Опухоли поджелудочной железы монография
Вам поставили диагноз: рак поджелудочной железы?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Рак поджелудочной железы прогрессирует среди онкологических заболеван6ий. В 2017 году было выявлено 18774 новых случаев данного заболеваний у мужчин и у женщин в Российской Федерации. Смертность от этого заболевания также остаётся очень высокой. В 2017 году от этой локализации умерло 8985 женщин, 9035 мужчин.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака поджелудочной железы.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Эпидемиология, классификация
В мире ежегодно диагностируется около 170-190 тысяч случаев первичного рака поджелудочной железы. В 2012г. заболевание было выявлено у 44тыс. жителей США и 37тыс. пациентов от него погибли. В Российской Федерации ежегодно выявляется около 13 тыс. больных раком поджелудочной железы. Средний возраст больных в 2012г. составил 67,5 лет. В структуре онкологической заболеваемости рак поджелудочной железы составляет 2,7% у женщин и 3,2% у мужчин, однако находится на 4 месте среди причин летальности от злокачественных новообразований. В стандартизированных показателях заболеваемость раком поджелудочной железы в России соответствует заболеваемости в других Европейских странах, она составляет 8,6 на 100 000 населения (у мужчин -9,7, у женщин 7,7). Сложности лечебного подхода во многом обусловлены тем, что на долю ранних форм приходится всего лишь 3,8% случаев, что определяет тот факт, что резектабельность, составляющая в 1960-80гг. 15-16%, практически не изменилась по сей день, несмотря на возросшую агрессивность хирургической тактики и успехи в анестезиологи и реаниматологии.
TNM классификация злокачественных опухолей поджелудочной железы
| TX | Первичная опухоль не может быть определена |
| T0 | Отсутствие данных о первичной опухоли |
| Tis | Карцинома in situ (Tis также включает панкреатическую интра- эпителиальную неоплазию III) |
| Т1 | Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т2 | Опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы |
| Т3 | Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| Т4 | Опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию |
| N | Регионарные лимфатические узлы |
| Nx | Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0— Нет метастазов в региональных лимфатических узлах |
| N1 | Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах |
| M | Отдаленные метастазы |
| М0 | нет отдаленных метастазов |
| М1 | есть отдаленные метастазы |
| pN0 | При регионарной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов |
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0
Стадии
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия IA | T1 | N0 | M0 |
| Стадия IB | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIA | T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T1,T2,T3 | N1 | M0 |
| Стадия III | T4 | Любая N | M0 |
| Стадия IV | Любая T | Любая N | M1 |
Гистологические формы опухоли:
1. аденокарцинома поджелудочной железы;
2. плоскоклеточная опухоль;
3. цистаденокарциноматозный рак;
4. ацинарно-клеточная опухоль;
5. недифференцированный рак.
Клиника
К факторам риска развития рака поджелудочной железы в первую очередь относится курение, образ питания, хронический панкреатит и наследственно-генетические факторы. В 1994г. были опубликованы результаты исследования Doll R., в котором приняли участие 34 тыс. английских врачей, выкуривающих 25 сигарет в день. 40-летнее исследование показало 3-х кратное повышение заболеваемости раком поджелудочной железы по сравнению с некурящими коллегами. Японское исследование(Y.Manabe,T.Tobe) показало значительный рост заболеваемости раком поджелудочной железы в послевоенный период( после 1945г.). авторы связывают данный феномен с переходом с «японского(сельского)» типа питания на «западный(городской)», т.е. избыточное потребление животного жира, яиц, сахара, долгохранящихся консервированных продуктов.
Достоверных исследований о влиянии алкоголя, как фактора риска развития рака поджелудочной железы нет, но отрицать его роль в патогенезе острого и хронического панкреатита невозможно, а то, что последний приводит к атипичной протоковой гиперплазии, тяжелой дисплазии в настоящее время считается доказанным. Изучение наследственно- генетических факторов – снижение содержания генов супрессии опухоли р16 и р53, выявляемые у 70-80% больных раком поджелудочной железы, а также наследственная мутация р16, которая в 20-40 раз повышает риск заболевания подтверждает практическую значимость этих исследований, позволяющих по-новому взглянуть на патогенез этой агрессивной опухоли.
Достаточно условно анатомически поджелудочная железа состоит из трех отделов: головка с крючковидным отростком, тело и хвост. Функционально – это две отдельные железы: одна выполняет экзокринную функцию, участвуя в процессе пищеварения, в основном проксимальные отделы; и эндокринная, отвечающая за синтез инсулина, преимущественно дистальные обьединенные общей кровеносной и протоковой системой. Чаще всего опухоль локализуется в головке поджелудочной железы от 63 до 87%, реже в дистальной части 13-31%. Тотальное поражение органа встречается достаточно редко- не более 6%. Протоковая аденокарцинома составляет до 85% всех первичных опухолей поджелудочной железы.
Симптомы рака поджелудочной железы можно разделить на характерные для любого злокачественного процесса, а также связанные с локализацией опухоли. К первым, так называемым «малым признакам», относятся общая слабость, недомогание, трудно объяснимая потеря массы тела, анемия, снижение трудоспособности. Специфическими для рака поджелудочной железы являются боли в верхней половине живота-эпигастрии, левом подреберье. При локализации в хвосте ведущим симптомом и единственным может быть боль в пояснице, имитирующая остеохондроз. По мере роста опухоли присоединяется нарушение эвакуации пищи- тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. Характерными для снижения функционального состояния органа являются диспепсические расстройства – понос, стеаторея, вследствие непереваривания жиров, нарушение толерантности к глюкозе. Ведущим симптомом при локализации процесса в головке поджелудочной железы является механическая желтуха, имеющая место у 60-75% больных с резектабельными опухолями и манифестирующая в 100% наблюдений. При раке головки поджелудочной железы билирубинемия не является ранним проявлением болезни, в отличие от опухоли большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха. Она проявляется уже при прорастании интрамурального отдела общего желчного протока. В этом случае на первый план выходит уже не начало противоопухолевого лечения, а устранение билиарной гипертензии.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Метастазирование рака поджелудочной железы происходит характерным для большинства опухолей желудочно-кишечного тракта путем: лимфогенным и гематогенным, в подавляющем большинстве в печень. При дистальных опухолях чаще происходит распространение опухолевых клеток по брюшине – перитонеальная диссеминация, которая в 70-80% случаев является причиной неоперабельности процесса. Но специфическим фактором, определяющим агрессивное течение рака поджелудочной железы, и во многом ограничивающее возможность выполнения радикальной (R0) резекции является периневральная инвазия опухоли. Причем не только экcтрапанкреатическая, но и непосредственно через нервные волокна по ходу верхней брыжеечной артерии в мезентериальное и чревное нервные сплетения.
Основными задачами неинвазивных методов диагностики в хирургической панкреатологии являются:
1. Оценка первичного очага: локализация, размеры, инвазия в окружающие структуры и магистральные сосуды.
2. Оценка статуса регионарных лимфоузлов
3. Выявление отдаленных метастазов
4. Морфологическая верификация
5. Выявление послеоперационных осложнений и их устранение.
Основным методом определения резектабельности и операбельности у больных раком поджелудочной железы является спиральная компьютерная томография с обязательным болюсным контрастированием. Общая точность в отношении выявления метастазов составляет около 88%, сосудистой инвазии 83%, местной распространенности 74% и поражения лимфоузлов 65%.
Эндосонография обладает наибольшими возможностями в отношении поражения регионарных лимфоузлов 65% и, конечно же, верификации процесса.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование незаменимо как скрининг, как метод интраоперационной диагностики.
Лечение и прогноз
Единственным методом, позволяющим надеяться на исцеление больного является радикальное хирургическое вмешательство. При опухолях хвоста и тела поджелудочной железы это варианты дистальной резекции, в зависимости от объёма удаляемой паренхимы-от 30% при удалении хвоста до дистальной субтотальной резекции по левому краю передней верхней панкреатодуоденальной артерии – 70-95% паренхимы. Однако следует подчеркнуть, что резектабельность дистальных опухолей крайне низка и не превышает 10%. Основным методом хирургического лечения проксимальных опухолей является панкреато-дуоденальная резекция в стандартном варианте (операция Whipple) или с сохранением привратника (операция Traverso). По объёму резекции железы, окружающих тканей и групп лимфоузлов выделяют стандартные, радикальные и расширенные панкреато-дуоденальные резекции. Ключевыми моментами хирургии на современном этапе являются онкологическая обоснованность расширенной лимфаденэктомии, сосудистой пластики, нейродиссекции.
Радикальность операции оценивается по статусу R.
Панкреатодуоденальная резекция
Это одна из самых сложных операций в абдоминальной онкологии. Однако значительное количество послеоперационных осложнений, которые являются ее «визитной карточкой» удается устранить консервативными и малоинвазивными методами, не прибегая к повторным оперативным вмещательствам, о чем свидетельствуют приемлемые показатели госпитальной летальности. По нашим данным (данные Московского научно-исследовательского онкологгического института им. П.А.Герцена) общее количество осложнений составило 66,5% при летальности 2,5%. Достоверными факторами, влияющими на выживаемость больных после панкреатодуоденальной резекции являются радикальность операции, стадия заболевания – поражение лимфоузлов, наличие или отсутствие периневральной инвазии. При сравнении медианы выживаемости при R0 резекции и R1, отмечается достоверное увеличение ее на 6-8 месяцев в случае радикальной операции.
Химиотерапия и лучевое воздействие
Применяются, в основном, в качестве адьювантного (послеоперационного) лечения. Интраоперационная лучевая терапия обуславливает улучшение локального контроля и общей выживаемости у пациентов с низкой тенденцией к системному распространению болезни.
Симптоматические вмешательства представлены, в основном, вариантами стентирования при механической желтухе, или опухолевом стенозе 12-ти перстной кишки и выполняются эндоскопически. Прогноз при раке поджелудочной железы, в целом, неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость в крупных специализированных центрах не превышает 5-10%. Тем не менее продолжается совершенствование хирургических методов, таких как бесконтактная мобилизация, мезопанкреатэктомия, разработка вариантов неоадювантной (предоперационной) химиотерапии при резектабельном раке поджелудочной железы.
HIFU-терапия
В последнее десятилетие появился неинвазивный высокотехнологичный метод лечение рака поджелудочной железы – HIFU-терапия. Метод основан на воздействии высокоинтенсивным, фокусированным ультразвуком на клетки опухоли, которые под воздействием термической и механической энергии, создаваемой в точке фокуса свариваются в течение нескольких секунд. Это метод локального воздействия. Метод полностью не инвазивен, т.е. не требует разрезов, проколов, не имеет рисков кровотечений, нагноения раны, перфорации полого органа. HIFU –обычно проводится в комбинации с химиотерапией, но может проводится изолированно. Первичные результаты по выживаемости даже неоперабельных больных III-IV стадией рака поджелудочной железы вдохновляют. Удается продлить жизнь человеку в два – три раза. Лечение хорошо переносится и может проводится у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не в состоянии перенести наркоз. Навигация в аппарате HIFU – терапии ультразвуковая, поэтому прежде, чем проходить консультацию по поводу HIFU-терапии, необходимо убедиться, что опухоль визуализируется при УЗИ.
Диспансерное наблюдение
Проводится в стандартном для злокачественных новообразований режиме один раз в квартал в течение первых 2-х лет и направлено на раннее выявление прогрессирования, особенно у больных, не получающих адъювантное лечение. Эффективность панкреатодуоденальной резекции необходимо оценивать не только частотой послеоперационных осложнений и показателями выживаемости, но и возможностью восстановления утраченных функций поджелудочной железы и качеством жизни оперированных людей, поэтому оно должно проводиться в тесном контакте с гастроэнтерологом.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак поджелудочной железы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.
Рак поджелудочной железы можно лечить:
В Абдоминальном отделении МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.
Контакты: (495) 150 11 22
В Центре HIFU-терапии
Заведующая Центром HIFU-терапии в МНИОИ имени П.А. Герцена — д.м.н. Хитрова Алла Николаевна.
Контакты: (495) 150 11 22
В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением — к.м.н. Леонид Олегович Петров
Контакты: (484) 399-30-08
Источник
Êíèãà: Èçáðàííûå ëåêöèè ïî ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè: ó÷åáíîå ïîñîáèå
Ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû è ðàñïðîñòðàíåííîñòü çàáîëåâàíèÿ
Ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ÐÏÆ) ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ è òðóäíîèçëå÷èìûõ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ðåçåêòàáåëüíîñòü (ïîä íåþ ïîíèìàþò âîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ ðåçåêöèè ó ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ áîëüíûõ) ðåäêî ïðåâûøàåò 20 %, ãîñïèòàëüíàÿ ëåòàëüíîñòü ñðåäè ðàäèêàëüíî îïåðèðîâàííûõ â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êëèíèêàõ ðåäêî ïðåâûøàåò 5 %. Âìåñòå ñ òåì, ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ðåçåêöèè ÏÆ ïî ïîâîäó ðàêà, êàê ïðàâèëî, ñîñòàâëÿåò 58%.
ÐÏÆ çàíèìàåò â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ 45 ìåñòî ñðåäè ïðè÷èí ñìåðòè îò îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ïðè÷åì íà íåãî ïðèõîäèòñÿ îêîëî 10 % âñåõ îïóõîëåé ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû. Ìóæ÷èíû çàáîëåâàþò â 1,5 ðàçà ÷àùå, ÷åì æåíùèíû, ïèê çàáîëåâàåìîñòè ïðèõîäèòñÿ íà âîçðàñò 6070 ëåò.  ÑØÀ êàæäûé ãîä âûÿâëÿþòñÿ 11 íîâûõ çàáîëåâàíèé íà 100 òûñ íàñåëåíèÿ, â Àíãëèè è ßïîíèè 16, â Èòàëèè è Øâåöèè
18. Â Ðîññèè çàáîëåâàåìîñòü ÐÏÆ ñîñòàâëÿåò 8,6, â Ìîñêâå 11,4, à â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå â 2001 ã. 14,8 íà 100 òûñ. æèòåëåé.
Ïðèñòàëüíîå âíèìàíèå ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ÐÏÆ æåëåçû âûçâàíî ðîñòîì çàáîëåâàåìîñòè, çà ïîñëåäíèå 30 ëåò íà 30 %, è íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ äî 90 % áîëüíûõ óìèðàþò â òå÷åíèå ãîäà ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
ÐÏÆ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ñðåäè ãîðîäñêèõ æèòåëåé , óïîòðåáëÿþùèõ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìÿñà è æèðîâ. Êóðåíèå ñïîñîáñòâóåò êàíöåðîãåíåçó âîîáùå è ÐÏÆ â ÷àñòíîñòè (ó êóðèëüùèêîâ îí ðåãèñòðèðóåòñÿ â 22,5 ðàçà ÷àùå, ÷åì ó íåêóðÿùèõ). Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî êàíöåðîãåíû, ñîäåðæàùèåñÿ â òàáàêå, ìîãóò ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ ñ æåë÷üþ ïîïàäàòü â ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê, ïðîâîöèðóÿ ñíà÷àëà âîñïàëåíèå è çàòåì âîçíèêíîâåíèå îïóõîëè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïîòðåáëåíèå áîëüøèõ êîëè÷åñòâ (áîëåå 3 ÷àøåê â äåíü) êîôå ïîâûøàåò ðèñê çàáîëåâàíèÿ, íî èñòèííûå ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûå ñâÿçè îñòàþòñÿ â äàííîì ñëó÷àå íåÿñíûìè.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ
Îïóõîëü ÏÆ ÷àùå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àäåíîêàðöèíîìó, ðàñòóùóþ èç ýïèòåëèÿ ïðîòîêîâ. Ðàê ãîëîâêè ÏÆ âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî â 75 % ñëó÷àåâ (ïî÷òè ó ÷åòâåðòè ýòèõ áîëüíûõ îïóõîëü ëîêàëèçóåòñÿ â êðþ÷êîâèäíîì îòðîñòêå), òåëà è õâîñòà â 25 %.
Íà ìîìåíò óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà îïóõîëü ïî÷òè ó ïîëîâèíû áîëüíûõ óæå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ÏÆ, à ó òðåòè âûÿâëÿþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.
 çàâèñèìîñòè îò ïåðâè÷íîé ëîêàëèçàöèè îïóõîëè ìîæåò ïðîèñõîäèòü åå èíâàçèÿ â ðàçëè÷íûå ñîñåäíèå îðãàíû è òêàíè:
1) ïðè ëîêàëèçàöèè îïóõîëè â ãîëîâêå â õîëåäîõ, ÄÏÊ, âîðîòíóþ âåíó, ÷ðåâíûé ñòâîë è åãî âåòâè, áðûæåéêó ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè;
2) ïðè ëîêàëèçàöèè â òåëå è õâîñòå â âîðîòíóþ è ñåëåçåíî÷íóþ âåíû, îáùóþ ïå÷åíî÷íóþ è ñåëåçåíî÷íóþ àðòåðèè, ÷ðåâíûé ñòâîë, àîðòó, æåëóäîê, áðûæåéêó è/èëè ñòåíêó ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè.
Êàê óæå óïîìèíàëîñü, ÐÏÆ ðàíî ìåòàñòàçèðóåò ïî ëèìôàòè÷åñêèì ïóòÿì è ãåìàòîãåííî. Ïîðàæàþòñÿ ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûå, ðåòðîïèëîðè÷åñêèå, ïåðèïîðòàëüíûå (ãåïàòîäóîäåíàëüíûå), ïåðèöåëèàêàëüíûå, ìåçåíòåðèàëüíûå, ïàðààîðòàëüíûå. Ãåìàòîãåííûå ìåòàñòàçû ÷àùå âñåãî ëîêàëèçóþòñÿ â ïå÷åíè, çíà÷èòåëüíî ðåæå â ëåãêèõ, ïëåâðå, ïî÷êàõ è ò. ä.
Êëàññèôèêàöèÿ ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Ïðè àíàëèçå áîëüøîãî êëèíè÷åñêîãî (áîëåå 700 áîëüíûõ ÐÏÆ) íàìè áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ðàê êðþ÷êîâéäíîãî îòðîñòêà (ÊÎ) ÏÆ, êàê ïðàâèëî, îòíîñèìûé ê îïóõîëÿì ãîëîâêè ÏÆ, èìååò íåêîòîðûå êëèíè÷åñêèå îòëè÷èÿ è îñîáåííîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, î êîòîðûõ ïîäðîáíåå ãîâîðèòñÿ â ñîîòâåòñòâóþùåì ðàçäåëå ïîñîáèÿ. Ýòî ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì äëÿ âûäåëåíèÿ åùå îäíîé ëîêàëèçàöèè ÐÏÆ ðàêà ÊÎ, â äîïîëíåíèå ê ðàêó ãîëîâêè, òåëà è õâîñòà.
Ãèñòîëîãè÷åñêè âûäåëÿþò àäåíîêàðöèíîìó, ïëîñêîêëåòî÷íûé ðàê, öèñòàäåíîêàðöèíîìó, àöèíàðíûé ðàê, íåäèôôåðåíöèðîâàííûé (àíàïëàñòè÷åñêèé) ðàê. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ó êàæäîãî äåñÿòîãî áîëüíîãî ÐÏÆ ðàçâèâàåòñÿ ìóëüòèòèöåíòðè÷íî. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü îïóõîëåâîãî ïðîöåññà îöåíèâàåòñÿ ïî ñèñòåìå TNM.
Êëàññèôèêàöèÿ TNM Ìåæäóíàðîäíîãî ïðîòèâîðàêîâîãî ñîþçà (2010 ã., ñåäüìîå èçäàíèå)
Ò ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü.
ÒÕ íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ïåðâè÷íîé îïóõîëè.
Ò0 ïåðâè÷íàÿ îïóõîëü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Tis ïðåèíâàçèâíàÿ êàðöèíîìà (Carcinoma in situ).
Ò1 îïóõîëü îãðàíè÷åíà ÏÆ, äî 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè.
Ò2 îïóõîëü îãðàíè÷åíà ÏÆ áîëåå 2 ñì â íàèáîëüøåì èçìåðåíèè.
ÒÇ îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ÏÆ, íî íå âîâëåêàåò ÷ðåâíóþ èëè âåðõíþþ áðûæåå÷íóþ àðòåðèþ.
Ò4 îïóõîëü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ÷ðåâíóþ èëè âåðõíþþ áðûæåå÷íóþ àðòåðèþ.
N ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
NX íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îöåíêè ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
N0 íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
N1 ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïîðàæåíû ìåòàñòàçàìè.
Ì Îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.
MX íåäîñòàòî÷íî äàííûõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ.
Ì0 íåò ïðèçíàêîâ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ.
M1 èìåþòñÿ îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.
Ãðóïïèðîâêà ïî ñòàäèÿì
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ïëîõèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ÐÏÆ ñâÿçàíû, ïðåæäå âñåãî, ñ ïîçäíåé åãî äèàãíîñòèêîé. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âñåãî ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé äî óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ñîñòàâëÿåò 24 ìåñ. Ê îñíîâíûì íà÷àëüíûì (â äîæåëòóøíîé ôàçå çàáîëåâàíèÿ ïðè ðàêå ãîëîâêè ÏÆ), õîòÿ è äàëåêî íå ðàííèì ïðîÿâëåíèÿì ðàêà ÏÆ îòíîñÿò äèñêîìôîðò â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà â âèäå ÷óâñòâà òÿæåñòè è ïåðåïîëíåíèÿ æåëóäêà, îñîáåííî ïîñëå åäû, à òàêæå áîëè, ïîòåðþ ìàññû òåëà, ñíèæåíèå àïïåòèòà è òîøíîòó. Íåñïåöèôè÷íîñòü ýòèõ ñèìïòîìîâ ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ïîçäíåé äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿ. Ê êëàññè÷åñêèì, õîòÿ îáû÷íî è áîëåå ïîçäíèì ñèìïòîìàì ÐÏÆ, îòíîñÿòñÿ æåëòóõà, ïîòåðÿ ìàññû òåëà è áîëü â æèâîòå.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè îïóõîëè. Âåäóùèìè êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè ðàêà ãîëîâêè ÏÆ ÿâëÿþòñÿ æåëòóõà, îáû÷íî ïîÿâëÿþùàÿñÿ áåç áîëåâîãî ïðèñòóïà (9298 %), ïîòåðÿ ìàññû òåëà (6580 %) è áîëè (4565 %). Ïðè ðàêå òåëà è õâîñòà ÷àùå âñåãî îòìå÷àþòñÿ ïîòåðÿ ìàññû òåëà (áîëåå 90 %) è áîëè (áîëåå 70 %). Âìåñòå ñ òåì íàìè îòìå÷åíî, ÷òî ïðè ðàêå ÊÎ, â îòëè÷èå îò ðàêà ãîëîâêè æåëåçû, ê êîòîðîìó, êàê óæå óïîìèíàëîñü, åãî îòíîñÿò, íàèáîëåå ÷àñòûìè æàëîáàìè áîëüíûõ ÿâëÿþòñÿ áîëè (70 %) è ïîòåðÿ ìàññû òåëà (50 %), à æåëòóõà âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî (îêîëî 15 %) è ÿâëÿåòñÿ áîëåå ïîçäíèì ñèìïòîìîì.
Ïðè îïèñàíèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ÐÏÆ íåðåäêî íà÷èíàþò ñ ñèíäðîìà ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè, òàê êàê ýòî íàèáîëåå ÿðêèé è ÷àñòûé ñèíäðîì ïðè ðàêå ãîëîâêè ÏÆ, êîòîðûé, êàê óæå óêàçûâàëîñü, âñòðå÷àåòñÿ áîëåå ÷åì â 70 % ñëó÷àåâ ÐÏÆ. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì, íî, ê ñîæàëåíèþ, íå ðàííèì ïðèçíàêîì, ñ ïîÿâëåíèåì êîòîðîãî çàáîëåâàíèå ïåðåõîäèò âî âòîðóþ (æåëòóøíóþ) ôàçó. Ìåõàíè÷åñêóþ æåëòóõó íå âñåãäà ëåãêî îòëè÷èòü îò ïàðåíõèìàòîçíîé, òàê êàê â îáîèõ ñëó÷àÿõ îáû÷íî íå ðàçâèâàåòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì. Äî 80 % áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì æåëòóõè ïåðâîíà÷àëüíî ãîñïèòàëèçèðóþò â èíôåêöèîííûå ñòàöèîíàðû. Ïðè ýòîì èíîãäà íà óñòàíîâëåíèå õàðàêòåðà æåëòóõè çàòðà÷èâàåòñÿ áîëåå 4 íåäåëü, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ðåçêî óõóäøàåò íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è îíêîëîãè÷åñêèé ïðîãíîç. Æåëòóõà îòìå÷àåòñÿ â 90 % ñëó÷àåâ ðàêà ãîëîâêè ÏÆ. Äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ïðè ðàêå ãîëîâêè ÏÆ õàðàêòåðíî íåóêëîííîå ïðîãðåññèðîâàíèå áèëèðóáèíåìèè. Âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ æåëòóõè ïðè ðàêå ãîëîâêè ÏÆ çàâèñèò îò áëèçîñòè îïóõîëè ê îáùåìó æåë÷íîìó ïðîòîêó: ÷åì áëèæå ê íåìó ëîêàëèçóåòñÿ îïóõîëü, òåì ðàíüøå ïîÿâëÿåòñÿ æåëòóõà è íàîáîðîò. Çàñòîé æåë÷è â æåë÷åâûâîäÿùåé ñèñòåìå ñïîñîáñòâóåò ïðèñîåäèíåíèþ ýíòåðîãåííîé èíôåêöèè, ðàçâèòèþ õîëàíãèòà. Õîëåñòàç è èíôåêöèîííûé ïðîöåññ âûçûâàþò òÿæåëûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ åå ôóíêöèè è ìîæåò ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñäàâëåíèå îïóõîëüþ v. portae ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Íàðóøåíèå ïîñòóïëåíèÿ æåë÷è â êèøå÷íèê âûçûâàåò ðàññòðîéñòâî ïèùåâàðåíèÿ. Ðàçâèâàåòñÿ êèøå÷íèêà, ñíèæàåòñÿ èììóíîëîãè÷åñêàÿ çàùèòà îðãàíèçìà, ïîÿâëÿåòñÿ òîêñåìèÿ.
 4560 % ñëó÷àåâ æåëòóõå ñîïóòñòâóåò êîæíûé çóä. Åãî èíòåíñèâíîñòü íå çàâèñèò îò âûðàæåííîñòè æåëòóõè. Ïîÿâëåíèþ ýòîãî çóäà ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè ãèñòàìèíîïîäîáíûõ âåùåñòâ è æåë÷íûõ êèñëîò.  ðÿäå ñëó÷àåâ êîæíûé çóä ìîæåò ïîÿâèòüñÿ â äîæåëòóøíîì ïåðèîäå è áûòü ïåðâûì ïðèçíàêîì õîëåñòàçà.
Âîçíèêíîâåíèå ïîòåðè ìàññû òåëà ñâÿçàíî, ñ îäíîé ñòîðîíû, ñ ñàìèì îïóõîëåâûì ïðîöåññîì, âûçûâàþùèì ñíèæåíèå àïïåòèòà è ïîâûøåíèå îñíîâíîãî îáìåíà íà 5070 %, à ñ äðóãîé ñî ñäàâëåíèåì îïóõîëüþ ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ïèùåâàðåíèÿ, îáóñëîâëåííîìó íåäîñòàòî÷íûì ïîñòóïëåíèåì â ÄÏÊ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ è æåë÷è.
Ïðè îïóõîëÿõ ãîëîâêè ÏÆ áîëü ÷àùå ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ è â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà, ïðè îïóõîëÿõ òåëà ïî ñðåäíåé ëèíèè, à õâîñòà â ëåâîì âåðõíåì êâàäðàíòå. Áîëü ìîæåò áûòü ñëàáîé, óïîðíîé, òóïîé, ðåçêîé èëè æå ñâåðëÿùåé, èððàäèèðóþùåé â ñïèíó. Íà îòíîñèòåëüíî ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàêà áîëü âñòðå÷àåòñÿ ó 30^0 % áîëüíûõ è ñâÿçàíà ñî ñäàâëåíèåì ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà, ðàçâèòèåì ïàíêðåàòè÷åñêîé ãèïåðòåíçèè è ïàíêðåàòèòà. Ñèëüíàÿ íåêóïèðóåìàÿ áîëü ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàñïðîñòðàíåíèè îïóõîëè íà çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî è èíâàçèè â íåðâíûå ñïëåòåíèÿ.
Äèñïåïòè÷åñêèå ñèìïòîìû àíîðåêñèÿ, òîøíîòà, ðâîòà, ïîíîñû, çàïîðû, ìåòåîðèçì íàáëþäàþòñÿ ïðèìåðíî ó 40 % áîëüíûõ. Îíè ñâÿçàíû ñ õîëåñòàçîì è ñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ÏÆ.
Ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì ðàññòðîéñòâ ïèòàíèÿ, àíåìèçàöèè, íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ.
Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà íàáëþäàåòñÿ â 30 % ñëó÷àåâ. ×àùå âñåãî ýòîò ñèìïòîì ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà õîëàíãèòà è ïàíêðåàòèòà. Ðåæå òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ èç-çà íàðóøåíèÿ òåðìîðåãóëÿöèè ïðè ðàêå.
Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ÷àñòî âûÿâëÿþò ïîõóäàíèå, æåëòóõó, óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ è áîëåçíåííîñòü ïå÷åíè. Ïðè îáòóðàöèîííîé æåëòóõå ïîÿâëÿåòñÿ òåìíàÿ ìî÷à (íàëè÷èå æåë÷íûõ ïèãìåíòîâ) è îáåñöâå÷åííûé ãëèíîïîäîáíûé êàë. Íåñìîòðÿ íà óâåëè÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè õîëåñòàçå, îí ïàëüïèðóåòñÿ òîëüêî â 4060 % ñëó÷àåâ ( ñèìïòîì Êóðâóàçúå). Óâåëè÷åííûé è áåçáîëåçíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü æåëòóøíîãî áîëüíîãî, îòñóòñòâèå ïðåäøåñòâóþùåé æåëòóõå ïå÷åíî÷íîé êîëèêè çàñòàâëÿåò ïðåäïîëîæèòü çëîêà÷åñòâåííóþ îáòóðàöèþ äèñòàëüíûõ îòäåëîâ âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ.
Ñïëåíîìåãàëèÿ ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ðàçâèâàþùåéñÿ âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ, îïóõîëåâîé èíôèëüòðàöèè èëè òðîìáîçà âîðîòíîé è ñåëåçåíî÷íîé âåí (ïîäïå÷åíî÷íûé ïîðòàëüíûé áëîê). Ïðè ðàñïàäå ðàêà ÁÄÑ, ïðîðàñòàíèè â ÄÏÊ îïóõîëè ãîëîâêè ÏÆ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Îïóõîëü, ðàñïîëàãàþùàÿñÿ â îáëàñòè òåëà è õâîñòà æåëåçû, ïàëüïèðóåòñÿ ïðèìåðíî ó 4050 % áîëüíûõ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì, ñâèäåòåëüñòâóþùèì î áîëüøîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïðîöåññà. Ãåïàòîìåãàëèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ õîëåñòàçîì, ÷àùå îïðåäåëÿåòñÿ ïðè îïóõîëÿõ ãîëîâêè, à áóãðèñòîñòü ïîâåðõíîñòè ïå÷åíè ñâèäåòåëüñòâóþò
î íàëè÷èè â íåé ìåòàñòàçîâ. Ê ôèçèêàëüíûì ïðèçíàêàì ÐÏÆ îòíîñèòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì , êîòîðûé ìîæíî ñëûøàòü ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì èëè ÷óòü ëåâåå. Îí îáúÿñíÿåòñÿ èíâàçèåé îïóõîëè è/èëè ñäàâëåíèåì åþ ÷ðåâíîãî ñòâîëà è/èëè ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè è ïîýòîìó, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì çíà÷èòåëüíîãî ìåñòíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ îïóõîëè.
Ðàêîâàÿ îïóõîëü ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè, ïîýòîìó ïðè ÐÏÆ èíîãäà âîçíèêàþò ïåðèôåðè÷åñêèå òðîìáîôëåáèòû . Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò è ïðîíèêíîâåíèå èç ÏÆ æåëåçû â êðîâü òðèïñèíà, ïîâûøàþùåãî àêòèâíîñòü ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû. Òðîìáîôëåáèòû âñòðå÷àþòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî ó 10 % áîëüíûõ, ïðè÷åì ÷àùå ïðè îïóõîëÿõ òåëà èëè õâîñòà ÏÆ.
Àñöèò ïðè ÐÏÆ âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ìåòàñòàçèðîâàíèÿ îïóõîëè ïî áðþøèíå, ñäàâëåíèÿ âîðîòíîé âåíû, ìàññèâíîãî ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè, ïðîãðåññèðóþùåé ãèïîïðîòåèíåìèè. Ïðè àöèíàðíî-êëåòî÷íîé êàðöèíîìå, êîòîðàÿ âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî (â 13 % ñëó÷àåâ), ïîä êîæåé ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ áîëåçíåííûå óçåëêè, îáóñëîâëåííûå î÷àãîâûì íåêðîçîì ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, à òàêæå áîëè â ñóñòàâàõ.
Îïèñàííûå ñèìïòîìû, êàê óæå óêàçûâàëîñü, ÿâëÿþòñÿ äîâîëüíî ïîçäíèìè è âûïîëíèòü ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ ìîæíî ëèøü 1020 % áîëüíûõ. Îäíàêî â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âíåçàïíî ðàçâèâøèéñÿ ñàõàðíûé äèàáåò èëè îñòðûé ïàíêðåàòèò ó áîëüíûõ ñòàðøå 50 ëåò ìîãóò áûòü ïåðâûìè ïðîÿâëåíèÿìè ðàêà ýòîé ëîêàëèçàöèè. Èíîãäà îíè îòìå÷àþòñÿ çà 12 ãîäà äî ïîÿâëåíèÿ äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ. Ðàçâèòèå ñàõàðíîãî äèàáåòà íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ñâÿçûâàþò ñ âûðàáîòêîé îïóõîëüþ ñóïðåññîðà ïåðèôåðè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ èíñóëèíà. Ïàíêðåàòèò áûâàåò ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì çàáîëåâàíèÿ, åñëè îïóõîëü ëîêàëèçóåòñÿ â ãëàâíîì ïàíêðåàòè÷åñêîì ïðîòîêå èëè áëèçêî îò íåãî, ðàíî âûçûâàÿ íàðóøåíèÿ îòòîêà ñîêà ÏÆ.
Òàêèì îáðàçîì, èñõîäÿ èç èçëîæåííîãî âûøå, ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñëåäóåò ïîäîçðåâàòü ó áîëüíîãî â âîçðàñòå ñòàðøå 50 ëåò, ó êîòîðîãî îïðåäåëÿåòñÿ ëþáîé èç ñëåäóþùèõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ (â ïîðÿäêå óáûâàíèÿ çíà÷èìîñòè): 1) æåëòóõà, âîçíèêøàÿ áåç áîëåâîãî ïðèñòóïà; 2) íåîáúÿñíèìîå óìåíüøåíèå ìàññû òåëà áîëåå ÷åì íà 10 %; 3) íåîáúÿñíèìàÿ áîëü èëè äèñêîìôîðò â âåðõíåì îòäåëå æèâîòà, îñîáåííî ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî è ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà; 4) íåîáúÿñíèìûå áîëè â ïîÿñíèöå;
5) ïðèñòóï ïàíêðåàòèòà áåç âèäèìîé ïðè÷èíû (îòñóòñòâèÿ àëêîãîëüíîãî àíàìíåçà, ÆÊÁ, ïîãðåøíîñòè â äèåòå, òðàâìû è ò. ä.);
6) ýêçîêðèííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÏÆ áåç î÷åâèäíîé ïðè÷èíû, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ íåóñòîé÷èâûì ñòóëîì, ÷àñòûìè ïîíîñàìè; 7) âíåçàïíîå íà÷àëî ñàõàðíîãî äèàáåòà áåç ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê îæèðåíèå èëè íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç.
Источник
