Паразитарная киста поджелудочной железы

Эхинококкоз ПЖ имеет два варианта течения — гидатидный (пузырный, однокамерный), вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, и альвеолярный (альвеококкоз, многокамерный), вызываемый Echinococcus multiocularis. Заболевание характеризуется образованием кист в ПЖ с медленным ростом. Кисты могут быть одиночными или множественными, уни- или мультилокатизованными, тонко- или толстостенными.

Кисты растут медленно в течение многих лет, могут достигать 40 см в наибольшем измерении (см. рис. 6-5). Гидатидная киста растёт экспансивно, отодвигая ткани соседних органов с развитием в них дистрофических изменений за счёт длительной прогрессирующей компрессии. Альвеококковыс кисты имеют более злокачественное течение, склонны к инфильтрирующему росту.

Рис. 6-5. Эхинококкоз поджелудочной железы: а, б, в — гидатидная киста в головке поджелудочной железы (интраоперационные фотографии); г — удалённая киста (послеоперационный макропрепарат)

Эпидемиология

Гидатидная болезнь эндемична для стран Средиземноморья (Северная Италия и Сицилия), Центральной Азии, Дальнего Востока, Северного Кавказа, Западной Сибири, Бурятии, Якутии, Новой Зеландии и стран Латинской Америки. Альвеолярная болезнь, вызываемая Echinococcus multilocularis, эндемична для таких регионов, как Бавария, Аляска. Максимальная заболеваемость эхинококкозом отмечена в Уругвае (32 случая на 100 000 населения в год), в Аргентине (21 случай на 100 000 человек в год) и в Ливии (7,2 случая на 100 000 человек в год).

Наиболее часто эхинококком поражаются печень и лёгкие. Первичное поражение ПЖ эхинококком достаточно редко и составляет 0,25-2% от всех случаев гистологически верифицированного заболевания (табл. 6-1).

Таблица 6-1. Частота первичной гидатидной болезни поджелудочной железы, по данным разных авторов

Этиология и патогенез

Паразит проникает в ПЖ гематогенным, лимфогенным путём или локально через ГПП. Первичные гидатидные кисты достаточно часто локализуются в теле и хвосте ПЖ. Это объясняет низкую частоту тяжёлых форм ОП, поскольку только очень крупные паразитарные кисты тела и хвоста ПЖ могут вызвать полную обструкцию ГПП за счёт сдавления.

Казуистически редко встречается внутрипротоковая локализация паразитарной кисты. Паразитарная киста, расположенная в хвосте ПЖ, при сдавлении селезеночной вены может привести к портальной гипертензии. Среди известных осложнений эхинококкоза ПЖ отмечены спонтанный разрыв кисты в брюшную полость и нагноение кисты с формированием абсцесса.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от степени сдавления смежных с ПЖ структур, что определяется размерами и анатомической локализацией кисты. При локализации кисты в головке наиболее часто развивается обструкция общего жёлчного протока с механической желтухой; реже регистрируют случаи обструктивного панкреатита. Панкреатит может протекать в виде одной атаки или серии острых атак вплоть до момента полного блока и панкреонекроза.

При частичной обструкции формируется ХП, в течение которого также могут быть эпизоды обострений. Длительное персистирование кист, как правило, приводит к развитию ХП даже без клинически выраженного блока протоковой системы ПЖ по аллергическому механизму. Среди других клинических симптомов можно отметить также снижение ИМТ. диспепсический синдром, дискомфорт в животе.

Диагностика

Основные методы первичной диагностики эхинококкоза ПЖ — УЗИ и КТ. Лучевые признаки эхинококкоза — наличие собственно кисты (кист), кальцификация стенок (как правило, тонким слоем), мембраны дочерних кист (см. рис. 6-6).

Рис. 6-6. Эхинококкоз поджелудочной железы: а — ультрасонограмма: признаки кистозного образования поджелудочной железы (предварительно установлен диагноз псевдокисты головки поджелудочной железы; клиническая картина при скрининге соответствовала деструктивному острому панкреатиту); б — компьютерная томограмма органов брюшной полости: в хвосте поджелудочной железы чётко определяется кистозное образование без явныхпризнаков паразитарного характера (диагноз установлен только интраоперационно)

Косвенным признаком, предполагающим паразитарный характер кисты, считается наличие относительно более толстой и многослойной стенки (по сравнению с цистаденомой). При КТ кальцификация стенки кисты выявляется лучше, чем при УЗИ; этот метод с большей точностью может оценить расположение кисты по отношению к отделам ПЖ и соседним органам. Несмотря на очевидные ультразвуковые и КТ-признаки, окончательная верификация диагноза при помощи данных методов невозможна, поскольку аналогичную картину могут давать более десятка различных кистозных опухолей, а также, дпительно существующие псевдокисты у больных алкогольным ХП.

В установлении диагноза может помочь ЭУС. Однако, несмотря на большую точность метода но сравнению с трансабдоминальным УЗИ, установление диагноза возможно только при дополнительном проведении тонкоигольной биопсии образования ПЖ с последующим цитологическим и/или иммунофлуоресцентным исследованием.

При цитологическом исследовании патогномоничные признаки для эхинококкоза — наличие протосколсксов и фрагментов многослойной стенки кисты. Существенное, ограничение для проведения пункционной биопсии эхинококковых кист — высокий риск распространения паразитарной инвазии по пункционному каналу или местно при разрыве кисты.

При постановке диагноза необходимо основываться на данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных районах), лабораторных данных (высокая стойкая периферическая эози-нофилия, положительные результаты серологических методов — иммунофлуоресцентных и гемагглютининовьтх проб, результатов иммуноблотинга). В ряде случае отмечают умеренный лейкоцитоз, гиперамилаземию, гипокальциемию. Положительные результаты иммуноферментного анализа с эхинококковыми антигенами регистрируют более чем у 85% заражённых пациентов.

Следует подчеркнуть, что диагноз гидатидной кисты ПЖ чрезвычайно труден и при отсутствии подозрений на гидатидную болезнь редко устанавливается до лапаротомии. Большинство больных подвергаются хирургическому лечению с предоперационным диагнозом опухоли ПЖ. Интраоперационный маркёр гидатидной кисты — наличие дочерних гидатидных везикул.

Лечение

Наиболее эффективно хирургическое лечение. Основная цель оперативного вмешательства заключается в предотвращении осложнений (разрыв кисты, кровотечение, диссеминация паразитов по брюшине и забрюшинному пространству), уменьшении риска развития ХП, сохранении экзокринной и эндокринной функции ПЖ. Этапы хирургического лечения включают удаление всех элементов кисты, предупреждая диссеминацию и имплантацию эхинококка в близлежащие органы и ткани в результате выхода протосколекса из полости кисты.

Несоблюдение всех необходимых этапов может привести в итоге к рецидиву или прогрессированию (метастазированию) гидатидной болезни. Для предотвращения возможного обсеменения брюшины протосколексами интраоперационно или после пункции и полной аспирации кистозной жидкости в полость кисты вводят гипертонический (3%) раствор хлорида натрия, а также интенсивно промывают этим раствором зону оперативного вмешательства.

При локализации гидатидной кисты в хвосте ПЖ радикальным оперативным вмешательством можно считать дистальную резекцию ПЖ. При локализации кист в головке и теле ПЖ выполняют эвакуацию жидкостного компонента кисты с последующим её вылущиванием. В ряде случаев используют частичную цистэктомию с сохранением одной из стенок кисты и замещением кистозной полости сальником.

В том случае, если киста дренируется через ГПП, в последний должен быть установлен стент с последующим проведением резекции кисты; реже в подобных случаях выполняют цистогастростомию. При невозможности радикального хирургического лечения с паллиативной целью выполняют цистоеюностомию, особенно при гигантских размерах кист. Реже проводят наружное дренирование. При этом в 29% случаев развиваются осложнения в виде наружных панкреатических фистул.

В случае радикально выполненной операции (тотальное удаление кисты) в послеоперационном периоде с целью профилактики рецидива гидатидной болезни всем больным необходимо назначать приём альбендазола в течение 1—2 мес из расчёта 10 мг/кг/сут. При необходимости более длительного лечения проводят курсы по 28 дней с перерывом в 14—28 дней. Если радикальное оперативное вмешательство осуществить не удалось, при неуверенности оперирующего хирурга в радикальности оперативного вмешательства, если интраоперационно имел место разрыв кисты с распространением жидкости на близлежащие ткани, а также при гигантских кистах схема консервативного лечения другая.

Альбендазол назначают в суточной дозе 50 мг/кг курсами по 4 нед с перерывами по 14 дней. Количество курсов определяет врач-ларазитолог (обычно 3—4 курса), оно зависит от состояния больного в динамике, переносимости консервативного лечения, его эффективности, наличия признаков рецидива эхиноккоза. Противогельминтную терапию применяют у больных с кистами небольших размеров, особенно в случае отказа от оперативного лечения или невозможности его выполнения по различным причинам (возраст больного, сопутствующая патология и т.д.).

При радикальном хирургическом вмешательстве контроль над проводимым противопаразитарным лечением осуществляют при помощи серологических методов. При паллиативно выполненном хирургическом лечении важны такие методы контроля состояния больного, как УЗИ и КТ.

Альвеококкоз ПЖ протекает тяжелее, так как паразиту свойственны инфильтрирующий рост и экзогенное размножение почкованием. У человека первичной инвазии подвергается, прежде всего, печень; поражение ПЖ, как правило, вторично.

Паразитарная инфекция вызывается личинкой солитёра Echinococcus multilocularis лисы. Заболевание часто сопровождается абсцессами ПЖ и печени, холангитом и механической желтухой. Узлы альвеококка — очаги продуктивно-некротического воспаления, которые на разрезе имеют ячеистое строение. В толще узла вследствие некротического распада образуются пустоты с гноеподобным, но стерильным содержимым. Растут альвеолярные узлы преимущественно вдоль кровеносных и лимфатических сосудов, жёлчных протоков.

При тонкоигольной аспирации кистозной жидкости можно выявить все патогномоничные признаки альвеококкоза: протосколексы, свободные крючки и фрагменты многослойного слоя капсулы кисты. При серологическом исследовании с использованием ферментной иммуносорбции выявляют большое количество антител. Окончательный диагноз устанавливают при помощи прямой иммунофлюоресценции и ПЦР.

Лечение альвеококкоза только комбинированное — оперативное в сочетании с противопаразитарным средствами (трипафлавин, тэпаль, метиндазол, сарколизин).

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Киста поджелудочной железы – это полостное образование, внутри которого содержится панкреатическая жидкость. В кистозных капсулах клетки панкреаса (поджелудочной железы) погибают и замещаются фиброзными тканями. Образования представляют серьезную опасность для жизни человека, поскольку склонны к перерождению в злокачественные опухоли. От кистообразования не застрахованы как взрослые мужчины и женщины, так и дети.

Механизм развития и причины кисты поджелудочной железы

Поджелудочная железа активно участвует в процессах расщепления и усвояемости углеводов, жиров, белков. Структурные особенности органа располагают к формированию кистозных образований, которые являются последствием как врожденными аномалиями строения и функционирования поджелудочной, так и вторичными факторами.

Механизм развития базируется на разрушении тканей железы и их последующем замещении. Погибшие клетки скапливаются в слоях панкреаса, организм ограничивает пораженную область от здоровых тканей, в результате чего образуется капсула. Образованная кистозная полость сформирована из соединительных тканей (фиброзных), заполнена секреторной жидкостью.

К основным причинам образования кисты на панкреасе относятся:

Нарушение оттока секрета из-за закупорки протоков. Патологическое состояние обусловлено врожденной аномалией;
Развитие панкреатитов разного характера (хронические, алкогольные, острые патологии);
Камнеобразование;
Панкреонекроз, тяжелое заболевание, являющееся осложнением панкреатита в острой форме;
Травмы, повреждения, ушибы железы;
Патологии эндокринной системы: диабет, ожирение;
Паразитарные инфекции.

к содержанию ↑

Классификация кисты поджелудочной железы

По месту локализации новообразования подразделяются на кисту головки, хвоста и тела органа.

Киста на головке поджелудочной железы

Киста на головке поджелудочной железы – это образование, представляющее собой полость с секреторной жидкостью. Подобное образование встречается нечасто. Патология негативно воздействует на функционирование железы, угнетает выработку гормонов и белковых ферментов. При ее разрастании возможно сдавливание двенадцатиперстной кишки. Образование головки органа проявляется болями и дискомфортом, за счет давления на близлежащие ткани и органы.

к содержанию ↑

Киста хвоста поджелудочной железы

Данный вид образований локализуется в конце (хвосте) органа. Особенности его расположение позволяют не оказывать негативного влияния на окружающие ткани и органы. В большинстве случаев, кисты данной локализации возникают как следствие хронического панкреатита. Постнекротическая киста поджелудочной железы, сформированная в хвосте органа, представляет собой скопление секреторной жидкости, ограниченное стенками капсулы из соединительной ткани.

Образования классифицируются по другим критериям:

Характер возникновения. Данный критерий позволяет разделить образования на истинные и ложные. Истинные новообразования, представляют собой врожденные кисты, сформированные в результате аномалий развития органа в эмбриональный период. В большинстве случаев, данный вид образований не склонен к росту. Истинные образования заполнены секретом, выстланы эпителиальными клетками.

Ложные кисты формируются в результате перенесенных заболеваний. В большинстве случаев (до 90%), данный вид образований является следствием панкреонекроза или панкреатита. В результате развития данных патологий ткани железы разрушаются. Пораженный участок ограждается от здоровых тканей формированием капсулы из фиброзной ткани.

Ретенциозная киста на поджелудочной железе формируется в результате закупорки протока. Данный вид образований склонен к росту. Ретенциозные образования могут лопнуть вследствие воздействия различных факторов.

Паразитарные кисты в большинстве случаев образуются при попадании в организм личинок паразитов (эхинококк, описторх). Данный вид образований является очень опасным, склонен к стремительному разрастанию, негативному воздействию на окружающие ткани и органы;

Течение патологии. Образования подразделяются на осложненные (при возникновении свищей, гноя, перфорации, крови), неосложненные;
Атлантская классификация (разделение кист, являющимися результатом острого панкреатита):

Острая форма – образования возникают стремительно, кистозными полостями могут служить протоки органа. Структура кисты не четкая;
Хронические или подострые – образования формируются из острой формы;
Гнойное воспаление кистозного образования – абсцесс, полость кисты заполняется гнойным содержимым.

к содержанию ↑

Симптомы кисты поджелудочной железы

Нередко формирование развивается бессимптомно. Возникновение симптомов кисты поджелудочной железы обусловлено размерами образования, происхождением, местом локализации. В случаях формирования единичных структур, размер которых не достигает 5см, выраженной симптоматики не присутствует – образования не оказывают давления на соседние органы, протоки, не ущемляются нервные окончания. Пациент не испытывает дискомфорта и болезненных ощущений.

Развитие образования, увеличение в размерах дает выраженные проявления. Основным признаком крупного кистозного новообразования является болевой синдром. По его характеру можно выявить степень поражения:

В случаях развития ложных кист, вследствие панкреатита возникает интенсивный, резкий болевой синдром. Боль распространяется на левый бок и поясничную область;
Мучительные и невыносимые боли, возникшие спонтанно, могут сигнализировать об остром нагноении образования, разрыв кистозной полости. Данное состояние в большинстве случаев сопровождается повышением температурных показателей;
Жгучая боль иррадиирующая в область спины свидетельствует о крупной кисте, которая сдавливает солнечное сплетение.

Сопутствующими болевому синдрому симптомами являются:

Приступы тошноты и рвотных позывов;
Нарушения состава каловых масс: стеаторея (капли жира в стуле), изменение цвета (становится более светлым);
Изменение цвета мочи – потемнение;
Пониженный аппетит;
Расстройства пищеварения, в результате которого плохо усваиваются необходимые организму элементы, ограничивается поступление питательных веществ, снижается вес;
Наблюдается повышение температуры.

Развитие кистозных образований в железе чревато тяжелыми последствиями. Опасность кисты поджелудочной железы заключается в ее склонности к перерождению в злокачественную опухоль. Онкозаболевание поджелудочной железы – тяжелое состояние, практически не поддающееся лечению. Оно характеризуется стремительным развитием и обширным распространением метастаз.

Доброкачественные образования опасны возможностью разрыва с последующим развитием перитонита.

Одним из тяжелых осложнений является образование свищей. Появление свищевых ходов, сообщающихся с другими органами, внешней средой значительно повышает риск инфицирования и развития обширных бактериальных поражений.

Крупные кистозные структуры сдавливают сосуды, протоки органа, оказывают давление на близлежащие органы брюшной полости. Негативное влияние кист приводит к ряду тяжелых последствий:

Развитие болезни Госпела (желтухи). Данную патологию провоцируют образования, локализованные в головке железы;
Сдавливание воротной вены, что приводит к выраженной отечности, тяжести и болезненности нижних конечностей;
Дизурические явления, возникающие за счет давления на область мочевыделительной системы. Появляются боль и рези во время процесса мочеиспускания, частые позывы, возможно возникновение неудержания мочи, энуреза;
Кишечная непроходимость. Патологическое состояние обусловлено сдавливанием кишечных петель. Данное явление возникает нечасто и является следствием крупных кист поджелудочной.

к содержанию ↑

Диагностическое обследование

Диагностирование кистообразований поджелудочной железы включает посещение гастроэнтеролога. Врач проводит осмотр, пальпируя брюшную область. Ощупывание данной области позволяет определить округлое образование плотно-эластической консистенции с четкими границами. Специалист опрашивает пациента, особое внимание уделяя следующим критериям: возраст, наличие хронических заболеваний, вредные привычки, образ жизни.

Подтвердить диагноз помогают методы инструментально-лабораторной диагностики:

Лабораторные анализы: изучение крови, биохимия. Наличие кистозных образований отразят сдвиги в СОЭ (скорость оседания эритроцитов), увеличенный билирубин, повышенная активизация щелочной фосфотазы, увеличенное количество лейкоцитов. Воспалительные процессы в кистозных полостях отражает наличие лейкоцитов и общего белка в моче;
Инструментальные методы:

Ультразвуковое обследование, которое позволяет определить размеры образований, место локализации, степень кистозного поражения, возникшие осложнения;
Магнитно-резонансная томография (МРТ) детально выявляет структурные особенности кистозных образований, размеры, степень воздействия на близлежащие ткани и структуры;
Эндоскопическая холангиопанкретография, представляет собой высокоточный метод исследования, который детально позволяет изучить структуру кисты, особенности ее строения, воздействие на окружающие ткани, связь с протоками;
Радионуклидная визуализация (сцинтиграфия). Метод применяется в качестве дополнительного способа исследования для уточнения места локализации образования поджелудочной железе;
Общая рентгенограмма брюшной полости применяется для определения границ кистозных образований;
Биопсия. Исследование проводится в случае уточнения характера внутреннего содержимого образований. Обследование позволяет выявить раковые клетки. Биопсия проводится во время компьютерной томографии или под контролем эхографии. Данный вид обследования позволяет точно дифференцировать кистозные образования, определить злокачественные опухоли, предотвратить развитие нетипичных клеток.

к содержанию ↑

Лечение кисты поджелудочной железы

Лечение кисты поджелудочной железы проводится хирургическим методом, поскольку медикаментозная терапия не является эффективной. Проведение операции не является необходимым, если кистозное образование единичное и доброкачественное, имеет небольшой размер (до 5см), киста не оказывает негативного влияния на близлежащие ткани и органы, не характеризуется выраженной симптоматикой. Злокачественные кисты подлежат обязательному хирургическому удалению.

К основным типам операций на кисте поджелудочной железы относятся:

Резекция – удаление кистозных образований;
Дренирование новообразования (внутреннее и наружное);
Лапароскопический метод.

Резекция предполагает удаление кистозной полости и прилегающие участки поджелудочной.

Внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы проводится через место соединения тела кисты и желудком, тонкой или двенадцатиперстной кишкой. Данный вид хирургического вмешательства является безопасным методом, с минимальной вероятностью рецидивов. Наружное дренирование проводится при осложненном кистозном образовании.

Лапароскопия является наиболее щадящим методом: операционные разрезы минимальны, максимально быстрый реабилитационный срок. Данный вид хирургического воздействия используется для удаления крупных единичных образований.

к содержанию ↑

Диетотерапия

Особую роль при формировании кист в поджелудочной железе играет диетотерапия, помогающая значительно уменьшить риск рецидивов, поддержать нормальное функционирование органа.

Что есть при кисте поджелудочной железы? Необходимо отдавать предпочтение следующим блюдам:

Легкие супы из овощей приправленные ложкой нежирной сметаны;
Нежирные мясные супы-пюре, с гречкой, овсянкой, рисом, вермишелью, морковью;
Нежирная отварная или заливная рыба;
Запеченные в духовке или протертые сладкие фрукты и овощи;
Пить предпочтительнее настои из шиповника, некрепкие чаи с молоком. Свежеприготовленные соки необходимо разбавлять водой (1:2);
Овсяные, гречневые, рисовые каши на воде;
Вареные яйца или омлеты на пару;
Мясные блюда из диетических сортов: крольчатина, курица, индейка, телятина. Мясо готовится на пару или отварным способом;
Маложирная молочная продукция;
Подсушенный черный или белый хлеб.

к содержанию ↑

Народная медицина

Лечение кисты поджелудочной железы народными средствами должно проводиться после согласования с лечащим врачом. К наиболее эффективным рецептам относятся:

Травяной отвар из 3 составляющих. Календула, тысячелистник и чистотел смешивают в равных долях. Чайную ложку сырья заливают стаканом крутого кипятка. Отвар настаивается 2 часа, процеживается, принимается внутрь перед приемом пищи;
Настой из 5 ингредиентов. Необходимы: листья земляники, брусники, черники, фасолевые створки, кукурузные рыльца. Все компоненты смешиваются в одинаковых долях. Столовая ложка сырья заливается стаканом кипятка. Отвар настаивается всю ночь, затем процеживается. Настой принимается внутрь перед едой в течение 2-х недель.

В народных рецептах используются травы, обладающие успокоительным, обезболивающим, противовоспалительным действием, снимающие спазмы и помогающие тканям поджелудочной железы восстановиться быстрее.

к содержанию ↑

Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы

Прогноз напрямую зависит от первопричины, спровоцировавшей развитие патологии, своевременности и адекватности лечения. Для кистообразований характерен высокий риск осложнений, в том числе онкологических. После проведения резекции велика вероятность рецидивов, роста новых образований.

Нормальную продолжительность жизни обеспечивает четкое соблюдение врачебных рекомендаций, контроль за состояние щитовидной железы, потребление необходимых веществ и ферментов.

Для предотвращения рецидива, поддержания состояния, не нарушающего качество жизни, необходимо:

Следовать правилам диетотерапии при кисте поджелудочной;
Избавиться от вредных привычек (употребление алкоголя, табакокурение);
Проходить регулярные осмотры у гастроэнтеролога.

Источник