Пальпация кисты поджелудочной железы
Локализация кист в поджелудочной железе, их величина, давление на близлежащие органы и возможные осложнения дают разнообразную клиническую картину и своеобразное течение. Поэтому очень важно провести общеклиническое обследование больных, начиная с простейших методов исследования.
Жалобы больных. Они разнообразны и прежде всего отражают локализацию кист и их величину. Тем не менее при небольшой кисте и особенно при ее локализации в хвосте поджелудочной железы больной вообще может не предъявлять каких-либо жалоб. Только по мере роста кисты некоторые больные начинают отмечать тяжесть «под ложечкой», потерю аппетита и появление опухолевидного образования в эпигастральной области. При локализации кисты в головке поджелудочной железы больные могут отмечать появление кожного зуда, иктеричность склер и кожных покровов. Важная жалоба больных — появление болевого синдрома. Многие больные длительное время не предъявляют жалоб на боль.
Вначале боль появляется в эпигастральной области и носит преходящий характер. По мере роста кисты боль усиливается и может отдавать в поясницу. Ноющие и беспредельные боли характерны для ретенционных кист, когда нарушен отток секрета по какому-либо протоку. Особенно невыносимые боли отмечаются при вирсунголитиазе. В этих случаях практически все больные для снятия болевого синдрома склонны применять наркотики.
Такие больные жалуются на значительную потерю массы тела, похудание. Уже с первого момента обследования больного на основании его жалоб порой можно установить, какая из форм кисты поджелудочной железы имеет место: болевая или безболевая. Жалобы меняются в зависимости от наступившего осложнения: внезапная боль (при перфорации кисты) в животе (локальная или по всему животу), кашель или затрудненное дыхание, наконец, общая слабость, бледность кожных покровов (в связи с внутренним кровотечением). Итак, жалобы больных конкретизируют внимание на формирование программы интенсивного обследования (неотложное или плановое).
Анамнез. Тщательно собранный анамнез не должен носить формальный характер, так как он позволяет выяснить причины образования кисты поджелудочной железы. Полученные сведения помогают предвидеть или обусловить в последующем лечебную тактику, объем или методику хирургического вмешательства. Так, постепенное развитие кисты без признаков перенесенного панкреатита предполагает, что она развивалась как врожденное заболевание. Если в анамнезе имеются все признаки перенесенного панкреатита, то следует думать, что образовавшаяся киста является исходом основного заболевания.
Это косвенно указывает на то, что киста тесно связана с прилегающими органами, особенно с задней стенкой желудка. Такое сращение предполагает применение малоинвазивных вмешательств без опасения затекания содержимого кисты в брюшную полость. Это часто подтверждается во время лапаротомии и облегчает формирование цистогастроанастомоза без наложения первого ряда швов, так как желудок сращен со стенкой кисты. Наконец, сращение задней стенки желудка с передней стенкой кисты является одним из основных условий эндоскопического формирования соустья малоинвазивным способом.
Если не учитывать этого анамнестического факта, то дренирование кисты может привести к серьезным осложнениям. Так, в одном нашем наблюдении этот факт не учитывался. Был создан цистогастроанастомоз у молодой женщины (28 лет) эндоскопическим путем с помощью коагулятора (было проделано отверстие в задней стенке желудка и кисте).
Сращения кисты и желудка не было, поэтому содержимое кисты излилось в брюшную полость. Пришлось выполнить срочную лапаротомию. Отверстие в желудке ушито. Было налажено наружное дренирование кисты. Это значительно удлинило сроки лечения (до 4 месяцев).
Правильно собранный анамнез позволяет судить о сроках формирования кисты поджелудочной железы после перенесенного деструктивного панкреатита, наметить план обследования больных с использованием сложной аппаратуры и методик.
Объективные методы исследования. К ним относится осмотр больных. При осмотре обращается внимание на кожные покровы: обычная окраска, бледные (кожа и слизистые), наличие иктеричности кожи, слизистых, особенно в межпальцевых промежутках, склерах. Наличие расчесов на коже косвенно указывает на слабую иктеричность кожных покровов. Во время осмотра может быть выявлена асимметрия передней брюшной стенки, особенно при больших кистах. Осмотр следует проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного. Асимметричное выпячивание живота косвенно указывает на локализацию кисты поджелужочной железы и ее величину (рис. 27).
Рис. 27. Деформация передней стенки живота в зависимости от величины кисты поджелудочной железы: а — киста малой величины; 6 — киста средней величины; в — киста большой величины; 1 — едва заметное выпячивание передней стенки живота; 2 — выраженное выпячивание брюшной стенки живота
Дается оценка дыхательной системе: частота дыханий в минуту, дыхание свободное или выражена одышка. Последнее может быть связано с давлением кисты больших размеров на диафрагму в области эпигастрия, или давлением на печень, которая перемещается кверху, и там же ограничивает дыхательные движения диафрагмы. Одышка может быть обусловлена наличием экссудата в плевральных полостях при свищах кист поджелудочной железы с плевральными полостями.
Важным является сбор сведений о частоте дефекации, консистенции и цвете кала. Естественно, обращается внимание на цвет мочи. Необходимо помнить (особенно у детей, новорожденных), что может наблюдаться кистознофиброзная дегенерация поджелудочной железы (синдром Ландштейнера — Фанкони — Андерсона — кишечно-бронхопанкреатическая диспория). Это заболевание может появляться у новорожденных, имеет несколько форм, хорошо представленных А.А. Шалимовым и соавт. (1997).
• Мекониальный илеус новорожденных. Изменяются свойства мекония: он сгущенный или липкий. Перистальтика кишечника не справляется с продвижением мекония. Появляются признаки кишечной непроходимости.
• Нарушение функции дыхания — бронхит, бронхоэктазы, пневмония, абсцессы легких.
• Нарушение функции пищеварительного тракта: рвота, частый жидкий зеленоватый стул. Связано это с повышением вязкости секретов поджелудочной железы, слюнных желез, кишечника и легких.
В основе этого симптомокомплекса лежит фиброз поджелудочной железы. При нем нарушается внешняя секреторная функция, в результате чего поступающие ферменты не достаточны для нормального функционирования кишечника.
Особенно это касается дефицита бикарбонатов. Иначе говоря, процесс пищеварения нарушается из-за отсутствия в пищевых массах жидкой части сока поджелудочной железы. Железистая ткань поджелудочной железы в данной ситуации атрофируется, развиваются кистозные расширения ацинусов и их ходов. Заболевание это врожденное и еще не достаточно изучено.
Пальпация. Она позволяет определить локализацию кисты, ее консистенцию, подвижность, границы, и, наконец, величину. Чаще всего киста располагается в эпигастральной области и исходит из тела поджелудочной железы. Если киста расположена в правом подреберье, то чаще всего она связана или исходит из головки поджелудочной железы.
Пальпируемая киста в левом подреберье указывает на локализацию ее в хвосте. Как правило, кисты поджелудочной железы неподвижны, так как тесно спаяны с тканью железы. Можно лишь предположить, что подвижной киста может быть, если отходит на ножке. Интересен тот факт, что очень часто киста поджелудочной железы располагается и связана с задней поверхностью желудка. Тогда желудок приподнят кпереди. При перкуссии определяется тимпанит.
Дифференциальная диагностика всегда направлена на исключение связи кистозного образования с почкой. Иногда это сделать трудно, даже применяя специальные методы исследования.
При пальпации удается определить консистенцию кисты. Чаще всего она плотная, но «пружинит» при надавливании.
Величина кисты при пальпации определяется условно, т.е. по косвенным признакам.
Малая величина кисты — это определение объемного образования при глубокой пальпации. Наружного проявления кистозного образования не имеется. Средней величины киста хорошо определяется при пальпации. Величина кисты может достигать детской головки. Однако при внешнем осмотре больных деформации передней брюшной стенки практически не наблюдается.
Большой величины киста — это хорошо пальпируемое образование с выраженной асимметрией живота. Такие кисты могут достигать в диаметре 15-20 см и более. Больные сами указывают в этих ситуациях на локализацию и границу кисты.
В редких случаях киста может занимать всю верхнюю половину живота и деформировать переднюю стенку кпереди (см. рис. 26). Определение бороздки между двумя пальпируемыми образованиями указывает или на многокамерность кисты, или на наличие несколько самостоятельных кист тела и хвоста (И.Н. Гришин, 1993). Чаще всего в этих случаях определяется бороздка по нижней средней трети правой реберной дуги (рис. 28).
Рис. 28. Определение симптома «перешейка» при кисте хвоста поджелудочной железы: 1 — киста поджелудочной железы; 2 — селезенка. Красной стрелкой показана «бороздка»
Следует отметить, что ретенционные кисты на почве вирсунголитиаза практически не пальпируются. Хотя в таких ситуациях удается произвести глубокую пальпацию, так как больные кахектичны. При такой пальпации у них всегда возникает резкий болевой синдром по ходу поджелудочной железы, а иногда определяется и крепитация (крепитация в результате трения конкрементов).
Трудно предположить, когда имеется реальная опасность вскрытия кисты в брюшную полость. Все зависит от ее величины. Принято считать, что чаще всего вскрываются в брюшную полость кисты больших размеров, передней поверхности железы, т.е. обращенные в свободную брюшную полость.
Вскрывшаяся в брюшную полость киста всегда дает несколько смазанные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга сомнительный), меняется форма живота, появляются все признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости. Очертания вскрывшейся в брюшную полость кисты пропальпировать очень трудно. Тем не менее всегда удается выяснить из анамнеза эпизод внезапного болевого синдрома.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Источник
Киста поджелудочной железы (код по МКБ10 – K86.2) представляет собой полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространенной морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.
Количество выявляемых пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы значительно возросло за последние годы. Этому способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Росту частоты постнекротических кист поджелудочной железы способствуют значительные успехи внедрения эффективных методик консервативного лечения острого и хронического панкреатита.
На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике пациентов. Размеры кист поджелудочной железы влияют на выбор метода лечения заболевания.
Виды кист поджелудочной железы
Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:
- Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;
- Дегенерационные – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;
- Пролиферационные – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;
- Паразитарные – эхинококковые, цистицеркозные.
В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах.
В зависимости от локализации кистозного образования может быть киста головки, тела или хвоста поджелудочной железы. Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:
- Врождённые дизонтогенетические кисты железы;
- Приобретенные ретенционные кисты;
- Цистаденомы и цистаденокарциномы.
Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.
Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков и изменённой крови, излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2литра содержимого.
Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:
- Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;
- Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;
- Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;
- Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;
- Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.
Стадии формирования кисты поджелудочной железы
Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.
На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, которая прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии – от 6 до 12 месяцев.
Четвёртая стадия — обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.
Симптомы и диагностика кист поджелудочной железы
Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.
Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть приступообразными, в виде колики, опоясывающими или тупыми. При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. боли, вызываемые кистой, оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.
Более резкие боли, сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они являются следствием панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.
Более редкими признаками кисты поджелудочной железы являются следующие симптомы:
- Тошнота;
- Отрыжка;
- Понос;
- Повышение температуры;
- Похудание;
- Слабость;
- Желтуха;
- Зуд кожи;
- Асцит (скопление жидкости в животе).
Определить наличие тени, положение которой соответствует границам кисты, иногда можно по обзорной рентгенограмме брюшной полости. Контуры кисты с наибольшей достоверностью выявляют при дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии. Кисты тела и хвоста железы на рентгенограмме нередко деформируют контур желудка. Округлый дефект наполнения, который образуется при этом, позволяет заподозрить кисту. Большие, спускающиеся книзу кисты иногда выявляют во время ирригоскопии.
Хорошо контурируются кисты поджелудочной железы при ангиографии ветвей чревной артерии. Ценные данные для установления диагноза врачи Юсуповской больницы получают при ретропневмоперитонеуме и пневмоперитонеуме в сочетании с урографией. Некоторое значение для установления точного диагноза имеет определение уровня панкреатических ферментов (амилазы и липазы) в крови и моче. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.
Чем опасна киста, расположенная в поджелудочной железе? Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются в основном сдавливанием различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, почек и мочеточника, воротной вены, желчных протоков. Разрыв кисты поджелудочной железы является причиной воспаления брюшины (перитонита). При проведении дифференциальной диагностики врачи Юсуповской больницы исключают опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалии, гидронефроз и новообразования почек, опухоли и кисты забрюшинного пространства, брыжейки и яичника, осумкованные гнойники брюшной полости и аневризму аорты.
Лечение кист поджелудочной железы
Выявление кисты поджелудочной железы в большинстве случав определяет показания к оперативному лечению. Вид операции зависит от следующих факторов:
- Причины кистозного образования;
- Срока существования кисты;
- Локализации, размеров, характера её содержимого;
- Степени взаимосвязи с системой протоков поджелудочной железы;
- Возникновения осложнений;
- Наличия сопутствующих поражений органов, смежных с поджелудочной железой.
Какой прогноз при кисте хвоста поджелудочной железы? В 8-15% случаев может наступить спонтанный регресс кист до полного их исчезновения под влиянием противовоспалительной терапии. Таким образом, мнение о возможности применения консервативно-выжидательной тактики в стадии наличия сформированной панкреатической кисты в расчете на «самоизлечение» в подавляющем большинстве случаев является ошибочным. Диагностирование у пациента, страдающего хроническим панкреатитом, сформированной кисты поджелудочной железы хирурги Юсуповской больницы считают абсолютным показанием к оперативному лечению. Выбор оптимального срока, объёма и вида оперативного вмешательства проводят коллегиально.
Оперативные пособия при кистах поджелудочной железы условно разделяют на 5 групп:
- Наружное дренирование кисты;
- Внутреннее дренирование кисты (наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта);
- Наружновнутреннее дренирование кист;
- Радикальные оперативные вмешательства (энуклеации кисты и различные по объему резекции поджелудочной железы с кистой);
- Лапароскопические, эндоскопические и другие малоинвазивные пункционно-катетеризационные дренирующие вмешательства, которые направлены на наружное или внутреннее дренирование кист под контролем средств медицинской визуализации.
Чем более сформированной оказывается стенка кистозного образования, тем больше возможностей выполнить радикальное вмешательство. Наиболее благоприятные условия для оперативного лечения возникают через 5-6 месяцев после начала развития кисты, когда полностью формируется её стенка и проходит воспаление. В связи с этим в острой стадии заболевания хирурги стараются проводить полноценное консервативное лечение, которое направленно на предупреждение осложнений. Малоинвазивные вмешательства выполняют независимо от стадии развития кисты.
Аргументами в пользу срочного хирургического вмешательства являются следующие данные:
- Наличие обоснованных подозрений на развитие тяжелых осложнений кистозного образования;
- Прогрессивное увеличение размеров образования, несмотря на проводимое консервативное лечение;
- Наличие убедительных признаков опухолевого характера кистозного процесса.
Чтобы пройти обследование и лечение кисты поджелудочной железы, запишитесь на приём к хирургу Юсуповской больницы, позвонив по телефону в любой день недели независимо от времени суток.
Автор
Врач-онколог, химиотерапевт
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
- Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
- Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
- John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013
Наши специалисты
Врач-онколог, химиотерапевт
Хирург-онколог
Врач-онколог
Врач-онколог
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
