Пересадка поджелудочной железы детям
О перспективах, которые это событие открыло для пациентов с диабетом, беседуем с д. м.н., главным специалистом по .jpg)
хирургии ПОМЦ, завкафедрой хирургических болезней НижГМА, главным внештатным трансплантологом МЗ НО Владимиром Загайновым.
Справка
На сегодняшний день специалистами ПОМЦ выполнены 303 трансплантации, из них 235 – почек, 67 – печени, 1 – поджелудочной железы. У двух пациенток с пересаженной печенью родились здоровые дети.
Реальный шанс на исцеление
Елена Шитова, «ЛекОбоз»: Владимир Евгеньевич, кому требуется трансплантация поджелудочной железы?
Владимир Загайнов: Трансплантация поджелудочной железы — единственный метод, позволяющий полностью излечить сахарный диабет первого типа. При этом заболевании клетки поджелудочной железы перестают вырабатывать необходимый организму инсулин. В результате под удар попадают мелкие сосуды, что ведёт к быстрому развитию множества тяжёлых осложнений, таких как хроническая почечная недостаточность, потеря зрения, инсульты, инфаркты, сосудистые заболевания ног. Коварство сахарного диабета первого типа в том, что он поражает юное поколение и превращает людей цветущего возраста в глубоких инвалидов. Нельзя не отметить и социальную значимость этого заболевания, связанную с его широким распространением и колоссальным объёмом средств, расходуемых на лечение. Трансплантация позволяет заменить неработающую поджелудочную железу и тем самым вернуть человеку утраченное здоровье.
— Неужели современные нехирургические технологии не могут решить эту проблему? Есть же новейшие виды инсулинов, удобные методы введения (шприц-ручки, инсулиновые помпы) и многое другое.
— Все существующие терапевтические методики, включая самые передовые, направлены не на избавление от заболевания, а на регулирование уровня сахара в крови. Конечно, это позволяет продлить жизнь и замедлить развитие осложнений, но не защищает от последствий диабета.
Лист ожидания должен расшириться
— По каким критериям вы отбираете пациентов для оперативного лечения диабета?
— В регионе свыше 6000 человек страдают сахарным диабетом первого типа, около 400 из них страдают хронической почечной недостаточностью, находятся на гемодиализе. Этим людям необходима сначала пересадка почки, а затем и поджелудочной железы. Те, кто уже перенёс одну пересадку, легче справятся и со второй. Эти пациенты понимают, что результат зависит не только от врачей, но и от собственных усилий, от приверженности лечению. Кстати, той пациентке, которой мы успешно пересадили поджелудочную железу, за семь месяцев до этого была выполнена трансплантация почки. Ранее молодая женщина семь лет находилась на гемодиализе. Если говорить в целом, то пациентов на операцию мы отбираем совместно с эндокринологами, работаем в тесном сотрудничестве с кафедрой эндокринологии и внутренних болезней НижГМА.
— Сколько человек находилось в листе ожидания на момент операции?
— Немного, всего семеро. Сейчас наша задача — расширить лист ожидания, ведь чем больше в нём пациентов, тем больше вероятность найти для них идеального донора. Можно сказать, что нам повезло, что донор оказался подходящим по генетическим критериям.
— Какого эффекта удалось достичь в результате трансплантации поджелудочной железы?
— У больной буквально на операционном столе нормализовался уровень сахара в крови. Она больше не нуждается в инъекциях инсулина и защищена от дальнейшего развития осложнений диабета. Вообще результаты успешной трансплантации быстро проявляются даже внешне, пациенты словно становятся моложе.
Возможности и препятствия
— Что необходимо, чтобы поставить на поток операции по трансплантации поджелудочной железы?
— Можно выделить две группы факторов. Первая связана с особенностями самой операции. Поджелудочная железа — крайне капризный орган, гораздо более требовательный, чем почка или печень. Нужна поистине ювелирная работа на всех этапах процесса, начиная с отбора пациентов и изъятия органа у доноров. Могу констатировать, что мы сделали всё, чтобы успешно преодолеть все эти сложности, и готовы выполнять данные операции в постоянном режиме. Но есть вторая группа факторов, которая связана не с медицинскими, а с организационными проблемами. В первую очередь это касается дефицита донорских органов.
— Как можно решить проблему дефицита органов организационными методами?
— Нужна заинтересованность руководителей системы регионального здравоохранения в том, чтобы выполнялся закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека». К сожалению, многие главные врачи рассматривают работу по выполнению этого закона как лишние хлопоты, не приносящие дохода, и попросту не делают того, что могло бы спасти сотни жизней. Со своей стороны мы можем убеждать (и в ряде случаев это удаётся), но не можем приказывать. В этом плане нам не обойтись без поддержки первых лиц региона. Полагаю, что если бы руководство области чётко заявило свою позицию по данному вопросу, то и отношение главных врачей тоже переменилось бы.
— Насколько количество квот соответствует реальной потребности в трансплантации?
— Наше учреждение работает только по федеральным квотам. Знаю, что в ряде областей задействованы ещё и региональные квоты. Если бы руководство Нижегородской области проявило добрую волю в этом направлении, то ситуация могла бы существенно улучшиться. Со своей стороны мы готовы выполнять свыше 100 трансплантаций органов ежегодно.
— Что на практике изменится для больных диабетом в связи с тем, что вы внедрили операцию трансплантации поджелудочной железы?
— Во‑первых, у людей, которых все считали обречёнными, появилась надежда на выздоровление. Во‑вторых, если раньше врачи стремились подольше продлить больному жизнь, то сейчас взгляд на лечение расширяется. Пациент рассматривается как потенциальный кандидат на трансплантацию, и в связи с этим меняется тактика: не просто продлить жизнь, а подготовить к операции. В рамках этой подготовки тоже возможно эффективное высокотехнологичное хирургическое лечение. Словом, есть повод для изменения принципиальных подходов к лечению сахарного диабета первого типа.
Елена Шитова
Статья из газеты: Лекарственное обозрение № 1-2 02/02/2017
Фото: © / Cherries / Shutterstock.com
Источник
Пересадка поджелудочной железы проводится нечасто в сравнении с трансплантацией других органов. Подобные оперативные вмешательства сопряжены с огромным риском. К операции обычно прибегают, когда других методов воздействия недостаточно. Такие вмешательства имеют определенные технические и организационные сложности в плане выполнения.
Большинство пациентов, переживших операцию по трансплантации, тяжело проходят период реабилитации. В настоящее время такие оперативные вмешательства выполняются довольно редко, так как риск развития осложнений очень высок. Имеется большая вероятность отторжения пересаженного органа даже при применении современных средств, предназначенных для необходимого ослабления иммунитета.
Показания к проведению трансплантации поджелудочной железы
Подобные оперативные вмешательства являются опасными, поэтому назначают их в самых крайних случаях. Часто показана пересадка поджелудочной железы при сахарном диабете, который невозможно контролировать медикаментозными и физиотерапевтическими методами. Обычно подобные оперативные вмешательства рекомендуются в случаях, когда уже имеются явные осложнения. Показаниями для проведения трансплантации могут выступать следующие состояния, вызванные сахарным диабетом:
- ретинопатия, грозящая полной слепотой;
- патологии функционирования микрососудов и крупных артерий;
- прогрессирующая нефропатия;
- терминальная нефропатия;
- гиперлабильность.
Выделяется еще ряд состояний, которые вызывают нарушение работы этого органа, и при этом могут служить показанием для трансплантации. Такой радикальный метод лечения может дать положительный эффект при наличии вторичного сахарного диабета, вызванного раком поджелудочной железы или же гемохромотозом. Кроме того, оперативное вмешательство такого плана может быть единственным возможным выходом при тяжелом течении панкреатита, сопровождающемся панкреонекрозом. Поджелудочную железу нередко пересаживают в случаях, когда имеется выраженная невосприимчивость к инсулинозаместительной терапии, вызванная гестационным сахарным диабетом, синдром Кушинга или акромегалией.
В редких случаях пересадка поджелудочной железы проводится при наличии патологий, сопровождающихся значительными структурными повреждениями органа. Трансплантация показана при формировании доброкачественных и злокачественных опухолей. Поводом для пересадки может стать некроз тканей железы, а также гнойное воспаление в брюшной полости, ставшее причиной поражения этого органа. Стоит отметить, что в этих случаях трансплантация выполняется крайне редко, причем не только из-за финансовых и организационных сложностей, но и из-за рисков, сопряженных с самим хирургическим вмешательством.
Противопоказания для пересадки
Как и любое другое оперативное вмешательство, трансплантация этого органа может выполняться далеко не во всех случаях. Противопоказания к пересадке:
- Неоперабельные формы ишемической болезни сердца.
- Атеросклероз, протекающий с поражением подвздошных сосудов и аорты.
- При необратимых осложнениях сахарного диабета.
- Кардиомиопатия, которая сопровождается сниженной фракцией функции выброса.
- Тяжелые психические заболевания. В этом случае оперативное вмешательство может вызвать серьезные осложнения.
- Наркомания и алкоголизм, так как подобное хирургическое лечение оказывается неэффективным.
- Слабый иммунитет или СПИД. В этом случае оперативные вмешательства не выполняются из-за риска развития тяжелых септических осложнений.
Необходимо учитывать, что подобные трансплантации проводят только в случае удовлетворительного общего состояния пациента. В противном случае крайне высок риск летального исхода.
Диагностика перед назначением трансплантации
Перед тем как определить возможность проведения пересадки органа и показаний для такого вмешательства, выполняет комплексное обследование. В схему предварительной диагностики обычно входят такие лабораторные и инструментальные исследования, как:
- анализ на группу крови;
- ЭКГ;
- КТ;
- биохимический анализ крови;
- УЗИ сердца и органов брюшной полости;
- серологические анализы крови;
- общий анализ крови и мочи;
- анализ на антигены тканевой совместимости;
- рентгенография грудной клетки.
Проводится полный осмотр у терапевта, абдоминального хирурга и гастроэнтеролога. В некоторых случаях требуется консультация у ряда узконаправленных специалистов, к примеру, эндокринолога, кардиолога, анестезиолога, гинеколога, стоматолога и т. д. Комплексное обследование позволяет определить риски отторжения органа после пересадки. В случае, если все параметры, уточненные при диагностике перед пересадкой, находятся в пределах нормы, врачи могут начать планировать операцию и подыскивать донора. Забор тканей проводится как у живых людей, так и у тех, у кого была констатирована смерть мозга.
Как проводится операция по пересадке?
Особенности проведения хирургического вмешательства зависят от того, какие данные были получены во время проведения диагностического обследования, степени повреждения этого органа и общего состояния пациента. В настоящее время выполняются трансплантации:
- всей железы;
- хвоста;
- части тела;
- панкрео-дуоденального комплекса;
- культуры бета-клеток железы.
Подобное оперативное вмешательство является технически сложным. Оно может занять очень продолжительное время. Обычно трансплантацию органа проводят под общей анестезией, которая обеспечивает значительную анальгезию после вмешательства и снижает риск развития осложнений. Для достижения нужного эффекта используются такие препараты для анестезии и миорелаксации, как:
- Мидазолам.
- Фентанил.
- Пропофол.
- Гексобарбитал.
- Изофлуран.
- Динитроген оксид.
- Мидазолан.
- Бупивакаин.
В некоторых случаях выполняется установка спинального катетера. Он необходимо для проведения эпидуральной анестезии в послеоперационный период для облегчения состояния человека. Необходима вспомогательная терапия для поддержания высокого ЦВД. Это очень важно для сохранения и приживания органа или его части на новом месте, чтобы не произошло отторжение.
Операция по пересадке поджелудочной железы выполняется в несколько этапов:
- Донору через чревную артерию вводится раствор для антикоагуляции, а затем консервирующий раствор.
- Поджелудочная железа извлекается и охлаждается ледяным соленым раствором.
- Проводится запланированные процедуры операции. У реципиента делают большой разрез. Новый орган или его часть пересаживается в область подвздошной ямки.
- Последовательно соединяют артерии вены и выходной проток железы.
В случае, если у пациента на фоне сахарного диабета имеются нарушения работы почек, может быть рекомендована двойная операция по пересадке органов. Это значительно повысить шансы на благоприятный исход. Если трансплантация прошла успешно, то быстро нормализируется углеводный обмен, поэтому у пациента пропадает необходимость регулярного введения инсулина. Человеку необходимо до конца жизни принимать иммуносупрессивные препараты. Их использование позволяет избежать отторжения пересаженной поджелудочной железы. Для иммуносупрессивной терапии обычно подбираются 2–3 препарата, отличающихся разным механизмом действия. К распространенным осложнениям, возникающим после проведения подобной операции, относится скопление жидкости вокруг трансплантата, кровотечения и инфекции. В некоторых случаях требуется аспирация экссудата под контролем УЗИ.
При неблагоприятном исходе наблюдается отторжение пересаженной поджелудочной железы. В этом случае орган начинает набухать. При проведении исследования с помощью УЗИ его практически невозможно определить, так как он имеет очень размытые границы. Для подтверждения процесса отторжения может потребоваться проведение биопсии через цистоскоп.
Прогноз после операции по трансплантации
Согласно статистике, выживаемость в 2 года у переживших пересадку органа от донора-трупа составляет 87%. На степень благоприятности исхода такой трансплантации оказывает влияние множество факторов, в том числе состояние здоровья и возраст донора-трупа на момент операции, совместимость тканей, гемодинамический статус больного, а также функциональное состояние трансплантата во время пересадки. Пятилетняя выживаемость при проведении трансплантации поджелудочной железы составляет не более 50%.
При пересадке части органа от живого человека годичная выживаемость составляет около 86%. В то же время в долговременной перспективе прогноз более благоприятен, так как полное восстановление наблюдается примерно у 38% людей. В настоящее время проводится трансплантация эмбриональных клеток и структур Лангерганса, взятых у донора-трупа. Такие вмешательства оказывают положительный эффект на непродолжительное время. Однако подобные трансплантации являются более безопасными для пациентов.
В начале отторжения органа в послеоперационный период исход, как правило, неблагоприятен. В этом случае остановить процесс крайне сложно. Обычно гибель пациентов наблюдается в течение нескольких дней, а иногда недель. Больной должен в полной мере осознавать степень риска проведения подобной процедуры, так как трансплантация поджелудочной железы может стать причиной смерти пациента.
Источник
- 16 Июля, 2018
- Эндокринология
- Наталья Балагурова
Когда требуется пересадка поджелудочной железы, а в каких случаях достаточно простого лечения, решать только врачам, но в последние годы доктора рекомендуют пройти эту операцию при все более широком списке заболеваний.
Конечно, трансплантация органа представляет собой серьезное, сложное и дорогостоящее медицинское мероприятие, но оно позволяет минимизировать неприятности, связанные с некорректным функционированием органа.
Поджелудочная железа не работает: последствия
Если орган в силу заболевания не может нормально функционировать, последствия могут быть самыми тяжелыми, вплоть до получения инвалидности. В крайних случаях есть вероятность летального исхода. В целях предотвращения такого негативного развития событий производится пересадка поджелудочной железы при сахарном диабете, панкреатите и других тяжелых заболеваниях.
Операция довольно сложна технически, поэтому доступна не во всякой клинике. Она требует наличия наиболее современного оборудования, а врач должен обладать высокой квалификацией.
Операции: где и как?
Еще несколько десятилетий тому назад пересадка поджелудочной железы в России производилась в совсем небольшом числе клиник – можно было пересчитать по пальцам одной руки. Это были экспериментальные случаи, позволявшие накапливать опыт, но без эффективной систематизации и наработки теоретической, практической базы.
Наиболее важные и полезные сведения об особенностях трансплантации островковых клеток были получены в ходе исследований и экспериментов, поставленных в лучших американских, европейских клиниках. Важно отметить вклад в эту область израильских врачей. Статистика утверждает, что в наше время распространённость операции – порядка тысячи случаев в год. Операция по пересадке поджелудочной железы при диабете доступна и в России, и в некоторых других странах СНГ.
Показания к оперативному вмешательству
При сахарном диабете трансплантация поджелудочной железы проводится только при разрешении лечащего врача, предварительно берущего у пациента анализы для выявления особенностей патологии. Перед вмешательством важно пройти максимально полное обследование, чтобы операция не привела к ухудшению ситуации. Нужно понимать, что иногда подобный метод не применим в принципе. Что-то зависит от специфики нарушения здоровья, но многое определяется возрастом, общим состоянием.
Перед пересадкой поджелудочной железы сперва проводят лабораторное, инструментальное диагностирование. Пациент посещает гастроэнтеролога, терапевта, а также консультируется у врачей, специализирующихся на узких областях. Необходимы заключения кардиолога, стоматолога, женщинам придется пройти гинеколога.
Готовимся к операции: что и как исследуют?
Прежде чем делать пересадку поджелудочной железы, нужно получить полное представление о неполадках в организме больного. На помощь приходит ультразвуковое исследование. Проверяют кровеносную систему, брюшную полость. Индивидуально могут назначить контроль других органов.
Для оценки состояния организма берут анализы мочи, крови, в том числе серологический, биохимический, уточняют группу крови. Необходимо снять ЭКГ и снимок груди рентгеновским аппаратом. Непосредственно перед пересадкой поджелудочной железы выявляют степень совместимости тканей донора, реципиента.
Операция и диабет
По показаниям могут сделать пересадку поджелудочной железы, когда определен вторичный диабет. Заболевание провоцируется различными факторами, но наиболее частые инициаторы:
- панкреатит;
- онкология;
- гемохроматоз;
- синдром Кушинга.
Случается, функции поджелудочной железы страдают из-за некроза тканей. Его могут вызвать опухоль, воспаление. Впрочем, прибегают к трансплантации нечасто. Причина не только в технической сложности, но и в том, что цена на пересадку поджелудочной железы при сахарном диабете довольно высокая.
А когда нельзя?
Немало было случаев, когда пациенты, располагающие нужными финансами, все равно не могли позволить себе операцию. Причина в противопоказаниях. Например, категорически нельзя делать трансплантации при некоторых формах ишемии сердца, атеросклероза, а также при кардиомиопатии. У некоторых больных сахарный диабет вызывает необратимые осложнения, перекрывающие возможность трансплантации.
Нельзя пересаживать поджелудочную железу, если человек страдает наркотической или алкогольной зависимостью, если диагностирован СПИД. Ряд психических заболеваний – также категорические противопоказания к проведению операции.
Пересадка: какая бывает?
Хотя методика относительно молодая, известно несколько видов трансплантации. В некоторых случаях необходима пересадка органа полностью, но иногда достаточно лишь пересадить хвост или иной элемент тела железы. В некоторых случаях делают комплексную трансплантацию, когда кроме поджелудочной железы вмешательство проводят на двенадцатиперстной кишке. Ряд пациентов нуждается в бета-клетках, культуру которых вводят в вены (островки Лангерганса). Правильно выбранный вид операции и качественное исполнение всех этапов дают высокую вероятность восстановления всех функций поджелудочной железы.
Выбор в пользу конкретного варианта делают, взяв анализы и тщательно изучив результаты. Многое зависит от того, насколько сильно железа уже пострадала от диабета, а что-то определяется состоянием человеческого организма в целом.
Как это проходит?
Трансплантация начинается с подготовительного этапа. Обязателен общий наркоз. В некоторых особенно сложных случаях операция затягивается надолго, но многое зависит от квалификации хирурга и слаженной работы бригады анестезиологов. Самыми сложными считают случаи, когда операция требуется срочно.
Для трансплантации органы получают у недавно скончавшихся людей. Доноры должны быть молодыми, единственная приемлемая причина смерти – мозговая. Можно брать железу из тела человека, дожившего не более чем до 55 лет, здорового в момент смерти. Недопустимо брать орган, если при жизни донор болел некоторыми формами атеросклероза, диабетом. Также нельзя получать трансплантационный материал, если в донорской брюшной области диагностировали инфекцию, было известно, что поджелудочная железа получила травму, воспалилась.
Особенности операции
Получая органы, изымают печень, кишку, затем выделяют нужные элементы, консервируют прочие ткани. Врачи пользуются специализированными веществами «ДюПонт», «Виспан». Орган и раствор помещают в медицинскую емкость и хранят при довольно низкой температуре. Срок использования – 30 часов.
Среди больных диабетом наилучшие прогнозы у тех, кому одновременно пересаживают почки и поджелудочную железу. Правда, это довольно дорого и затратно по времени. До начала операции делают анализ на совместимость, проверяя, насколько вероятно, что ткани донора приживутся у реципиента. При выборе несовместимых тканей высока вероятность отторжения, что может привести к серьезным последствиям вплоть до летального исхода.
Организационные и финансовые моменты
Наилучший вариант – это тщательное планирование трансплантации заранее. Если организовать срочную операцию, высока вероятность осложнений, поскольку не получится нормально подготовить пациента, оборудование, органы для трансплантации.
Во многом минимизировать сложные стороны медицинского вмешательства можно, если располагать большим бюджетом. Это позволяет обратиться к наиболее профессиональным, опытным хирургам, а также гарантировать себе высококлассную реабилитацию. Наилучшее решение – сотрудничество со специализированным центром, занимающимся пересадкой тканей. Такие центры в последние несколько лет открыли и в России, странах СНГ. Традиционно высокий уровень качества у операций, проводимых в специализированных клиниках Америки, Израиля, Европы.
Реабилитация, прогноз
Курс реабилитации после любой трансплантационной операции длится очень долго, поджелудочная железа – не исключение. При проведении хирургического вмешательства при диагностированном сахарном диабете плохое состояние организма – еще один фактор, замедляющий процессы регенерации. Пациенту назначают курс медикаментозной поддержки, включающий препараты, влияющие на иммунитет, а также ряд медикаментов против симптомов, подбираемый с учетом особенностей конкретного случая. Врачи выбирают лекарственные средства так, чтобы не мешать органу приживаться. По прошествии определенного времени в клинике реабилитационный курс продолжают в домашних условиях.
Статистика гласит, что 2-летняя выживаемость достигает 83 %. Результат во многом зависит от состояния трансплантируемого органа, возраста, здоровья донора перед смертью, от степени совместимости тканей. Сильное влияние оказывает гемодинамический статус, то есть насколько велики пульс, давление, гемоглобин и другие показатели.
Альтернативные методы проведения операции
В последние годы активно развивают теорию возможности пересадки тканей от живых доноров. Опыт подобных хирургических вмешательств довольно маленький, но имеющиеся результаты позволяют предполагать, что методика исключительно перспективная. Годовая выживаемость пациентов – 68 %, а десятилетняя – 38 %.
Еще один вариант – введение в вену клеток бета-клеток, то есть островков Лангерганса. Эта технология относительно малоизвестна, требует доработки. Ее основное преимущество – небольшая инвазивность, но на практике с имеющимися техническими возможностями реализация вмешательства довольно сложна. Один донор может быть источником малого числа клеток.
Довольно перспективным выглядит метод пересадки клеток, полученных у эмбриона. Предположительно, достаточно будет эмбриона на 16-20 неделе. Эта теория находится в стадии разработки. Уже точно известно, что железа со временем растет, продуцирует инсулин в том объеме, как это требуется организму. Конечно, это происходит не сразу, но период роста относительно короткий.
Сахарный диабет: особенности болезни
Первый тип сахарного диабета спровоцирован невозможностью поджелудочной железы продуцировать инсулин. Это объясняется деструктивными процессами в тканях органа и ведет к абсолютной недостаточности. Наиболее современные технологии позволяют регулярно проверять кровь и вводить инсулин, что существенно упрощает жизнь больных в сравнении с тем, какими методами удавалось компенсировать отсутствие инсулина еще десятилетие тому назад. И все же заболевание сопряжено с большими неприятностями, требует внимательного отношения к себе и регулярного контроля за качеством крови.
Чтобы облегчить состояние, больной должен следить за питанием, особенно за количеством поглощаемых углеводов. Важно также следить за качеством липидного обмена, проверять давление каждый день. Больной сахарным диабетом всегда находится под «домокловым мечом» гипогликемии, приступы которой опасны для жизни. Известно, что в России от сахарного диабета первого типа страдает не менее 300 000 больных, а число пациентов в Америке уже давно перевалило за миллион.
Трансплантация: как все начиналось?
Впервые поджелудочную железу пересадили в 1967 году. С тех пор и по сей день степень выживаемости при подобном хирургическом вмешательстве довольно низкая, хотя с годами становится лучше. Одним из прорывов в этой сфере стало применение иммуносупрессивных медикаментов, что позволило снизить частоту отторжения тканей. Практически самое главное оружие докторов против отторжения пересаженного органа – антилимфоцитарная сыворотка, эффективность которой официально доказана. Были изобретены и некоторые другие методики, которые, как предполагается, дают хорошие результаты, но точной информации и по сей день нет.
Источник
