåíòî⠖ ê ñòåàòîðåå.

Èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íîãî ñîêà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåò äèàãíîç ãàñòðèíîìû. Äëÿ áîëüíûõ óëüöåðîãåííûì ñèíäðîìîì õàðàêòåðíà 12-÷àñîâàÿ íî÷íàÿ ñåêðåöèÿ ñîëÿíîé êèñëîòû – áîëåå 100 ìýêâ è ÷àñîâàÿ áàçàëüíàÿ – áîëåå 15 ìýêâ (N 1,5–5,5 ìýêâ).

Îñîáîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò ïîêàçàòåëü ñåêðåöèè èììóíîðåàêòèâíîãî ãàñòðèíà. Åñëè åãî óðîâåíü ñîñòàâëÿåò áîëåå 300 íã/ìë, òî âåðîÿòíîñòü ãàñòðèíîìû âåëèêà.

Ëå÷åíèå ñèíäðîìà Öîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà – õèðóðãè÷åñêîå. Äàæå â ñëó÷àå äèàãíîñòèðîâàíèÿ è âîçìîæíîñòè óäàëåíèÿ ãàñòðèíîìû îïåðàöèåé âûáîðà ñ÷èòàåòñÿ ãàñòðýêòîìèÿ, öåëü êîòîðîé – óñòðàíåíèå îðãàíà-ýôôåêòîðà, ïîñêîëüêó íèêîãäà íåò óâåðåííîñòè â îäèíî÷íîñòè ïåðâè÷íîé îïóõîëè èëè îòñóòñòâèè ìåòàñòàçîâ. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ãàñòðèíîìû ìàëîýôôåêòèâíî. Ïðèìåíåíèå àíòàöèäîâ è àíòèõîëèíåðãè÷åñêèõ ñðåäñòâ âåäåò ëèøü ê âðåìåííîìó îñëàáëåíèþ ñèìïòîìàòèêè.

ÂÈÏîìà.  1958 ã. Âåðíåð è Ìîððèñîí îïèñàëè ñèíäðîì âîäíîé äèàðåè ó áîëüíîãî ñ íå-(3-êëåòî÷íàÿ îïóõîëüþ ÏÆ. Ïðåæäå ýòî çàáîëåâàíèå ñ÷èòàëîñü âàðèàíòîì ñèíäðîìà Öîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà, åãî àòèïè÷íîé áåçúÿçâåííîé ôîðìîé ñ ãèïîêàëèåìèåé. Äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðè÷èíîé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé â ýòèõ ñëó÷àÿõ ÿâëÿåòñÿ ñåêðåöèÿ íå ãàñòðèíà, à âàçîàêòèâíîãî èíòåñòèíàëüíîãî ïåïòèäà (ÂÏÏ), îò÷åãî è ïðîèçîøëî íàçâàíèå îïóõîëè – ÂÈÏîìà. Èíîãäà çàáîëåâàíèå íàçûâàþò ïàíêðåàòè÷åñêîé õîëåðîé. Áîëåå 70 % ÂÈÏîì çëîêà÷åñòâåííû, ïðè÷åì ó 2/3 èç áîëüíûõ íà ìîìåíò óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà èìåþòñÿ ïå÷åíî÷íûå ìåòàñòàçû. Ó 20 % áîëüíûõ ñèìïòîìîêîìïëåêñ ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì íå îïóõîëè, à ëèøü ãèïåðïëàçèè îñòðîâêîâîãî àïïàðàòà.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ýôôåêòèâíî òîëüêî ïðè ðàäèêàëüíîì óäàëåíèè âñåé ôóíêöèîíèðóþùåé îïóõîëåâîé òêàíè, ÷òî óäàåòñÿ äàëåêî íå âñåãäà. Ïðè íåâîçìîæíîñòè óñòàíîâèòü ëîêàëèçàöèþ îïóõîëè ïðè ÿâíûõ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïðîÿâëåíèÿõ çàáîëåâàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ðåçåêöèÿ äèñòàëüíîé ÷àñòè ÏÆ, ãäå íàèáîëåå ÷àñòî ëîêàëèçóåòñÿ ÂÈÏîìà.

Êîðòèêîòðîïèíîìà. Ýêòîïè÷åñêàÿ ñåêðåöèÿ ÀÊÒÃ-ïîäîáíîãî ãîðìîíà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ âî ìíîãèõ îðãàíàõ è òêàíÿõ, â òîì ÷èñëå è â ÏÆ. Êëèíè÷åñêèé ñèìïòîìîêîìïëåêñ ïðè ýòîì âûðàæàåòñÿ ãëþêîêîðòèêîèäíûì ãèïåðêîðòèöèçìîì. Ýêòîïè÷åñêèé ñèíäðîì Êóøèíãà èìååò ðÿä îñîáåííîñòåé, ãëàâíûå èç êîòîðûõ ãèïåðïèãìåíòàöèÿ è ãèïîêàëèåìèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îòåêàìè è àëêàëîçîì.

Ýêòîïè÷åñêàÿ êîðòèêîòðîïèíîìà ÏÆ îáû÷íî âûÿâëÿåòñÿ óæå â ñòàäèè ìåòàñòàçèðîâàíèÿ, ïîýòîìó õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ïàëëèàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå. Ðåêîìåíäóåòñÿ äâóñòîðîííÿÿ àäðåíàëýêòîìèÿ, ÷òî óñòðàíÿåò ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðêîðòèöèçìà. Âîçìîæíî òàêæå ìåäèêàìåíòîçíîå âîçäåéñòâèå íà ôóíêöèþ êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ ñ ïîìîùüþ õëîäèòàíà è ýëèïòåíà. Ïî ïîñëåäíèì äàííûì, ïðèìåíåíèå ñàíäîñòàòèíà äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû.

Ïàðàòèðèíîìà. Ãèïåðêàëüöèåìèÿ êàê âåäóùèé ïðèçíàê ýíäîêðèííûõ îïóõîëåé ÏÆ – ÿâëåíèå ðåäêîå. Ýêòîïè÷åñêàÿ ñåêðåöèÿ ïàðàòãîðìîíà ïðè àïóäîìàõ ÏÆ îêîí÷àòåëüíî íå äîêàçàíà, ïîñêîëüêó òðóäíî ðåøèòü, ÿâëÿþòñÿ ëè ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðïàðàòèðåîçà ðåçóëüòàòîì îïóõîëè ÏÆ èëè ýòî ñîñòàâíàÿ ÷àñòü ìíîæåñòâåííîé ýíäîêðèííîé íåîïëàçèè, êîòîðàÿ íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ïðè îñòðîâêîâîêëåòî÷íûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ.

Îïóõîëè ÏÆ ñ êàðöèíîèäíûì ñèíäðîìîì. Ìíîãèå îïóõîëè ÏÆ ïðîäóöèðóþò èçáûòîê áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, ïîïàäàþùèõ â ñèñòåìíûé êðîâîòîê: ñåðîòîíèí, ãèñòàìèí, áðàäèêèíèí è ïðîñòàãëàíäèíû. Ðÿä ýòèõ îïóõîëåé ñîïðîâîæäàåòñÿ òàê íàçûâàåìûì êàðöèíîèäíûì ñèíäðîìîì ñ òèïè÷íûìè äëÿ íåãî îùóùåíèÿìè ïðèëèâîâ êðîâè ê ãîëîâå, äèàðååé, áîëÿìè â æèâîòå è èçðåäêà – ïîðàæåíèåì ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà ñ ðàçâèòèåì ôèáðîçà òðèêóñïèäàëüíîãî êëàïàíà, âîçíèêàþùèì ïîä âëèÿíèåì ñåðîòîíèíà.

Òèïè÷íûì âíåøíèì ïðîÿâëåíèåì êàðöèíîèäà, îáÿçàííûì èçáûòêó áðàäèêèíèíà è ãèñòàìèíà, ÿâëÿåòñÿ ïåðèîäè÷åñêîå ïîêðàñíåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ îò íåçíà÷èòåëüíîãî äî âûðàæåííîãî ñ ðàçâèòèåì áàãðîâî-ñèíþøíîãî îòòåíêà äëèòåëüíîñòüþ îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî íåñêîëüêèõ ÷àñîâ è ëîêàëèçóþùåãîñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà ëèöå è âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà. Íàëè÷èå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îáû÷íî óêàçûâàåò íà ïðåîäîëåíèå áèîãåííûìè àìèíàìè ïå÷åíî÷íîãî áàðüåðà â ðåçóëüòàòå ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïðîöåññà.

Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü â êðîâè áîëüíûõ âûñîêèå óðîâíè ñåðîòîíèíà, ãèñòàìèíà è 5-îêñèòðèïòîôàíà, à òàêæå ïîâûøåííóþ ýêñêðåöèþ ñ ìî÷îé 5-îêñèèíäîëóêñóñíîé êèñëîòû.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå êàðöèíîèäíîãî ñèíäðîìà çàêëþ÷àåòñÿ â êîìáèíèðîâàííîì èñïîëüçîâàíèè àíòàãîíèñòîâ Í^ è Í2-ðåöåïòîðîâ ãèñòàìèíà èëè ìåòèëäîïû. Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò ïîëó÷åí îò ïðèìåíåíèÿ ñàíäîñòàòèíà.