Поджелудочная железа не дифференцируется
Наиболее информативной диагностической методикой при заболеваниях поджелудочной железы считается ультразвуковое исследование. Оно позволяет оценить состояние всех структур и частей органа, в том числе вирсунгова протока. Основные критерии, по которым врач определяет заболевания и аномалии поджелудочной железы – эхогенность (способность отражать звук), размеры и внешний вид органа. Иногда в протоколе УЗИ можно встретить фразу, которая вызывает беспокойство у пациентов: «вирсунгов проток не визуализируется». Что же означает подобный вывод, и о каких патологиях или недугах он может свидетельствовать?
Вирсунгов проток не визуализируется: что это значит?
Что такое вирсунгов проток?
Вирсунгов (панкреатический) проток представляет собой главную магистраль поджелудочной железы, в которую впадают мелкие, второстепенные протоки. Он тянется от хвоста органа через все его тело, доходит до задней части, и в длину составляет около 20 см, а ширина отличается в зависимости от участка – в начале около 2-х мм, далее 2-3 мм, а в конце, где находится сфинктер Одди, диаметр может достигать 4 мм. Форма канала практически точно повторяет форму поджелудочной железы, но иногда может быть кольцевидной или S-образной.
Строение Вирсунгова протока зависит от характерных особенностей организма человека – у большинства людей он соединяется с холедохом (общий желчный проток) и заканчивается в двенадцатиперстной кишке.
Расположение вирсунгова протока
Существует четыре типа слияния данных магистралей:
- холедох и вирсунгов проток впадают в двенадцатиперстную кишку, образуя что-то вроде ампулы, а кишечный сфинктер при сокращении полностью их закрывает (встречается у 55% человек);
- протоки соединяются рядом с двенадцатиперстной кишкой, но не сливаются воедино (наблюдается в 33% случаев);
- магистрали сливаются на некотором расстоянии от кишки, но заканчиваются в ней и соприкасаются стенками (8,5 % случаев);
- протоки впадают в кишечник независимо друг от друга (4%).
По всей длине канала в него впадают дополнительные протоки, имеющие меньший размер и диаметр. Их количество также отличается в зависимости от строения пищеварительной системы: при магистральном типе ЖКТ у человека имеется 20-35 второстепенных протоков, при рассыпном – около 60. В первом случае мелкие каналы расположены на 1,5 см друг от друга, а вот втором значительно меньше.
Вирсунгов проток
Основная функция протока заключается в транспортировке панкреатического секрета, принимающего участия в процессе пищеварения, в желудочно-кишечный тракт. Патологии данной части органа говорят о различных заболеваниях, связанных с работой поджелудочной железы, а также являются важным критерием при проведении ультразвуковой диагностики.
Показания к УЗИ поджелудочной железы
В число показаний к проведению ультразвукового исследования поджелудочной железы входят:
- боли, локализующиеся в левом подреберье или отдающие в данную область, которые продолжаются несколько недель;
- неприятные ощущения, тяжесть или изжога, возникающие даже после приема незначительного количества пищи;
- появление желтого оттенка кожи и слизистых оболочек;
- дисфункция пищеварительной системы, сопровождающаяся запорами или поносами.
УЗИ поджелудочной железы
При появлении какого-либо из вышеперечисленных симптомов больному необходима комплексная диагностика всех органов, принимающих участие в процессе пищеварения, в том числе поджелудочной железы.
Важно! Работа поджелудочной железы тесно связана с деятельностью печени, поэтому при любых неприятных ощущениях в области печени необходимо проверить и поджелудочную железу.
Подготовка к ультразвуковому исследованию поджелудочной железы
Как правило, ультразвуковое исследование не требует от пациента специальной подготовки, но поджелудочная железа анатомически расположена рядом полыми органами (желудок, кишечник), поэтому результаты диагностики может исказить попавший оттуда воздух. Чтобы неточности при проведении УЗИ поджелудочной, больной должен правильно подготовиться к процедуре.
Так выглядит воспаленная поджелудочная железа
Исследование лучше всего проводить в утренние часы – в данное время показатели будут наиболее информативными. В течение 12 часов до проведения диагностики рекомендуется отказаться от приема пищи, а за несколько дней исключить употребление газированных напитков, сдобы, свежего хлеба, бобовых культур и других продуктов, которые способны вызвать газообразование. Если проводить УЗИ без предварительной подготовки, точность результатов может снизиться на 40%.
УЗИ поджелудочной: нормы и патологии
При проведении УЗИ врач исследует поджелудочную специальным датчиком, а на экране появляется изображение, по которому можно судить о ее состоянии. Существует несколько показателей, позволяющих определить нормы и патологии в строении органа.
Вирсунгов проток на УЗИ
- У здорового человека тело поджелудочной железы имеет однородную структуру (допускаются незначительные включения размером не более 3-х мм), четкие и ровные контуры, располагается в центре относительно позвоночного столба точно под желудком.
- Яркость и интенсивность картинки на мониторе зависит от эхогенности органа, то есть способности его тканей отражать звуковые волны – в норме эхогенность поджелудочной такая же, как у селезенки и печени.
- Орган на УЗИ должен хорошо визуализироваться – так, чтобы врач смог определить размеры всех его частей. Ширина тела при отсутствии патологий составляет 21-25 мм, головки – 32-35 мм, хвоста – 30-35 мм.
Для оценки крупных сосудов, которые находятся рядом с поджелудочной железой и снабжают ее кровью, дополнительно проводится дуплексное сканирование органа. Расшифровка результатов диагностики проводится с учетом всех показателей и осуществляется исключительно лечащим врачом.
Анатомическая вариабельность вирсунгова протока
При панкреатите, опухолевых процессах и других заболеваниях поджелудочной железы контуры органа становятся размытыми, неравномерными, он увеличивается в размерах, а эхогенность значительно повышается или, наоборот, снижается. Иногда изменения наблюдаются во всем органе, а иногда – в отдельных его сегментах.
Для справки! Размеры поджелудочной железы во многом зависят от индивидуальных особенностей организма, и могут значительно отличаться у разных людей. При постановке диагноза, как правило, учитываются верхние границы нормы, но при отсутствии серьезных изменений в структуре тканей и биохимических анализах крови их превышение не говорит о наличии патологий.
Видео — Анатомия поджелудочной железы
Вирсунгов проток на УЗИ
Изменения Вирсунгова протока – один из наиболее информативных диагностических критериев при определении заболеваний поджелудочной. В норме он хорошо визуализируется на мониторе, имеет ширину около 2-х мм и ровную форму, которая зависит от особенностей организма.
Следует отметить, что фраза «Вирсунгов проток не визуализируется» в протоколе УЗИ далеко не всегда говорит о патологиях работы поджелудочной железы – иногда это может происходить из-за характерного строения органа и его глубокого расположения в теле человека. Согласно медицинской статистике, четко визуализировать Вирсунгов проток удается только в 56-80% случаев – у остальных людей это невозможно. А вот изменения контуров канала, его расширение или сужение говорит о наличии заболеваний, требующих немедленного лечения.
Проведение УЗИ поджелудочной железы
| Заболевание | Изменения Вирсунгова протока |
|---|---|
| Панкреатит | Расширение канала по всей его длине или на некоторых участках, утолщение стенок, неровные контуры, наличие кальцификатов |
| Кистоз | Появление участков расширения и сужения, наличие кист и кальцификатов |
| Лямблиоз | Утолщение стенок канала |
| Опухолевые заболевания | Закупорка протока или его сужение в одном месте |
| Муковисцидоз | Множественные участки сужений, закупорка в области головки органа, образование камней |
Иногда функции панкреатического протока нарушаются вследствие врожденных аномалий его строения – раздвоение, расщепление и т.д.
Опухоль поджелудочной железы
Важно! Если визуализировать Вирсунгов проток на УЗИ невозможно, а оценить его состояние и работу необходимо для постановки точного диагноза, больным назначают дополнительные методы исследования – эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, сонографию, компьютерную томографию.
Состояние Вирсунгова протока – один из наиболее эффективных диагностических критериев, который позволяет выявить нарушения в работе поджелудочной железы. При любых изменениях данной части органа больному требуется комплексная диагностика и грамотно назначенное лечение, иначе дисфункция пищеварительной системы может привести к серьезным последствиям.
Источник
Острое воспаление поджелудочной железы
Ранняя диагностика и их дифференциация имеют большое клиническое значение для выбора тактики лечения.
Остроотечная форма
Может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме с локальным или диффузным увеличением поджелудочной железы.
Легкая форма
Средней тяжести
Эта форма острого панкреатита может переходить в персистирующую, при которой, дополнительно к вышесказанному, структура паренхимы железы имеет неоднородную эхогенность, чередуются участки низкой и повышенной эхогенности, а отек может сохраняться 20 (и более) дней, после чего может наступить обратное развитие. Если в процессе ежедневного динамического наблюдения на фоне стихающего процесса появляются новые слабоэхогенные участки и при этом клинические признаки и величина ферментов сохраняются длительное время, иногда 2-3 месяца, процесс принимает форму непрерывно рецидивирующего течения. Эта форма встречается редко.
Тяжелая форма
Для этой формы характерно прогрессирование всех признаков легкой формы, несмотря на активное лечение. Наступает значительное локальное или диффузное увеличение размеров железы, паренхима может иметь разную эхогенность, но преобладают элементы низкой эхогенности с зонами анэхогенности (некрозы), которые могут превратиться в ложные кисты. В ложе железы, больше по нижнему краю, лоцируется жидкость в виде анэхогенной дорожки, которая способствует четкой дифференциации близлежащих тканей. Выраженный отек хвоста железы может распространяться на левую почку, в результате вокруг него образуется полоса сосниженной эхоструктурой, получившая название «венец» (renal halosingn).
Брюшина в эпигастральной области мелкозернисто уплотнена, имеет повышенную эхогенность — признаки начала перитонита. При этой форме могут появиться признаки сдавления общего желчного протока (механическая желтуха, увеличение желчного пузыря, печени и селезенки), а также признаки умеренной портальной гипертензии. В брюшной полости, в Дугласовом пространстве, ретроперитонеально по флангам лоцируется жидкость, а по ходу крупных сосудов могут появиться жидкостные ложи.
Эхография эффективно отражает динамику превращения очагов некроза в мелкие и большие псевдокисты. Свежие некрозы и кисты лоцируются в виде темных округлых или овальных образований без четких очертаний, иногда даже с прерывистыми контурами. Старые псевдокисты имеют эхогенную, толщиной до 3-5 мм, стенку. Содержимое низкоэхогенно, могут лоцироваться слабые эхосигналы от некротических масс и перегородок. Образование некрозов и ложных кист обычно происходит в период нормализации в крови уровня ферментов поджелудочной железы, в то время как эхографическая картина панкреатита продолжает сохраняться довольно длительное время, что значительно затрудняет проведение адекватного консервативного и хирургического лечения, а также решение вопроса о ремиссии.
Остронекротическая форма (расплавление поджелудочной железы)
Это форма обычно протекает молниеносно и может начаться самостоятельно сразу с поражения поджелудочной железы или как следствие острого холецистита, холангита, дуоденита или травмы. Чаще всего процесс начинается с головки и тела, реже с хвоста или с диффузного поражения всей железы. При этом головка, тело или вся железа значительно увеличены, эхогенность структуры пораженной паренхимы резко снижена, иногда анэхогенна по сравнению с остальными участками железы.
Для этой формы, несмотря на активное лечение, характерно быстрое прогрессирование и распространение процесса на всю железу, она может закончиться полным расплавлением ткани железы. В этом случае вся железа лоцируется как жидкостное анэхогенное образование, контурированное лишь эхогенной капсулой. При этой форме также присутствуют все эхографические признаки, описанные при тяжелой форме остроотечного панкреатита.
Острый панкреатит на фоне жировой дистрофии или хронического панкреатита с минимальными изменениями структуры
Нами специально выделена эта форма панкреатита, так как на практике она встречается довольно часто и для эхографиста представляет большие диагностические трудности, притом, что всегда присутствуют клиника и небольшое увеличение амилазы, чаще в моче.
При жировой дистрофии и хроническом панкреатите с минимальными изменениями структуры, когда железа имеет нормальные размеры и только мелкоочагово диффузно уплотнена, эхографическая картина острого панкреатита или обострения хронического в легкой степени может быть представлена лишь небольшим увеличением чаще головки и хвоста поджелудочной железы с несколько сниженной эхогенностью этих участков или в виде множества мелких (2-3 мм) слабо- или анэхогенных очагов (микроабсцессов), которые на фоне реакции брюшины (повышения ее плотности) дифференцируются с трудом, что под силу лишь опытному специалисту. Следует отметить, что иногда присутствует еще один признак — гипоэхогенная узкая дорожка в ложе железы, чаще вдоль хвоста. Обычно при адекватном лечении эти эхографические признаки через 7-8 дней могут полностью исчезнуть.
Хронический панкреатит
Эхографическая картина многогранна и во многом зависит от структурных изменений в железе, связанных с формой перенесенного ранее острого панкреатита.
В зависимости от этих изменений эхографически можно выделить 4 формы хронического панкреатита: легкую (или с минимальными структурными изменениями), средней тяжести, тяжелую и псевдотуморальную.
Легкая форма
При этой форме эхокартина очень скудна, так как железа может иметь нормальные размеры или локально несколько быть увеличенной. Контуры железы ровные, но несколько более повышенной эхогенности, чем в норме. Структура паренхимы локально или диффузно мелко- или среднеочагово уплотнена, высокой эхогенности.
Основной проток железы не расширен, лишь его стенки иногда ограниченно или диффузно утолщены. Следует отметить, что диагностика этой формы значительно затруднена, так как эхокартина ничем не отличается от таковой у больных с жировой дистрофией железы при сахарном диабете, различных степенях ожирения, у алкоголиков и при различных эндокринопатиях.
Средней тяжести
Для этой формы характерно некоторое локальное уменьшение размеров железы. Паренхима имеет пеструю эхографическую картину, где чередуются очаги разной величины и эхогенности, могут присутствовать разной величины ложные кисты. Проток железы расширен до 6-7 мм, стенки неравномерно утолщены, высокоэхогенны.
Тяжелая форма
Размеры железы значительно уменьшены, она атрофирована, а иногда лоцируется как узкая эхогенная полоска. В паренхиме присутствуют кальцификаты и очаги различной величины, соединительно-тканного перерождения. Также могут присутствовать мелкие псевдокисты. Основной проток неравномерно расширен, стенки утолщены, высокоэхогенны, местами кальцифицированы, а в просвете могут лоцироваться камни. Иногда лоцируются и расширенные вторичные протоки. Такие измененные протоки обычно не реагируют на внутривенное введение серотонина, что и является объективным признаком хронического панкреатита.
Псевдотуморальная форма
Эта форма встречается редко и характеризуется диффузным увеличением железы с неровными овально-выпуклыми контурами. Паренхима гетерогенна, лоцируются мелкие и крупные разной эхогенности узлы. Основной проток из-за узлов может лоцироваться участками и не всегда. Псевдотумороальные узлы могут сдавливать соседние органы и сосуды и привести к различным осложнениям. Эходиагностика этой формы значительно затруднена, так как эхокартина ничем не отличается от таковой при злокачественной опухоли. В дифференциальной диагностике может помочь лишь пункционная аспирационная биопсия под контролем ультразвука.
Из нашего многолетнего эхографического опыта в сопоставлении с клиническими, лабораторными, инвазивными методами исследования, данными хирургических вмешательств, морфопатологических и гистологических исследований пришли к выводу, что диагноз хронический панкреатит при помощи эхографии может быть поставлен лишь при наличии ряда прямых и косвенных эхографических признаков, таких, как локальное или диффузное уменьшение, хотя редко может встречаться и при увеличении органа, изменении контуров (бугорчатость, зубчатость, кругло-овальные выступы и др.). Структура железы с неравномерным расположением средних и крупных очагов, отсутствует гомогенность паренхиматозного эффекта, отмечаются разных размеров очаги распада (псевдокисты), расширение панкреатических протоков (признак непостоянен). К косвенным признакам относятся последствия сдавления соседних органов и сосудов (увеличение желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных протоков, увеличение печени, смещение близлежащих органов и сосудов), гастростаз, нарушение перистальтики кишечника и др.
Камни поджелудочной железы
Эта патология встречается редко и является следствием перенесенного панкреатита с некротическим процессом паренхимы и протоков. Камни могут быть единичные и множественные, разные по величине и интенсивности эхоотражения, обычно не оставляют акустической тени. Хорошо просматриваются на фоне низкой эхогенности железы — отек, связанный с обострением хронического панкреатита. Очень редко встречается скопление кальцификатов или диффузное обызвествление железы.
Камни протоков поджелудочной железы
Камни протоков встречаются редко и являются следствием перенесенной остронекротической формы панкреатита, когда оставшиеся некротические массы кальцифицируются. Обычно небольших размеров и представляют собой эхопозитивные образования, иногда дающие акустическую тень. Могут быть единичные (крупные, но не более 15 мм в диаметре) в крупных протоках и множественные (мелкие). Клинический и эхографический интерес представляют крупные камни, приводящиек обструкции и нарушению оттока основного протока железы. Эхографическая картина зависит от места расположения камня. Так, при обструкции основного протока в проекции длины всей железы могут лоцироваться дистальные сегментарные, мешковидные расширения, а впоследствии расширения и вторичных протоков с застойным увеличением части железы. При обструкции на уровне фатерова сосочка основной и вторичные протоки неравномерно расширяются, железа значительно увеличивается в размере, с неровными выпуклыми контурами, паренхима бугристая, а ее эхогенность низкая (признаки застойного панкреатита). Диагностика камней паренхимы и протока железы при хорошей ее визуализации приближается к 100%.
Изменения поджелудочной железы при других заболеваниях
Амилоидоз, муковисцидоз
При этом железа имеет нормальные размеры, контуры могут быть четкие или слегка размытые. Паренхима неоднородно повышенной эхогенности, а при диффузном поражении размыта и теряет специфичность структуры.
Ожирение и алкоголизм
Поджелудочная железа обычно нормальных размеров или несколько уменьшена. Структура паренхимы мелкоочагово диффузно уплотнена, высокой эхогенности.
Сахарный диабет
Поджелудочная железа может иметь нормальные или уменьшенные размеры, контуры очерченные, но прерывистые. Структура паренхимы мелкоочагово уплотнена, высокоэхогенна, а вся железа лоцируется в виде изогнутой белой ленты или кометы. У длительно болеющих железа уменьшается в размере (атрофируется).
Вторичные изменения в поджелудочной железе происходят также при некоторых состояниях органов брюшной полости, которые могут привести к локальным или диффузным увеличениям железы и изменению ее эхогенности в сторону понижения. Так, при острых гастритах, язве желудка и двенадцатиперстной кишки или при их пенетрации, дуоденитах, холангитах, острых и хронических холециститах чаще вовлекается в процесс головка, реже тело и очень редко хвост.
Опухоли
Диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей поджелудочной железы из-за особенности анатомического расположения сопряжена с большими трудностями, тем более, что отсутствуют специфические характерные признаки. Однако, несмотря на это, применение эхографии в определении наличия или отсутствия опухолей в поджелудочной железе значительно превосходит инвазивные методы исследования, такие, как ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография, ангиография и др., хотя в диагностике ранних форм так же беспомощна, как и вышеперечисленные методики. Учитывая простоту метода, безвредность его частого повторения, эхография должна применяться как скрининг-метод в выявлении опухолей в поджелудочной железе, а в сочетании с пункционной аспирационной биопсией этот метод становится высокоинформативным.
Доброкачественные опухоли
Это группа опухолей, развивающихся из эпителиальной (аденома, цистаденома) и неэпителиальной (фиброма, липома, миксома, гемангиома, лимфангиома, невринома, миома) ткани и эндокринного происхождения (инсулома). Несмотря на различие происхождения, эти опухоли эхографически объединяют общие признаки (округлость или овальность формы, хорошая дифференциация от окружающих тканей, наличие анэхогенного ореола вокруг опухоли, маленькие размеры, хотя изредка бывают и большие). В зависимости от содержимого и стадии развития опухоли могут иметь гемогенно высокую эхогенность (липома), гомогенно слабую эхогенность (аденома, миома, лимфангиома и невринома) , гетерогенную эхогенность (фиброма, цистаденома, миксома, гемангиома) . В процессе эволюционного развития контуры и эхогенность опухоли меняются в сторону высокой (соединительно-тканное перерождение и кальцификация) , низкой, вплоть до анэхогенности (некротизирование, кистозное перерождение при цистаденоме, лизис и малигнизация) . Расположение опухоли близко к основному протоку может привести к частичному или полному сдавлению с развитием застойных явлений в основном и вторичных протоках и в самой паренхиме железы.
Злокачественные опухоли
Эхографическая нозологическая диагностика рака поджелудочной железы затруднена, так как отсутствуют специфические признаки, особенно на ранних стадиях его появления. Эхографическая картина рака поджелудочной железы разнообразна и во многом зависит от локализации, размеров, типа опухоли и стадии развития. Раковой опухолью поражается вся железа, однако, по нашим данным, поражение головки было выявлено у 72% больных, поражение тела — у 23% и хвоста — у 5%. Примерно такие же данные приводятся в литературе.
Эволюция рака поджелудочной железы претерпевает три фазы (стадии) развития: очаговую, очагово-инфильтративную и инвазивно-инфильтративную.
Очаговая форма
Данная форма отмечается, когда внутри ткани головки, тела или хвоста железы лоцируются единичные небольших размеров узлы, более эхогенные, чем ткань железы, с неровными, но выделяющимися контурами. Эта форма трудно дифференцируется от ряда доброкачественных опухолей, имеющих схожую эхографическую картину. Помочь может лишь пункционная аспирационная биопсия.
Очагово-инфильтративная форма
Внутри ткани железы лоцируется множество разных размеров эхогенных очагов (узлов). При слиянии этих узлов поверхность железы становится бугристой, а сама ткань гетерогенна и мало отличается от эхокартины псевдотуморальной формы хронического панкреатита.
Трудно дифференцировать очаги некроза и небольшие ложные кисты при панкреатитах от очагов распада при опухолях ввиду схожести эхокартин и сопровождающего опухоль перифокального воспаления, однако при этой форме рака уже могут появиться единичные метастазы в печени. Эхогенность метастазов ничем не отличается от таковой при злокачественных опухолях других органов. В дифференциальной диагностике может помочь лишь пункционная биопсия под контролем ультразвука.
Инвазивно-инфильтративная форма
Для этой формы характерны прорастание и инфильтрация опухоли в соседние органы. В зависимости от места прорастания опухоли налицо те или иные осложнения. Ведущим осложнением, которое встречается примерно в 90% всех случаев рака поджелудочной железы, является желтуха, связанная со сдавлением и прорастанием общего желчного протока. Перед эхографистом стоит порой сложная задача дифференцировать и установить характер желтухи (паренхиматозная или механическая).
Для механической желтухи (давностью более 14 дней) в данном случае характерны раковое поражение головки поджелудочной железы, расширение протока без изменений толщины и эхогенности стенок, общежелчного, общепеченочного, печеночных и внутрипеченочных протоков (расширение последних происходит в более поздние сроки, примерно через 20 дней) и увеличенный желчный пузырь – симптом Курвуазье (иногда присутствует его водянка), обычно при отсутствии камней, хотя они могут присутствовать, и тогда затрудняется дифференциальная диагностика.
А в дальнейшем при сдавлении портальной вены присоединяются увеличение печени, селезенки и другие признаки портальной гипертензии.
Следует отметить, что причиной поздней диагностики рака поджелудочной железы являются скудные клинические проявления, ничем не отличающиеся от банальных заболеваний этого органа, по поводу которых больные поздно обращаются. Достоверность результатов эхографического заключения рака поджелудочной железы, по нашим данным, составляет 94%, что делает его приоритетным в исследовании гастрологических больных.
Метастазы
Метастазы в поджелудочной железе встречаются редко и лоцируются как единичные или множественные округлые, анэхогенные образования разных размеров.
Их трудно дифференцировать от увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и от канцероматоза брюшины.
Continue Reading
Источник
