Патологическая анатомия при раке поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы в настоящее время составляет незначительную долю в общей струетуре онкопатологии, равную 2 % всех злокачественных опухолей. Отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от данной патологии во всем мире. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще, чем женщины.

Этиология рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы — полиэтиологическое заболевание. Определенная роль в развитии этой патологии отводится факторам питания (западная диета), вредным привычкам (злоупотребление алкоголем, курением), хроническим воспалительным процессам в поджелудочной железе. Наиболее частая локализация опухоли при раке поджелудочной железы — головка (до 70 % всех случаев), тело (20 %), хвост (0,5 %); и тотальное поражение железы встречается в 5 % случаев.

Патологическая анатомия рака поджелудочной железы

Опухоль развивается из железистых элементов, эпителия выводных протоков и из панкреатических островков Лангерганса. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак.Распространение опухоли происходит лимфогенным и гематогенным путями. Чаше всего поражаются панкреатические и панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы обнаруживают в легких, печени, костях, брюшине.

Клиника рака поджелудочной железы

Клиническая картина рака поджелудочной железы складывается из симптомов, вызванных собственно опухолевым процессом, и симптомов, связанных с осложнениями опухолевого роста. Для первой группы наиболее характерны боль в надчревной области, слабость, снижение массы тела, анорексия. Другая группа признаков является следствием обтурации панкреатических протоков (боль, кишечные расстройства, вторичный сахарный диабет) и внепеченочных (желтуха, кожный зуд, увеличение печени и желчного пузыря, лихорадка) желчных протоков, а также следствием обтурации просвета двенадцатиперстной кишки (тяжесть в надчревной области, рвота и др., т.е. клиника стеноза антрапьного отдела желудка). Пальпировать опухоль удается редко.

Диагностика рака поджелудочной железы

Диагностика рака поджелудочной железы сложна и, как правило, требует комплексного подхода. Диагноз ставят на основании клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных, рентгенологического, эндоскопического, радионуклидного методов исследования. В последнее время при диагностике опухолей поджелудочной железы используют ультразвуковые сканеры и компьютерную томографию, ангиографию. Достоверность вышеперечисленных методов исследования колеблется в широких пределах, поэтому окончательный диагноз может быть установлен только на основании данных гистологического исследования.

Классификация рака поджелудочной железы

Классификация по системе TNM
рТ — первичная опухоль:
рТ0 — первичная опухоль не определяется;
pT1 — опухоль ограничена поджелудочной железой, имеет диаметр 2-3 см;
рТ2 — опухоль распространяется на какую-либо из следующих структур: двенадцатиперстная кишка, желчный проток;
рТ3 — опухоль распространяется на какую-либо из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилегающие магистральные сосуды;
рТX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
N — регионарные лимфатические узлы:
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах;
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
М — отдаленные метастазы:
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы;
МX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
G — патологическая дифференцировка:
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированная опухоль;
GX — степень дифференцировки не определяется.
Группировка по стадиям:
стадия I — T1 N0 M0, Т2 N0 М0;
стадия II — Т3 N0 М0;
стадия III — любая категория Т, N1 М0;
стадия IV — любая категория Т, любая категория N М1.

Источник

В соответствии с анатомическим строением поджелудочной железы рак локализуется в головке в 73,4-56%, в теле – 18,2-9,8%, в хвосте – 7,4-6%, тотальное поражение 28,2-5,9%. Основная характерная черта – мультицентричность роста, что обусловливает высокую частоту рецидивов. Прорастание опухоли в соседние органы и структуры наблюдается в 50-60%случаев. Лимфогенным путем в 40-50% случаев поражаются сначала регионарные, а затем отдаленные лимфатические узлы: мезентериальные, забрюшинные, ворот печени, желудка, сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки. Изредка поражаются медиастинальные и паратрахеальные, надключичные лимфатические узлы. Метастазы в яичники, параректальные и паховые лимфатические узлы отмечается при обратном токе лимфы в результате «блока» отводящих лимфатический путей.

Регионарный лимфатический аппарат головки и крючковидного отростка поджелудочной железы представлен З коллекторами: чревными, верхнебрыжеечными, воротнопеченочными. В каждом из них имеется 4 последовательных этапа в виде скопления регионарных лимфатических узлов.

Первый этап – панкреатодуоденальные лимфоузлы, второй этап – ретропилорические и гепатодуоденальные лимфоузлы, третий этап – чревные и верхнебрыжеечные лимфоузлы, четвертый этап – парааортальные и паракавальные лимфоузлы. Гематогенное метастазирование отмечается в 50-55% случаев, из них – по системе воротной вены в 25% случаев поражается печень, а в остальных – лёгкие, надпочечники, почки, кости, иногда кожа.

Интраоперационное изучение состояния срезов замороженных парапанкреатических, воротнопеченочных лимфоузлов формируют основные критерии целесообразности выполнения радикальной или симптоматической операции. Выявление микрометастазов в указанных лимфоузлах является основанием к отказу от радикальной операции в пользу симптоматической, поскольку существенной разницы в 5-ти летней выживаемости не наблюдается.

Гистологическая классификация:

1. Аденокарцинома — папиллярная, скиррозная, тубулярная, муцинозная;

2. Железисто-плоскоклеточный рак;

3. Плоскоклеточный рак;

4. Недифференцированный рак;

5. Неклассифицированный рак.

95% случаев рака поджелудочной железы – аденокарцинома из протокового эпителия.

ТNМ клиническая классификация:

Т – первичная опухоль

ТХ – не достаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Тis – carcinoma in situ

Т1 – опухоль ограничена поджелудочной железой, 2 см или меньше в наибольшем измерении

Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении

Т3 – опухоль распространяется за границы поджелудочной железы, но без поражения брюшного ствола или верхней брыжеечной артерии

Т4 – опухоль распространяется на брюшной ствол или верхнюю брыжеечную артерию (нерезектабельная первичная опухоль)

N – регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются:

Верхние – выше головки и тела поджелудочной железы

Нижние – ниже головки и тела поджелудочной железы

Передние – передние панкреато-дуоденальные, пилорические и проксимальные брыжеечные

Задние – задние панкреато-дуоденальные, общего желчного протока и проксимальные брыжеечные

Селезеночные – ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы (только для опухолей тела и хвоста)

Брюшные – (только для опухолей тела поджелудочной железы)

NХ – не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

М – отдаленные метастазы

МХ – не достаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – отдаленные метастазы не определяются

М1 – присутствуют отдаленные метастазы

рТNМ патоморфологическая классификация:

Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.

рN0 — Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфатических узлов.

G – гистопатологическая градация

G1 – высокий уровень дифференциации

G2 – средний уровень дифференциации

G3 – низкий уровень дифференциации

G4 – недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия ІА	Т1	N0	М0
Стадия ІВ	Т2	N0	М0
Стадия ІІА	Т3	N0	М0
Стадия ІІВ	Т1, Т2, Т3	N1	М0
Стадия ІІІ	Т4	любое N	М0
Стадия ІV	любое Т	любое N	М1

Клинические признаки:

1. Дожелтушные проявления:

· боль носит неспецифический и вариабельный характер, преимущественно сосредоточена в эпигастральной области с иррадиацией в пояснично-крестцовую зону, не связанна с приемом пищи;

· стремительно прогрессирующая потеря массы тела;

· выраженная анорексия (anorecsia pancreatica) у 64% больных;

· тошнота;

· функциональные кишечные расстройства;

· общая слабость, повышенная утомляемость, апатия у 70% больных;

· лихорадка у 26% больных;

· паранеопластические состояния («необъяснимые» мигрирующие периферические флебиты, симптом Труссо).

2. Желтушные проявления:

· зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе, при локализации опухоли в ее головке желтуха развивается в 89% случаев;

· кожный зуд;

· брадикардия;

· явления холангита – ознобы;

· бессонница;

· кожные эскориации;

· холемический геморрагический синдром;

· иктеричность кожи и склер в зависимости от цифр гипербилирубинемии.

3. Физикальные признаки рака поджелудочной железы:

· пальпируемая опухоль у 20% больных;

· положительный симптом Курвуазье у 50- 60% больных с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы;

· асцит на поздних стадиях заболевания.

Диагностика:

1. Неинвазивные методы:

· прямые методы контрастирования – релаксационная зондовая дуоденография;

· непрямые методы контрастирования – выделительная инфузионно-капельная холангиография. Последняя невозможна при гипербилирубинемии больше 34 мкмоль/л;

· ультрасонография + доплерография;

· компьютерная томография с контрастным усилением;

· ядерно-магнитно-резонансная томография.

2. Инвазивные прямые методы:

· пункционная черезкожная черезпеченочная холангиография. При билиарной гипертензии может быть завершена наружной холангиостомией;

· эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ;

· ультрасонография + пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия.

3. Лабораторная диагностика:

· Повышение уровня α-фетопротеина, щелочной фосфатазы, раково-эмбрионального антигена, СА-19 (специфичность СА-19 достигает до 90%), трансаминаз, амилазы сыворотки, билирубина, мочевины, глюкозы.

· Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.

· Признаки гиперкоагуляции.

4. Ангиография – используется редко, в основном, для выявления вовлечения в опухоль верхней брыжеечной и селезеночной вены. Позволяет определить смещение и/или сдавление панкреатодуоденальной артерии.

5. Мероприятия направленные на исключение метастазов в отдаленные органы – рентгенография легких, компьютерная томография грудной клетки, лапароскопия, остеосцинтиграфия по показаниям.

Дифференциальная диагностика:

· кисты поджелудочной железы,

· хронический индуративный панкреатит,

· калькулезный панкреатит,

· рак желудка,

· рак толстой кишки,

· поражение поджелудочной железы при лимфопролиферативных заболеваниях.

Источник

Лечение рака >> Книги по онкологии >>
«Справочник по онкологии»
Под редакцией профессора Б. Е. Петерсона
Издание третье, исправленное и дополненное
Издательство «Медицина», Москва, 1974 г.
OCR Wincancer.Ru
Приведено с некоторыми сокращениями

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Из злокачественных опухолей поджелудочной железы рак составляет 1,5—2% от общего числа всех раковых заболеваний. Злокачественные опухоли поджелудочной железы встречаются среди мужчин от 2,57 на 100 000 населения (Япония) до 9,73 (Дания) и даже 10,39 (Австрия). У женщин рак поджелудочной железы реже всего встречается в Японии (1,76) и чаще всего в Австрии (8,39 на 100 000 населения).

Патологическая анатомия. Рак поджелудочной железы развивается в головке, теле или хвосте железы. Локализация рака в головке наблюдается чаще всего (примерно в 56% случаев), затем в теле (около 10%), хвосте (6—7%), а тотальное поражение раком железы отмечается в 26—28% наблюдений. Рак поджелудочной железы макроскопически имеет вид плотного бугристого узла диаметром от 3 до 7—8 см, без четких границ переходящего в ткань поджелудочной железы. Узел на разрезе имеет светло-желтый цвет с участками распада. Нормальная ткань поджелудочной железы серовато-розового цвета. Раковая опухоль, локализующаяся в головке поджелудочной железы, редко достигает больших размеров, так как развивающаяся у больного желтуха быстро приводит к летальному исходу.

Небольшая опухоль, расположенная в головке поджелудочной железы, вблизи от фатерова соска, может очень рано быть причиной механической желтухи вследствие сдавления общего желчного, а также вирсунгова протоков, что приводит к развитию механической желтухи, холемии, нарушению нормального пищеварения и быстрому истощению организма. Макроскопически при разрезе через опухолевый узел бывает чрезвычайно трудно отличить опухоль от картины, наблюдающейся при хроническом панкреатите. В отличие от рака головки железы опухоли, расположенные в теле и хвосте поджелудочной железы, могут достичь значительных размеров, не вызывая при этом заметных нарушений функции органа.

Рак поджелудочной железы может исходить из эпителия железистых элементов органа, из эпителия выводных протоков, а также из эпителия островков Лангерганса. Встречается и плоскоклеточный рак поджелудочной железы, исходящий метаплазированного железистого эпителия, покрывающего выводрые протоки железы. В зависимости от преобладания в опухоли паренхимы или соединительной ткани принято делить рак поджелудочной железы на две формы: скирр и мозговидный рак. При сохранившемся железистом строении раковой опухоли ее определяют как адецокарциному. Преобладание в раковых клетках слизи дает основание говорить о слизистой форме рака.

Вокруг раковой опухоли в поджелудочной железе всегда определяется картина хронического, воспалительного, склеротического процесса как следствие бывшего хронического панкреатита с выраженной круглоклеточной инфильтрацией, скоплением лейкоцитов и резкой атрофией железистых элементов самой поджелудочной железы. Картина хронического панкреатита может быть выражена настолько сильно, что при срочном гистологическом исследовании ткани железы, где расположена опухоль, не всегда можно решить, имеется ли рак или хронический панкреатит.

Рак поджелудочной железы относится к числу опухолей, дающих ранние и обширные метастазы. Метастазирование начинается с переноса раковых эмболов в лимфатические узлы, расположенные в области головки поджелудочной железы. Между размерами и плотностью лимфатического узла и наличием в нем метастазов раковой опухоли не всегда имеется прямая зависимость. Лимфатический узел может быть увеличенным, плотным, но реактивным, гиперпластическим; в то же время в маленьких и не очень плотных лимфатических узлах можно обнаружить метастазы рака. Следующим этапом метастазирования являются ворота печени, печень, область желчного пузыря, брюшина, легкие, почки, кости.

Клиника и диагностика. Клинические проявления рака поджелудочний железы находятся в определенной зависимости от расположения опухоли в головке, теле или хвосте железы, от глубины расположения опухоли в органе, а также от тех расстройств в соседних органах, которые вызываются в них ростом и распространением опухоли.
Опухоли головки поджелудочной железы в начальном периоде развития не вызывают у больных каких-либо ощущений. По мере роста опухоли и ее влияния на организм больные начинают жаловаться на общую слабость, разбитость, потерю аппетита, тошноту, тупые боли в верхней половине живота, быструю утомляемость, расстройства кишечника. Позднее появляется желтуха, которая, как правило, не сопровождается повышением температуры и ей не предшествуют приступы болей, столь характерные для желчнокаменной колики.

У больных с желтухой анамнез играет значительную роль в правильном распознавании причины ее возникновения. У двух больных из трех в возрасте до 40 лет желтуха бывает гепатогенного происхождения, реже она является следствием желчнокаменной болезни и совсем редко возникает на почве рака. При появлении желтухи у пожилых и старых больных в первую очередь следует думать об ее опухолевой природе. Подобное предположение будет тем больше обосновано, если желтуха у больного обнаружена впервые. Если у больных в анамнезе была желтуха, тем более с предшествовавшим приступом болей и повышением температуры, то нельзя исключить и калькулезную причину ее возникновения.

Эти сведения особенно важно учитывать у женщин, болеющих желчнокаменной болезнью примерно в 6 раз чаще, чем мужчины. Желтуха при раке поджелудочной железы нарастает обычно постепенно, исподволь, интенсивность ее не ослабевает. Параллельно нарастанию желтухи все хуже становится аппетит, усиливаются слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, может быть, рвота. Испражнения постепенно обесцвечиваются и принимают глинистый оттенок, в них появляется значительное количество жирных кислот и мыл, что обусловливает зловонный запах кала. Моча становится темнее, приобретает цвет темного пива от присутствия в ней пигментов желчи. Количество билирубина в крови резко возрастает, достигая 10—15 мг% по ван ден Бергу. Реакция на билирубин становится резко положительной, скорой и прямой. В это время у некоторых больных можно определить в правом подреберье припухлость, резистентность или опухоль с не очень четкими контурами. Печень бывает слегка увеличенной, край ее тупой, чувствительный при пальпации. У ряда больных, тем более у мужчин, не страдавших ранее желчнокаменной болезнью, удается прощупать увеличенный, туго-эластической консистенции, выступающий из-под края печени желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Рентгенологически при раке головки поджелудочной железы контрастная рентгенография двенадцатиперстной кишки может помочь выявить ряд вторичных признаков, которые косвенно уточняют диагноз: 1) различная степень развернутости подковы двенадцатиперстной кишки; 2) сужение того или иного ее отдела, вызванное ростом опухоли; 3) нишеобразное выпячивание стенки двенадцатиперстной кишки, обусловленное прорастанием стенки опухолью; 4) смещение антрального и препилорического отделов кишки вверх и влево при расположении опухоли в головке. Все указанные вторичные рентгенологические признаки свидетельствуют о далеко зашедшем опухолевом процессе. Однако в ряде случаев рентгенологический метод обследования больных дает достаточно сведений, уточняющих диагноз, анатомические особенности и степень распространения рака.

Рак тела и хвоста поджелудочной железы в течение длительного времени протекает без выраженных клинических проявлении. Желтуха отсутствует, кроме случаев, когда в процессе роста опухоль постепенно переходит на головку и может вызвать механическое затруднение для оттока желчи. Значительно раньше больные отмечают боль в эпигастральной области, иногда достигающую значительной силы, что бывает связано с давлением, оказываемым опухолью на забрюшинно расположенное солнечное сплетение. Боль носит приступообразный характер с иррадиацией в левое плечо, спину, грудь, иногда бывает опоясывающей. У худых больных удается при пальпации прощупать опухоль. Рентгенологическое обследование обнаруживает смещение желудка кпереди и влево со значительным сдавлением и сужением его просвета.

Клиническая картина рака головки поджелудочной железы соответствует таковой при раке внепеченочных желчных протоков и фатерова сосочка. По мнению большинства клиницистов, провести дифференциальный диагноз между механической желтухой, вызванной раком головки поджелудочной железы и раком большого дуоденального сосочка, практически невозможно. Во всяком случае правильность этого положения в начальном периоде роста раковой опухоли обеих указанных локализаций неоспорима. Позднее, когда удается прощупать опухоль в правом подреберье, бывает легче склониться в сторону диапноза рака головки поджелудочной железы.

Чрезвычайно трудно бывает отличить рак головки поджелудочной железы от хронического интерстициального панкреатита. Этим заболеванием чаще страдают женщины, у которых в анамнезе можно выяснить наличие подостро протекавших приступов болей в правом подреберье и подложечной области, связанных с приемом обильной, жирной или острой пищи. Иногда эти боли носят опоясывающий характер. При хроническом панкреатите боли могут быть приступообразными и протекают волнообразно, в то время как боли, вызванные раком головки поджелудочной железы, носят менее острый, но более постоянный характер.

Желтуха, вызванная закупоркой общего желчного протока камнем, обычно возникает после приступа болей и повышения температуры. После некоторого нарастания желтухи ее интенсивность в дальнейшем может ослабевать. При раке головки поджелудочной железы желтуха медленно, но неуклонно нарастает. Повышенное содержание билирубина в крови, а также наличие его в моче, отсутствие стеркобилина в кале, обесцвеченный кал наблюдаются при любом виде механической желтухи и не могут помочь при дифференциальном диагнозе. Учитывая чрезвычайные трудности, возникающие при попытке провести дифференциальный диагноз при раке поджелудочной железы, следует после использования всех доступных и возможных вспомогательных методов лабораторного и рентгенологического обследования произвести больному диагностическую лапаротомию. Эта операция нередко является единственным методом, уточняющие диагноз.

Лечение. В настоящее время только хирургическое. Сложные топографо-анатомические взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими ее органами и крупными сосудами делают операцию очень травматичной. Организм человека может существовать даже при полном удалении поджелудочной железы. Недостающие секреторные и инкреторные продукты, выделяемые поджелудочной железой, могут быть введены в организм пероральным путем. Самой простой в техническом отношении и наиболее легко переносимой больными является операция удаления рака хвоста поджелудочной железы. Эта часть железы нередко удаляется при оперативном лечении левосторонних раковых опухолей желудка.

Оперативное удаление раковой опухоли тела поджелудочной железы осуществимо без большого ущерба иля ее функциональной деятельности и без нарушения пищеварения. К сожалению, больные с опухолями и тела, и хвоста поджелудочной железы поступают в хирургические отделения поздно, когда в процесс уже вовлечены соседние органы и оперативное удаление опухоли часто практически неосуществимо.

Радикальная операция по поводу рака поджелудочной железы должна производиться только в случае уверенности, что у больного нет метастазов, так как она связана с большими техническими трудностями и сопровождается высокой непосредственной послеоперационной летальностью. Выполнение этого вмешательства с паллиативной целью не может быть оправдано. Идея оперативного удаления рака головки поджелудочной железы заключается в резекции головки этой железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением поступления желчи в кишечник и непрерывности желудочно-кишечной трубки. Операция может быть выполнена в один или в два момента, что зависит от общего состояния больного.

Преимущество одномоментной операции заключается в ее радикальности и избавлении больного как от опухоли, так и от холемии со всеми последствиями, вызываемыми этим состоянием. Преимущество двухмоментной операции состоит в том, что на первом этапе производится относительно легко переносимая больными операция внутреннего отведения желчи — холецистогастроанастомоз и задняя гастроэнтеростомия. Это выводит больных из тяжелого состояния холемии и повышает сопротивляемость организма к моменту выполнения второго этапа операции. При неосложненном послеоперационном течении, через 14—20 дней после первого этапа, выполняется второй этап: 1) перевязка и перерезка общего желчною протока; 2) резекция двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы; 3) погружение культи поджелудочной железы в дистальный отдел двенадцатиперстной кишки, ушивание и укрепление там. Проксимальный конец двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо.

Прогноз. Учитывая тяжесть клинического проявления рака поджелудочной железы, раннее и быстрое метастазирование, а также тяжелые расстройства питания больных, прогноз при этой злокачественной опухоли очень неблагоприятный. Болезнь прогрессирует быстро, холемия развивается в самой тяжелой форме. В терминальной фазе развития болезни присоединяется асцит вследствие тромбоза или сдавления воротной вены. Метастазы в печень, диссеминация по брюшине, холемические кровотечения приводят к летальному исходу. С момента появления желтухи в среднем продолжительность жизни больных не превышает 6 месяцев. Выживаемость лиц, с успехом перенесших радикальную операцию, в среднем от 1 1/2 до 2 лет. Имеются лишь единичные наблюдения о длительности жизни больных до 5 лет. Паллиативные операции продлевают жизнь на 6—12 месяцев.

См. далее: Доброкачественные опухоли печени >>