Поджелудочная железа и тромбоциты

Клиническая картина панкреатита может быть очень разнообразная, часто жалобы и состояние пациента отличаются от классического проявления заболевания. В случае нетипического течения единственным методом, который может помочь правильно и вовремя установить диагноз, является лабораторная диагностика.

Также немаловажное место в структуре постановки диагноза и дифференциации заболевания поджелудочной железы играют инструментальные методы обследования. Учитывая небольшую исследовательскую базу большинства больниц, иногда обследования заканчиваются двумя-тремя анализами крови.

Какие анализы делаются при панкреатите

Согласно унифицированному протоколу, врач должен назначить ряд общих обследований и несколько специфических. Анализы при панкреатите должны быть взяты сразу же после поступления пациента в стационар.

В перечень обследований, рекомендуемых в протоколах министерства, входит:

• клинический (общий) анализ крови и мочи;
• определение группы крови по системе АВ0 и определение резус фактора;
• определение активности альфа-амилазы в сыворотке крови;
• определение количества электролитов (калий, кальций, магний, натрий);
• глюкоза в крови;
• снятие показателей способностей крови к тромбообразованию;
• определение количества альфа-амилазы в моче пациента;
• обследование при помощи инструментальных методов (УЗД, сонография, эластография, рентген и т.д.).

Общие анализы крови и мочи, что сдают при панкреатите, не несут специфической информации по поводу заболевания или патологического состояния. Они лишь дополняют общую клиническую картину с намёком на любой из типичных патологических процессов.

Общий анализ крови

Забор крови для исследования производят сразу же, как только пациент поступил в приёмное отделение.

Основные составляющие общего анализа крови:

• эритроциты;
• лейкоциты с лейкоцитарной формулой;
• тромбоциты;
• гемоглобин;
• гематокрит;
• скорость оседания эритроцитов.

При панкреатите могут быть такие изменения показателей:

• Эритроциты. Норма для мужчин — 4.0-5.5 на 1012, у женщин — 3.5-4.4 на 1012. При панкреатите количество эритроцитов может снижаться из-за геморрагического выпота (бывает при остром геморрагическом панкреатите). При больших кровопотерях и панкреатических перитонитах количество эритроцитов и гемоглобина значительно снижается относительно нормальных показателей.
• Лейкоциты. Норма – 4.0-9.0 на 109. Лейкоциты указывают на развитие или наличие бактериального или асептического воспалительного процесса, при котором происходит деструкция тканей. Для более точной информации необходимо анализировать лейкоцитарную формулу. В лейкоцитарной формуле обращают внимание на наличие лейкоцитарно-лимфоцитной диссоциации, анализируют превалирование молодых клеток лейкоцитарного ряда над остальными, оценивают количественные показатели всех видов лейкоцитов.
  При панкреатите лейкоциты возрастают до 15-20 на 109, определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево (свидетельствует о наличии острого воспаления). Чем больше лейкоцитов, тем тяжелее течение панкреатита.
• Тромбоциты при панкреатите редко изменяют свои показатели, а если и есть значительный сдвиг в любую сторону, то это может свидетельствовать о наличии сопутствующей патологии.
• Гематокрит изменяется в сторону сгущения крови, поскольку в поджелудочно железе из-за обильного выпота выходит большое количество жидкости. Помимо выпота, клиническая картина панкреатита сопровождается рвотой и поносами, что также ведёт к дегидратации.
• Скорость оседания эритроцитов увеличивается, увеличение пропорционально масштабу воспаления в поджелудочной железе.

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови при панкреатите в информационном плане занимает первое место среди всех методов обследования. Благодаря биохимии можно определить типические маркеры острого и хронического панкреатита.

При биохимическом исследовании проводят анализ таких показателей:

• ферменты поджелудочной железы в крови (липаза, амилаза, трипсин);
• трансаминазы;
• билирубин;
• количество белка и его фракции;
• уровень глюкозы;
• панкреатическая эластаза.

Зачастую время проведения вышеописанных анализов занимает от получаса. Для выявления ферментов поджелудочной железы требуется не менее 30 минут, для выявления панкреатической эластазы — около нескольких часов.

Наиболее распространённым анализом, который показывает наличие панкреатита, является анализ на ферменты поджелудочной железы. Чаще остальных ферментов определяют амилазу, поскольку при панкреатите она сразу меняет своё значение. Норма амилазы может быть разной в разные возрастные группы, в среднем – это 25-130 единиц в одном литре крови.

При панкреатите показатели амилазы резко возрастают. Также возрастают и остальные ферменты поджелудочной железы.

Билирубин разделяется на две фракции — прямой и непрямой. Во время воспаления головка поджелудочной железы может отекать и сильно увеличиваться в объёме. В результате этого пережимается сфинктер Одди, тем самым препятствуя оттоку желчи из желчного пузыря и общей жёлчной протоки.

Во время застоя в билиарной системе большое количество желчи попадает в кровь, возрастает интоксикация, и может изменяться окрас склер и слизистых оболочек.

Норма желчи – 8.6-20.9 ммоль/л, у мужчин и женщин показатели одинаковые. При панкреатите возрастает прямой билирубин, а непрямой (из эритроцитов) остаётся малоизменённым.

Желчь усиливает интоксикацию, негативно влияя на нервную систему больного с панкреатитом.

Во время воспаления в паренхиме железы клетки, вырабатывающие инсулин, страдают от недостатка притока крови и питательных веществ, количество инсулина значительно уменьшается.  Из-за последнего утилизация глюкозы из крови через G-рецепторы проходит намного медленней. На фоне стрессовой ситуации в кровь попадает большое количество гормонов, которые поднимают уровень сахара. В результате такого сложного каскада уровень глюкозы может подниматься к очень высоким показателям (10-11 и выше ммоль/л).

Панкреатическая эластаза — это фермент, который вместе с остальным панкреатическим секретом попадает в двенадцатипалую кишку. Под действием трипсина проэластаза превращается в эластазу. Когда в поджелудочной железе возникает острый воспалительный процесс, трипсин не способен расщеплять проэластазу, в результате чего уровень эластазы в крови и кале резко снижается.

Уровень сывороточной эластазы является показателем работы ферментной системы поджелудочной железы.

Анализ кала

Анализируя состояние пациента, необходимо расспросить больного о том, какой стул наблюдался перед заболеванием и непосредственно перед обострением заболевания.

Кал при панкреатите имеет следующие свойства:

• не перетравленный, несформированный;
• кал с блеском, оставляет пятна на унитазе которые сложно смыть;
• имеет неприятный запах гниения или брожения;
• как правило, выходит маленькими порциями, кашеобразный.

Также делают анализ кала при панкреатите на наличие жира.

При хронических панкреатитах основным методом диагностики является определение альфа эластазы кала. Снижение эластазы говорит и неспособности поджелудочной железы вырабатывать ферменты.

Иногда проводят оценку кала на цвет, запах и консистенцию только визуально. Интерпретация анализов кала осуществляется только после просмотра биохимии крови и не является основным методом диагностики.

Другие анализы

Дополнительно к остальным анализам делают анализ мочи. Моча при панкреатите оценивается лабораторно и визуально.

Из лабораторных методов анализа мочи при панкреатите врача интересует:

• диастаза мочи;
• амилаза мочи;
• креатинин мочи;
• диастаза мочи.

Обращают внимание на удельный вес мочи, окрас и запах. Падение гематокрита, уменьшение количества минералов в крови сказываются на работе почек. Иногда на фоне сильного деструктивного процесса в кровь попадает много токсинов и белковых соединений, что способны привести к почечной недостаточности.

Показатели и значения при панкреатите

Диастаза мочи у взрослых и детей при панкреатите имеет примерно похожие значение, у взрослых оно немного больше.  В норме у человека на один литр определяется до 130 единиц диастазы.

Анализ крови при панкреатите вместе с анализом мочи и кала могут дать достаточно информации для постановки точного и своевременного диагноза. Необходимо помнить, что панкреатит является острой хирургической проблемой, ранняя диагностика занимает весомое значение в течении болезни и выздоровлении больного.

Для опытного специалиста расшифровка анализов занимает несколько минут, в 90% случаев диагноз устанавливают при анализе биохимии крови и анамнеза заболевания.

Разница в нормах для мужчин и женщин в некоторых анализах незначительна или отсутствует.  Но при остром воспалительном процессе показатели возрастают настолько, что незначительные различия в показателях не имеют практического значения.

УДК 616.37-002-089: 616.381-089.85: 616-008.851.852 © 2017 Чикаев В.Ф. и соавторы

ОСОБЕННОСТИ ТРОМБОЦИТАРНОЙ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА ПРИ

ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Вячеслав Фёдорович Чикаев1*, Азат Ринатович Айдаров2, Олег Данилович Зинкевич3, Денис Михайлович Петухов2, Фарид Шарипович Галяутдинов2, Сафина Неля Ахметовна3

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Россия;

2Городская клиническая больница №7, г. Казань, Россия;

3Казанская государственная медицинская академия, г. Казань, Россия

Поступила 08.09.2016; принята в печать 14.09.2016.

Реферат DOI: 10.17750/KMJ2017-172

Цель. Выявить особенности тромбоцитарной реакции в периферической крови у пациентов при остром панкреатите.

Методы. Нами проведён ретроспективный анализ изменений концентрации тромбоцитов у 19 пациентов с острым панкреатитом, находившихся на лечении в Городской клинической больнице №7 г. Казани. Возраст пациентов колебался от 35 до 76 лет, составляя в среднем 45±12 лет. Все пациенты получали комплексное лечение. Основным методом хирургического лечения служило навигационное дренирование жидкостных образований парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем, выполненное у 11 пациентов. При этом в последующем в 4 случаях ввиду прогрессирующего гнойно-воспалительного процесса произведены срединная лапаротомия, санация, дренирование сальниковой сумки и гнойных полостей. У 4 пациентов, поступивших с симптомами перитонита, по неотложным показаниям сразу же была проведена срединная лапаротомия. В остальных 4 случаях асептический панкреонекроз разрешился на фоне консервативной терапии. У всех больных в динамике определяли число эритроцитов, тромбоцитов и средний объём тромбоцитов.

Результаты. Анализ концентрации тромбоцитов в периферической крови у пациентов с острым панкреатитом показал разнонаправленный характер в зависимости от тяжести патологического процесса. При лёгких формах острого панкреатита количество тромбоцитов сохранялось на уровне среднефизиологической нормы. При тяжёлых формах панкреатита их число увеличивалось. Наиболее высокие показатели тромбоцитов зарегистрированы на 10-20-е сутки. В дни выписки показатели тромбоцитов оставались повышенными. Для пациентов с тяжёлым, тотальным панкреонекрозом (n=4) с летальным исходом характерна тромбоцитопения при поступлении в стационар с дальнейшим её увеличением.

Вывод. Характер изменений тромбоцитарной реакции у пациентов с острым панкреатитом зависит от тяжести патологического процесса и может быть использован как критерий оценки эффективности проводимой терапии и прогноза исхода заболевания.

Ключевые слова: острый панкреатит, тромбоциты, панкреонекроз, лечение.

FEATURES OF PLATELET REACTION IN ACUTE PANCREATITIS

V.F. Chikaev1, A.R. Aydarov2, O.D. Zinkevich3, D.M. Petukhov2, F.S. Galyautdinov2, N.A. Safina3

1Kazan State Medical University, Kazan, Russia;

2City Clinical Hospital №7, Kazan, Russia;

3Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Aim. To identify the features of platelet reaction in peripheral blood in patients with acute pancreatitis.

Methods. We conducted a retrospective analysis of changes of platelets concentration in 19 patients with acute pancreatitis admitted to Kazan City clinical hospital №7. The age of patients ranged from 35 to 76 years, 45±12 years in average. All patients received complex treatment. The main method of surgical treatment was navigation drainage of fluid collections, peripancreatic mass and retroperitoneal space under ultrasound control performed in 11 patients. Subsequently in 4 patients due to progressive pyoinflammatory process midline laparotomy, sanitation, drainage of omental sac and purulent cavities were performed. In 4 cases aseptic pancreonecrosis resolved after conservative treatment. All patients dynamically had erythrocytes and platelets count and mean platelet volume checked.

Results. Analysis of platelets concentration in peripheral blood in patients with acute pancreatitis showed multidirectional character depending on the severity of pathological process. In mild acute pancreatitis the platelet count remains within normal limits. In severe pancreatitis its number increases. The highest numbers of platelets were observed on days 10-20. On discharge platelet count remained elevated. Severe pervasive pancreonecrosis (n=4) with fatal outcome was characterized by thrombocytopenia on admission with further progression.

Conclusion. The nature of the changes in platelet reaction in patients with acute pancreatitis depends on the severity of the pathological process and can be used as a criterion for evaluation of treatment effectiveness and prognosis of the outcome of the disease.

Keywords: acute pancreatitis, platelets, pancreonecrosis, treatment.

Одна из важных проблем неотложной панкреатологии — объективная оценка степени тяжести состояния пациента в динамике заболевания, эффективности

Адрес для переписки: prof.chikaev@gmail.com 172

проводимой терапии, а также прогнозирование развития синдрома системной воспалительной реакции. Нарушения в системе гемостаза являются одним из ключевых звеньев патогенеза панкреатита, и их можно рассматривать как маркёр

степени тяжести панкреонекроза и один из критериев эффективности проводимой терапии.

Важная роль в системе агрегатного состояния крови принадлежит тромбоцитам, отвечающим за начальный этап гемокоа-гуляции. Полифункциональность и высокая реактивность тромбоцитов на начальных этапах гемокоагуляции позволяют их использовать для объективной оценки степени патофизиологических нарушений в системе гемостаза и эффективности проводимой терапии [1]. По литературным данным, одним из серьёзных осложнений при инфицированных панкреонекрозах становится тромбоз в системе портальных вен. В силу анатомически интимного расположения сосудов в зоне воспалённой поджелудочной железы происходят пато-морфологические изменения в сосудистой стенке, что приводит к тромбозам в портальной системе [2].

В образовании тромба участвует три взаимодействующих между собой морфо-функциональных компонента: интима сосудов, клеточные элементы крови (в первую очередь тромбоциты) и плазменные факторы свёртывания крови [3]. При панкреатите основной причиной повреждения микрососудистого русла в поджелудочной железе и отдалённых органов бывает ферментативная агрессия. На начальных этапах развития острого панкреатита ферменты самой поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин, эластаза, липазы), активирующие систему коагуляции, повреждают интиму микрососудистого русла и активируют клеточные элементы крови. На поздних стадиях развития панкреатита подключаются протеолитические ферменты из активированных клеточных элементов крови — нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов.

Литературные данные об изменении концентрации тромбоцитов при остром панкреатите противоречивы [4-7]. Фактором, обеспечивающим регуляцию тромбоцитов, служит тромбопоэтин. При его активации увеличивается количество тромбоцитов. По данным литературных экспериментальных исследований, тром-бопоэтин коррелирует с тяжестью пан-креонекроза [5, 6] (его показатели растут с увеличением степени тяжести панкреатита). По данным же Nigar Yilmazi и соавт. (2011) [7], при инфицированных панкрео-некрозах число тромбоцитов снижается с

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

увеличением показателя среднего объёма тромбоцитов.

Цель исследования — выявить особенности тромбоцитарной реакции в периферической крови у пациентов при остром панкреатите.

Нами проведён ретроспективный анализ изменений концентрации тромбоцитов у 19 пациентов с острым панкреатитом, находившихся в 3-м хирургическом отделении ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани. Возраст пациентов колебался от 35 до 76 лет, составляя в среднем 45±12 лет. Тяжесть состояния пациентов, определяемая согласно классификации острого панкреатита Российского общества хирургов (2014) с учётом классификации Атланта-92 и её модификаций, соответствовала средней и тяжёлой степени.

В динамике оценку течения патологического процесса и распространения воспаления в околопанкреатической клетчатке проводили с помощью компьютерной томографии (КТ) и ультразвукового исследования (УЗИ). КТ-индекс тяжести по Balthazar и данным повторных УЗИ соответствовали степени Д и Е.

Все пациенты получали комплексное лечение. Основным методом хирургического лечения служило навигационное дренирование жидкостных образований парапанкреатической клетчатки и забрю-шинного пространства под контролем УЗИ, выполненное у 11 пациентов. При этом в последующем в 4 случаях ввиду прогрессирующего гнойно-воспалительного процесса произведены срединная ла-паротомия, санация, дренирование сальниковой сумки и гнойных полостей. У 4 пациентов, поступивших с симптомами перитонита, по неотложным показаниям сразу же была проведена срединная лапа-ротомия. В остальных 4 случаях асептический панкреонекроз разрешился на фоне консервативной терапии.

У всех больных в динамике определяли число эритроцитов, тромбоцитов и средний объём тромбоцитов. Статистическая обработка проведена с использованием методов вариационной статистики. Результаты представлены в виде M±m.

Анализ числа тромбоцитов в периферической крови у пациентов с острым панкреонекрозом характеризуется изменением их количества. При лёгких формах острого панкреатита концентрация тромбоцитов сохраняется на уровне нормы.

173

Таблица 1

Гематологические показатели у пациентов с панкреонекрозом

Исследуемые параметры Сроки исследования, сутки

1-3-и 5-е 7-е 10-е 15-е 20-е 25-е 30-е Выписка

Тромбоциты, х109/л 262±22 416±21 447±34 482±21 506±36 483±24 433±21 417±13 467±16

MPV, х10-15/л 8,2±0,7 8,2±0,4 8,1±0,8 8,3±0,5 8,5±0,3 8,4±0,7 8,1±0,7 7,8±0,4 8,1±1,9

Эритроциты, х1012/л 4,2±0,4 3,4±0,5 3,2±0,4 3,3±0,3 3,5±0,6 3,5±0,4 3,7±0,2 3,6±0,4 3,5±0,5

Примечание: MPV (от англ. mean platelet volume) — средний объём тромбоцита.

При тяжёлых формах (п=11) количество тромбоцитов в периферической крови увеличивается. Наиболее высокие показатели были зарегистрированы на 10-20-е сутки (табл. 1), в период активного воспалительного процесса при панкреонекрозах, когда происходят деструкция, инфицирование и распространение процесса по забрюшин-ной клетчатке. В дни выписки (32±11 дней) показатели тромбоцитов оставались на повышенном уровне. Средний объём тромбоцитов сохранялся на нижних границах нормы. Снижение концентрации эритроцитов отмечали на 10-20-е сутки лечения.

Клиническое наблюдение. Пациентка 46 лет госпитализирована на 2-е сутки с момента заболевания с симптомами острого панкреатита. Этиология — алиментарное нарушение. Амилаза крови 1920 МЕ/л (норма 27-102 МЕ/л).

Данные УЗИ: «Поджелудочная железа — головка 37 мм, тело 21 мм, контуры нечёткие, структура однородная, инфильтрация парапанкреатической клетчатки. Диагноз: острый панкреатит, фаза интер-стициального отёка».

Назначена консервативная антипанкреатическая и детоксикационная терапия. В связи с нарастанием интоксикации и тяжёлой степенью панкреатита лечение

продолжено в отделении реанимации и интенсивной терапии. В динамике проводили контроль данных КТ и УЗИ.

На 21-е сутки под навигационным контролем УЗИ произведено дренирование параколической клетчатки с обеих сторон, на 30-е сутки — дренирование сальниковой сумки. На 35-е сутки ввиду признаков абсцедирования и инфицированного пан-креонекроза выполнены верхнесрединная лапаротомия, вскрытие и санация сальниковой сумки, удаление секвестров, проточное промывание по двухпросветной трубке. Активное промывание продолжали до 110-х суток. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Динамика количества тромбоцитов представлена на рис. 1.

Из рис. 1 видно, что наиболее высокие показатели тромбоцитов у пациентки были зарегистрированы на 15-20-е сутки с нормализацией, начиная с 30-х суток. Последующее их повышение началось с 65-х суток. При выписке число тромбоцитов сохранялось на уровне 695*109л, средний объём тромбоцитов составлял 8,2*10-15/л.

Для пациентов с тяжёлым, тотальным панкреонекрозом (п=4) с последующим летальным исходом была характерна тромбо-цитопения при поступлении в стационар, и

Рис. 1. Динамика количества тромбоцитов у пациентки с острым панкреатитом

она колебалась от 67 до 121*109л. В динамике у этих больных повышение числа тромбоцитов наблюдалось при стабилизации состояния с последующим снижением при ухудшении состояния.

При панкреонекрозе в системном кровотоке появляется большое количество протеолитических ферментов, которые активируют калликреин-кининовую систему, систему комплемента, а также тромбоциты и другие форменные элементы крови. Всё это приводит к нарушению микроциркуляции и тромбированию микроциркулятор-ного русла в самых различных органах и системах.

Данные наших предварительных исследований свидетельствуют о том, что показатели тромбоцитов в периферической крови при остром панкреатите характеризуются изменением их числа в зависимости от тя?