Плацента для поджелудочной железы

Поддержание жизни глубоко недоношенных детей – это необычайно трудная задача.

Современные технологии не могут даже близко подойти к тем условиям, которые создаются для ребенка природой внутри материнского тела, поэтому врачи лишь помогают детям выживать самостоятельно.

Исследователи из Мичиганского университета в США, Детской больницы Мотта и Лаборатории по изучению экстракорпорального кровообращения создали искусственную плаценту, осуществляющую экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), благодаря которой ребенку не нужно надеяться на недоразвитые легкие в первые недели жизни.

ЭКМО уже широко применяется в послеоперационный период для детей и взрослых с сердечной и дыхательной недостаточностью, однако искусственная плацента конструктивно отличается от нынешнего оборудования для ЭКМО и специально адаптирована для недоношенных детей.

Инновационная система обеспечивает эффективный газообмен без необходимости в механической вентиляции. Имитируя нормальную внутриматочную среду, искусственная плацента должна поддерживать рост и развитие ребенка до момента, когда он будет полностью готов к самостоятельной (постнатальной) жизни.

Технология была успешно опробована на глубоко недоношенных ягнятах, которых успешно поддерживали живыми на протяжении недели эксперимента. Следующим шагом будет длительное наблюдение за развитием животных после пребывания внутри искусственной плаценты.

Если результаты окажутся успешными, то за пару лет дело дойдет до клинических испытаний.

«Полная смена парадигм»

Несмотря на значительные достижения в неонатологии, смертность и риск долговременных проблем со здоровьем у глубоко недоношенных детей (до 24 недель гестации) остаются чрезвычайно высокими. Их слабый организм просто неприспособлен к жизни вне матки.

«Одна из самых больших трудностей с такими детьми заключается в недоразвитии легких, которые не выдерживают даже самые «нежные» техники искусственной вентиляции. Если легкие ребенка сильно недоразвиты, они не могут снабжать кислородом мозг, сердце и остальные органы – это катастрофа», — говорит доктор Джордж Мишалиска (George Mychaliska), руководитель проекта, директор Центра диагностики и лечения плода UM.

Проблему стали решать наиболее очевидным путем – создав вне материнского тела условия, максимально подходящие для дальнейшего развития ребенка. Хотя работы все еще находятся на раннем этапе, это настоящая революция. Авторы называют их «полной сменой парадигм» в неонатологии.

«Существует много полезных, спасительных технологий, однако они не разрабатывались специально для недоношенных детей, поэтому зачастую оказываются неэффективными или ведут к серьезным осложнениям», — говорят ученые.

После успешного эксперимента с ягнятами мичиганские ученые добились получения гранта в $ 2,7 миллиона от Национальных институтов здравоохранения США (NIH), который позволит им привлечь дополнительных специалистов и должен значительно ускорить исследования.

Конечная цель – в течение ближайших пяти лет доработать и испытать систему, которая полностью имитирует условия внутри матки и позволяет ребенку безопасно развиваться от 20-х недель гестации до полной физиологической зрелости.

Веры в успех амбициозного проекта добавляет тот факт, что в работе лаборатории участвует сам профессор хирургии Мичиганского университета Роберт Бартлетт (Robert Bartlett), известный миру как отец ЭКМО.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Препараты данной группы применяют для лечения сахарного диабета у беременных. К ним относятся препараты групп инсулина: инсулин для инъекций, суспензия цинк-ипсулина, суспензия протамин-цинк-инсулина, суинсулин и др., а также пероральные противодиабетические препараты — бутамид, букарбан (надизан, оранил), цикламид, хлоцикламид, глибутед (адебит) и др.

Инсулин является гормоном, который вырабатывается клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Имеет большую молекулярную массу (≈12 кДа). Данный препарат обладает специфической особенностью регулировать обмен углеводов в организме и является поэтому специфическим антидиабетическим средством. Первоначально полагали, что инсулин проникает через плаценту человека и экспериментальных животных в ограниченном количестве, а концентрация гормона в фетальной крови едва достигала 10—20% от максимальной концентрации инсулина в крови матери. Однако в дальнейшем исследованиями P. A. I. Adam и соавт. (1969), F. Haur и I. Bertrand (1974) и ряда других авторов было установлено, что плацента человека в физиологических условиях практически непроницаема для инсулина. Барьерные функции плаценты в отношении этого гормона обусловлены рядом факторов. Определенное значение имеет высокая молекулярная масса инсулина. Не меньшая роль принадлежит его протеолизу в плаценте благодаря наличию высокоспецифичных инсулиновых рецепторов. Инсулин (как любой полипептид) может вызывать образование соответствующих антител, которые обладают способностью проникать через плаценту и, по-видимому, принимают участие в гиперплазии инсулярного аппарата плода при сахарном диабете матери.

По данным Н. В. Кобозевой и Ю. А. Гуркина (1986), продукция инсулина поджелудочной железой плода начинается на 9-й неделе внутриутробного развития. В 17 нед беременности констатирована высокая концентрация фетального инсулина не только в крови, но и в амниотической жидкости. Инсулин плода в основном играет роль гормона роста, тогда как в материнском организме — обеспечивает оптимальный уровень глюкозы [Silman R. Е. et al., 1977].

Состояние плода и новорожденного при сахарном диабете матери достаточно подробно описано в литературе. Известно, что сахарный диабет матери довольно часто приводит к возникновению эмбрио- и фетопатий [Грязнова И. М„ Второва В. Г., 1985; Godel Е., 1979]. Диабетическая эмбриопатия характеризуется возникновением аномалий развития сердца и сосудов, щитовидной железы и почек, а также центральной нервной системы. Генез этих нарушений сложен и еще недостаточно изучен. Полагают, что относительно высокая частота аномалий развития плода обусловлена наследственными факторами, его гипоксией, а также гипогликемией, нередко наблюдающейся в ранние периоды онтогенеза. В период фетогенеза наиболее ярким проявлением нарушений развития плода служит его макросомия. Возникновение эмбрио- и фетопатии при сахарном диабете матери связано только с основным заболеванием, а не с его медикаментозной терапией, в частности введением инсулина. Напротив, своевременное и правильное назначение инсулина до наступления и во время беременности значительно снижает риск возникновения патологии плода и новорожденного. Клинические данные относительно состояния плода при сахарном диабете матери нельзя сопоставлять с результатами экспериментальных исследований, в которых изучалось влияние инсулина на эмбрио- и фетогенез. Так, в опытах на беременных мышах и кроликах Н. Smithberg (1956), К. Brinsmade (1956) удалось индуцировать аномалии развития центральной нервной системы, скелета и других органов плода под влиянием высоких доз инсулина, введенного в период органогенеза. Таким образом, следует полагать, что применение инсулина для лечения сахарного диабета у матери не только безопасно для плода вследствие выраженных барьерных функций плаценты в отношении этого гормона, но и является единственно эффективным методом терапии этого заболевания при беременности и действенным способом профилактики диабетических эмбрио- и фетопатий.

В противоположность инсулину лечение беременных с сахарным диабетом пероральными антидиабетическими препаратами противопоказано из-за их тератогенного действия. Эти препараты (бутамид, хлорпропамид и др.) активно проникают через плаценту и оказывают повреждающее действие на плоды экспериментальных животных [Miller D. et al., 1962; Schafer E. L„ Buchholz R., 1974]. Хотя в литературе отсутствуют прямые указания на тератогенность пероральных антидиабетических препаратов у человека, использовать эти медикаментозные средства для лечения сахарного диабета у беременных не рекомендуется.

Панкреатит — полиэтиологичное заболевание с воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы.

Эпидемиология

Острый панкреатит встречается редко, его частота составляет около 1:4000. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще во второй половине беременности.

Обострение хронического панкреатита возникает примерно у 1/3 беременных. В I триместре часто совпадает с ранним токсикозом.

Классификация

Различают острый и хронический панкреатит.

Этиология и патогенез

Развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения, препятствующие оттоку панкреатического сока, но и гормональные изменения, свойственные беременности. Фоном для развития панкреатита являются инфекционные заболевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и ЖКТ, холециститы, ОПГ-гестозы.

Клинические признаки и симптомы

При остром панкреатите беременные жалуются на появление болей в эпигастральной и околопупочной областях, в 50% случаев иррадиирующих в спину, ухудшение общего состояния, плохой аппетит, бессонницу. В 75% случаев возникают тошнота и рвота. Со временем рвота может приобретать мучительный, неукротимый характер. Повышается температура тела. Появляется вздутие живота, большей частью по ходу поперечной ободочной кишки.

У 40% больных появляется желтушность кожных покровов и склер. Иногда отмечаются неврологические симптомы, головная боль, спутанность сознания. Язык становится сухим, с налетом. На коже могут появиться высыпания, кровоизлияния, васкулиты. Пульс урежается, АД снижается.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При остром панкреатите, как и при обострении хронического панкреатита, при пальпации живота отмечается зона болезненности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы и резистентность передней брюшной стенки, наиболее выраженные в верхнем отделе, также возможно появление мышечной защиты.

Помогают в диагностике панкреатита лабораторные исследования. В клиническом анализе крови при остром панкреатите выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышается гематокрит. При хроническом панкреатите показатели клинического анализа крови могут оставаться нормальными. Данные лабораторных исследований сопоставляют с результатами клинического наблюдения за беременными.

О тяжести заболевания может свидетельствовать развитие гипергликемии и гипокальциемии.

Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности амилазы и липазы в крови и моче. Повышение уровней амилазы и липазы сыворотки крови при остром панкреатите происходит в первые сутки и сохраняется в течение 3— 7 суток. Исследование липазы технически более сложное, чем определение суммарной амилазы, но обладает более высокой чувствительностью и специфичностью. Однако необходимо учитывать, что при беременности уровень амилазы крови может быть повышен и в отсутствии патологии поджелудочной железы. При хроническом панкреатите повышение уровня ферментов в крови или моче наблюдается редко.

Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводят копрологическое исследование.

Обязательным является проведение УЗИ поджелудочной железы. При остром панкреатите с помощью УЗИ можно обнаружить признаки отека поджелудочной железы, скопление жидкости, а также желчные конкременты, расширение общего печеночного протока вследствие нарушения оттока желчи. УЗИ при хроническом панкреатите позволяет оценить размеры поджелудочной железы, расширение и неровность контура, псевдокисты.

Дифференциальный диагноз

Повышение амилазы крови наблюдается не только при панкреатите, но и при нормально протекающей беременности, почечной недостаточности, паротите, заболеваниях ЖВП, перфорации язвы.

Диагностика острого панкреатита у беременных представляется трудной. Необходимо дифференцировать острый панкреатит от преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, мочекаменной болезни, острого холецистита.

Клинические рекомендации

Лечение проводят только в условиях хирургического стационара.

Лечение острого панкреатита начинают с исключения питья и питания, эвакуации желудочного содержимого (через нос тонким зондом), назначают спазмолитики и анальгетики.

Для восстановления водно-электролитного баланса под контролем содержания в плазме крови натрия, калия, кальция, хлора вводят полиионные растворы (0,9% раствор хлорида натрия, натрия хлорид/кальция хлорид/калия хлорид и др.).

Для борьбы с интоксикацией используют поливидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту с 10% или 20% раствором декстрозы (под контролем содержания глюкозы в крови). Под контролем рН крови вводят 4% раствор натрия бикарбоната. Для снятия отека поджелудочной железы используют 1% раствор калия хлорида. Для улучшения микроциркуляции используют декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000.

Инфузионная терапия проводится под контролем гематокрита, суточного (почасового) диуреза с учетом потери жидкости с рвотой и дыханием. Через каждые 3 ч измеряется АД и температура; при температуре свыше 38о С вводят жаропонижающие ЛС: метамизол натрий, парацетамол. Назначают введение магния сульфата путем в/в капельного вливания.

Для борьбы с инфекцией беременным назначают антибиотики пенициллинового ряда и его синтетические аналоги (ампициллин). При тяжелом панкреонекрозе назначают антибиотики широкого спектра действия: цефазолин, карбенициллин.

Учитывая тяжесть состояния больных, назначают комплекс витаминов, белковые ЛС. Вводят ингибиторы ферментов поджелудочной железы.

Для снятия отека поджелудочной железы назначают диуретики (кроме тиазидных).

Лечение обострения хронического панкреатита такое же, как и острого панкреатита. Первые 3 суток соблюдают режим голода и жажды. Далее диета. В связи с истощением внешнесекреторной функции поджелудочной железы при нарушении пищеварения показаны ферментные ЛС, принимаемые во время еды в обычных дозах.

Оценка эффективности лечения

Показателями эффективности лечения являются уменьшение болей, снижение температуры, нормализация лабораторных показателей, прежде всего ферментов поджелудочной железы.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты при лечении ингибиторами фибринолиза наблюдаются сравнительно редко и в основном при в/в введении ЛС. К ним относятся головная боль, сонливость, головокружение, шум в ушах, слабость, диспепсия.

Ошибки и необоснованные назначения

Широко распространено использование при хроническом панкреатите ингибиторов протеаз. Тем не менее в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показана неэффективность этих ЛС.

При панкреатите нельзя назначать тиазидные диуретики.

Прогноз

При остром серозном панкреатите возможен благоприятный исход, при остальных формах высок процент перинатальной и материнской смертности (до 40%), что выше, чем у не беременных.

Хронический панкреатит не является противопоказанием для беременности.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов