Опухоли поджелудочной железы патологическая анатомия
В соответствии с анатомическим строением поджелудочной железы рак локализуется в головке в 73,4-56%, в теле – 18,2-9,8%, в хвосте – 7,4-6%, тотальное поражение 28,2-5,9%. Основная характерная черта – мультицентричность роста, что обусловливает высокую частоту рецидивов. Прорастание опухоли в соседние органы и структуры наблюдается в 50-60%случаев. Лимфогенным путем в 40-50% случаев поражаются сначала регионарные, а затем отдаленные лимфатические узлы: мезентериальные, забрюшинные, ворот печени, желудка, сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки. Изредка поражаются медиастинальные и паратрахеальные, надключичные лимфатические узлы. Метастазы в яичники, параректальные и паховые лимфатические узлы отмечается при обратном токе лимфы в результате «блока» отводящих лимфатический путей.
Регионарный лимфатический аппарат головки и крючковидного отростка поджелудочной железы представлен З коллекторами: чревными, верхнебрыжеечными, воротнопеченочными. В каждом из них имеется 4 последовательных этапа в виде скопления регионарных лимфатических узлов.
Первый этап – панкреатодуоденальные лимфоузлы, второй этап – ретропилорические и гепатодуоденальные лимфоузлы, третий этап – чревные и верхнебрыжеечные лимфоузлы, четвертый этап – парааортальные и паракавальные лимфоузлы. Гематогенное метастазирование отмечается в 50-55% случаев, из них – по системе воротной вены в 25% случаев поражается печень, а в остальных – лёгкие, надпочечники, почки, кости, иногда кожа.
Интраоперационное изучение состояния срезов замороженных парапанкреатических, воротнопеченочных лимфоузлов формируют основные критерии целесообразности выполнения радикальной или симптоматической операции. Выявление микрометастазов в указанных лимфоузлах является основанием к отказу от радикальной операции в пользу симптоматической, поскольку существенной разницы в 5-ти летней выживаемости не наблюдается.
Гистологическая классификация:
1. Аденокарцинома — папиллярная, скиррозная, тубулярная, муцинозная;
2. Железисто-плоскоклеточный рак;
3. Плоскоклеточный рак;
4. Недифференцированный рак;
5. Неклассифицированный рак.
95% случаев рака поджелудочной железы – аденокарцинома из протокового эпителия.
ТNМ клиническая классификация:
Т – первичная опухоль
ТХ – не достаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 – первичная опухоль не определяется
Тis – carcinoma in situ
Т1 – опухоль ограничена поджелудочной железой, 2 см или меньше в наибольшем измерении
Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении
Т3 – опухоль распространяется за границы поджелудочной железы, но без поражения брюшного ствола или верхней брыжеечной артерии
Т4 – опухоль распространяется на брюшной ствол или верхнюю брыжеечную артерию (нерезектабельная первичная опухоль)
N – регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются:
Верхние – выше головки и тела поджелудочной железы
Нижние – ниже головки и тела поджелудочной железы
Передние – передние панкреато-дуоденальные, пилорические и проксимальные брыжеечные
Задние – задние панкреато-дуоденальные, общего желчного протока и проксимальные брыжеечные
Селезеночные – ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы (только для опухолей тела и хвоста)
Брюшные – (только для опухолей тела поджелудочной железы)
NХ – не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах
М – отдаленные метастазы
МХ – не достаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – отдаленные метастазы не определяются
М1 – присутствуют отдаленные метастазы
рТNМ патоморфологическая классификация:
Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.
рN0 — Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфатических узлов.
G – гистопатологическая градация
G1 – высокий уровень дифференциации
G2 – средний уровень дифференциации
G3 – низкий уровень дифференциации
G4 – недифференцированная опухоль
Группировка по стадиям:
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия ІА | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия ІВ | Т2 | N0 | М0 |
| Стадия ІІА | Т3 | N0 | М0 |
| Стадия ІІВ | Т1, Т2, Т3 | N1 | М0 |
| Стадия ІІІ | Т4 | любое N | М0 |
| Стадия ІV | любое Т | любое N | М1 |
Клинические признаки:
1. Дожелтушные проявления:
· боль носит неспецифический и вариабельный характер, преимущественно сосредоточена в эпигастральной области с иррадиацией в пояснично-крестцовую зону, не связанна с приемом пищи;
· стремительно прогрессирующая потеря массы тела;
· выраженная анорексия (anorecsia pancreatica) у 64% больных;
· тошнота;
· функциональные кишечные расстройства;
· общая слабость, повышенная утомляемость, апатия у 70% больных;
· лихорадка у 26% больных;
· паранеопластические состояния («необъяснимые» мигрирующие периферические флебиты, симптом Труссо).
2. Желтушные проявления:
· зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе, при локализации опухоли в ее головке желтуха развивается в 89% случаев;
· кожный зуд;
· брадикардия;
· явления холангита – ознобы;
· бессонница;
· кожные эскориации;
· холемический геморрагический синдром;
· иктеричность кожи и склер в зависимости от цифр гипербилирубинемии.
3. Физикальные признаки рака поджелудочной железы:
· пальпируемая опухоль у 20% больных;
· положительный симптом Курвуазье у 50- 60% больных с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы;
· асцит на поздних стадиях заболевания.
Диагностика:
1. Неинвазивные методы:
· прямые методы контрастирования – релаксационная зондовая дуоденография;
· непрямые методы контрастирования – выделительная инфузионно-капельная холангиография. Последняя невозможна при гипербилирубинемии больше 34 мкмоль/л;
· ультрасонография + доплерография;
· компьютерная томография с контрастным усилением;
· ядерно-магнитно-резонансная томография.
2. Инвазивные прямые методы:
· пункционная черезкожная черезпеченочная холангиография. При билиарной гипертензии может быть завершена наружной холангиостомией;
· эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ;
· ультрасонография + пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия.
3. Лабораторная диагностика:
· Повышение уровня α-фетопротеина, щелочной фосфатазы, раково-эмбрионального антигена, СА-19 (специфичность СА-19 достигает до 90%), трансаминаз, амилазы сыворотки, билирубина, мочевины, глюкозы.
· Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.
· Признаки гиперкоагуляции.
4. Ангиография – используется редко, в основном, для выявления вовлечения в опухоль верхней брыжеечной и селезеночной вены. Позволяет определить смещение и/или сдавление панкреатодуоденальной артерии.
5. Мероприятия направленные на исключение метастазов в отдаленные органы – рентгенография легких, компьютерная томография грудной клетки, лапароскопия, остеосцинтиграфия по показаниям.
Дифференциальная диагностика:
· кисты поджелудочной железы,
· хронический индуративный панкреатит,
· калькулезный панкреатит,
· рак желудка,
· рак толстой кишки,
· поражение поджелудочной железы при лимфопролиферативных заболеваниях.
Источник
Рак поджелудочной железы в настоящее время составляет незначительную долю в общей струетуре онкопатологии, равную 2 % всех злокачественных опухолей. Отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от данной патологии во всем мире. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще, чем женщины.
Этиология рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы — полиэтиологическое заболевание. Определенная роль в развитии этой патологии отводится факторам питания (западная диета), вредным привычкам (злоупотребление алкоголем, курением), хроническим воспалительным процессам в поджелудочной железе. Наиболее частая локализация опухоли при раке поджелудочной железы — головка (до 70 % всех случаев), тело (20 %), хвост (0,5 %); и тотальное поражение железы встречается в 5 % случаев.
Патологическая анатомия рака поджелудочной железы
Опухоль развивается из железистых элементов, эпителия выводных протоков и из панкреатических островков Лангерганса. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак.Распространение опухоли происходит лимфогенным и гематогенным путями. Чаше всего поражаются панкреатические и панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы обнаруживают в легких, печени, костях, брюшине.
Клиника рака поджелудочной железы
Клиническая картина рака поджелудочной железы складывается из симптомов, вызванных собственно опухолевым процессом, и симптомов, связанных с осложнениями опухолевого роста. Для первой группы наиболее характерны боль в надчревной области, слабость, снижение массы тела, анорексия. Другая группа признаков является следствием обтурации панкреатических протоков (боль, кишечные расстройства, вторичный сахарный диабет) и внепеченочных (желтуха, кожный зуд, увеличение печени и желчного пузыря, лихорадка) желчных протоков, а также следствием обтурации просвета двенадцатиперстной кишки (тяжесть в надчревной области, рвота и др., т.е. клиника стеноза антрапьного отдела желудка). Пальпировать опухоль удается редко.
Диагностика рака поджелудочной железы
Диагностика рака поджелудочной железы сложна и, как правило, требует комплексного подхода. Диагноз ставят на основании клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных, рентгенологического, эндоскопического, радионуклидного методов исследования. В последнее время при диагностике опухолей поджелудочной железы используют ультразвуковые сканеры и компьютерную томографию, ангиографию. Достоверность вышеперечисленных методов исследования колеблется в широких пределах, поэтому окончательный диагноз может быть установлен только на основании данных гистологического исследования.
Классификация рака поджелудочной железы
Классификация по системе TNM
рТ — первичная опухоль:
рТ0 — первичная опухоль не определяется;
pT1 — опухоль ограничена поджелудочной железой, имеет диаметр 2-3 см;
рТ2 — опухоль распространяется на какую-либо из следующих структур: двенадцатиперстная кишка, желчный проток;
рТ3 — опухоль распространяется на какую-либо из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилегающие магистральные сосуды;
рТX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
N — регионарные лимфатические узлы:
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах;
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
М — отдаленные метастазы:
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы;
МX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
G — патологическая дифференцировка:
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированная опухоль;
GX — степень дифференцировки не определяется.
Группировка по стадиям:
стадия I — T1 N0 M0, Т2 N0 М0;
стадия II — Т3 N0 М0;
стадия III — любая категория Т, N1 М0;
стадия IV — любая категория Т, любая категория N М1.
Источник
.jpg)
В общей структуре злокачественных новообразований рак поджелудочной железы составляет 2—7%. Наиболее часто бывает в среднем и пожилом возрасте. Мужчины заболевают раком поджелудочной железы в 2 раза чаще женщин.
Патологическая анатомия: рак поджелудочной железы может развиваться из эпителия выводных протоков, железистой паренхимы и клеток островковой ткани.
Наиболее частой локализацией опухоли является головка поджелудочной железы (70%). Гистологическое строение рака поджелудочной железы различно. Часто наблюдаются аденокарциномы, исходящие из эпителия протоков или ацинарной ткани. Значительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного, альвеолярного или фиброзного рака.
Распространение рака поджелудочной железы происходит главным образом путем инфильтрирующего роста. В результате этого опухоль инфильтрирует тот или иной отдел железы и со временем прирастает в соседние ткани и органы. Часто вовлеченны ми в процесс оказываются общий желчный проток, двенадцатиперстная кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные артерии и вены.
Лимфогенное метастазирование происходит в парапанкреатические лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные, парааортальные узлы и лимфатические узлы ворот печени. Гематогенные метастазы могут быть в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.
Клиника и диагностика рака поджелудочной железы
В начальных стадиях рак поджелудочной железы протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко бывает понос, свидетельствующий о выраженных нарушениях внешнесекре-торной функции железы. Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят постоянный тупой характер и временами усиливаются независимо от приема пищи, локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит от местоположения опухоли в железе и ее распространения. Нередко боли иррадиируют в спину, поясницу, носят опоясывающий характер. Особенно сильные боли в спине бывают при локализации опухоли в теле поджелудочной железы. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении.
При локализации опухоли в головке поджелудочной железы постепенно развивается желтуха без типичной клиники печеночной колики и появляется постепенно увеличивающийся в размерах растянутый и безболезненный желчный пузырь (синдром Курвуазье). При раке, сочетающемся с желтухой, нарастает содержание билирубина крови, отсутствует стеркобилин в испражнениях, уменьшается, а затем перестает определяться уробилиноген в моче.
При раке тела поджелудочной железы больных беспокоят интенсивные боли в эпигастральной области и спине, особенно по ночам, обусловленные прорастанием опухоли в забрюшинное пространство (область солнечного сплетения), увеличением селезенки (сдавление селезеночной вены), иногда возникают тромбофлебиты нерасширенных вен конечностей за счет активации свертывающей системы крови.
В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается концентрация ее ферментов (диастазы, трипсина, липазы) в дуоденальном содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волокон и капель нейтрального жира.
У 30—40% больных раком поджелудочной железы повышается активность диастазы крови и наблюдаются нарушения углеводного обмена (гипергликемия, глюкозурия, изменения сахарной кривой при двойной нагрузке сахаром).
Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболевания больших трудностей не представляет. Диагноз на ранних стадиях заболевания возможен при применении специальных инструментальных методов исследования.
Обычное рентгенологическое исследование позволяет выявить только ряд косвенных симптомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание «подковы» двенадцатиперстной кишки, сдавление нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки с дефектом по внутреннему ее контуру.
При раке тела железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгенологические признаки являются поздними признаками рака. Относительно ранняя диагностика рака поджелудочной железы возможна при применении специальных инструментальных методов исследования. Наиболее информативными из них являются:
1) компьютерная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с нечеткими наружными контурами на томографическом срезе:
2) селективная ангиография, при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов;
3) ретроградная панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка протоковой системы, их смещение или «ампутацию»;
4) ультразвуковое сканирование, позволяющее установить изменение плотности ткани железы, увеличение ее размеров, иногда наличие опухолевого узла. При ультразвуковом исследовании можно выявить и значительное увеличение размеров желчного пузыря.
Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, раком дуоденального сосочка, раком желудка.
Лечение рака поджелудочной железы
Лечение рака поджелудочной железыхирургическо.На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у ряда больных необходимо выполнение паллиативных операций. Выбор метода операции зависит от локализации рака.
При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов: холедохоеюноанас.томоза и гастроеюноанастомоза.
При небольшом раке головки поджелудочной железы показана правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. Операция состоит в удалении правой половины поджелудочной железы. Одновременно с частью поджелудочной железы удаляют двенадцатиперстную кишку и производят дистальную резекцию половины желудка. Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедо-хоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дистальную часть поджелудочной железы анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз), либо ушивают наглухо. При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю гемипанкреатэктомию. Операция состоит в резекции левой половины поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Культю проксимальной половины железы ушивают наглухо.
Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых для больных. Послеоперационная летальность составляет 10—30%.
Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее распространенными паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии.
В результате билиодигестивных операций уменьшается или исчезает желтуха, проходит кожный зуд, уменьшаются боли и диспепсические явления и благодаря этому продлевается жизнь больного.
При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть необходимость гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации желудочного-содержимого в тонкую кишку.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
Еще статьи на эту тему:
— Доброкачественные опухоли поджелудочной железы
— Свищи поджелудочной железы
— Кисты поджелудочной железы. Виды кист. Основные симптомы и принципы лечения
Источник
