Пенетрацией в поджелудочную железу симптомы
Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли — ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.
Общие сведения
Пенетрация язвы — одно из частых последствий язвенной болезни, выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку — у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.
Пенетрация язвы
Причины
Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:
- Неподвижное положение смежного органа. При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
- Неэффективность проводимого лечения. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит.
Патогенез
Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.
Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка. Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.
Симптомы пенетрации язвы
Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.
Характерный признак пенетрации — отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.
Осложнения
Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит, который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея, лиенторея, потеря массы тела.
В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса. При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.
Диагностика
Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:
- Микроскопический анализ кала. Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
- Эндоскопические методы. ЭГДС — информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию.
- Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
- Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.
В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ — неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.
Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом. Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.
Лечение пенетрации язвы
Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:
- При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
- При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.
В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.
Источник
г) симптомы отдаленных метастазов
— головные боли, тошнота, рвота. нарушение зрения, сознания, мышления. парезы, параличи, парестезии;
— боли в костях, патологические переломы;
— слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье.
Для рака желудка характерны ряд специфических метастазов: метастаз Шницлера (диссеминация по брюшине дугласова пространства); метастаз Крукенберга (поражение яичников); метастаз Вирхова (на шее слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы); метастаз в пупок (по ходу круглой связки печени).
«Синдром малых признаков» — имеется у 80% больных раком желудка – свидетельство запущенной стадии заболевания:
а) потеря общего тонуса (появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость)
б) психическая депрессия (потеря интереса к окружающим, труду, апатия)
в) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда его потеря, отвращение к пище
г) явление желудочного дискомфорта (потеря чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения желудка, распирания газами, чувство тяжести и болезненность в подложечной области)
д) анемия
е) беспричинное прогрессирующее похудение.
Диагностика рака желудка:
1. Обязательно:
а) рентгенография органов брюшной полости (2 проекции)
б) эзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и мазками для цитологии
в) УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
г) пальцевое исследование прямой кишки
2. Для уточнения диагноза и оценки степени распространения опухоли: КТ, колоноскопия, ирригоскопия, осмотр гинеколога, рентгенография органов грудной клетки.
Для ранней диагностики возможно использование следующих методов:
1) иммунологическое исследование специфических маркеров в крови (карбогидратный антиген CA 19-19, CA 72-4)
2) ФГДС с визуальным осмотром, использованием специфических красителей (хромоскопией), биопсией, прижизненной микроскопией, цитологическим исследованием содержимого и/или подозрительных участков.
3) При подозрении на рак желудка и невозможности верифицировать диагноз по данным ФГДС – использование высокоразрешающих методов диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ)
Кроме того, важнейшую роль играет а) разработка скрининговых программ и массовых профилактических осмотров б) целевая подготовка врачей эндоскопистов, УЗИ-диагностики, рентгенологов, терапевтов, хирургов в плане раннего выявления РЖ (подробное изучение симптоматики фоновой патологии желудка, постоянная онконастороженность, использование современных уточняющих методик диагностики).
NB! Правильно проводимая диспансеризация в отношении хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и ДПК, предраковых (фоновых) заболеваний желудка позволяет выявлять РЖ на первых стадиях!
Принципы лечения рака желудка: метод выбора – хирургический ( золотой стандарт при радикальном лечении рака желудка, позволяющий у ряда больных надеяться на выздоровление); лучевая и химиотерапия при раке желудка не имеет самостоятельного значения и используются только в качестве дополнительных воздействий Симптоматическая терапия в амбулаторных условиях – см. вопрос 17.
37. Функциональные заболевания желчевыводящих путей: классификация, клинические варианты, диагностика, принципы лечения. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация.
Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП) – расстройство тонуса и сократительной способности желчного пузыря и стенок желчных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи в ДПК.
Классификация дискинезий желчевыводящих путей:
1) по этиологии: первичные и вторичные
2) по характеру нарушения моторики желчного пузыря и желчных протоков:
а) гипертонически-гиперкинетическая форма
— вариант с гипертонией желчного пузыри и/или пузырного протока
— вариант со спазмом сфинктера Одди
б) гипотонико-гипокинетическая форма:
— вариант с гипотонией желчного пузыря
— вариант с недостаточностью сфинктера Одди
Этиология дискинезий желчевыводящих путей:
а) первичных – вызваны расстройством нейрогуморальных регуляторных механизмов: лица с выраженной ваготонией или симпатикотонией; лица, допускающие погрешности в диете; гиподинамия; ожирение
б) вторичных – возникают при заболеваниях других органов, связанных с желчными путями рефлекторными и гумморальными путями: общий невроз и различные диэнцефальные расстройства; эндокринная патология щитовидной железы, надпочечников, яичников; заболевания желудка и ДПК (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь), тонкой кишки (энтериты), печени и желчного пузыря (гепатиты, холециститы).
Клинические варианты ДЖП:
а) дискинезия по гипертонически-гиперкинетическому типу:
— периодически возникающие приступообразные боли в правом подреберье и правой половине живота – возникают после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд), психоэмоционального напряжения, обычно через 1 час и более после еды, могут иррадиировать в правую лопатку и плечо
Пальпаторно может быть болезненность в области желчного пузыря, однако она резко не выражена, а болевые симптомы, характерные для холецистита, не определяются.
— диспепсические явления (тошнота, рвота, запоры и др.) – сопровождают у некоторых больных приступы болей
— нейровегетативный синдром (повышенная раздражительность, нарушение сна, потливость, головные боли)
— вазомоторный синдром (гипотензия, сердцебиение, боли в сердце и др.)
— возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезии толстой кишки)
В межприступный период сохраняется чувство тяжести в правом подреберье, пальпаторно — незначительная болезненность в области желчного пузыря и в подложечной области.
б) дискинезия по гипотонически-гипокинетическому типу:
— постоянная тупая ноющая боль, чувство распирания в правом подреберье без четкой иррадиации, усиливающаяся при приеме пищи и психоэмоциональных стрессах
Пальпаторно в области желчного пузыря – умеренная болезненность.
— диспепсические явления (снижение аппетита, отрыжка воздухом, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры)
Диагностика ДЖП (диагноз устанавливается на основании клиники при отсутствии органического поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей):
1. УЗИ желчного пузыря – основной метод диагностики нарушения моторики желчевыводящих путей; проводится не ранее 12 ч после еды, при этом определяют объем желчного пузыря до и через 30 мин после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка), в норме его объем должен сократиться на 40%; при гипокинетической форме опорожнение желчного пузыря замедленное (больше 30 мин) и недостаточное (меньше, чем на 40%); при гиперкинетической форме желчный пузырь округлой формы (в норме – грушевидной), тонус его повышен, опорожнение ускоренное (быстрее 30 мин)
2. Пероральная холецистография – для оценки моторики желчевыводящих путей
3. Внутривенная холангиография – для определения состояния желчных протоков
4. Фракционное дуоденальное зондирование – при гипокинетической форме после введения стимулятора боль в правом подреберье уменьшается или исчезает, пузырный рефлекс ослаблен (желчь выделяется медленно, с большими промежутками), количество пузырной желчи (порция В) увеличено (до 100-150 мл при норме 30-70 мл), остальные порции – не изменены; при гиперкинетической форме после введения стимулятора боль в правом подреберье может появиться или усилиться, количество желчи в порциях В (пузырной) и С (печеночной) уменьшено, а в порции А (холедоходуоденальная) – не изменено, время желчеотделения сокращено.
Лечение ДЖП:
1. Дробное питание до 4-5 раз в день, исключение острых, соленых, копченых и жареных блюд; при гипертонической дискенезии ограничивают употребления продуктов, вызывающих сокращение желчного пузыря (жирные, мясные продукты, растительное масло, изделия из жирного теста, газированные напитки), при гипотонической дискинезии рекомендуют пищу, стимулирующую сокращение желчного пузыря (фрукты, овощи, растительные и животные жиры, пищу, богатую магнием и др.)
2. Лекарственная терапия:
а) при гипертонической дискинезии: спазмолитики (устраняют спазм желчевыводящих путей, облегчают отток желчи) – холиноблокаторы (пирензепин 25 мг 2 раза/сут перорально или 10 мг 2 раза/сут в/м, метацин 4-6 мг 2 раза/сут внутрь), миотропные спазмолитики (но-шпа 2 мл в/м или п/к или 40 мг 2 раза/сут внутрь), холеретики (увеличивают желчеобразование, усиливают движение желчи по протокам) – аллохол (по 1 таб 3 раза/сут п/е еды), холензим, лиобил, никодин, оксафенамид 0,25 г 3 раза/сут, отвар цветков бессмертника (6-12 г на 200 мл воды) по ½ стакана в теплом виде 3 раза/сут за 15 мин до еды, фламин (сухой концентрат бессмертника), отвар кукурузных рыльцев, настой мяты перечной, отвар плодов шиповника, минеральные воды низкой минерализации (нарзан, ессентуки № 4, 20 в теплом виде по ½ стакана 3-4 раза/сут)
б) при гипотонической дискинезии: препараты, стимулирующие тонус и сократимость желчного пузыря (сульпирид по 50 мг 2-3 раза/сут за 30 мин до еды внутрь, настойка лимонника по 20-25 капель 2-3 раза/сут за 30 мин до еды, метоклопрамид, домперидон по 10 мг 3 раза/сут за 30 мин до еды), холекинетики, вызывающие сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди (ксилит или сорбит 10% р-р по 50-100 мл 3 раза/сут за 30 мин до еды 1-3 мес., магния сульфат 20-25% р-р по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней, масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 столовой ложке 3 раза/сут перед едой), минеральные воды высокой минерализации (ессентуки № 17, моршинская в холодном виде по ½ стакана 3-4 раза/сут)
3. Тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом – показаны при гипотонической дискинезии 1 раз/неделю; больного укладывают на кушетку на правый бок с полусогнутыми коленями, дают выпить в течение 30 мин одно из желчегонных средств, на область правого подреберья кладут грелку (длительность процедуры 1,5-2 ч)
4. Физиотерапия: при гипертонической форме – индуктотермия, СВЧ-терапия, ультразвук высокой интенсивности, электрофорез спазмолитиков, аппликации парафина и озокерита, при гипотонической форме – ультразвук низкой интенсивности, синусоидально-модулированные токи, электрофорез с кальция хлоридом или прозерином.
МСЭ: в большинстве случаев трудоспособность не нарушена, в случае тяжелого течения дискинезии ВН 12-22 дня. Реабилитация: соблюдение диеты, устранение расстройств психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы, общеукрепляющие мероприятия.
Источник