Поджелудочная железа при туберкулезе
Симптомы туберкулез поджелудочной железы
Туберкулез поджелудочной железы может протекать бессимптомно. Чаще всего проявления заболевания поджелудочной железы маскируются (скрываются) за симптомами туберкулеза легких.
В клинической картине туберкулеза поджелудочной железы выделяют несколько синдромов (совокупностей симптомов).
- Абдоминальный болевой синдром — боли в верхнем отделе живота, иррадиирущие (отдающие) в спину и позвоночник, часто опоясывающие (распространяющиеся на переднюю и боковые стенки живота, спину). Могут носить кинжальный характер.
- Экзокринная недостаточность (сниженная внешнесекреторная функция (выработка пищеварительного сока)).
- Рвота непереваренной пищей.
- Чувство горечи во рту, отрыжка.
- Сниженный (или отсутствующий) аппетит.
- Нарушения пищеварения – чувство тяжести в животе, изменения стула:
- полифекалия (каловые массы большого объема);
- стеаторея;
- каловые массы светлой или крайне темной окраски;
- диарея (частый жидкий стул).
- Эндокринная недостаточность (сниженная внутрисекреторная функция – выделение инсулина (гормона поджелудочной железы, регулирующего уровень глюкозы (сахара) в крови)).
- Частое мочеиспускание с выделением больших объемов мочи.
- Постоянная жажда.
- Повышенный уровень глюкозы в крови.
- Инфекционный синдром (проявления воспалительного процесса):
- лихорадка (повышение температуры тела);
- похудение (снижение массы тела);
- слабость;
- повышенная потливость.
Причины
Причиной развития заболевания является попадание и развитие в поджелудочной железе туберкулезных бактерий. Чаще всего к развитию туберкулеза поджелудочной железы приводит наличие туберкулеза легких.
Факторы, способствующие развитию туберкулеза поджелудочной железы:
- неполноценная диета (малое потребление продуктов, богатых животными белками (молока, мяса, яиц), витаминов (овощей, фруктов));
- проживание в развивающихся странах с низким уровнем медицинской помощи;
- ВИЧ-инфекция;
- прием иммуносупрессивных препаратов (веществ, угнетающих активность иммунной системы в лечебных целях (например, после пересадки органов));
- пребывание в местах лишения свободы (длительное нахождение в перенаселенном помещении, несбалансированное питание, тяжелый физический труд).
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика
- Анализ жалоб (когда (как давно) появились боли в животе, рвота, изменения стула и мочи, повышение температуры тела, слабость, потливость, похудание, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
- Анализ анамнеза жизни (перенесенные в детско-юношеском периоде болезни, наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, легких, инфекционных заболеваний (особенно ранее перенесенный больным или ближайшими родственниками туберкулез), нахождение в течение жизни в местах лишения свободы, характер питания).
- Осмотр больного.
- Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек на предмет их бледности и повышенной влажности.
- Определение веса больного (для выявления значимого снижения веса).
- Пальпация (ощупывание) живота — позволяет врачу только определить болезненность в некоторых отделах живота, а не заподозрить основное заболевание.
- Лабораторные методы исследования.
- Общий анализ крови — определение количества эритроцитов (красных кровяных телец), лейкоцитов (белых кровяных телец, клеток иммунной системы), скорости оседания эритроцитов (СОЭ, времени, за которое эритроциты оседают на дно пробирки). Позволяет оценить наличие воспалительного процесса и состояние иммунной системы организма.
- Биохимический анализ крови (определение в крови уровней различных веществ, отражающих работу печени, поджелудочной железы, почек, активность белкового и жирового обменов).
- Общий анализ мочи (исследование мочи с определением наличия в ней белка, крови, слизи и бактерий, а также лейкоцитов).
- Общий анализ кала (исследование кала на предмет наличия в нем крови, стеатореи, волокон и т.д.).
- Инструментальные методы исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – оценка размеров, расположения печени и поджелудочной железы, желчного пузыря, общего желчного протока и протока поджелудочной железы, их строения, наличия камней, обызвестленных (плотных, обложенных кальцием) участков и кист (образования в виде пузырей, содержащих жидкость) в органах живота.
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – исследование слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального оптического прибора (фиброгастроскопа) для осмотра устья (места открытия) протока поджелудочной железы, слизистой оболочки 12-перстной кишки с целью выявления туберкулезного поражения органов желудочно-кишечного тракта.
- Ретроградная холангиопанкреатография — введение контрастного вещества (видного на рентгеновском снимке) в протоки поджелудочной железы и общий желчный проток и выполнение серии рентгеновских снимков. Исследование позволяет определить проходимость и строение выводного протока поджелудочной железы.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод исследования внутренних органов, основанный на действии электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряженности. Позволяет оценить проходимость и строение выводного протока поджелудочной железы.
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — введение контрастного вещества (видного на рентгеновском снимке) в проток поджелудочной железы и общий желчный проток и выполнение магнитно-резонансного исследования для оценки проходимости и строения выводного протока поджелудочной железы.
- Рентгенография грудной клетки – выполнение рентгеновского снимка органов грудной полости для обнаружения туберкулезных очагов (участков уплотнения, обызвествления легких, наличия полостей в ткани легких).
- Туберкулиновые пробы (проба Манту): больному под кожу вводится туберкулин (медицинский препарат из белка, специфичного (присущего только микобактериям) для возбудителя туберкулеза), затем через 72 часа врач измеряет диаметр папулы (выпуклости на коже, образовавшейся как реакция организма на введение препарата). Слишком большой или маленький размер папулы свидетельствует о возможном туберкулезе.
- Возможны также консультации гастроэнтеролога, терапевта.
Лечение туберкулез поджелудочной железы
Туберкулез поджелудочной железы требует скорейшего и длительного лечения, которое является консервативным (безоперационным) и состоит из нескольких принципов:
- Диетотерапия (стол №5 по Певзнеру):
- повышенное содержание легкоусвояемого белка (куриное мясо, телятина, мясо кролика, нежирная рыба);
- повышенное содержание клетчатки (свежие и обработанные овощи, фрукты, цельнозерновой хлеб, каши);
- ограничение употребления в пищу жиров (особенно животного происхождения – жирное мясо, сливочное масло, сливки);
- ограничение продуктов, усиливающих выделение пищеварительных соков (жареные, копченые, острые, пряные блюда).
- Заместительная терапия пищеварительными ферментами (особыми белками, способствующими перевариванию пищи) в виде минимикросфер (маленьких шариков) в капсулах — введение в организм с целью замещения отсутствующих или недостающих собственных пищеварительных ферментов.
- Заместительная терапия эндокринной недостаточности (недостаточной выработки гормонов поджелудочной железы), проявляющейся сахарным диабетом. Применяются сахароснижающие препараты или инсулин.
- Специфическое антитуберкулезное лечение антибактериальными препаратами – веществами, убивающими или останавливающими рост микобактерий (возбудителей туберкулеза). Антибактериальные препараты для лечения туберкулеза должны приниматься строго после назначения специалиста, по схеме и в течение не менее 6-ти месяцев.
Осложнения и последствия
- Холангит (воспаление желчных протоков (выводящих желчь из печени в 12-перстную кишку)).
- Мальабсорбция.
- Гиповитаминоз (дефицит витаминов (особенно A, D, E, K)).
- Сахарный диабет.
- Туберкулезный перитонит (воспаление брюшины (оболочки, выстилающей брюшную полость)).
Профилактика туберкулез поджелудочной железы
- Сбалансированное и правильное питание:
- достаточное употребление легкоусвояемого белка (куриное мясо, телятина, мясо кролика, нежирная рыба);
- достаточное употребление клетчатки (свежие и обработанные термически овощи, фрукты, цельнозерновой хлеб, каши);
- умеренное употребления в пищу жиров (особенно животного происхождения – жирное мясо, сливочное масло, сливки).
- Регулярные занятия физкультурой.
Дополнительно
Поджелудочная железа – орган пищеварительной системы организма. Она секретирует (производит) пищеварительный сок (специальную жидкость, богатую пищеварительными ферментами (особыми белками, способствующими перевариванию пищи)). Кроме того, поджелудочная железа отвечает за синтез (производство) инсулина и глюкагона (гормонов, управляющих энергетическим обменом (регулирующих уровень глюкозы (сахара) в крови)).
Источник
Эпидемиология
Туберкулёз ПЖ — относительно редкое заболевание. Даже у больных с активной формой туберкулёза лёгких поражение ПЖ встречается в 0,5—4,7% случаев. За последние несколько лет отмечено увеличение частоты поражения ПЖ микобактериями туберкулёза, достигающей в ряде исследований 14%. Данное обстоятельство обусловлено всемирным увеличением заболеваемости туберкулёзом и увеличением иммиграции из эндемических очагов заболевания.
Первичное поражение ПЖ (изолированный туберкулёз ПЖ) встречается крайне редко, в литературе описаны единичные случаи. Большинство описанных случаев изолированного туберкулёза ПЖ — случайные находки при аутопсии.
Этиология и патогенез
В последние годы поражение ПЖ микобактериями туберкулёза чаще возникает на фоне ВИЧ-инфекции, а также улиц, принимающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации. В тоже время имеется достаточное количество сообщений о туберкулёзе ПЖ улиц без нарушений функций иммунной системы.
Предполагается, что редкая встречаемость поражения ПЖ микобактериями туберкулёза может быть связана с биологической защитой, обусловленной протективным эффектом панкреатических ферментов. Микобактерии туберкулёза попадают в ПЖ гематогенным (диссеминация из неизвестного очага, например из лёгких), лимфогенным или контактным путём. Теоретически возможно попадание микобактерии через вирсунгов проток. Отмечен также прямой путь — из прилежащих лимфатических узлов. В последние годы укрепилось мнение, что важнейшее условие туберкулёзного поражения ПЖ — состояние иммунодефицита.
Помимо прямого воздействия микобактерии туберкулёза на паренхиму ПЖ, возможна и токсико-аллергическая реакция ПЖ в ответ на туберкулёзное поражение друтих органов. Кроме того, поражение ПЖ при туберкулёзе может быть обусловлено токсическим действием на ПЖ противотуберкулёзных препаратов.
Различают несколько клинических форм туберкулёза ПЖ: первичный (изолированный) и вторичный (диссеминированньтй) туберкулёз ПЖ, вызванные Mycobacterium tuberculosis’, а также диессминированный туберкулёз ПЖ, вызванный Mycobacterium bovis, при котором чаще всего поражаются слепая кишка и ретроперитоиеальные лимфатические узлы,
Патоморфология
Выделяют несколько морфологических вариантов туберкулёзного поражения ПЖ. Наиболее часто встречается так называемый паренхиматозный панкреатит, для которого характерно развитие дегенеративно-дистрофических изменений паренхимы ПЖ. При диффузном поражении ПЖ в ряде случаев отмечают сужение ГПП. Достаточно редко в ПЖ обнаруживают специфические туберкулёзные бугорки, солитарные туберкуломы и каверны (см. рис. 6-1).
Рис. 6-1. Гистологическая картина при туберкулёзе поджелудочной железы, микрофотограммы: а — множественные гранулёмы (показано стрелкой) с областями казеозного некроза и группой многоядерных клеток (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×70; б — многоклеточные гигантские клетки при большом увеличении, гистологический материал перипанкреатических лимфатических узлов (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×120)
Микроскопически могут быть выявлены многочисленные микроабсцессы. Как правило, отмечается изменение размеров ПЖ — увеличение (гипертрофическая форма) или уменьшение (атрофическая форма). Кроме того, туберкулёз ПЖ может быть не только диффузным, но и локальным (очаговым). В этом случае в одном из отделов ПЖ, чаще в головке, обнаруживают очаг туберкулёзного воспаления. У больных СПИДом наряду с поражением ПЖ отмечают диффузную ретроперитонеальную лимфаденопатию.
Очаговая форма туберкулёза ПЖ, а также перипанкреатическая и ретро-дуоденальная лимфаденопатия могут имитировать опухоль ПЖ. В некоторых случаях отмечено образование локальных очагов кальцификации в ПЖ и перипанкреатических лимфатических узлах.
Клиническая картина
Возможно бессимптомное течение, однако значительно чаще симптомы туберкулёзного поражения ПЖ маскируются более выраженными проявлениями туберкулёза лёгких и других органов. Больные предъявляют жалобы на отрыжку, анорексию, потерю веса, боли в верхнем квадранте живота, нередко опоясывающего характера, поносы, усиленную жажду (при развитии инкреторной недостаточности ПЖ), повышенную потливость, недомогание, лихорадку.
Может развиться механическая желтуха, обусловленная сдавленном общего жёлчного протока, железодефицитная анемия, абсцесс ПЖ, массивное желудочно-кишечное кровотечение, ОП, ХП, тромбоз селезёночной вены. При сочетанном остром милиарном туберкулёзе лёгких и ПЖ, ОП нередко осложняется острым респираторным дистресс-синдромом.
Кожа больных иногда приобретает тёмную окраску, как при Аддисоновой болезни, При пальпации ПЖ отмечают болезненность в месте её расположения, но сама железа, как правило, не пальпируется.
Диагностика
Заподозрить туберкулёз ПЖ можно у больных с милиарным туберкулезом лёгких, когда появляются вышеуказанные жалобы и симптомы, а также у страдающих иммунодефицитом и пребывающих в эндемичных для туберкулёза очагах лиц. Нельзя забывать, что у многих больных туберкулёзом ПЖ могут отсутствовать специфические изменения в лёгких, и анализы мокроты на Mycobacterium tuberculosis в этих случаях будут негативными. Это не должно быть поводом для исключения диагноза туберкулёза ПЖ.
Основные скрииинговые методы в диагностике туберкулёза ПЖ — гистологическое и микробиологическое исследования, включающие окраску по Цилю—Нильсену для кислотоустойчивых микроорганизмов, а также бактериологическое исследование и проведение ПЦР. Однако в ряде случаев результаты ПЦР-диагностики, микроскопического и бактериологического исследований могут расходиться, поэтому при подозрении на туберкулёз ПЖ следует использовать комбинацию вышеуказанных лабораторных методов. Внутрикожные пробы с очищенным белковым дериватом или кокцидиоидином при этом всегда положительны.
Высоко достоверный метод диагностики туберкулёза ПЖ — цитологическое исследование биоитата, взятого посредством чрескожной тонкоигольной биопсии под контролем КТ или УЗИ, которая позволяет избежать диагностической лапаротомии, имеющей относительно большую частоту осложнений. К сожалению, у большинства пациентов диагноз устанавливают при лапаротомии.
Данные ЭРХПГ, как правило, неспецифичны и не имеют большого значения при первичной диагностике. В ряде случаев выявляют стеноз ГПП. Достаточно редко в процесс вовлекается общий жёлчный проток, что сопровождается внутрипечёночной билиарной гипертензией.
При проведении КТ и УЗИ, как правило, выявляют картину локального панкреатита, чаще в области головки ПЖ, или признаки рака ПЖ (см. рис. 6-2). В связи с тем что типичные признаки при УЗИ и КТ отсутствуют, эти методы могут быть использованы лишь как дополнительные при постановке диагноза.
Рис. 6-2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости и забрюшинного пространства при туберкулёзе поджелудочной железы: а — изолированный туберкулёз поджелудочной железы; определяется опухолевидное кистозное образование, размером 6,3×9,1 см в области тела поджелудочной железы (показано стрелками), смещающее печень кпереди; б — забрюшинная лимфаденопатия, обусловленная туберкулёзным поражением; определяются увеличенные парапанкреатические лимфатические узлы (показаны стрелкой), примыкающие к верхней брыжеечной артерии (SMA)
Таким образом, туберкулёз ПЖ необходимо дифференцировать от неспецифического и аутоиммунного панкреатита, злокачественных и доброкачественных опухолей ПЖ, в том числе от лимфомы. При диагностике необходимо учитывать, что туберкулёзом ПЖ чаще страдают молодые люди, находящиеся в эндемичных очагах туберкулёза, женщины преобладают над мужчинами. Напротив, карцинома ПЖ характерна для больных пожилого возраста. Наибольшие сложности в диагностике возникают при сочетании опухолевого и туберкулёзного поражения ПЖ.
Для диагностики иногда применяют лечение противотуберкулёзными средствами с последующей оценкой ответа выявленного опухолевидного образования на проводимое лечение.
Лечение
Лечение проводят в специализированных противотуберкулёзных клиниках специфическими противотуберкулёзными препаратами. Применяют общепринятые комбинации; изониазид + рифампицин + стрептомицин и изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин или этамбутол. Продолжительность лечения составляет от 6 до 12 мес.
Необходимо отметить возможность резистентности некоторых штаммов Mycobacterium tuberculosis к лекарственным препаратам, о чём в ряде случаев свидетельствует долгое неэффективное их применение. Следует назначать дробное 5—6-разовое питание, щадящую диету №5п с ограниченным содержанием жиров, исключением острых продуктов и повышением содержания белка. При признаках внешнесекреторной недостаточности ПЖ назначают ферментные препараты, как при ХП.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
