Почечная недостаточность при раке поджелудочной железы
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Медицинский эксперт статьи
Почти у трети больных, страдающих онкологическими заболеваниями и попавших в ОРИТ, выявляют нарушение функции почек. При этом чаще всего, приблизительно в 80% случаев, наблюдают различные канальцевые дисфункции. В 10% случаев нефропатия проявляется тяжелой ОПН или ХПН, лечение которых подразумевает проведение заместительной почечной терапии.
[1], [2], [3]
Причины почечной недостаточности при раке
Нефропатия развивается вследствие различных операций, обширной кровопотери, применения нефротоксичных препаратов и специфических причин при онкологических заболеваниях:
- Оперативное вмешательство в объеме резекции единственной почки, или нефрэктомии — повышение функциональной нагрузки на оставшуюся почку.
- Резекция и пластика мочеточников, мочевого пузыря ведет к нарушению оттока и всасывания мочи из кишечника.
- Резекция и пластика нижней полой и почечной вен по поводу опухолевого тромбоза или опухоли забрюшинного пространства провоцирует тепловую ишемию во время операции и/или нарушения кровотока в послеоперационном периоде.
- Оперативное вмешательство, сопровождающееся обширной тканевой травмой, кровопотерей и нестабильной гемодинамикой, которая требует применения катехоламинов интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, способствует развитию нефропатии.
- Применение нефротоксичных препаратов (антибиотиков, декстранов и др ). Нефропатия проявляется в повышении уровня креатинина и мочевины (в 1,5-2 раза), снижении темпа диуреза до 25-35 мл/ч. Реже наблюдают умеренное повышение уровня К+, не превышающего 5,5-6 ммоль/л.
- Специфические причины нефропатии при опухолевых заболеваниях чаще всего связаны с обструкцией опухолью мочевыводящего тракта или крупных сосудов почек, нефротоксичным действием противоопухолевых лекарств и препаратов поддерживающего лечения, нарушениями электролитного и пуринового обмена в процессе противоопухолевого лечения, замещением почечной паренхимы опухолевой тканью, радиационным поражением почек.
Возможные причины почечной недостаточности, связанные с наличием опухолевого заболевания
| Причины, связанные с опухолью | Причины, связанные с противоопухолевым лечением | |
Преренальные | Гиповолемия и критическая гипотензия (кровотечение, экстраренальные потери жидкости при рвоте или диарее, экстравазация жидкости при полисерозите и т. п.) | Осложнения послеоперационного периода, приводящие к развитию шока |
Ренальные | Тубулоинтерстициальные нефриты (при гиперкальциемии и гиперурикемии) | Нефрэктомия или резекция единственной функционирующей почки |
Постренальные | Обструкция мочевыводящих путей опухолью (забрюшинные и тазовые опухоли рак простаты мочевого пузыря) | Нефролитиаз вследствие гиперкальциемии, |
В роли причин развития ОПН обычно выступают те же факторы, что и при нефропатии, но действующие в большей степени. Острый тубулярный некроз лежит в основе большинства случаев ОПН, в частности в 80% случаев заболевания, встречающегося в реанимационных отделениях. Причиной острой почечной недостаточности в 50% случаев выступает ишемическое, а в 35% токсическое поражение почек. Основная причина развития острого тубулярного некроза при сепсисе — выраженная почечная гипоперфузия.
[4], [5], [6], [7], [8]
Как развивается почечная недостаточность при раке?
Патофизиологическая основа острой почечной недостаточности при раке — локальные гемодинамические и ишемические нарушения, а также токсическое повреждение тубулярных клеток. В соответствии с этими нарушениями снижается скорость гломерулярной фильтрации как результат внутрипочечной вазоконстрикции со снижением гломерулярного фильтрационного давления, тубулярной обструкции, транстубулярной утечки фильтрата и интерстициального воспаления.
При тубулярном некрозе, как правило, через 2-3 нед почечная функция восстанавливается, уровни мочевины и креатинина прогрессивно уменьшаются клиническая картина.
Клиническая картина ОПН проявляется в повышении уровня креатинина и мочевины (более чем в 2-3 раза), повышении уровня калия в крови (более 6 ммоль/л), снижении темпа диуреза (менее 25 мл/ч).
Классификация
Нарушения функции почек, развивающиеся в послеоперационном периоде, классифицируют на две большие группы, которые определяют дальнейшую диагностическую и лечебную тактику в ОРИТ — нефропатия и острая почечная недостаточность при раке.
[9], [10], [11], [12], [13]
Диагностика почечной недостаточности при раке
Диагностике способствуют не только результаты клинического и инструментального обследования, но и данные, полученные в результате сбора анамнеза и анализа предшествующего лечения.
Диагностическая тактика при нефропатии включает в себя:
- проведение биохимического анализа крови (уровень мочевины и креатинина),
- анализ кислотно-основного состояния крови (pH и уровень электролитов),
- общий анализ мочи,
- определение клиренса креатинина (в качестве динамического показателя и для расчета доз препаратов),
- УЗИ почек (с оценкой состояния почечного кровотока, паренхимы и чашечно-лоханочной системы),
- бактериологическое исследование мочи (для исключения обострения хронического пиелонефрита).
[14], [15], [16], [17]
Показания к консультации других специалистов
Адекватная оценка причины острой почечной недостаточности, объема дополнительного обследования и эффективного лечения требуют согласованной работы специалистов по интенсивной терапии, нефрологов (определяющих объем нефрологического пособия и обеспечивающих заместительную почечную терапию) и онкологов. Однако менее половины случаев тяжёлой ОПН связано со специфическими (опухолевыми) причинами, в 60-70% случаев острой почечной недостаточности развивается вследствие шока и тяжелого сепсиса.
Лечение почечной недостаточности при раке
Основное условие успешного лечения нефропатии и ОПН у оперированных больных — устранение или минимизация максимально возможного количества причин, способствующих их развитию. Рассматривая тактику лечения острой почечной недостаточности, следует обратить внимание на темп прироста креатинина и калия, общее количество мочи и наличие клинических данных объемной перегрузки больного, т. е. угрозы ОЛ.
Немедикаментозное лечение
Интенсивная терапия острой почечной недостаточности, кроме консервативных методов, применяемых при нефропатии, включает экстракорпоральную детоксикацию. Выбор методики экстракорпоральной детоксикации, ее продолжительности и кратности зависит от клинической ситуации:
- изолированная ОПН — ГД,
- ОПН в составе ПОН, на фоне сепсиса, с присоединением ОРДС — ГДФ,
- преобладание перегрузки больного жидкостью (в том числе угроза ОЛ) — изолированная УФ.
Выбор между продленным или дискретным режимом экстракорпоральной детоксикации определяют в первую очередь тяжестью острой почечной недостаточности, а также состоянием систем гемостаза (гипокоагуляции, тромбоцитопении) и гемодинамики (потребность в катехоламинах, нарушения сердечного ритма).
Медикаментозное лечение
Основные моменты коррекции нефропатии в составе интенсивной терапии:
- Поддержание адекватного почечного кровотока достаточный ОЦК, перидуральная блокада.
- Улучшение реологических свойств крови (дезагреганты, низкомолекулярные гепарины).
- Назначение специфических растворов аминокислот и энтерального питания («-нефро», «-ренал»).
- Прием внутрь препаратов лактулозы, при возможности.
- Стимуляция диуреза по показаниям (фуросемид или осмотические диуретики).
Назначение допамина в так называемой «почечной дозе» (1-3 мкг/кгхмин) не приводит к снижению уровня креатинина, однако у большинства пожилых пациентов с атеросклерозом почечных сосудов вызывает увеличение темпа диуреза (возрастает водовыделительная функция), что немаловажно при проведении инфузионной терапии.
Коррекция ПОН, такой, как гипотензия, дыхательная и печеночная недостаточность, панкреатит, анемия (менее 8-8,5 г/дл), поскольку органная дисфункция усугубляет нефропатию и приводит к развитию ОПН.
Санация экстраренальных и почечных очагов инфекции.
Назначение нефротоксичных препаратов только в случае крайней необходимости.
Прогноз почечной недостаточности при раке
Длительность нефропатии обычно не превышает 5-7 сут, дальнейшее развитие клинической ситуации приводит либо к её разрешению, либо к развитию ОПН. По данным французского мультицентрового исследования, ОПН диагностируют у 48% септических пациентов с летальностью в этой группе 73%. Сепсис остается одной из основных причин развития ОПН, несмотря на значительные достижения в интенсивной терапии, летальность пациентов с данной патологией за последние десятилетия не изменилась, оставаясь очень высокой.
Важно знать!
Онкологические заболевания в полости рта являются достаточно распространенными и в последнее время их рост увеличился. Внешние загрязнители, качество питания и многие другие причины провоцируют ослабление нашей противоопухолевой защиты в организме.
Читать далее…
Источник
Рак поджелудочной железы – редкая форма рака, ею заболевают около 3-х процентов населения Земли. Смертность от рака поджелудочной железы все еще высока, несмотря на развитие онкологии.
По статистике, среди заболевших мужчин чуть больше, чем женщин. Вероятно, это связано с большой распространенностью вредных привычек среди мужчин.
У людей старше 60 лет риск приобретения рака поджелудочной железы выше. С возрастом в организме человека происходят: снижение механизма защиты от опухолей, нарушение процесса деления клеток, приобретение панкреатита или кисты.
К сожалению, симптомы многих видов рака не проявляются на начальных стадиях заболевания. Так и при раке поджелудочной железы пациенты приходят уже с запустившимися случаями.
Причины рака
Первостепенными причинами образования рака в поджелудочной железе считаются:
- Курение;
- Наследственность и мутация генов;
- Заболевания поджелудочной железы (панкреатит, сахарный диабет) и мочевыводящих путей;
- Питание.
Курение – это враг здоровья.
Курение вызывает развитие злокачественного рака в самых разных органах человека, в том числе поджелудочной железы. Канцерогены, выделяемые от курения, пагубно влияют на легкие, почки, печень, поджелудочную.
Ведущие клиники в Израиле
Существуют случаи, когда у заболевшего раком поджелудочной железы присутствовал мутированный ген р53 и K-ras, и в 90% случаев данный ген обнаруживался и у остальной семьи.
Воспаленные клетки от хронического панкреатита – отличная среда для развития и мутации клеток. Вероятность рака поджелудочной выше в 2 раза при хроническом панкреатите. Повышенный уровень глюкозы в связи с сахарным диабетом 2-ой степени также плохо влияют на поджелудочную железу. Цирроз печени, камни в желчном пузыре мешают очищению протоков поджелудочной железы, это приводит к застою секрета и далее к воспалению и склерозу.
Учеными исследуется вредное влияние на поджелудочную насыщенных жиров, кофе, алкоголя, простых углеводов, обработанного мяса, в него входят различные копчёности, мясо на гриле. Эти продукты разрушают паренхиму поджелудочной железы и ведут к застою ферментов и воспалению протоков.
Хронический панкреатит, кисты и аденома (доброкачественная опухоль) являются предраковым состоянием, так как они образуются в уже измененной ткани.
Классификация опухолей поджелудочной железы
Поджелудочная железа выполняет важные эндокринные и экзокринные функции, она вырабатывает гормоны инсулин, глюкагон и пищеварительные ферменты.
Поджелудочная железа образуется из железистой ткани, которая вырабатывает ферменты для пищеварения, и островки Лангерганса, они вырабатывают гормоны. В железистой ткани (паренхима) часто образуются опухоли.
Смотря на строение и локализацию, можно подразделить опухоль в поджелудочной железе на следующие виды:
В зависимости от гистологического строения в паренхиме поджелудочной образуются:
- Аденокарцинома – состоит из выводных протоковых клеток;
- Цистаденокарцинома – перерождается из кисты железы, чаще встречается у женщин;
- Плоскоклеточный рак – состоит из протоковых клеток, встречается редко;
- Ацинарно-клеточный рак – состоит из ацинарных клеток, похож на гроздья.
90 % случаев встречается именно аденокарцинома.
Если рак образуется в эндокринной части поджелудочной, то это могут быть инсулинома, глюкагонома, гастринома, в зависимости из каких эндокринных клеток преобразуются раковые клетки. Они становятся злокачественными в редких случаях.
Виды опухолей по локализации:
- В головке поджелудочной железы;
- В теле железы (карцинома);
- В хвосте поджелудочной железы.
Стадии развития опухоли в поджелудочной железе.
Первая стадия IA. Злокачественная опухоль небольших размеров, не более 2 см, за границы «поджелудков» не выходит. На первой стадии рак можно вылечить, но его обнаруживают в очень редких случаях.
Первая стадия IB. Опухоль становится более 2 см, находится в пределах органа. Распознать ее трудно.
Вторая стадия IIA . Опухоль наступает к желчному протоку и двенадцатиперстной кишке, лимфатические узлы не затрагивает.
Вторая стадия IIB. Распространение опухоли к регионарным лимфоузлам.
Третья стадия III. Опухоль быстро развивается, разрастается к желудку, селезенке. Проросла в крупные сосуды, с метастазами в печень.
Четвертая стадия IV. Опухоль распространилась по лимфатическим узлам, появились метастазы в отдаленных органах. Прогноз неутешителен.
Любые виды злокачественных новообразований, в том числе поджелудочной железы, распространяют метастазы. В основном, это происходит лимфогенным путем.
Метастазирование через кровь проходит в первую очередь в печень, легкие, кости. Метастазы в печени появляются почти у половины больных. При распространении метастазов в печень, кожа и белки глаз желтеют. Появляется неприятный запах изо рта, десны кровоточат. Скапливается жидкость в животе.
Симптомы проявления метастаз в легких — это одышка, сухой кашель и кровохарканье.
В костях, где присутствуют метастазы, появляется боль, при надавливании или постукивании боль усиливается.
При метастазах в почках изменяется цвет мочи, присутствуют примеси крови и белка.
При метастазах в головной мозг меняется личность, поведение становится неадекватным, больной не понимает речь, простые действия даются с трудом. Нарушаются функции органов чувств, походка становится шаткой, лицо приобретает асимметрию.
Видео — Рак поджелудочной железы
Симптомы
Развивающийся рак головки поджелудочной железы на первых стадиях проявляется не специфически. Со временем появляются признаки:
- Боль в животе. Чувствуется в области «под ложечкой» и одновременно в левом или правом подреберьях, боль усиливается ночью, легче становится в позе эмбриона, а при наклонах становится больнее;
- Болезненность вен. Образуются тромбы, из-за чего конечности приобретают синюшный цвет;
- Снижение массы;
- На ранних стадиях рака проявляется слабость, апатия, потеря трудоспособности, ощущение тяжести, вздутия живота после еды.
При дальнейшем увеличении опухоли начинают проявляться:
- Желтуха. Начинается с постепенным пожелтением белка глаз. Новообразование увеличиваясь, начинает давить на выводной проток и желчный путь, идущий к печени,
провоцирует усиление желтухи, от чего кожа становиться не желтой, а зеленовато-бурой; - Вследствие застоя желчи в желчных протоках происходит отложение желчи на коже, что провоцирует сильный зуд кожи;
- Цвет кала меняется, становиться светлым, моча — темной. Появляется тошнота, рвота;
- Больной теряет аппетит, выглядит истощенным, не хочет есть жиры и мясо. От этого масса тела еще больше снижается.
Не тратьте время на бесполезный поиск неточной цены на лечение рака
* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.
Если опухоль находится в теле или хвосте поджелудочной, то признаки следующие:
- Симптомы сахарного диабета: жажда и сухость во рту, учащенное мочеиспускание, особенно ночью;
- Симптомы, как у хронического панкреатита: боль в левом подреберье, понос, тошнота, понижение аппетита, похудение;
- Симптомы глюкагономы: больной теряет вес, кожа бледнеет, появляется дерматит, язык меняет цвет на ярко-красный, а в уголках рта появляются «заеды»;
- Симптомы гастриномы: боль после еды «под ложечкой», постоянный понос, кал становится жирным, зловонным.
Многие симптомы на ранних стадиях схожи с симптомами хронического панкреатита. При данных симптомах стоит проверить поджелудочную железу на наличие и панкреатита и 
на наличие рака. Если вы уже страдаете хроническим панкреатитом, то обследовать поджелудочную железу на наличие рака два раза в год, обязательно.
На четвертой стадии, помимо перечисленных симптомов, прибавляются симптомы в метастазированных органах. Организм отравляется раковыми клетками, он истощен, кожа приобретает бледный или желтоватый цвет. Боли не прекращаются, жидкость скапливается в брюшной области (водянка). Селезенка увеличена, становится больше 12 сантиметров, увеличивается печень и лимфоузлы. Из-за некроза жировой ткани под кожей образуются узелки. Нарушается свертываемость крови, и возникают тромбы.
Методы диагностики
В первую очередь проведение общего и биохимического анализов крови на определение анемии, лейкоцитоза, увеличение СОЭ. Так же 
надо определить снижено ли количество общего белка и альбумина, увеличение билирубина, щелочной фосфатазы, печеночных ферментов, панкреатической амилазы и альфа амилазы в моче и в крови.
Обязательно определение опухолевых маркеров СА-242 и СА-19-9. СА-19-9 выявляется уже при больших опухолях.
Диагностировать опухоль в поджелудочной железе можно с помощью:
- УЗИ. Лучше всего эндоскопическое, через желудок или двенадцатиперстную кишку. Поможет выявить рак маленьких размеров;
- КТ с контрастом;
- МРТ;
- Биопсии. Более точная считается тонкоигольная пункционная.
Очень важно проводить все вышеперечисленные методы диагностики, так как отличия панкреатита и рака поджелудочной несущественны.
Лечение
Часто рак поджелудочной обнаруживается на поздних стадиях и у больных преклонного возраста, подобрать подходящее решение довольно сложно. На запущенных стадиях опухоль прорастает в крупные сосуды и соседние органы, от этого полностью удалить опухоль невозможно. Без операции врачи дают 6 месяцев жизни.
Смертность после операции составляет около 35 %. Это связывают с частыми случаями осложнений после операций. Помимо удаления пораженного участка поджелудочной железы, удаляется также часть кишечника, желчный пузырь и его протоки. От большой нагрузки на организм плохо проходит регенерация, происходят разрывы швов, развиваются кровотечения и некроз железистой ткани.
Основной метод лечения рака является удаление опухоли хирургическим путем.
Но даже при полном удалении опухоли выживаемость не превышает одного года. В сочетании с химиотерапией продлить жизнь можно еще на полгода.
В случае хирургического вмешательства помимо пораженного участка поджелудочной удаляются: фрагмент двенадцатиперстной кишки и тощей кишки, желчный пузырь и дистальный участок желчного протока, антральный отдел желудка, лимфоузлы, клетчатка. Данная операция называется Операция Уиппла. Если поражен хвост и тело поджелудочной, то вместе с ними удаляются селезенка и желчный пузырь.
Полностью поджелудочную удаляют очень редко. Больной всю жизнь будет вынужден принимать ферментные лекарства и гормоны, вырабатываемые поджелудочной железой. Только 2% заболевших на поздних стадиях доживают до 5 лет.
Химиотерапия используются вместе с хирургическим удалением. Химиотерапию проводят одним действующим препаратом (монохимиотерапия) или несколькими (полихимиотерапия). Химиотерапия дает недолгую регрессию, но рецидив неизбежен. Последствия лечения рака химиотерапией: тошнота, рвота, потеря волос, интоксикация. От постоянных приступов тошноты, больному назначают лекарства останавливающие тошноту.
Лучевую терапию назначают как до операции по удалению опухоли, чтобы уменьшить ее размеры так и после, для устранения рецидивов. В случае неоперабельной опухоли лучевую терапию проводят для замедления роста опухолевых клеток. Продолжительность жизни с лучевой терапией, без операции составляет 12-13 месяцев.
На третьей и четвертой стадии проводятся только паллиативные операции. Удаляются метастазы, удаляется опухоль для уменьшения давления на органы, для обезболивания удаляются нервные окончания. Назначаются обезболивающие препараты. На четвертой стадии врач может выписать наркотические обезболивающие таблетки.
Основная причина смерти — развитая почечная и печеночная недостаточность от попадания метастаз в почки и печень.
Вне зависимости, на какой стадии развивается рак, больной должен соблюдать диету. Исключается жирная, жареная пища, копчености, консервы, алкоголь, кофе. Есть можно только легкоусвояемую пищу, дабы не перегружать поджелудочную железу.
Источник
