Патогенез боли поджелудочной железы

Боли, локализованные в верхней части живота периодически испытывают от 7 до 40 % популяции. Боли в этой области могут явиться симптомом большого количества заболеваний, но чаще возникают в результате патологии органов пищеварения. Болезни поджелудочной железы (ПЖ), могут быть одной из причины болевого синдрома в верхней части живота.

Эпидемиология

Заболеваемость панкреатитом, как острой, так и хронической формы течения, из года в год неуклонно растет. Хроническим панкреатит (ХП) по данным различных источников встречается в 8,0 до 26,4 случаев на 100 000 населения в странах Европы.

В настоящее время в странах СНГ и в России этот показатель может достигать 50 на 100 000населения. По данным различных исследований заболеваемость острым панкреатитом (ОП) составляет 4,8- 24 на 100 000 населения. Такая вариабельность показателей заболеваемости панкреатитом может быть обусловлена генетической предрасположенностью и количеством потребляемого алкоголя в определенной популяции. Достоверно известно, что со злоупотреблением алкоголем связано до 70 % ХП и 35-45 % ОП.

Характеристика боли при заболеваниях ПЖ

Наиболее ярким и тяжелым проявлением заболеваний поджелудочной железы является болевой синдром. Так боль при панкреатите с острой формой течения и раке поджелудочной железы присутствует у 95% пациентов, а при хроническом раннем идиопатическом панкреатите в 100% случаев, при развитии позднего идиопатического ХП – в 50% случаев.

Болевой синдром является основной причиной снижающей все аспекты качества жизни пациентов с заболеваниями ПЖ. Частично с болью связано снижение массы тела у таких больных. Это обусловлено усилением боли во время и после приема пищи.

Панкреатическая боль – разлитая, диффузного характера с иррадиацией в спину (по типу опоясывания). В зависимости от локализации патологического процесса боль при поражении головки ПЖ возникает в эпигастральной области, при поражении тела и хвоста ПЖ – в левом подреберье. Из-за забрюшинного расположения поджелудочной железы боль при панкреатите неосложненной формы редко бывает острой и с четкой локализацией. анатомическое расположение поджелудочной железы

Выделяют два ведущих механизма в патогенезе возникновения боли при ХП:

повышение давления в протоках ПЖ с последующим развитием ишемии ткани железы («болезнь больших протоков»);
повреждение ноцицептивных нервов периферического и центрального звена («болезнь малых протоков»).

В первом случае возникновение боли связано с нарушением оттока панкреатического сока из ПЖ в результате различных патологических процессов (конкременты, рубцы, опухоль). Это состояние сопровождается постпрандиальным усилением боли и дилатацией протока ПЖ. В активной фазе пищеварения вырабатывается большое количество холецистокинина, который стимулирует выделение панкреатического секрета, что при уже нарушенном оттоке из ПЖ приводит к повышению давления в протоках ПЖ, компрессии сосудов и, как следствие, нарастанию ишемии органа.

Второй вариант возникновения боли связан с повреждением в ноцицептивных нервах поджелудочной железы. Хроническое воспаление ПЖ вызывает увеличение числа рецепторов к фактору роста нервов, что приводит к росту и гипертрофии внутрипанкреатических нервов. Повреждение оболочки нервов в зоне воспаления повышает их чувствительность к медиаторам воспаления, в результате чего воздействие неспецифического стимула (ишемия, давление, гипертермия, воспаление) на афферентное нервное волокно сопровождается болевым ощущением.

В патогенезе возникновения боли в обоих вариантах важная роль отводится повышенной выработке ХК с последующим нарастанием не только стимулированной секреции панкреатического сока, но и базальной секреции. Это в свою очередь приводит к повышению давления в протоках ПЖ, с последующим развитием ишемии и стимуляцией ноцицептивных нервных окончаний. панкреонекроз

Подавление выработки ХК происходит по принципу обратной связи в результате поступления в просвет двенадцатиперстной кишки физиологического ингибитора выработки ХК – панкреатических протеаз. При внешнесекреторной недостаточности ПЖ этот механизм утрачивается. Поэтому для купирования болевого синдрома с таким механизмом развития необходимо пероральное введение в дуоденум ферментных препаратов, в результате чего обеспечивается «медикаментозная декомпрессия». Такая тактика призвана потенцировать эффект инвазивной хирургической или эндоскопической декомпрессии.

Помимо перечисленных механизмов, у пациентов с заболеваниями ПЖ боль может возникать в результате повреждения рядом расположенных органов – брюшины, нервных сплетений, желудка, сосудов и др.

При остром панкреатите характерно нарастание боли на протяжении нескольких часов. Достигнув максимальной интенсивности, боль может продолжаться до нескольких суток. Чаще боль локализуется в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в левую половину грудной клетки и поясницу по типу «пояса» или «полупояса». По длительности боль может быть схваткообразной, кратковременной, а может продолжаться несколько суток. Как правило, боль при панкреатите острой формы течения имеет интенсивный характер и часто не купируется введением наркотических анальгетиков.

Для ХП характерна постпрандиальная боль, которая провоцируется приемом алкоголя, жирной пищи, продуктов с содержанием большого количества клетчатки, газированными напитками.

Боль при панкреатите и других заболеваниях ПЖ предложено разделять на типы:

тип А – боль эпизодическая, длительностью до 10 суток, болевые эпизоды чередуются с длительными безболевыми периодами продолжительностью до нескольких месяцев или лет;
тип В – болевые эпизоды тяжелые, возникают на протяжении 2-х дней в неделю и более 2 месяцев.

Первый тип боли чаще возникает в результате развития идиопатического старческого и наследственного панкреатита. Второй вариант более характерен для алкогольного (около 60 %) и идиопатического ювенильного панкреатита, ассоциированных с осложненным течением (билиарная обструкция, первичные псевдокисты). Часто требуется инвазивное вмешательство.

Лечебные мероприятия

Терапию пациента с панкреатической болью необходимо начинать с подтверждения ее панкреатического происхождения. Кроме того, следует учитывать, что заболевания ПЖ являются значительно более редкой причиной диспептического синдрома, чем патология желудка, в связи с этим проведение эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно.

Терапевтические мероприятия при заболеваниях ПЖ включают рекомендации по изменению образа жизни:

отказ от употребления алкоголя;
полный отказ от курения;
диета с ограничением жиров.

Данные многочисленных исследований, а также клинических наблюдений доказывают, что продолжение приема алкоголя пациентами с заболеваниями ПЖ, увеличивает летальность в этой группе больных и частоту обострений. На выраженность болевого синдрома прекращение употребления алкоголя оказывает менее значимое влияние.

Прием алкоголя стимулирует секреторную активность ПЖ, однако при внешнесекреторной недостаточности ПЖ, развивающейся при ХП, прием алкоголя не только не усиливает боль при панкреатите, но и способен уменьшить ее, благодаря седативному действию. Тем не менее, необходимость категорического отказа от приема алкоголя подчеркивается во всех рекомендациях.

Купирование боли

Большое значение в терапии ОП и рака ПЖ имеет адекватное обезболивание с применением анальгетиков различных групп – от анальгина до опиатов. Лечение осложнений основного заболевания ПЖ.

Лечение боли у пациентов с хроническим панкреатитом представляет собой сложную задачу. Прежде всего, при появлении болевого синдрома следует исключить наличие осложнений ХП (дуоденостаз, псевдокиста, обструкция панкреатического протока и др.). При осложненном варианте панкреатита наиболее характерен болевой синдром типа В. В большей части таких случаев требуется проведение инвазивных вмешательств. По данным Кокрановского обзора 2012 года раннее оперативное вмешательство при обструктивном хроническом болевом панкреатите превосходит по эффективности эндоскопическую и медикаментозную стратегию терапии, как в отношении купирования болевого синдрома, так и в уменьшении внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

С целью купирования боли используют step-up-терапию: начинают с назначения «легких» анальгетиков (НПВП), при отсутствии эффекта назначают наркотические анальгетики, начиная с более слабых (пропоксифен, трамадол). При необходимости назначают сильные опиоидные анальгетики (морфин, промедол). Обезболивающие препараты группы опиатов необходимо назначать в адекватной дозировке.

Обезболивающий эффект достигается путем назначения ферментных препаратов, прием которых оказывает регуляторное действие на выработку ХК в сторону его уменьшения тем самым обеспечивает состояние «физиологического покоя» ПЖ. Предпочтение следует отдавать безоболочечным ферментным препаратам, содержащим высокие дозы сериновых протеаз. Назначение ферментных препаратов целесообразно назначать в комбинации с Н2-гистаминоблокаторами или ингибиторами протонной помпы, так как протеазы ингибируются в кислом содержимом желудка. Техника операции при остром панкреатите.

Ферментные препараты назначают, если отсутствует расширение панкреатического протока и терапия НПВП неэффективна. Длительность терапии составляет до 6-8 недель ежедневно во время каждого приема пищи. При неэффективности препарат отменяют, если отмечается улучшение, терапию ферментными препаратами продолжают до полугода с последующей отменой.

Выводы

болевой синдром, сопровождающий заболевания ПЖ, серьезная проблема современной гастроэнтерологии;
проведение терапевтических мероприятий с целью купирования боли, прежде всего, требует подтверждения панкреатической этиологии боли;
терапия боли при заболеваниях ПЖ включает в первую очередь модификацию образа жизни, назначения анальгетиков разных групп и ферментных препаратов, не покрытых оболочкой в сочетании с ингибиторами желудочной секреции.

Автор: Алексей Кусенко
Распечатать

Здравствуйте, уважаемые посетители сайта. Меня зовут Алексей, я врач высшей категории. Моя задача – помочь людям вернуться к полноценной здоровой жизни.

Оцените статью:

(2 голоса, среднее: 3 из 5)

Источник

Патогенез острого панкреатита достаточно исследованная проблема, которая имеет важное значение в изучении заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Проблема острого панкреатита

Панкреатит, вопреки расхожему мнению, это не одно конкретное заболевание, а целая группа синдромов и патологических состояний, которые характеризуются воспалением поджелудочной железы. Кроме прочего, данное состояние характеризуется наличием дегенеративных процессов, то есть изменений тканей поджелудочной железы. Острый панкреатит, в свою очередь, это остро протекающее воспалительное заболевание, имеющее полиэтиологическую природу. Для того чтобы понять суть возникающих патологических процессов, следует знать о некоторых особенностях анатомии и физиологии поджелудочной железы.

Поджелудочная железа – часть пищеварительной системы человека. Это достаточно крупная железа, которая одновременно является железой внешней и внутренней секреции. С одной стороны, поджелудочная железа выделяет специфические ферменты, участвующие в процессе пищеварения, а с другой, производит гормоны, принимающие активное участие в обмене белков, жиров и углеводов. Таким образом, любые функциональные нарушения в работе поджелудочной железы приводят к серьезным проблемам в организме в целом. Секреты поджелудочной железы нейтрализуют кислую среду желудка, а потому нарушения в работе этой железы приводят, кроме прочего, к повышению кислотности и к проблемам связанным с этим.

Анатомия поджелудочной железы

Схема панкреатита Поджелудочная железа взрослого человека представляет собой удлиненное образование, которое расположено несколько сзади желудка. Данный орган имеет серовато-розовый цвет и длину около 22 сантиметров. Весит поджелудочная железа примерно 70-90 граммов. В анатомическом строении железы принято выделять три структурных элемента: головку, шейку и хвост. Головка железы располагается в изгибе двенадцатиперстной кишки, тело примыкает задней поверхностью к позвоночному столбу и имеет треугольную форму, а хвост простирается до самой селезенки.

Формирование поджелудочной железы начинается еще в эмбриональном периоде (примерно 3 неделя беременности) и полностью заканчивается у детей 5-6 года жизни. У новорожденных поджелудочная железа имеет малый размер и достаточно подвижна.

Этиология острого панкреатита

Острый панкреатит является одним из трех заболеваний ЖКТ, которые наиболее распространены в практика врачей-гастроэнтерологов и требуют лечения в стационаре. Количество людей, страдающих данным заболеванием, ежегодно растет, а их возраст становится все более юным. По мнению специалистов, причина такого положения кроется в том, что молодые люди все реже придерживаются принципов здорового образа жизни и диетического питания. Среди наиболее распространенных причин возникновения острого панкреатита у пациентов среднего возраста отмечается злоупотребление алкоголем и вредные пищевые привычки. Острая, соленая и другая “агрессивная” пища, которая употребляется с завидной регулярностью, может стать причиной развития заболевания или рецидива уже имеющейся патологии.

Желчекаменная болезнь - причина развития острого панкреатита Кроме того, существует еще ряд этиологических причин, способных спровоцировать обострение заболевания:

наличие в анамнезе желчнокаменной болезни;
бактериальное поражение органов желудочно-кишечного тракта;
различные общие инфекционные заболевания;
травмы железы;
хирургические вмешательства по поводу различных патологических состояний желчевыводящих путей;
воспалительные заболевания органов пищеварения;
системный и длительный прием некоторых лекарственных препаратов (диуретиков, кортикостероидов, азатиоприна и т.д.);
врожденные или приобретенные аномалии развития железы;
тяжелые аутоиммунные заболевания (муковисцидоз и другие);
генетическая предрасположенность пациента и т.д.

Патогенез острого панкреатита

Патогенез острого панкреатита – это достаточно сложная цепь изменений, которые затрагивают не только поджелудочную железу, но и весь организм в целом. Какие механизмы начинают работать при наличии вышеупомянутых факторов и почему возникает данное патологическое состояние? Прежде всего, стоит отметить, что любая из причин развития панкреатита провоцирует нарушение тока панкреатического сока и активное образование ферментов данной железы. То есть возникает следующая ситуация: поджелудочная железа активно вырабатывает ферменты, но их естественный ток нарушен.

Рефлюкс - последствие панкреатического блока Таким образом, возникает панкреатический блок – состояние, способное привести к следующим серьезным последствиям:

спазм сфинктера поджелудочной железы;
рефлюкс (неправильное или ретроградное движение) дуоденального содержимого;
отек сосочков;
рефлюкс желчи;
активация образования ферментов и т.д.

Нарушенный, по вышеуказанным причинам, отток секреторного содержимого поджелудочной железы приводит к тому, что возникает повышенное гидростатическое давление в протоках поджелудочной железы. Именно гипертензия (повышенное давление) разрушающе действует на клетки поджелудочной железы, что и приводит к возникновению острого воспалительного процесса. Патогенез острого панкреатита сопровождается сильным отеком тканей, а также поражением сосудов железы.

Кроме прочего, ферментное содержимое воспаленной поджелудочной железы имеет свойство попадать в общий кровоток. Именно это становится причиной ряда общих нарушений состояния пациента. Попадая в кровь, ферменты поджелудочной железы повреждают глобулины и различные белки сыворотки крови. При этом образуется большое количество продуктов распада, которые разносятся кровотоком во все органы и системы человека, что приводит к нарушению их функций и даже разрушению. Именно в связи с тем, что в кровь попадают продукты распада, у пациентов, страдающих данным заболеванием, часто наблюдаются признаки общей интоксикации организма (повышение температуры тела, тошнота и рвота, нарушение общего соматического состояния и другие). Также интоксикация нередко становится причиной состояний, угрожающих не только здоровью, но и жизни пациента.

Как проявляется острый панкреатит?

Рвота - признак острого панкреатита Острый панкреатит имеет массу самых разнообразных симптомов, но наиболее распространенный из них – это сильный болевой синдром. Боль имеет такую интенсивность, что пациенты нередко теряют сознание. Кроме того, боль носит постоянный характер и тенденцию усиливаться в положении лежа и после приема пищи.

Болевой синдром может локализоваться в области эпигастрия, иметь опоясывающий характер, отдавать в левое подреберье или постоянно быть в этой области. Кроме сильной боли, характерными диагностическими признаками острого панкреатита являются:

тошнота;
неукротимая рвота, не приносящая пациенту должного облегчения;
резкое повышение температуры тела до фебрильных показателей;
желтушность кожных покровов различной интенсивности.

У некоторых пациентов наблюдаются кровоизлияния в области пупочного кольца, а также вздутие живота, изжога и другие клинические симптомы. В клиническом течении заболевания отмечается некоторая цикличность. В первые сутки у пациентов наблюдается сильный болевой синдром, что является основным диагностическим признаком. На вторые сутки боль становится менее интенсивной, но нарастают явления общей интоксикации. На 5-6 сутки наступает улучшение, но опасность составляют вторичные поражения и гнойные осложнения заболевания.

Следует заметить, что острый панкреатит – это серьезное заболевание, которое при отсутствии адекватной терапии может привести к летальному исходу или возникновению серьезных осложнений. Наличие симптомов острого панкреатита должно стать для пациента поводом немедленно вызвать скорую помощь. Данное заболевание в большинстве случаев подлежит лечению в условиях специализированного стационара, а в особо тяжелых клинических случаях требует хирургического вмешательства.

https://www.youtube.com/watch?v=EdAuCbVF7RU

Не стоит забывать, что именно несвоевременное обращение к врачам часто становится причиной непоправимых последствий.

Источник

Болевой панкреатит

Хронический болевой панкреатит представляет собой достаточно запущенную и опасную форму болезни. Боли на этой стадии могут носить достаточно интенсивный, выматывающий характер, что требует принятия энергичных мер. Сколько длится болевая форма хронического панкреатита, зависит от принимаемых мер и своевременности начала лечения. В целом болевая форма хронического панкреатита свидетельствует о серьезном прогрессировании патологии.

Сущность болезни

Хронический панкреатит представляет собой развивающееся заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся прогрессирующими и необратимыми поражениями паренхимы в результате воспалительно-деструктивных процессов и снижения проходимости протоков, что вызывает дисфункцию органа. Хронический болевой панкреатит является одной из форм болезни, характеризующейся наличием постоянных болевых ощущений разной интенсивности в эпигастральной области.

Важно! Болевой синдром при хроническом панкреатите на этой стадии может длиться несколько месяцев без перерывов.

Помимо болевого варианта, болезнь может иметь хроническую рецидивирующую разновидность. Такая форма патологии также выражается достаточно длительными болями в области живота, но болевой синдром возникает только в период обострения, который может продолжаться несколько дней, а затем, заболевание переходит в латентную безболезненную фазу. При этом типе патологии стадии обострения и ремиссии периодически сменяют друг друга.

Боль в животе то усиливается, то притупляется

Особенности болевого синдрома

Болевые ощущения являются характерным признаком панкреатита любой формы, но хронический болевой панкреатит имеет постоянное проявление боли. Чаще всего эти боли носят тупой, ноющий характер с умеренной интенсивностью. Однако при нарушении питания или воздействии провоцирующих факторов они резко усиливаются. Помимо болевого синдрома ощущаются и другие: тошнота, ухудшение аппетита, лейкоцитоз, диарея.

Локализация болей зависит от места расположения очага поражения на поджелудочной железе. Если поражению подверглась головка железы, то основная боль приходится на правую сторону эпигастральной зоны. Когда воспаление развивается на железистом теле, источник болевых ощущений перемещается в левую сторону эпигастральной области. При повреждении хвоста железы основная боль ощущается в левом подреберье. Болевой синдром может распространяться и на другие области. Важно: наиболее характерна иррадиация в область спины, по ходу ребер до позвоночного столба, левую лопатку и плечевой пояс, в нижнюю подвздошную зону. Иногда боли чувствуются в сердечной области, причем очень напоминают стенокардию.

При болевом панкреатите боль может чувствоваться и в других органах

Почему возникают болевые ощущения

Природа болевых проявлений при хроническом развитии болезни может быть разнообразной, но основной механизм заводится увеличением давления в каналах и железистых тканях, а также отеком органа в результате значительного ухудшения выведения панкреатического сока из протоковой системы, в т. ч. по причине обструкции каналов. Такой болевой синдром может возникать независимо от функциональных нарушений поджелудочной железы, т.е. при сохранении активной секреторной функции. Наиболее характерно проявление этих болей через 15-25 минут после приема пищи, что является реакцией организма на естественное повышение секреции сока.

Второй механизм формирования болевого синдрома обусловлен воспалительной реакцией и тканевой деструкцией, которые усиливаются под влиянием внешних раздражителей (алкоголь, неправильное питание, стресс). Такие боли по силе проявления напоминают болевые симптомы, возникающие при остром типе патологии. Наконец, болевые ощущения могут быть связаны с развитием нейропатий, т.е. воздействием на нервные окончания при периневральном воспалении и фиброзе. Кроме того, боли при панкреатите могут порождаться и другими факторами внежелезистой локализации: нарушениями в желчевыводящих каналах, поражением сфинктера Одди, дуоденальным повышением давления, сдавливанием со стороны соседних органов при кистах.

Особенности диагностирования болезни

Диагностирование хронического панкреатита часто становится достаточно сложной задачей, даже при выраженном болевом синдроме. Сложности связаны прежде всего с анатомическими особенностями расположения поджелудочной железы, которая размещена в глубине забрюшинного пространства. Кроме того, железа имеет малые размеры и массу. Характерные боли, рвота, неустойчивый стул, изменения в крови и кале дают возможности постановки предварительного диагноза, но они напоминают проявление ряда других патологий.

Дифференцированная диагностика болевого синдрома при хроническом панкреатите является необходимым элементом выявления патологии и назначения правильной схемы лечения. Очень важно рассматриваемую патологию дифференцировать от опухолевых проявлений в поджелудочной железе. С этой целью применяются способы инструментальных исследований: панкреатическая ангиорентгенография и дукторентгенография с введением контрастного вещества в железу; эхография; радиоизотопное сканирование и ангиография. При необходимости проводится биопсия.

Среди анализов на панкреатит присутствует такой вид обследования, как биопсия

Хронический болевой панкреатит необходимо дифференцировать также от некоторых других заболеваний, среди которых энтерит, дизентерия хронической формы, туберкулез кишечника, заболевания органов брюшной полости, патологии желчного пузыря и желчных каналов. Достаточно часто путаница происходит при выявлении холецистита, желчнокаменной болезни, дискинезии желчных путей.

Как лечить болезнь

При лечении болевой панкреатической разновидности, в основном, применяются консервативные методы, но при тяжелом течении болезни и высоком риске осложнений показано оперативное вмешательство. Любое лечение этой патологии начинается с устранения провоцирующих причин: обеспечение диеты, категорический запрет алкогольных напитков и курения, обеспечение функционального покоя поджелудочной железы.

Важно! При постоянном и интенсивном болевом синдроме важное значение приобретает купирование его проявления.

Наиболее часто устранить боль удается путем приема анальгетиков, обеспечивающих обезболивающее воздействие. Как правило, используются такие распространенные лекарства, как Баралгин и Трамадол.

Купирование боли осуществляется при помощи препарата Баралгин

При сильных, плохо поддающихся лечению болях назначаются наркотические анальгетики, в частности, Промедол. При назначении сильных препаратов следует помнить, что ряд опиатов способствует возникновению спазма сфинктера Одди, что приводит к обратному эффекту – усилению боли. В особо тяжелых случаях течения панкреатита назначается под строгим контролем препарат Фентанин совместно с Дроперидолом и Лидокаин.

В зависимости от механизма формирования болевого синдрома используются направленные методики купирования болей:

Секреторные ингибиторы. В случае, когда боли обусловлены повышением давления в протоках или железистых тканях, назначаются препараты, снижающие секрецию панкреатического сока. Наиболее активным ингибитором служит соматостатин, а для его введения назначается препарат Окреотид.
Холинолитики. Данная группа препаратов также используется для подавления панкреатической секреции. При купировании болевого синдрома применяются Гиосцин, Бутилбромид.
Спазмолитические средства. Эти препараты применяются в качестве дополнительного воздействия для повышения эффективности лечения. Назначаются Мебеверин, Домперидон, имеющие определенную избирательность в воздействии.
Ингибиторы соляной кислоты. Исследования доказали, что в формировании болевых синдромов существенную роль играет секреция соляной кислоты. Для подавления её избыточной выработки назначаются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Широкое применение находит препарат Фамотидин.

Для подавления выработки соляной кислоты используют Дюспаталин

Общая терапия хронического панкреатита любой формы строится на заместительной терапии. Основой консервативной терапии становятся ферментные препараты. Однако непосредственную роль в подавлении болевого синдрома ферментные средства не играют. Их задача — нормализация функций поджелудочной железы, если они нарушены.

Важно! Хронический болевой панкреатит считается достаточно опасной формой патологии, способной вызвать серьезные осложнения.

Эта форма становится следствием запущенного течения болезни, а для того, чтобы не допускать такого развития заболевания, необходимо его своевременно выявлять и вовремя лечить.

Источник