Периампулярная зона поджелудочная железа

Лечение больных раком поджелудочной железы (РПЖ) является одной из важнейших проблем современной хирургической панкреатологии. Опухоли поджелудочной железы (ПЖ)занимают третье место в структуре злокачественных новообразований органов пищеварительного тракта, уступая по частоте лишь колоректальному раку и раку желудка [3, 6]. РПЖ наиболее часто регистрируют в возрасте от 50 до 70 лет. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. В настоящее время РПЖ является четвертой по значимости причиной смерти от опухолевых заболеваний в США и Западной Европе, что свидетельствует о необходимости усиления борьбы с этой патологией [7]. Ежегодно в США фиксируют около 28 000 новых случаев РПЖ. По данным американских авторов, из 2457 больных, обратившихся в их госпиталь с периампулярными опухолями, у 69% диагностирован РПЖ (87% — головка, 13% — тело и хвост) [1, 11].

Дооперационная диагностика РПЖ включает определение уровня онкомаркера СА-19-9, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и эндоскопические методы исследования [2, 4]. Несмотря на большой прогресс в разработке новых способов обследования, на момент обращения в стационар диссеминированную опухоль диагностируют в 60–65% случаев, местно-распространенную (не резектабельную) опухоль без отдаленных метастазов — в 20–30% и лишь в 10–20% случаев выявляют резектабельную опухоль [5, 8]. Поэтому объем хирургической резекции (R0, R1, R2) зависит от точности предоперационного и интраоперационного выявления опухоли, соответственно, прогноз лечения пациентов с РПЖ обусловлен стадией заболевания на момент установления диагноза. Полное удаление опухоли, так называемая радикальная резекция, на протяжении более 80 лет остается единственным методом радикального лечения больных РПЖ [1]. Уже прошло несколько лет, как стало очевидным, что проведение лишь хирургического вмешательства при РПЖ не позволяет получить удовлетворительные результаты. Дополнение хирургии химиолучевым лечением рассматривается как попытка повышения выживаемости [10].

При радикальных операциях 5-летнюю выживаемость регистрируют только у 3,0–5,1% больных, диаметр злокачественной опухоли у которых не превышает 2 см [9, 11]. Комплексный подход к лечению пациентов с РПЖ, сочетающий агрессивную хирургию со скрупулезным стадированием заболевания, применением химиотерапевтических и лучевых методов воздействия, позволил японским хирургам добиться повышения 3- и 5-летней выживаемости при II и III стадии рака до 50 и 25% соответственно [9].

Таким образом, поздние клинические симптомы РПЖ, отсутствие скрининговых схем обследования, сложности прямой лучевой визуализации опухолей, низкая резектабельность из-за высокой частоты местно-распространенного процесса или метастазирования, технические трудности самой операции, пока еще высокая частота послеоперационных осложнений (35–70%) и главное — неудовлетворенность отдаленными результатами придают этой проблеме высокую степень актуальности.

Целью работы было определить показания к различным видам оперативных вмешательств при РПЖ и опухолях периампулярной зоны.

Объект и методы исследования

Проанализированы результаты хирургического лечения больных РПЖ за последние 5 лет (с 2009 по 2014 г.). Всего было 478 пациентов, из них 282 (58,9%) мужчины и 196 (41,1%) женщин. Возраст больных варьировал от 40 до 88 лет, средний — 61,4 года. У 408 (85,3%) пациентов опухоль локализовалась в головке ПЖ, у 39 (8,1%) — в теле и хвосте ПЖ, в 31 (6,4%) случае диагностировано поражение периампулярной зоны.

Дооперационная комплексная диагностика включала определение уровня опухолеассоциированного карбогидратного антигена СА-19-9, УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ и эндоскопические методы исследования. Высокие показатели СА-19-9 отмечены у 72,2% больных (от 560 до 2400 Ед/мл). УЗИ проведено у всех пациентов, КТ с болюсным контрастным усилением — у 261 (54,6%) больного. Основными признаками РПЖ являлось выявление гиподенсного по отношению к паренхиме очага с нечеткими и неровными контурами (88%), билиарная и панкреатическая гипертензия (86,7%). При РПЖ чувствительность КТ составила 82,2%, специфичность — 97,1%, а точность диагностики — 95,3%.

Дооперационную верификацию опухоли проводили методом трепан-биопсии под контролем сонографа (263 манипуляции; при локализации в ПЖ) или эндоскопическим забором биоптата (53 манипуляции) при фиброгастродуоденоскопии. Информативность трепан-биопсии под контролем сонографа составила 93,4%, при эндоскопии — 26,4%. Интраоперационная трепан-биопсия без ультразвукового наведения (115 больных) была информативна в 63% наблюдениях. Дооперационная трепан-биопсия позволила у 6 пациентов установить метастатическое поражение ПЖ, у 4 — карциноид ПЖ, у 2 больных диагностированы апудомы ПЖ. У всех остальных пациентов выявлены аденокарциномы различного вида и дифференциации.

У 397 (83,0%) пациентов (при локализации опухоли в головке ПЖ и периампулярной зоне) заболевание было осложнено синдромом механической желтухи. Более чем у половины (59,0%) больных отмечали терминальную стадию желтухи, а уровень общего билирубина крови составлял 200–820 мкмоль/л. В 44 случаях механическая желтуха сочеталась с признаками дуоденальной непроходимости. При левостороннем поражении ПЖ осложнения в виде билиарной гипертензии не выявлены. Для определения объема операции и анализа результатов лечения больных РПЖ и периампулярной зоны придерживались TNM классификации Международного противоракового союза (International Union against Cancer; Pancreas 6th edition). 82,2% составляли пациенты с ІІІ–IV cтадией заболевания.

Результаты и их обсуждение

Объем оперативного вмешательства определяли по распространенности опухолевого процесса, возрасту больного, тяжести сопутствующей патологии, степени печеночно-почечной недостаточности. Виды выполненных операций представлены в таблице.

Таблица. Виды оперативных вмешательств при раке ПЖ и периампулярной зоны

Всего выполнено 478 оперативных вмешательств, из них 78 (16,3%) — радикальная панкреатодуоденальная резекция (ПДР), 39 (8,1%) — левосторонняя резекция ПЖ, в 361 (75,5%) случае произведены различные виды дренирующих вмешательств. Как свидетельствуют данные таблицы, малоинвазивная билиарная декомпрессия использована в лечении 80 (16,7%) больных с синдромом механической желтухи. Под контролем сонографа для наружного отведения желчи в 41 наблюдении выполнена чрес­кожно-чреспеченочная холангио­стома и 4 холецистостомы. В 35 случаях произведено эндоскопическое стентирование гепатикохоледоха. Одномоментное билиарное дренирование и морфологическая верификация опухоли под ультразвуковым наведением у 26 больных позволили снизить травматичность паллиативных вмешательств и выполнить их из мини-доступа. У 28 (5,8%) пациентов с диссеминированным процессом ПЖ и с предполагаемым сроком жизни менее 3 мес малоинвазивная билиарная декомпрессия явилась окончательным методом оперативного лечения (9 — чрес­кожно-чреспеченочных холангиостом, 19 — эндоскопических стентирований). У 113 лиц пожилого и старческого возраста с заболеванием III–IV стадии выполнены наименее травматичные операции: в одном случае — лапароскопическая холецистогастростомия, а в 112 — холецистогастростомия из небольшого (3–6 см) параректального доступа (Спасокукоцкого — Лахея) в правом подреберье.

При местно-распространенном нерезектабельном раке головки ПЖ в 150 случаях сформированы холедоходуодено- и гепатикоэнтеро­анастомозы. В изучаемой группе больных признаки желчной гипертензии сочетались с дуоденальной непроходимостью, в связи с чем в 42 случаях гепатикоэнтероанастомоз дополнен впереди­ободочным гастроэнтеро­анастомозом. Основным критерием в определении нерезектабельности опухоли головки ПЖ являлась взаимосвязь ее с верхними брыжеечными сосудами, инвазия в печеночную артерию и чревный ствол. В 21 случае при терминальной стадии желтухи и явлениях печеночной недостаточности в предоперационный период одновременно с трепан-биопсией выполняли чрескожную чреспеченочную холецисто-/холангиостомию (n=16) или эндобилиарное стентирование (n=5) с адекватной предоперационной подготовкой, что дало возможность верификации диагноза и выполнения операции в период без желтухи.

При локализации опухоли в теле или хвосте ПЖ (n=39) выполняли стандартные левосторонние резекции ПЖ. При вовлечении в процесс селезеночных сосудов (n=12) операции дополнены спленэктомией.

Нами впервые разработана операция РЧТА при неоперабельной опухоли головки ПЖ с помощью аппарата «RITA MEDICAL SYSTEMS». Всего выполнено 18 подобных хирургических вмешательств. Показаниями к проведению РЧТА были: опухоль головки ПЖ 3,0 см и более, степень операционного риска выше 3-го класса по классификации АSА (American Society of Anesthesiologists), отказ больного от ПДР.

После верхнесрединной лапаротомии, мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру вместе с опухолью, холецистэктомии производили пересечение гепатикохоледоха, резекцию перешейка/тела ПЖ на протяжении 3–5 см, перевязку и пересечение а. gastroduodenalis (для деартериализации зоны опухоли). После чего через культю главного панкреатического протока под контролем УЗИ в опухоль вводили зонд-электрод «StarBurst VXL» с раскрытием последнего в пределах опухолевого процесса. Абляцию проводят в течение 10 мин с контролем температурного режима в пределах 110 °С. После абляции проксимальную культю ПЖ ушивают, а при возможности перитонизируют брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Восстановительный этап операции выполняют путем формирования панкреатоэнтеро- и гепатикоэнтероанастомоза на петле тощей кишки, отключенной по Ру.

Радикальная операция по удалению опухоли выполнена у 78 (17,7%) больных при локализации образования в головке ПЖ, в том числе с опухолью большого сосочка двенадцатиперстной кишки и терминального отдела холедоха (5 пациентов).

Абсолютным противопоказанием к ПДР являлось наличие отдаленных метастазов, в том числе канцероматоза брюшины, опухолевого поражения корня брыжейки и/или висцеральных артерий (верхней брыжеечной артерии, чревного ствола или печеночной артерии), тяжелых сопутствующих заболеваний. Опухолевое поражение портоспленомезентериального венозного конфлюенса не рассматривается как противопоказание к радикальной резекции ПЖ.

Объем лимфаденэктомии при ПДР соответствовал классификации Сastelfranco (1999 г.) и включал стандартную и радикальную лимфаденэктомию (стандартная — 69, расширенная — 11). У всех больных ПДР выполняли по методике Whipple с формированием панкреатоэнтеро- (конец в бок), гепатикоэнтеро- и гастроэнтероанастомозов на единой ретроколярной петле тонкой кишки. Выбор лечебной тактики у пациентов с инвазией опухоли в сосуды зависел от распространенности опухолевого процесса и возможности R0 резекции. В 6 случаях при вовлечении в процесс верхней брыжеечной вены (ВБВ) выполнена резекция ВБВ с реконструкцией венозного портоспленомезентериального конфлюенса. Резекция и венозная патч-пластика — 1, сегментарная резекция с перевязкой селезеночной вены и первичный анастомоз — 2, сегментарная резекция ВБВ c протезированием синтетическим протезом — 2, краевая резекция ВБВ — 2 случая.

При паллиативных операциях основным осложнением была несостоятельность билиодигестивных анастомозов: 27 (7,4%) — с развитием желчного затека, перитонита — 11 (3,0%). При левосторонних резекциях ПЖ у 2 больных сформировался наружный панкреатический свищ (закрылся на фоне консервативного лечения) и у 4 пациентов образовались постнекротические кисты, что в 2 случаях привело к повторному оперативному вмешательству.

Нами отмечены следующие послеоперационные осложнения (по классификации Clavien — Dindo): легкой степени — 32 случая, тяжелой — 7. Несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза определяли на основании критериев Международной группы по изучению недостаточности панкреатических анастомозов (International Study Group on Pancreatic Fistula — ISGPF) — тяжесть А–С; степень тяжести гастростаза (А–С) по критериям Международной группы по изучению гастростаза (International Study Group of Pancreatic Surgery — ISGPS).

Частота осложнений после радикальных ПДР составила 67,9%, что существенно выше по сравнению с дренирующими операциями — 9,7%. Наиболее частым осложнением после ПДР была несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза (тип А и В по ISGPF) — 27 (34,6%) больных, послеоперационный гастростаз — 18 (23,0%), несостоятельность гепатикоэнтеро­анастомоза — 9 (11,5%), внутрибрюшной абсцесс — 3 (3,8%), пневмония — 7 (8,9%), острый послеоперационный панкреатит — 5 (6,4%), наружный тощекишечный свищ — 2 (2,5%), кровотечение в области операции — 4 (5,1%), панкреонекроз — 3 (3,8%). Повторные операции при вышеперечисленных осложнениях произведены в 4 случаях, у 3 больных с послеоперационными абсцессами выполнено их дренирование под контролем УЗИ. Остальные осложнения не требовали повторных оперативных вмешательств.

Летальность после ПДР составила 4 (5,1%) пациента. Причинами летальных исходов явились: кровотечение в области операционной раны — 2 больных, панкреонекроз — 1, мезентериальный тромбоз — 1.

После паллиативных операций умерло 6 (1,6%) больных. Причинами летальных исходов были панкреонекроз — 1, желчный перитонит — 1, острая печеночно-почечная недостаточность — 3, острая сердечно-сосудистая недостаточность — 1 больной. После РЧТА умер 1 больной с печеночно-почечной недостаточностью.

Выводы

1. Выбор способа и объема оперативного лечения при РПЖ зависит от локализации опухоли и требует дооперационного стадирования заболевания на основе современных методов визуализационной диагностики, а также с возможностью их использования для билиарной декомпрессии перед основным этапом операции.

2. В настоящее время хирургическое лечение РПЖ остается единственным радикальным лечебным вариантом при данной патологии, а предложенная методика РЧТА рака головки ПЖ может дополнить арсенал известных оперативных вмешательств и требует в дальнейшем изучения клинической эффективности.

Список использованной литературы

1. Дронов А.И., Крючина Е.А., Добуш Р.Д. (2011) Комплексное лечение рака поджелудочной железы. Український журнал хірургії, 4 (13): 20–24.

2. Щепотин И.Б., Лукашенко А.В., Колесник Е.А. и др. (2011) Рак поджелудочной железы: критерии резектабельности. Клин. онкол., (4 (4)): 65–71.

3. Захарова О.П., Кубишкин В.А., Кармазановский Г.Г. (2012) Протокол КТ-исследования при оценке резектабельного рака поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 8: 44–50.

4. Забежинский Д.А. (2006) Комбинированное лечение больных резектабельным раком поджелудочной железы: дис…. канд. мед. наук: спец 14.00.27. «хирургия». Москва. 211 с

5. Недолужко И., Старков Ю., Шишкин К. и др. (2009) Хирургические методы лечения абдоминального болевого синдрома при нерезектабельном раке поджелудочной железы. Хирурия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 12: 53–59.

6. Ettle O., Post S., Neuhaus P. et al. (2007) Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer, a randomized controlled trial. Jama, 297: 267–277.

7. Ishikawa O. (1996) Surgical technique, curability and postoperative quality of life in an extended pancreatectomy for adenocarcinoma of pancreas. Hepatogastroenterol, 43: 320–325.

8. Jemal A., Siegel R., Ward E. et. al. (2009) Cancer Statistics. CA Cancer J. Clin. 705 p.

9. Machado M.A., Surjan R.C., Nishinari K. et. el. (2009) Iliac-hepatic arterial bypass for compromised collateral flow during modified Appleby operation for advanced pancreatic cancer. Eur. J. Surg. Oncol. 956 p.

10. Alrawashdeh W., Kocher H. (2010) Pancreatic Cancer. Clin. Evid., 54. 409 p.11. Ramesh H. (2010) Management of pancreatic cancer: current status and future directions. Indian J. Surg., 72: 285–289.

Адреса:
Отарашвили Кахабер Нодариевич
69005, Запорожье, ул. Победы, д. 93, кв. 10
ГЗ «Запорожская медицинская академия
последипломного образования МЗ Украины»
Тел.: (0612) 1315-41.
E-mail: Kakhaber-o@yandex.ru