Поджелудочная железа методы лучевого исследования

ГОУ ВПО СОГМА Росздрава

Кафедра общей хирургии с лучевой

диагностикой и лучевой терапией.

Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы и селезёнки, спинного и головного мозга

(методические рекомендации для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического факультетов)

Г. Владикавказ, 2009 г.

Составители:

Доцент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава к.м.н. Е.Т. Олисаева

Профессор кафедры общей хирургии лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава С.Г. Георгиади

Ассистент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава З.Р. Созаонти

Ассистент кафедры общей хирургии с лучевой диагностикой и лучевой терапией ГОУ ВПО СОГМА Росздрава к.м.н. И.Х. Кораева

Рецензенты:

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Кабардино-Балкарского Государственного Университета им. Х.М. Бербекова, д.м.н., профессор А.А. Эльгаров

Доцент кафедры поликлинической терапии с внутренними болезнями педиатрического и стоматологического факультетов и фтизиопульмонологии ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Л.В.Осипова

Тема:Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы и селезёнки, спинного и головного мозга.

Цель занятия:________________________________________________

Изучить лучевую анатомию поджелудочной железы, спинного и головного мозга; способы и возможности их лучевого исследования.

Конкретные цели занятия:

Уметь:_______________________________________________________

1. Распознать метод лучевого исследования поджелудочной железы (УЗИ, обзорная рентгенография, эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография, компьютерная томография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, ангиография).

2. Определить основные анатомические структуры на различных лучевых изображениях поджелудочной железы.

3. Используя протокол лучевого обследования пациента, найти и интерпритировать морфологические и функциональные изменения поджелудочной железы на рентгенограммах, компьютерных томограммах, магнитно-резонансных томограммах, ангиограммах, сцинтиграммах.

4. Распознать метод лучевого исследования головного мозга (рентгенография, ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия).

5. Различать анатомию головного мозга на рентгенограммах, ангиограммах, компьютерных томограммах, магнитно-резонансных томограммах, сцинтиграммах).

6. Используя протокол лучевого обследования пациента, найти и интерпритировать морфологические и функциональные изменения головного мозга на рентгенограммах, ангиограммах, компьютерных томограммах, магнитно-резонансных томограммах, сцинтиграммах.

7. Распознать метод лучевого исследования спинного мозга (рентгенография, компьютерная томография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография).

8. Определить анатомию спинного мозга при различных методах лучевой диагностики.

9. Используя протокол лучевого обследования пациента, найти и интерпритировать морфологические и функциональные изменения спинного мозга на рентгенограммах, компьютерных томограммах, магнитно-резонансных томограммах, сцинтиграммах.

Знать:_______________________________________________________

1. Лучевую анатомию поджелудочной железы.

2. Принципы подготовки пациента к исследованию поджелудочной железы.

3. Возможности различных лучевых диагностических методов в исследовании поджелудочной железы.

4. Основные лучевые синдромы при заболеваниях поджелудочной железы.

5. Лучевую анатомию головного мозга.

6. Принципы подготовки пациента к исследованию головного мозга.

7. Возможности лучевых методов в исследовании головного мозга.

8. Лучевую семиотику основных заболеваний головного мозга.

9. Лучевую анатомию спинного мозга.

10. Принципы подготовки пациентки к исследованию спинного мозга.

11. Основные лучевые синдромы поражения спинного мозга.

12. Возможности лучевых диагностических методов при обследовании спинного мозга.

База проведения и материальное оснащение:____________________

1. Учебная комната.

2. Учебный комплект рентгенограмм, сонограмм, компьютерных томограмм, ангиограмм с нормой и патологией поджелудочной железы, головного и спинного мозга.

3. Таблицы, схемы.

4. Истории болезней больных РОД.

Литература:_________________________________________________

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., «Медицинская радиология и рентгенология», М. «Медицина», 2000

2. Г.Е.Труфанов «Лучевая диагностика и лучевая терапия», СПб, 2005.

3. Т.Н.Трофимова «Лучевая анатомия человека», СПб «СПбМАПО», 2005.

4. Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов «Медицинская рентгенология», М., «Медицина», 1984.

5. Прокоп, Галански, «Компьютерная томография», М. «ГЭОТАР-Медиа», 2007.

Блок информации:____________________________________________

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕЛЕЗЕНКИ

Рентгенологический метод

Нативное рентгенологическое исследование. Обзорные рентгенограммы живота у больных с признаками острого заболевания органов брюшной полости («острого живота») в некоторых случаях позволяют визуализировать рентгенологические симптомы, свидетельствующие о наличии патологии поджелудочной железы или селезенки. Поэтому, несмотря на свою низкую информативность, обзорная рентгенография органов живота не потеряла своей актуальности.

На обзорных рентгенограммах обращают внимание на видимые патологические образования; состояние паренхиматозных и полых органов; выявление свободного газа и жидкости в полости брюшины; наличие различных обызвествлений и конкрементов; состояние костных структур; изменения жировых прослоек и мягких тканей брюшной стенки.

При проведении рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки можно выявить признаки патологии и поджелудочной железы или селезенки. К ним можно отнести: смещение газового пузыря желудка медиально, смещение и вдавления на большой кривизне антрального отдела и задней стенке желудка, стеноз привратника, отек и воспалительную реакцию слизистой оболочки. Могут наблюдаться расширение и разворот подковы двенадцатиперстной кишки, неравномерная зазубренность или выпрямленность внутреннего ее контура, ригидность стенки и стойкое сужение просвета.

К функциональным изменениям относятся замедление или ускорение эвакуации из желудка, усиление его перистальтики, дуоденостаз, длительная задержка взвеси сульфата бария, обусловленная парезом тонкой кишки.

Однако выявляемые изменения желудка и ДПК не патогномоничны и встречаются при других заболеваниях.

Значительно больше информации удается получить при использовании специальных методик рентгенологического исследования: эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография, ангиография поджелудочной железы, фистулография, спленопортография. Другие рентгеновские методики, такие, как исследование поджелудочной железы в условиях ретропневмоперитонеума, в настоящее время используются редко и представляют больше исторический интерес.

Читайте также:  Рак поджелудочной железы лечение германия отзывы

Эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография — одна из самых информативных методик. Под контролем эндоскопа производится катетеризация большого дуоденального соска и вводится в протоковую систему поджелудочной железы и желчные протоки контрастное вещество. После этого проводят рентгенографию области печени и поджелудочной железы. С помощью этого метода выявляют анатомическое соотношение желчных и панкреатических протоков, их деформацию, наличие стриктуры, локализацию и форму конкрементов. Методика позволяет получить изображение мелких панкреатических протоков второго-третьего порядка, чего почти невозможно добиться при использовании других методов лучевой диагностики. При обнаружении патологии во время этого исследования можно провести лечебные мероприятия (папиллотомию, удаление камня).

При невозможности катетеризации большого дуоденального соска применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию с дренированием и без дренирования желчных протоков. При этом исследовании через кожу в желчные протоки вводят тонкую иглу и получают их изображение, после чего образовавшийся канал может быть расширен для введения дренажной трубки через проводник.

Эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография относится к числу инвазивных процедур. Иногда она сопряжена с осложнениями в виде развития острого панкреатита, вследствие раздражающего действия контрастного вещества на поджелудочную железу, а также введения препаратов в протоки под избыточным давлением.

Ангиография поджелудочной железы и селезенки

Непосредственное введение контрастного вещества в артерии поджелудочной железы неосуществимо в связи с анатомическими особенностями ее кровоснабжения. При аортографии сосуды малого калибра заполняются недостаточно, и их изображение перекрывается крупными сосудистыми стволами близ лежащих органов. Поэтому применяют селективное зондирование чревного ствола с последующим его контрастированием. При этом отдают предпочтение дигитальной субтракционной ангиографии, поскольку она позволяет сразу получить изображение и обладает большим контрастным разрешением.

Выполняя ангиографию, производят целую серию снимков, на которых последовательно получают отображение три фазы прохождения контрастного вещества: артериальная, паренхиматозная и венозная. Пик накопления контрастного вещества при этом наблюдается в артериях, капиллярах, венах поджелудочной железы соответственно.

В отдельных случаях при исследовании венозной системы поджелудочной железы или селезенки используют спленопортографию или возвратную портографию. При этом определяют ход и проходимость основных венозных стволов, а также состояние их стенки. Осложнение — внутрибрюшное кровотечение, поскольку для его выполнения необходима пункция селезенки.

Ультразвуковой метод

При ультразвуковом исследовании ПЖ выявляется в эпигастральной области кпереди от магистральных сосудов (нижней полой вены, аорты) и позвоночного столба. Маркерами расположения и границ ПЖ являются, прежде всего, сосуды брюшной полости – нижняя полая вена, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела ПЖ, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задней поверхности хвоста ПЖ, и гастродуоденальная артерия.

Визуализация тела и головки и ПЖ удается в 90%, хвоста в 50% случаев. В норме при ультразвуковом исследовании поджелудочная железа имеет подковообразную форму, четкие контуры. Нормальные переднезадние размеры головки поджелудочной железы составляют 22-24 мм, тела 14-18 мм, хвоста 18-22мм. Структура паренхимы определяется как равномерная, однородная и имеет мелкозернистый характер. Форма, размеры и структура поджелудочной железы зависят от возраста, пола и конституции пациентов.

Панкреатический проток в норме удается визуализировать только у трети пациентов. Обычно он визуализируется в виде тонкой, не превышающей 2 мм линейной структуры, определяемой в области головки и тела поджелудочной железы.

Селезенка расположена в верхнем этаже брюшной полости под куполом диафрагмы, серповидной формы, с четкими контурами и эхогенностью паренхимы незначительно превышающей эхогенность печени.

Однако оценка различных показателей при ультразвуковом исследовании до настоящего времени, остается довольно субъективной и зависит от конституциональных особенностей пациента, технических характеристик аппарата, условий окружающей среды; поэтому обычно результаты ультразвукового исследования стараются подтвердить другими методами лучевой диагностики.

Рентгеновская компьютерная томография

Компьютерная томография приобретает все большее значение в обследовании больных с симптомами заболеваний поджелудочной железы или селезенки. На спиральных и мультиспиральных компьютерных томографах исследование проводится быстро, хорошо переносится больными и дает большой объем полностью воспроизводимой информации. В диагностике некоторых состояний (травма, острый панкреатит) компьютерная томография стала методом выбора. Более высокая скорость сбора проекционных данных на современных компьютерных томографах также позволила снизить лучевую нагрузку, несмотря на значительно более тонкие срезы (1-2,5 мм), которые при этом используются.

Перед исследованием предварительно перорально вводят 200-400 мл 3% водорастворимого контрастного вещества для контрастирования просвета желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок. Сканирование осуществляют в спиральном режиме от уровня купола диафрагмы до верхних передних остей подвздошных костей, а в случае необходимости, до уровня лобкового симфиза. При стандартной методике используют срезы с толщиной 5-8 мм. Однако, на многосрезовом компьютерном томографе желательно использовать более тонкие срезы (1-2,5 мм), так как при этом повышается чувствительность компьютерной томографии, особенно для выявления образований небольшого размера. Для повышения контрастной разрешающей способности метода внутривенно пациенту вводят 40-50 мл рентгеноконтрастного вещества, а затем проводят сканирование по стандартной методике.

Читайте также:  Как влияет свекольный сок на поджелудочную железу

Значительно больше информации при компьютерной томографии можно получить при использовании болюсного внутривенного введения контрастного вещества с помощью автоматического инъектора. При этом, контрастное вещество в количестве 100 мл вводят внутривенно с помощью автоматического инъектора со скорость 3-5 млсек. Сканирование выбранной области начинают через 25-30 сек и проводят в несколько фаз. Наилучшая визуализация артерий достигается в раннюю артериальную фазу, изображение паренхимы поджелудочной железы и вен системы воротной вены получают в портальную фазу. Иногда для оценки динамики изменений накопления контрастного вещества в патологическом очаге производят отсроченное сканирование.

Магнитно-резонансная томография

Этот метод лучевой диагностики получает все большее распространение при исследовании органов брюшной полости, особенно при исследовании на магнитно-резонансных томографах со средней и высокой напряженностью магнитного поля (0,5-3 Тл).

Для визуализации верхних отделов живота необходимо получение Т1- и Т2-взвешенных изображений. При этом, на Т2-ВИ более отчетливо визуализируются любые патологические образования, особенно содержащие жидкость, а Т1-ВИ больше соответствуют особенностям анатомического строения. Необходимо отметить, что МРТ с применением контрастного усиления основано на изучении динамики изменений до и после введения контрастного вещества (препаратов на основе соединений гадолиния) именно на Т1-ВИ, что проявляется изменением интенсивности сигнала от патологических образований за счет укорочения времени Т1.

Часто для получения изображения органов живота применяют импульсную последовательность HASTE. Она не восприимчива к двигательным и дыхательным артефактам, обеспечивает высокую разрешающую способность и контрастность паренхимы, мягких тканей. На полученных томограммах хорошо визуализируются печень, желчный пузырь, ворота печени, внутри- и внепеченочные желчные протоки, подкова двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, главный панкреатический проток, селезенка.

Особого рассмотрения требует методика бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, которая относится к поколению проекционных магнитно-резонансных изображений билиарного тракта и протоков поджелудочной железы.

В основу получения изображений при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии положен тот факт, что желчь в желчных протоках и желчном пузыре, а также панкреатический секрет в протоке поджелудочной железы являются практически неподвижными жидкостями и имеют длительное время поперечной (спин-спиновой) релаксации — Т2. Паренхиматозные органы (печень, поджелудочная железа) имеют значительно более короткое время Т2, поэтому использование импульсных последовательностей для магнитно-резонансной холангиопанкреатографии с получением Т2 взвешенных изображений обеспечивает достаточно высокое пространственное разрешение, при этом желчный пузырь и протоки на томограммах выглядят как области высокой интенсивности сигнала на фоне сигнала крайне низкой интенсивности от паренхиматозных органов и текущей крови.

В случае необходимости, как второй этап исследования, проводят магнитно-резонансное сканирование в условиях динамического введения контрастного вещества. Динамическое контрастное усиление основано на последовательном получении изображений одной и той же зоны интереса по мере прохождения через нее контрастного вещества через короткие промежутки времени, что обеспечивает ее визуализацию в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы. Парамагнитное контрастное вещество при этом вводят мануально или с помощью автоматического инъектора в дозе 0,1 ммолькг веса или 0,2 млкг, но не более 20 мл.

Радионуклидный метод

Дата добавления: 2016-11-12; просмотров: 590 | Нарушение авторских прав

Рекомендуемый контект:

Похожая информация:

Поиск на сайте:

Источник

Исследования поджелудочной железы
обычно начинают с УЗИ, однако КТ имеет
преимущества. Ангиография применяется
в случаях, если негативны или сомнительны
КТ результаты для уточнения характера
оперативного вмешательства, дифференциальной
диагностики опухолей поджелудочной
железы. Рентгенография и рентгеноскопия
применяются редко, т.к. имеются более
информативные методы лучевой диагностики.
Радионуклидные методы визуализации
мало информативны. МРТ при исследовании
поджелудочной железы имеет ограниченное
применение, ее роль уточняется.

УЗИ поджелудочной железы. Исследование
проводится утром (утром меньше
проглоченного газа, соответственно,
меньше и газа в кишечнике, мешающего
УЗИ). Ткань поджелудочной железы имеет
однородную эхоструктуру. Эхогенность
как в печени или несколько выше. Проток
железы в норме шириной не более 1,5-3 мм.
Средняя толщина поджелудочной железы
у взрослых (передне-задний размер) –
головки 2,5-3,5 см; тела – 1,75-2,5 см; хвоста
1,5-3,0 см. У детей толщина: в 3 года головки
–8 мм; тела – 5 мм; хвоста – 5 мм; в 13 лет:
головка –2 см; тело – 1,5 см; хвост – 1,5
см.

Пространственное разрешение УЗИ при
очаговых поражениях поджелудочной
железы – 1 см.

КТ. Преимущество КТ перед УЗИ в лучшей
разрешающей способности – 3-4 мм. Кроме
того, КТ может, в отличие от УЗИ,
визуализировать поджелудочную железу
при метеоризме. КТ также лучше визуализирует
окружающие поджелудочную железу
структуры.

Эндоскопическая ретроградная
панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Методика
позволяет оценить состояние протока
поджелудочной железы и ее ветвей.
Показания: решение вопроса о возможности
оперативного вмешательства при раке
поджелудочной железы, связи протоков
поджелудочной железы с кистозными
образованиями.

Лучевые признаки заболеваний поджелудочной железы.

Острый панкреатит. В легких случаях при
УЗИ поджелудочная железа может выглядеть
нормальной. В более тяжелых случаях
определяется отек органа и связанное
с ним увеличение размеров и снижение
эхогенности. Вирсунгов проток может
быть расширен. Определятся жидкость
при возникновении абсцесса, некроза,
выраженной экссудации.

Читайте также:  Кровоснабжение и венозный отток поджелудочной железы

КТ показана больным с неинформативной
УЗИ из-за вздутия кишечника, которое
часто сопровождает острый панкреатит
(до 1/4 больных), больным с клинической
картиной, подозрительной на некротический
или осложненный панкреатит.

Перед проведением КТ с контрастированием
необходимо устранить дегидратацию,
чтобы предотвратить повреждение почек
контрастным веществом.

Преимущества КТ с контрастированием
перед УЗИ:

  1. Точнее дифференцируется некротическая
    форма от отечной: участки некроза не
    усиливаются в отличие от отечной ткани
    железы.

  2. Превосходит УЗИ в оценке перипанкреатического
    распространения воспалительного
    экссудата и дифференцировании скоплений
    жидкости от флегмонозного инфильтрата,
    состоящего из отечных, инфильтрированных
    и некротических тканей самой железы и
    забрюшинного пространства.

  3. Точнее распознаются массивные
    кровоизлияния при эрозиях стенок
    сосудов.

В 1/3 случаев острого панкреатита (отечная
форма) при КТ изменения не обнаруживаются
или выявляется только небольшое
увеличение размеров поджелудочной
железы.

КТ с внутривенным контрастированием
может подтвердить подозреваемый по
клинической картине или по данным УЗИ
абсцесс, демонстрируя окружающее его
кольцо контрастного усиления. Но наиболее
точно инфицирование и абсцедирование
устанавливается посредством пункции
с аспирацией под контролем УЗИ или КТ
(чтобы избежать примеси кишечного
содержимого, что важно для доказательства
инфицирования).

МРТ также точна в распознавании
панкреонекроза и может служить
альтернативой КТ с контрастированием.

Хронический панкреатит. Часто
обнаруживается кальцификация поджелудочной
железы при рентгенографии. При УЗИ в
начальных стадиях заболевания
поджелудочная железа может быть не
измененной или увеличенная, гипоэхогенная
с расширением протока. При фиброзной
форме хронического панкреатита размеры
уменьшаются, появляется усиленная и
неоднородная эхогенность ткани
поджелудочной железы. Панкреатический
проток может иметь участки расширений
и сужений из-за стенозов. Обнаруживаются
конкременты и кальцификаты, дающие
очаги гиперэхогенности с дистальным
акустическим ослаблением. КТ уточняет
патоморфологию поражения, особенно
один из наиболее важных симптомов –
обызвествления в железе.

Рак поджелудочной железы. УЗИ позволяет
распознать большинство опухолей головки
и прилежащих отделов тела железы и их
воздействие на панкреатический и общий
желчный протоки; менее информативно
при раке хвоста и каудального отдела
тела и недостаточно для определения
резектабельности. Наиболее частый
признак рака поджелудочной железы –
увеличение ее отделов. В 70% случаев
опухоль локализуется в области головки
поджелудочной железы. Обычно рак
проявляется гетерогенной эхоструктурой,
снижением эхогенности. Вирсунгов проток
расширяется. Расширяется также общий
желчный проток при раке в области головки
поджелудочной железы.

Возможности КТ в диагностике рака
железы:

  1. Нативная КТ недостаточно чувствительна
    к небольшим опухолям.

  2. Метод выбора – КТ с внутривенным
    контрастированием, обеспечивающая
    более точное, чем УЗИ, распознавание
    рака и более достоверную оценку его
    локального распространения.

  3. Диагностику рака в более ранней стадии
    (возможна панкреатодуоденальная
    резекция) улучшила динамическая КТ с
    контрастированием, при которой
    ложноотрицательные результаты составляют
    всего лишь 1-3%. Изображения, получаемые
    в момент максимального контраста между
    усиливающейся паренхимой и слабо
    васкуляризованной опухолью, позволяют
    выявлять опухоли размером до 1-2 см и
    уточнять их границы; лучше визуализируется
    панкреатический проток.

С КТ конкурирует современная динамическая
МРТ с контрастированием.

Детали морфологии протока (расширение,
локальные сужения и сообщения с
псевдокистами) лучше всего выявляются
при ЭРПХГ; к ней следует прибегать в
сомнительных случаях. В будущем место
ЭРПХГ, обременительной для пациентов
и иногда осложняющейся острым панкреатитом,
займет МРХПГ. Судя по опубликованным
данным, она не уступает ЭРПХГ в оценке
расширения и стеноза вирсунгова протока
и панкреатических кист.

Роль КТ и МРТ в отборе больных для
хирургического лечения сводится к
выявлению признаков неоперабельности
рака: вовлечение крупных перипанкреатических
сосудов, метастазы в печень и лимфатические
узлы, асцит, инвазия окружающих тканей.

Роль диагностических изображений при
эндокринных опухолях поджелудочной
железы и самой частой из них – инсулиноме
заключается не в установлении диагноза
(он основывается на клинической картине
и повышенном уровне инсулина в крови),
а в определении локализации и размеров
опухоли, а также исключении множественности
поражений.

Классический метод их визуализации –
ангиография: точность более 90% благодаря
гиперваскуляризации инсулином. УЗИ и
стандартная КТ малоинформативны, при
инсулиномах, из-за преобладания опухолей
размером меньше 2 см. Результаты улучшаются
при КТ с болюсным введением повышенной
дозы контрастного средства и высоким
разрешением: опухоли больше 2 см выявляются
в 90-100%, а менее 1 см — в 45-50%.

Даже при положительных данных
морфологической визуализации сохраняет
значение функциональный метод –
катетеризация вен с забором крови из
разных участков поджелудочной железы
для определения концентрации гормонов.
Метод высокочувствителен, специфичность
определения локализации инсулином –
100%. Следует обратить внимание на общую
для всех эндокринных опухолей поджелудочной
железы опасность чрескожной биопсии
из-за возможного выброса гормонов в
ответ на механическое раздражение с
угрозой жизни пациента.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник