Поджелудочная железа диагностика в хирургии

Основные задачи обследования при подозрении на рак поджелудочной железы:

— установить диагноз с высокой степенью вероятности;

— определить или предположить стадию опухоли;

— предположить резектабельность опухоли и, соответственно, возможность радикальной или паллиативной операции.

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время практически ни один из методов клинического и инструментального обследования сам по себе не может исчерпывающе решить эти вопросы.

Результаты обследования должны позволить разделить больных раком поджелудочной железы на 3 группы:

1) пациенты с распространённой опухолью и/или отдалёнными метастазами, у которых возможны лишь паллиативные хирургические вмешательства;

2) пациенты с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов и сомнительной резектабельностью;

3) пациенты, которых можно оперировать радикально.

Ниже приведён алгоритм (рис. 58-1), принятый в большинстве учреждений, специализированных на хирургии рака поджелудочной железы. Эта схема достаточно проста, её основу составляет клиническое подозрение на данное заболевание. Поистине подозрение — ключ к распознаванию.

Рис. 58-1. Алгоритм диагностики и лечения рака поджелудочной железы.

Ультразвуковые методы

остаются наиболее доступными и достаточно информативными в первичной диагностике рака поджелудочной железы. При их использовании необходимо учитывать следующие положения:

— чрескожное исследование в В-режиме в реальном времени может быть лишь скрининговым методом, с которого начинают обследование больного;

— дуплексное сканирование с использованием режимов цветового допплеровского картирования или энергии отражённого допплеровского сигнала позволяет оценить взаимоотношения структур обследуемой области с сосудами, степень вовлечения в процесс или интактность прилежащих магистральных сосудов системы воротной вены, нижней полой вены, а также аорты и её ветвей;

— дуплексное сканирование или исследование в В-режиме в сочетании с использованием двуокиси углерода (микропузырьков СО2) в качестве контрастного вещества позволяют оценить кровоток внутри опухоли для уточнения характера очагового поражения.

К прямым признакам рака поджелудочной железы при исследовании в В-режиме относят солитарныq очаг или полость неоднородной плотности с линией демаркации между опухолью и паренхимой поджелудочной железы (рис. 58-2). Опухолевая перестройка паренхимы поджелудочной железы — основной прямой признак опухоли. Перестройка в зоне поражения вызывает изменение интенсивности отражения эхосигналов от опухоли (от пониженной до повышенной эхогенности).

Рис. 58-2. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме при солидной опухоли головки поджелудочной железы: PANCR — поджелудочная железа; DP — расширенный главный проток поджелудочной железы; TUMOR — опухоль.

Возможность ультразвуковой диагностики опухоли зависит от её локализации и размеров. Опухоли головки и тела железы определяют на более ранних стадиях, поскольку эти отделы более доступны при исследовании. При использовании приборов с высокой разрешающей способностью удаётся визуализировать опухоли размером 1-2 см и более (рис. 58-3).

Рис. 58-3. Ультразвуковая сканограмма солидной опухоли головки и тела поджелудочной железы в В-режиме: TUMOR — опухоль; Н — общий жёлчный проток; DP — главный проток поджелудочной железы.

Опухоли хвоста поджелудочной железы на ранней стадии трудно визуализировать из-за особенностей расположения этого отдела органа. При раке больших размеров, особенно при локализации в теле и/или хвосте границы, опухоли могут быть нечёткими из-за инфильтрации окружающих тканей или панкреатита. В зависимости от величины опухоли размеры железы могут оставаться неизменёнными либо увеличенными.

Косвенными признаками

опухоли головки поджелудочной железы могут быть: расширение проксимальных участков жёлчных протоков, увеличение жёлчного пузыря, изменения в печени, характерные для холестаза. Кроме того, могут возникать дилатация протоков железы дистальнее уровня обструкции, появление очагов панкреатита и жирового некроза.

При локализации рака в области крючковидного отростка диагностика всегда трудна. В этой ситуации характерна дилатация общего жёлчного протока, главного панкреатического протока и развитие желтухи на поздней стадии заболевания. Ещё одна особенность опухоли такой локализации — визуализация её кпереди от брыжеечных сосудов.

Кроме непосредственной диагностики рака поджелудочной железы важна оценка его распространённости. О распространении опухоли за пределы поджелудочной железы свидетельствуют признаки роста опухоли в сосуды и состояние лимфатических узлов в области гепатодуоденальной связки, в парапанкреатическом пространстве и по ходу висцеральных артерий, аорты и нижней полой вены. О поражении печени свидетельствуют обнаруженные в ней метастазы. При развитии портальной гипертензии или обсеменении опухолью брюшины выявляют асцит, который легко обнаруживают при УЗИ. Дуплексное сканирование магистральных сосудов в гепатопанкреатодуоденальной зоне позволяет оценить их вовлечение в опухолевый процесс по состоянию просвета (рис. 58-4), а также характеру кровотока.

Рис. 58-4. Ультразвуковая ангиография — взаимоотношение опухоли головки поджелудочной железы с конфлюенсом воротной вены: TUMOR — опухоль; VP — воротная вена; VMS — верхняя брыжеечная вена; стрелками указана область инвазии.



Эндоскопическое ультразвуковое исследование — разновидность стандартного чрескожного исследования с применением высокочастотного ультразвукового эндоскопического датчика, который вводят через пищевод. Расположение зхоэндоскопа в нижнегоризонтальном, вертикальном отделах и луковице двенадцатиперстной кишки, а также в средней и верхней трети тела желудка позволяет получить качественное изображение панкреатобилиарной зоны. Такое приближение датчика к исследуемой зоне даёт возможность детально исследовать структуру железы, включая главный её проток, жёлчные пути от большого сосочка двенадцатиперстной кишки до слияния жёлчных протоков, жёлчный пузырь, прилежащие к поджелудочной железе магистральные сосуды, состояние панкреатических лимфатических узлов, а также надпочечники, частично почки и селезёнку.

Особо важно, что такое исследование позволяет диагностировать солидные опухоли поджелудочной железы размером 5 мм и более. Такой способностью не обладают другие широко используемые методы.

Высокой диагностической информативностью обладает ультразвуковое внутрипротоковое исследование поджелудочной железы. Для его выполнения используют датчики с частотой излучения 20-30 МГц наружным диаметром 3,5-6,0 French. Датчик вводят ретроградно, транспапиллярно, что позволяет визуализировать панкреатический проток и прилежащие ткани поджелудочной железы в радиусе 10 мм.

Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем ультразвукового датчика в ряде случаев позволяет решить важную диагностическую задачу — верифицировать характер морфологических изменений в железе. Однако здесь всегда следует принимать во внимание довольно большую частоту ложноотрицательных результатов. Тем не менее такая биопсия необходима больным с нерезектабельными опухолями перед проведением химиолучевой терапии.

КТ, особенно в режиме спирального сканирования, в последние десятилетия стала «золотым стандартом» диагностики протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и её дифференциальной диагностики с воспалительными процессами. Чувствительность метода — 90-99%. При внутривенном контрастном усилении аденокарцинома поджелудочной железы обычно видна на томограммах как гиподенсное или полостное образование с неровным внутренним контуром за счёт полиповидных разрастаний. В головке поджелудочной железы опухоль часто выявляют в сочетании с расширением жёлчного или панкреатического протока. При этом можно обнаружить метастазы в печени, вовлечение в опухолевый процесс сосудов, карциноматоз брюшины, увеличение лимфатических узлов и прорастание близлежащих органов (рис. 58-5, 58-6).

Рис. 58-5. Компьютерная томограмма при опухоли (указана стрелкой) головки поджелудочной железы.

Рис. 58.6. Компьютерная томограмма при раке тела поджелудочной железы: 1 — опухоль; 2 — киста печени, 3 — асцит.



МРТ используют как альтернативу КТ. Рак поджелудочной железы вызывает сигнал меньшей интенсивности, чем сигнал от паренхимы органа на T1-взвешенных изображениях. Если есть жировая инфильтрация поджелудочной железы, то опухоль будет прекрасно видна на этом фоне. После внутривенного введения гадолиния зона опухоли, имеющая низкую интенсивность сигнала, становится более заметной. Опухоль, не видимая при рентгеновской КТ, может быть видна при МРТ, но дифференцировать её от воспалительных процессов при этом методе более сложно. Важное достоинство этого исследования — возможность получения чёткого изображения протоковой системы печени и поджелудочной железы.

Лапароскопия — общедоступный и информативный диагностический метод, особенно в сочетании с интракорпоральным УЗИ. В задачи такого исследования входят уточнение диагноза, определение объёма и распространённости патологического процесса, оценка вовлечённости в патологический процесс органных и магистральных сосудов и на основании этого — установление резектабельности.

В.А. Кубышкин