Поджелудочная железа и брюшина

Поджелудочная
железа,pancreas,
является железой смешанной секреции:
экзокринная часть вырабатывает
панкреатический сок, участвующий в
переваривании белков, жиров и углеводов;
эндокринная часть – поджелудочные
островки (Лангерганса) продуцирует
гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин
и др.), регулирующие углеводный и жировой
обмены. Секрет поступает в нисходящую
часть двенадцатиперстной кишки по
главному
(Вирзунга) и добавочному (Санториниев)
протокам поджелудочной железы,
которые открываются, соответственно,
на большом и малом дуоденальных сосочках.
Железа представляет собой образование
треугольно-призматической формы и
состоит из 1) тела,
в котором отчетливо выражены три
поверхности: передняя,
задняя, нижняя;
2) головки,
которая располагается в подкове
двенадцатиперстной кишки; 3) хвоста
– суженная часть железы, которая
простирается в левое подреберье. По
передней поверхности головка железы
отделена от тела выступающим кпереди
сальниковым
бугром. На
нижней поверхности головки располагается
крючковидный
отросток.
Этот отросток отделяется от головки
поджелудочной
вырезкой,
в которой лежат верхнебрыжеечные
сосуды. По верхнему краю тела и хвоста
поджелудочной железы находится две
селезеночные
борозды:
верхняя, более выраженная – для
прохождения селезеночной артерии;
нижняя – для одноименной вены.
Поджелудочная железа покрыта брюшиной
только по передней и нижней поверхностям,
т.е. экстраперитонеально.

Топография
поджелудочной железы

Скелетотопия.
Тело железы пересекает позвоночник в
поперечном направлении на уровне 2-го
поясничного позвонка. Ее головка
опускается ниже. Напротив, хвост обычно
восходит несколько кверху и располагается
на уровне 1-го поясничного позвонка
слева.

Синтопия.
Головка поджелудочной железы заключена
в петле двенадцатиперстной кишки,
спереди от железы находится задняя
стенка желудка, отделенная от нее
сальниковой сумкой. Спереди к хвосту
прилегает левый толстокишечный
(селезеночный) изгиб ободочной кишки;
конец хвоста достигает ворот селезенки.
Позади поджелудочной железы располагаются:
1) сзади головки – нижняя полая вена,
начальный отдел воротной вены; 2) сзади
тела – верхние брыжеечные сосуды,
аорта, часть солнечного сплетения; 3)
сзади хвоста – левая почка.

Брюшина

Как
отмечалось выше, брюшина,peritoneum,
— серозная оболочка, состоящая из двух
листков: париетального
(пристеночного) и висцерального,
между которыми имеется щелевидное
пространство – полость
брюшины,
заполненное небольшим количеством
серозной жидкости.

Функции
брюшин: 1.
Фиксация органов брюшной полости. 2.
Висцеральный листок, который богат
кровеносными сосудами, выделяет серозную
жидкость, а париетальный листок за счет
лимфатических сосудов ее всасывает.
Серозная жидкость снимает трение между
органами. Дисбаланс между всасыванием
и выделением может приводить к накоплению
жидкости в полости брюшины (асцит). При
перитоните (воспалении брюшины)
необходимо раннее дренирование полости
брюшины с целью удаления образующихся
токсических продуктов. 3. Брюшина
выполняет защитную функцию путем
образования спаек и, тем самым,
ограничивает распространение инфекции
при воспалительном процессе.

По
развитию выделяют связки брюшины:
первичные, образованные за счет
дубликатуры (удвоения) брюшины –
серповидная,
печеночно-желудочная и
печеночно-двенадцатиперстная;
вторичные, формирующиеся только одним
листком и представляющие переход
брюшины с органа на орган (печеночно-почечная).

Ход брюшины

Париетальный
листок покрывает переднюю и заднюю
брюшные стенки, вверху переходит на
нижнюю поверхность диафрагмы, а затем
на диафрагмальную поверхность печени,
образуя при этом серповидную,
венечную и треугольные связки (рис.
26). Висцеральный
листок брюшины покрывает печень
интраперитонеально
(со всех сторон), кроме участка,
прилегающего к диафрагме – голое
поле. На
висцеральной поверхности оба листка
сходятся у ворот и направляются к малой
кривизне желудка и верхней части
двенадцатиперстной кишки, где расходятся,
покрывая их со всех сторон
(интраперитонеально).

При
этом между воротами печени, малой
кривизной желудка и верхней частью
двенадцатиперстной кишки образуется
дубликатура брюшины – малый
сальник,
который представлен двумя связками:
печеночно-желудочной
и печеночно-двенадцатиперстной.
В последней, справа налево, расположена
важная жизненная триада печени:
желчеприемный
проток, воротная вена, собственная
печеночная артерия.
У большой кривизны желудка оба листка
брюшины сходятся вновь и спускаются
вниз впереди поперечной ободочной и
петель тонкой кишки, образуя при этом
переднюю
пластинку большого сальника.
Дойдя до уровня пупка, а иногда и ниже,
эти два листка подворачиваются назад
и поднимаются вверх, формируя заднюю
пластинку большого сальника.

Затем
передний листок задней пластинки
покрывает переднюю поверхность
поджелудочной железы и переходит на
заднюю стенку брюшной полости и
диафрагму.

Рис.
26. Схематическое изображение хода
брюшины:

1
– серповидная связка печени, lig.
falciformehepatis;
2 – печень, hepar; 3
– малый сальник, omentumminus; 4 – сальниковая
сумка, bursaomentalis;
5 – желудок, gaster;
6 – поджелудочная железа, pancreas;
7 – брыжейка поперечно-ободочной кишки,
mesocolon; 8 –
двенадцатиперстная кишка, duodenum;
9 – брыжейка тонкой кишки, mesenterium;
10 – брыжейка сигмовидной кишки,
mesosigma; 11 – прямая
кишка, rectum; 12 –
прямокишечно-маточное углубление
(Дугласово), excavationrectouterina (Douglassi);
13 – мочевой пузырь, vesicaurinaria; 14 –
пузырно-маточное углубление, excavationvesicouterina; 15 – матка,
uterus; 16 – большой
сальник, omentummajus; 17 –
желудочно-ободочная связка, lig.
gastrocolicum

Задний
же листок покрывает нижнюю поверхность
поджелудочной железы и возвращается
к поперечной ободочной кишке, которую
он покрывает со всех сторон, формируя
при этом брыжейку.
Задний листок, возвращаясь на заднюю
брюшную стенку, покрывает тонкую кишку
интраперитонеально,
восходящую и нисходящую ободочные
кишки – мезоперитонеально
(с трех сторон), сигмовидную кишку и
верхнюю часть прямой кишки –
интраперитонеально. Средняя часть
прямой кишки покрывается мезоперитонеально,
а нижняя часть – экстраперитонеально
(с одной стороны). У мужчин брюшина
переходит с передней поверхности прямой
кишки на верхнюю стенку мочевого пузыря
и продолжается в париетальную брюшину,
выстилающую переднюю стенку брюшной
полости. Между мочевым пузырем и прямой
кишкой образуется прямокишечно-пузырное
углубление. У женщин брюшина с передней
поверхности прямой кишки переходит на
заднюю стенку верхней части влагалища,
затем поднимается вверх, покрывая
сзади, а затем спереди матку, и переходит
на мочевой пузырь. Между маткой и прямой
кишкой образуется прямокишечно-маточное
углубление (Дугласово пространство)
– самая низкая точка полости брюшины,
а между маткой и мочевым пузырем –
пузырно-маточное
углубление.

В
полости брюшины выделяют верхний,
средний и нижний (тазовый) этажи. Верхний
этаж ограничен сверху париетальной
брюшиной, прилежащей к диафрагме, а
снизу – поперечной ободочной кишкой
и ее брыжейкой. Данный этаж делится на
три относительно ограниченные сумки:
печеночную, сальниковую, преджелудочную.
Печеночная
сумка
находится вправо от серповидной связки
и охватывает правую долю печени и
желчный пузырь. Преджелудочная
сумка
располагается влево от серповидной
связки, в ней локализуются желудок,
левая доля печени и селезенка.

Сальниковая
сумка
находится позади желудка и малого
сальника. Она ограничена сверху хвостатой
долей печени, снизу – задней пластинкой
большого сальника, сросшейся с брыжейкой
поперечной ободочной кишки. Спереди
сальниковой сумки располагаются задняя
поверхность желудка, малый сальник,
желудочно-поперечная
связка,
которая представляет собой 5 листков
брюшины (4 листка большого сальника и
1 листок брыжейки поперечной ободочной
кишки), и является местом оперативного
доступа к сальниковой сумке, а сзади –
листок брюшины, покрывающий аорту,
нижнюю полую вену, верхний полюс левой
почки, левый надпочечник и поджелудочную
железу. Сальниковая сумка посредством
сальникового
отверстия (Винслово отверстие)
сообщается с печеночной сумкой.
Сальниковое отверстие сверху ограничено
хвостатой долей печени, снизу – верхней
частью двенадцатиперстной кишки, сзади
– париетальной брюшиной, которая
образует печеночно-почечную
связку.
Средний этаж полости брюшины расположен
книзу от поперечной ободочной кишки и
ее брыжейки и простирается до входа в
малый таз (пограничная
линия). В этом
этаже выделяют правый боковой канал,
который ограничен париетальной брюшиной,
с одной стороны, слепой и восходящей
ободочной кишками, с другой. Этот канал
сообщается с печеночной и сальниковой
сумками, что важно знать в хирургической
практике, т.к. при воспалении червеобразного
отростка гнойное содержимое может
затекать в вышеперечисленные сумки,
вызывая абсцессы.

Левый
боковой канал
расположен между нисходящей, сигмовидной
ободочной кишками и париетальной
брюшиной. В отличие от предыдущего
канала, он не сообщается с верхним
этажом, т.к. отделен от него
диафрагмально-ободочной
связкой.
Пространство, заключенное между
восходящей, поперечной и нисходящей
ободочными кишками, разделяется
посредством корня брыжейки тонкой
кишки на два синуса: правый
и левый брыжеечные синусы.
Правый брыжеечный синус – замкнутый,
а левый сообщается с полостью малого
таза. В левом синусе располагаются
петли тощей кишки, а в правом – подвздошной
кишки. Брюшина, спускающаяся в нижний
этаж брюшной полости или полости малого
таза, покрывает не только верхний,
частично средний и нижний отделы прямой
кишки, но органы мочеполового аппарата,
образуя при этом углубления (см. выше).

Развитие
пищеварительной системы. Аномалии
развития

У
зародыша человека на 3-й неделе кишечная
энтодерма образует первичную
кишку,
которая начинается и заканчивается
слепо. К концу 4-й недели эмбрионального
развития на головном конце зародыша
появляется впячивание эктодермы –
носоротовая
бухта, а на
каудальном (хвостовом) – анальная
бухта. В
процессе развития глоточная и клоакальная
мембраны прорываются, и первичная кишка
с обоих концов получает сообщение с
внешней средой. В первичной кишке
различают головную
и туловищную части,
последняя делится на переднюю,
среднюю и заднюю.

Полость
рта развивается из эктодермы носоротовой
бухты и энтодермы головной части
первичной кишки. Язык формируется из
двух закладок: слизистая – из I,
II,
III,
IV
жаберных дуг, а мышцы – из зажаберных
миотомов. Зубы: эмаль – из эктодермы
носоротовой бухты; дентин, пульпа,
цемент – из мезенхимы. Зародышевым
материалом для глотки является энтодерма
глоточной части первичной кишки. Из
туловищной части первичной кишки ее
переднего отдела развивается пищевод,
желудок и луковица 12-перстной кишки.
Все оставшиеся части 12-перстной кишки,
поджелудочная железа, печень, тощая и
подвздошная кишки развиваются из
среднего отдела туловищной части
первичной кишки. Закладкой для слепой
кишки с червеобразным отростком,
ободочной (восходящей, поперечной,
нисходящей), сигмовидной и большей
части прямой кишки является задний
отдел туловищной части первичной кишки.
Промежностный отдел прямой кишки
развивается из эктодермы анальной
бухты.

При
несрастании верхнечелюстных и
нижнечелюстных отростков получается
поперечная щель лица со значительным
увеличением ротового отверстия,
macrostoma,
а при чрезмерном сращении получается
очень маленький рот, microstoma.
Небные пластинки верхнечелюстных
отростков могут остаться несращенными
и после рождения, и тогда между ними
сохранится щель твердого неба, palatumfissum,
или волчья пасть.
Могут не слиться и носовые отростки с
верхнечелюстными, вследствие чего
верхняя губа окажется расщепленной и
похожей на губу зайца, откуда и ее
название заячья
губа, labiumleporinum.
Так как место сращения названных
отростков проходит сбоку от средней
линии, то и расщелина на верхней губе
располагается латерально и может быть
односторонней и двусторонней.

В
качестве аномалии на месте нижних
глоточных карманов в редких случаях
сохраняются щели – врожденные
свищи шеи,
которые являются как бы отголоском
существующих ранее жаберных щелей.

В
редких случаях наблюдается обратное
положение внутренностей, situsvisceruminversus,
когда желудок и селезенка лежат справа,
а печень и слепая кишка – слева. Эта
аномалия объясняется поворотом кишечной
трубки в эмбриогенезе в сторону,
противоположную той, куда она обычно
поворачивается.

В
одном метре от илеоцекального угла на
свободном крае подвздошной кишки иногда
встречается дивертикул
Меккеля,
который представляет собой
необлитерированный желточный проток
зародыша.

Если
заднепроходная мембрана не прорывается,
то возникает порок развития в виде
атрезии
анального
отверстия.